ALINE BIGATÃO SIMPLÍCIO AVALIAÇÃO DA PERVIEDADE E MATURAÇÃO DAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS COM O EXAME ULTRASSOM DOPPLER PRECOCE.

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1 1 ALINE BIGATÃO SIMPLÍCIO AVALIAÇÃO DA PERVIEDADE E MATURAÇÃO DAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS COM O EXAME ULTRASSOM DOPPLER PRECOCE São Paulo 2015

2 2 ALINE BIGATÃO SIMPLÍCIO AVALIAÇÃO DA PERVIEDADE E MATURAÇÃO DAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS COM O EXAME ULTRASSOM DOPPLER PRECOCE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica Área: Cirurgia Vascular Orientador: Dr. Milton Alves das Neves Júnior São Paulo 2015

3 3 FICHA CATALOGRÁFICA Simplício, Aline Bigatão Avaliação da maturação e perviedade das fístulas arteriovenosas com exame Ultrassom Doppler precoce / Aline Bigatão Simplício. São Paulo: HSPM, f.: il. Orientador: Dr. Milton Alves das Neves Júnior. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obter o título na área de Cirurgia Vascular. 1. Fístula arteriovenosa 2. Hemodiálise 3. Eco Doppler I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título.

4 4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 31 de Agosto de 2015 ALINE BIGATÃO SIMPLÍCIO alinesimplicio@hotmail.com

5 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIAS ANEXOS...35

6 6 RESUMO INTRODUÇÃO: No estágio terminal, a sobrevivência da Insuficiência Renal Crônica está condicionada à utilização de métodos de filtragem sanguínea. Para tanto, os pacientes necessitam de acesso vascular que permita a conexão da circulação do paciente ao circuito externo de hemodiálise. A fistula arteriovenosa (FAV), definida como conexão direta por anastomose entre uma artéria e uma veia. Após a confecção desta, o fluxo e o diâmetro da veia aumentam gradativamente, até poder suportar o fluxo da hemodiálise, tornando-se, assim, maturada. A mensuração precoce deste fluxo prediz as FAVs que irão se tornar aptas para hemodiálise. OBJETIVOS: Quantificar o volume do fluxo sanguíneo mínimo da FAV ao exame de USG Doppler no 1 o dia pós operatório(po) que seja capaz de predizer a maturação desta no 30 o dia PO. MATERIAS E MÉTODOS: Pacientes que realizaram FAV no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre Abril de 2014 e Agosto de 2015, realizando-se Ultrassonografia pré operatória, no 1 o e 30 o PO, com medida do volume de fluxo. Os critérios ecográficos admitidos para maturação da FAV foram fluxo no 30 o PO > ou igual a 400ml/min. RESULTADOS: Vinte e nove pacientes, 62,1% mulheres e 37,9% homens. Cinquenta e cinco porcento destes apresentaram FAV do tipo radiocefálica; 37,9%, braquicefálica e, 6,9%, braquiobasílica. A taxa de perviedade foi de 44,8%. FAV radiocefálica foi fator de risco para oclusão. CONCLUSÃO: O volume de fluxo mínimo no 1 o PO capaz de predizer a maturação de uma FAV no 30 o PO foi de 147ml/min. FAVs distais, radiocefálicas, foram fatores de risco para oclusão e não maturação das mesmas. PALAVRAS CHAVE: Fístula arteriovenosa, hemodiálise, Eco Doppler

7 7 ABSTRACT INTRODUCTION: In the terminal stage, the survival of Chronic Kidney Disease is subject to the use of blood filtration methods. For this purpose, patients needing vascular access that allows the patient's circulation connection to external hemodialysis circuit. The arteriovenous fistula (AVF), defined as direct connection to shunt between an artery and a vein. After fabrication of this, the flow and the diameter of the vein gradually increase until it can withstand the dialysis flow, becoming thus matured. Early measurement of this flow predicts the AVF that will become suitable for dialysis. OBJECTIVES: Quantify the amount of the minimum blood flow AVF to take Doppler US in the first postoperative day (PO) that is able to predict the maturation of this on the 30th PO. MATERIALS AND METHODS: Patients who underwent AVF in the Hospital do Servidor Público Municipal of São Paulo between April 2014 and August 2015, performing preoperative ultrasonography in the first and 30th PO, with measurement of flow volume. Admitted sonographic criteria for AVF maturation were flowing on the 30th PO> or equal to 400 ml/min. RESULTS: Twenty-nine patients, 62.1% women and 37.9% men. Fifty-five percent of those had the FAV radiocephalic type; 37.9%, brachycephalic and 6.9%, brachybasilic. The patency rate was 44.8%. FAV radiocephalic was a risk factor for occlusion. CONCLUSION: The minimum flow volume in the 1st PO able to predict the maturation of an AVF in the 30th PO was 147ml/min. Distal AVF, radiocephalic, were risk factor for occlusion and not maturity. KEYWORDS: Arteriovenous fistula, hemodialysis, Eco Doppler

8 8 INTRODUÇÃO Doença renal crônica é definida com base em alterações na taxa de filtração glomerular e/ou presença de lesões parenquimatosas mantidas por pelo menos 3 meses. 1 Atualmente, a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é um problema de saúde pública mundial, sendo que em todo o mundo mais de 1 milhão de pacientes estão em programa de terapia renal substitutiva (diálise). Estima-se que no Brasil 10 milhões de indivíduos tenham algum grau de doença renal crônica. Segundo dados do Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2013, pacientes estão em programa de terapia renal substitutiva 2. Como causas da doença renal crônica, predominam em nosso meio a hipertensão arterial sistêmica (33%), o diabetes melito (27%), as glomerulonefrites (13%), a doença renal policística (4%), e outros diagnósticos (22%). Chama atenção que 40% dos pacientes em terapia renal substitutiva tem mais de 60 anos de idade. 2 No estágio terminal, a sobrevivência do indivíduo portador de IRC está condicionada à utilização de métodos de filtragem artificial do sangue, tais como hemodiálise e diálise peritoneal ou à realização do transplante renal. Tais procedimentos são denominados terapias renais substitutivas e, no Brasil, são autorizados, regulamentados e subsidiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A hemodiálise é o processo de remoção do excesso de líquidos e de substâncias tóxicas do sangue que ocorre fora do organismo. O sangue é removido do corpo por um tubo e bombeado por uma máquina por

9 9 meio de um dialisador ( rim artificial ). Após o processo de filtração, o sangue retorna ao corpo do paciente, através de outro tubo. A diálise peritoneal (DP) purifica o sangue por meio de um dos filtros naturais do próprio organismo, a membrana peritoneal, a qual reveste a cavidade abdominal. Um cateter flexível é colocado no abdômen do paciente e, através desse cateter, inserese uma solução conhecida como banho de diálise. A solução entra em contato com a membrana peritoneal, a qual filtra os resíduos e fluidos do sangue. Após um período de permanência na cavidade abdominal, o banho de diálise fica saturado e é drenado e substituído por uma solução limpa 3. Pacientes em hemodiálise necessitam de um acesso vascular que permita a conexão da circulação do paciente ao circuito externo de hemodiálise. O acesso ideal é aquele capaz de fornecer um fluxo adequado, duradouro, facilmente obtido e com baixos índices de complicações. As fístulas arteriovenosas (FAV) são as que mais se aproximam do acesso ideal 4. Esse tipo de acesso, desenvolvido em 1966 por Appel, e amplamente utilizado pelos nefrologistas Brescia e Cimino, foi o passo inicial para a utilização crônica da hemodiálise. É definida como conexão direta por anastomose entre a artéria radial e a veia cefálica 5.

10 10 Figura 1 Fístula Rádio Cefálica de Bescia e Cimino Fonte: Townsend, Courtney M. Atlas de Técnica Cirúrgica Sendo assim, os pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) que necessitam de hemodiálise devem ser indicados preferencialmente à confecção da FAV. O uso de cateteres venosos de longa permanência está relacionado com aumento da mortalidade em até 50% quando comparado ao uso de FAV, além de deteriorar o sistema venoso profundo do paciente, impedindo a confecção de FAV em alguns casos 4. O Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 6, vem ressaltando a importância da indicação e confecção precoce da FAV, evitando a utilização dos cateteres e suas complicações. Para isso, as FAV devem ser indicadas antes mesmo de o paciente necessitar da hemodiálise, já que requerem um período para sua maturação tempo necessário para que a veia adquira diâmetro, fluxo e trajeto adequados para suportar a diálise. As indicações para confecção da FAV são: creatinina sérica >4

11 11 mg/dl; clearance de creatinina <25 ml/minutos e previsão da necessidade de diálise no próximo ano 6. As FAVs distais nos membros superiores são a primeira opção, como a radiocefálica, deixando as veias proximais para uma eventual necessidade de um novo acesso no futuro 7. A escolha do tipo de acesso a ser confeccionado é orientada por uma avaliação inicial adequada. Anamnese, incluindo a história prévia do uso de cateteres centrais e punções venosas periféricas, e o exame físico vascular detalhado são de extrema importância 8. A ultrassonografia com Doppler colorido (USG Doppler) pode ser útil no mapeamento venoso e arterial, orientando a confecção das FAV 9. Recentemente, o advento do Eco-Doppler colorido facilitou a avaliação pré-operatória dos possíveis vasos doadores e receptores, com possibilidade de identificar, com boa acurácia, a qualidade das veias superficiais (cefálicas e basílicas) e o status do defluxo venoso superficial e profundo, que muitas vezes fica dificultado ao exame clínico. Ao mesmo tempo, o eco Doppler permite a análise das características da parede e do fluxo arterial, detectando a presença de alterações, que podem colocar em risco o bom funcionamento da FAV. Características importantes do método incluem o fato de ter custo relativamente baixo e de não ser invasivo. A associação do eco Doppler ao desenvolvimento das FAV nos serviços de cirurgia vascular tem provocado a melhora dos resultados técnicos deste procedimento 10. Figura 2 Posição do paciente para avaliação da Fístula Arteriovenosa para

12 12 hemodiálise com o Eco Doppler Fonte: Toregeani JF, et al. Avaliação da maturação das fístulas arteriove- nosas para hemodiálise pelo Eco-Doppler colorido 10 As FAV podem ser classificadas quanto à localização e quanto ao conduto. Quanto à localização, os membros superiores são os locais de eleição e são divididos em dois grupos: distais, que incluem as FAV radiocefálicas no punho e no antebraço; proximais, acima da prega do cotovelo, que incluem as FAV braquiocefálica, braquiobasílica superficializada e braquioaxilar ou braquiobraquial em alça com prótese. Quanto ao conduto, pode ser autógeno (veias cefálica, basílica e safena) ou protético (politetrafluoretileno PTFE ou Dacron). Um terceiro grupo que pode ser incluído seriam as FAV de exceção, como as dos membros inferiores, FAV em colar (derivação axilo-axilar), entre outras 4. Também, com o maior tempo de utilização das FAVs, o número de

13 13 complicações vem aumentando. Podemos dividi-las em dois grandes grupos: infecciosas e não infecciosas, sendo elas trombose e complicações hemodinâmicas. 3 A complicação que mais frequentemente ocasiona falha do local de acesso vascular é a trombose. A infecção é a segunda em frequência, mas pode acarretar risco mais agudo a vida do paciente. Complicações hemodinâmicas e neurológicas não colocam em risco o local de acesso, mas acarretam considerável desconforto e morbidade, e podem ser razão para revisão ou remoção da FAV 5. Trombose é a principal complicação a ser esperada. Depende de múltiplos fatores, incluindo a ocorrência de hiperplasia miointimal, configuração anatômica da FAV, local da anastomose e escolha do material protético e a capacidade de coagulação intrínseca. O fator mais importante, é a adequação das veias e artérias do paciente 5. As três principais complicações hemodinâmicas da FAV, são a insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência vascular periférica (fenômeno de roubo), e a hipertensão venosa 5. Dependendo do diâmetro da comunicação arteriovenosa e do tamanho da artéria nutriente, uma FAV aumenta o retorno venoso ao coração. Assim o débito cardíaco e o trabalho do coração aumentam, acabando por levar a cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva 5. A hipertensão venosa caracteriza-se pela distensão das veias, tumefação e uma coloração e pigmentação azulada da pele 5. Neuropatias periféricas podem ocorrer por compressão do nervo

14 14 mediano causada por hipertensão venosa aumentada e pela ocorrência de uma congestão do túnel do carpo 5. A infecção é a causa mais frequente de hospitalização de pacientes em hemodiálise. O risco global de infecção está aumentado na IRC. A uremia tem efeito supressor sobre muitos elementos da imunidade. A infecção em acessos de hemodiálise é elevada pelo maior acesso bacteriano a tecidos por múltiplos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, cânulas fixas e punções repetidas 5. A maturação das FAV usualmente ocorre num período variável de 4 a 12 semanas. Neste período ocorrem vários fenômenos, como o aumento da artéria aferente e o aumento do fluxo sanguíneo arterial 11. Para entender o que é maturação, é necessário conhecer a hemodinâmica, a anatomia, a estrutura molecular e funcional dos vasos envolvidos. Uma das alterações hemodinâmicas mais importantes é o aumento das forças de cisalhamento que ocorrem tanto na artéria aferente como na veia responsável pelo defluxo da FAV 11. Vasos com fluxo laminar elevado apresentam forças de cisalhamento elevadas. Vasos com fluxo lento, multidirecional, têm forças de cisalhamento baixas. Assim, o corpo humano sempre tenta manter a força de cisalhamento dentro do normal. Se ocorrer um aumento da velocidade do sangue e, consequentemente, da força de cisalhamento, o vaso responde com dilatação, já que a viscosidade não se altera, acarretando em diminuição das forças em questão 11.

15 15 Assim, na veia, também ocorre a dilatação, a arterialização e o aumento global de fluxo pela FAV. A arterialização venosa consiste no espessamento parietal venoso ocasionado pela proliferação das células musculares lisas da parede vascular, tornando a veia menos susceptível à compressão extrínseca. Esta série de modificações é responsável pela chamada maturação da FAV, permitindo as punções repetidas e o uso de curativos compressivos após a retirada da agulha coletora, sem, no entanto, obstruir a veia. Uma FAV madura pode ser definida como um conduto subcutâneo capaz de efetuar o aporte de fluxo necessário para diálise adequada. 5 Há controvérsias com relação aos critérios ecográficos para definir uma fístula como madura. O Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) como maturada uma FAV com fluxo > 600ml/min, 6mm de diâmetro, e 6mm de profundidade 6. O estudo de Robin et al, determinou um fator importante: o diâmetro venoso mínimo de 4,0 mm e um volume de fluxo mínimo de 400 ml/min foram associados a fístulas maturadas em 70% dos casos. Associando-se as duas variáveis, quando o paciente apresentava estes dois requisitos mínimos, 95% das fístulas eram adequadas para uso. Esses valores permaneceram com pouca variação após o 2o, 3o e 4o meses de pósoperatório 10. Por outro lado, ainda é incerto o tempo exato necessário para que ocorra a maturação. Alguns trabalhos demonstraram que a punção precoce (em menos de 2 semanas) deve ser evitada. Entre 2 e 4 semanas, somente

16 16 em circunstâncias emergenciais deve ser realizada a punção. Existem autores que recomendam que o tempo mínimo necessário para maturação seja de 1 mês e, em algumas circunstâncias, superior a 2 meses 10. Após a confecção de uma FAV, o fluxo e o diâmetro da veia aumentam gradativamente, até ser capaz de suportar o fluxo da hemodiálise, tornando-se assim maturada 5. A mensuração precoce deste fluxo pode predizer quais FAVs irão se tornar aptas para hemodiálise, podendo evitar reabordagens desnecessárias e atraso no início da diálise ou uso de cateteres.

17 17 OBJETIVOS Objetivo primário Quantificar o volume do fluxo sanguíneo mínimo da FAV ao exame de Eco Doppler no 1 o dia pós operatório que seja capaz de predizer a maturação desta no 30 o dia pós operatório. Objetivo secundário Descrever os fatores de risco que levaram a não maturação da FAV ou a oclusão da mesma.

18 18 MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados todos os pacientes renais crônicos que tiveram a indicação de realização de FAV pelo serviço de nefrologia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) para realização de hemodiálise no período de Abril de 2014 a Agosto de Foram excluídos do trabalho todos os pacientes que não realizaram o Eco Doppler pré operatório, no 1 o e no 30 o dia pós operatório por perda de seguimento ou impossibilidade da realização do exame, os pacientes submetidos a FAV com prótese, e os não concordantes ao termo de conscentimento livre esclarecido. Antes do procedimento, em no máximo 60 dias, o paciente foi submetido a Eco Doppler de membros superiores, com avaliação da perviedade das veias e artérias, medida do diâmetro destas (em milímetros) e avaliação do fluxo arterial (trifásico, bifásico, monofásico ou ausente). Após a realização da FAV, os pacientes foram submetidos a Eco Doppler no 1 o e 30 0 dias pós operatório onde foi quantificado o volume de fluxo da Fístula (ml/min) a 10 cm a partir da anastomose. O procedimento cirúrgico e o exame de Eco Doppler foram realizados pela mesma equipe de Cirurgia Vascular do Serviço, o aparelho utilizado da marca Ultra Vision Elite 500, transdutor de 10MHz. Paciente na posição sentada com o braço apoiado sobre a mesa de exame. A pesquisa seguiu um protocolo de coleta de dados (ANEXO1) composta de: idade; sexo; comorbidades; etiologia da insuficiência renal;

19 19 presença ou antecedente de cateter para hemodiálise; características pré operatórias das veias e artérias ao Eco Doppler prévio; características intra operatórias das veias e artérias (calcificação, flebite); presença e qualidade do frêmito e pulso após realização da anastomose a palpação; e quantificação pós operatória do fluxo da FAV. Os critérios ecográficos admitidos para maturação da FAV foram fluxo no 30 o PO > ou igual a 400ml/min 10. A análise estatística de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita de forma descritiva através da média, mediana, valores mínimo e máximo, desvio-padrão, frequências absoluta e relativa (porcentagem), além de gráficos de dispersão unidimensional e de barras. As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar evidências encontradas na análise descritiva foram: Teste t-student para amostras independentes 12 na comparação da idade (anos) dos pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO Exato de Fisher ou sua extensão 13 na comparação da presença de acesso prévio e tipo de fístula dos pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado o nível de significância alfa igual a 5%. Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2010 for Windows para o adequado armazenamento das informações. As análises estatísticas foram realizadas com o programa estatístico R versão

20 20 RESULTADOS A amostra selecionada nesta pesquisa foi composta por 29 pacientes, sendo 18 (62,1%) mulheres e 11 (37,9%) homens. A idade média desses pacientes foi de 63 anos, variando de 41 a 88 anos, com desvio-padrão de 11 anos. Oito pacientes apresentaram acesso prévio (27,6%). (Tabela 1). Com relação aos tipos de fístula, 16 (55,2%) pacientes apresentaram fístula do tipo radiocefálica (3 do lado direito e 13 do esquerdo), 11 (37,9%) foram do tipo braquicefálica (2 do lado direito e 9 do esquerdo) e o restante, 2 (6,9%) braquiobasílica (todos do lado esquerdo). O fluxo sanguíneo médio dos pacientes ao exame de Eco Doppler no 1º dia de pós operatório (PO) foi de 296,0 ml/min, variando de 0 a 2388 ml/min. No pós operatório de 30 dias, tivemos que, 3 (10,3%) pacientes apresentaram fluxo abaixo de 400 ml/min, 13 (44,8%) tiveram fluxo igual ou maior que 400 ml/min (consideradas maturadas) e 13 (44,8) apresentaram sem fluxo (oclusão da FAV). A taxa de perviedade em 30 dias foi de 44,8%. Dentre as FAVs distais radiocefálicas a perviedade foi de 31,3%, e entre as proximais braquiocefálica e braquiobasilica a perviedade foi de 68,8%. (tabela 2 )

21 21 Tabela 1: Distribuição das características gerais dos pacientes. gênero feminino 18 62,1% masculino 11 37,9% Total ,0% idade (anos) n 29 média 63,1 mediana 63,0 mínimo-máximo desvio-padrão 11,6 acesso prévio sim 8 27,6% não 21 72,4% Total ,0% tipo de fístula radiocefálica 16 55,2% braquicefálica 11 37,9% braquibasílica 2 6,9% Total ,0% volume do fluxo sanguíneo no 1º dia de PO n 29 média 471,4 mediana 296,0 mínimo-máximo 0,0-2388,0 desvio-padrão 580,5 volume do fluxo sanguíneo no 30º dia de PO menor que 400 ml/min 3 10,3% maior que 400 ml/min 13 44,8% ocluída 13 44,8% Total ,0% oclusão no 30º dia de PO sim 13 44,8% não 16 55,2% Total ,0% Foi objeto de investigação desta pesquisa a relação da presença de oclusão no 30º dia de PO com respeito à idade, presença de acesso prévio e tipo de fístula (Tabela 2 e Gráficos 1 a 3). O grupo dos 13 pacientes que tiveram oclusão no 30º dia de PO tinha idade média de 67 anos, variando de 49 a 83 anos, com desvio-padrão de 9 anos. Apenas 2 (15,4%) pacientes nesse grupo apresentavam acesso prévio. A FAV radiocefálica foi o tipo que mais ocluiu, em 11 (84,6%) pacientes, seguida da braquicefálica, em 2 (15,4%) pacientes. Nenhuma FAV braquiobasílica apresentou oclusão.

22 22 O grupo dos 16 pacientes que não tiveram oclusão no 30º dia de PO tinha idade média de 59 anos, variando de 41 a 88 anos, com desvio-padrão de 12 anos. Seis pacientes (37,5%) nesse grupo apresentavam acesso prévio. A braquicefálica foi o tipo de fístula mais observada nesse grupo, em 9 (56,3%) pacientes, seguida da radiocefálica, em 5 (31,3%) pacientes e da braquiobasílica, observada em 2 (12,5%) pacientes. Após avaliação estatística dos resultados, observou-se que os grupos com e sem oclusão no 30º dia de PO apresentaram o mesmo perfil quanto a idade (p=0,081), presença de acesso prévio (p=0,238). Pacientes com fístulas do tipo radiocefálica são mais frequentes no grupo com oclusão quando comparado ao grupo sem oclusão (p=0,011). Tabela 2: Distribuição da idade (anos), acesso prévio e tipo de fístula dos pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO. Oclusão no 30º dia de PO ocluída não ocluída Total p idade (anos) n ,081 a média 67,3 59,8 63,1 mediana 64,0 60,5 63,0 mínimo-máximo desvio-padrão 9,7 12,2 11,6 acesso prévio sim 2 15,4% 6 37,5% 8 27,6% 0,238 b não 11 84,6% 10 62,5% 21 72,4% Total ,0% ,0% ,0% tipo de fístula radiocefálica 11 84,6% 5 31,3% 16 55,2% 0,011 b braquicefálica 2 15,4% 9 56,3% 11 37,9% braquibasílica ,5% 2 6,9% Total ,0% ,0% ,0% a t-student para amostras independentes, b Exato de Fisher ou sua extensão

23 23 Gráfico 1: Diagrama de dispersão unidimensional da idade (anos) dos pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO. idade (anos) com oclusão sem oclusão Gráfico 2: Distribuição da presença de acesso prévio entre os pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO.

24 24 Gráfico 3: Distribuição do tipo de fístula entre os pacientes, segundo oclusão no 30º dia de PO. Outro importante interesse desta pesquisa foi a estimação do volume mínimo de fluxo sanguíneo no 1º dia de PO (ponto de corte) que garanta no 30º dia de PO, um fluxo igual ou maior a 400mL/min (maturação). Vale lembrar que, nesta análise foram excluídos 2 pacientes que tiveram fluxo ocluído no 1º dia de PO. Com este intuito foi utilizada a Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) considerando dois grupos de fluxo no 30º dia de PO: menor que 400 ml/min incluindo as FAVs ocluídas no 30 o PO - e maior ou igual a 400 ml/min. Segundo Youden (1950), um adequado ponto de corte para o fluxo sanguíneo no 1º dia de PO seria 147 ml/min (ver Tabela 3), pois fornece sensibilidade de 100,0%, especificidade de 64,3%, valor preditivo positivo de 72,2%, valor preditivo negativo de 100,0% e área sob a curva ROC de 85,2%. Aqui vale uma breve interpretação destas medidas:

25 25 todos os 13 pacientes com fluxo igual ou maior a 400 ml/min no 30º dia de PO apresentaram no 1º dia de PO fluxo maior ou igual 147mL/min (sensibilidade) dos 14 pacientes com fluxo menor que 400 ml/min no 30º dia de PO, 9 (64,3%) deles apresentaram no 1º dia de PO fluxo menor que 147mL/min (especificidade) dos 18 pacientes com fluxo maior ou igual 147mL/min no 1º dia de PO, 13 (72,2%) deles apresentaram fluxo maior ou igual a 400 ml/min no 30º de PO (valor preditivo positivo) todos os 9 pacientes com fluxo menor que 147mL/min no 1º dia de PO apresentaram fluxo menor que 400 ml/min no 30º de PO (valor preditivo negativo) Tabela 3: Distribuição dos pacientes segundo fluxo sanguíneo no 1º e 30º dia de PO. fluxo no 30º dia de PO fluxo no 1º dia de PO maior ou igual a 400 ml/min menor que 400 ml/min Total maior ou igual a 147mL/min menor que 147mL/min Total O Gráfico 4 e a Tabela 4 trazem o comportamento do fluxo sanguíneo no 1º e 30º dia de PO. A linha tracejada na cor vermelha neste gráfico traz o valor do ponto de corte estimado. Outros pontos de cortes com seus respectivos valores de sensibilidade e especificidade podem ser obtidos na Tabela 5.

26 26 Gráfico 4: Diagrama de dispersão unidimensional do fluxo sanguíneo no 1º dia de PO, segundo fluxo sanguíneo no 30º dia de PO. fluxo no 1º dia de PO (ml/min) ponto de corte = 147 ml/min maior ou igual a 400 ml/min menor que 400 ml/min fluxo no 30º dia de PO Tabela 4: Medidas-resumo do fluxo sanguíneo no 1º dia de PO, segundo fluxo sanguíneo no 30º dia de PO. fluxo no 30º dia de PO maior ou igual a 400 ml/min menor que 400 ml/min n média 806,08 227,29 mediana 621,00 39,00 mínimo-máximo 210, ,00 3, ,00 desvio-padrão 640,31 370,07

27 27 Tabela 5: Distribuição dos pontos de corte, sensibilidade e especificidade para o fluxo no 1º dia de PO (ml/min). f fluxo no 1º dia de PO maior ou igual a sensibilidade especificidade 2,00 1,000 0,000 5,00 1,000 0,071 9,50 1,000 0,143 12,50 1,000 0,214 14,00 1,000 0,286 17,00 1,000 0,357 24,50 1,000 0,429 39,00 1,000 0,500 66,00 1,000 0, ,00 1,000 0, ,50 0,923 0, ,50 0,846 0, ,00 0,769 0, ,50 0,769 0, ,00 0,692 0, ,50 0,692 0, ,50 0,692 0, ,00 0,615 0, ,50 0,615 0, ,50 0,538 0, ,00 0,462 0, ,50 0,385 0, ,00 0,308 0, ,50 0,231 0, ,00 0,154 0, ,00 0,154 1, ,50 0,077 1, ,00 0,000 1,000

28 28 DISCUSSÃO A FAV é o acesso vascular para hemodiálise mais aceito e seguro. A FAV autógena, construída no punho e antebraço é procedimento de primeira escolha. A fístula da veia cefálica com a artéria radial como originalmente descrita por Brescia e associados em 1966, permanece como procedimento de escolha. 11 Corroborando com a literatura neste estudo, observamos que a maioria (55,2%) das FAV realizadas foram do tipo radiocefálicas. Outros tipos de FAVs sempre são considerados em nosso serviço como acessos secundários, reservados para casos em que previamente diagnosticado pelo Eco Doppler o paciente não tem condições de acesso distal ou após falha deste acesso. Neste estudo, a taxa de perviedade nos primeiros 30 dias foi de 44,8%, abaixo dos dados da literatura. Dados de cirurgiões vasculares experientes e de centros de diálises mostram as taxas de permeabilidade primária como estando um pouco abaixo de 50% no 1 o ano 10. Em um estudo realizado no mesmo serviço, em , a taxa de perviedade nos primeiros 30 dias sem o uso do mapeamento ultrassonográfico prévio foi de 71%, acima do encontrado. A grande maioria das falências ocorrem nas FAV s radiocefélicas, onde a artéria e veia apresentam fino calibre. Em nosso serviço, da-se preferência por esse tipo de acesso, mesmo em casos de diâmetro da veia entre 1,6-2,0mm ao Eco Doppler, o que pode, em parte, justificar uma menor perviedade em relação a literatura onde usualmente os autores usam veias apenas acima de 3mm 10. Em relação ao tipo de Fístula, pacientes com FAVs distais

29 29 (radiocefálicas) apresentaram maior chance de oclusão. Devido ao fato de apresentarem diâmetros menores, os vasos distais (artéria radial e veia cefálica, principalmente) necessitam de uma avaliação prévia à cirurgia, para que somente vasos com um mínimo de qualidade sejam utilizados, evitando assim cirurgias desnecessárias, que geralmente resultam em fracasso técnico. A falha da maturação de uma FAV pode ocorrer devido a ausência de dilatação arterial, ausência de dilatação venosa ou hiperplasia miointimal venosa acelerada. O planejamento adequado e a utilização pré operatória e intraoperatória de técnicas adequadas ajudam a aumentar a taxa de perviedade de uma FAV 5. As taxas de perviedade ainda podem ser aumentadas com o monitoramento clínico regular (inspeção, palpação, ausculta, estudos ultrassonográficos) das FAVs. Intervenções cirúrgicas secundárias podem ser necessárias para ajudar as FAVs a satisfazer critérios de maturação, como, angioplastias de estenoses, superficialização de veias, ligadura de tributárias e colaterais 5. A recomendação do KDOQI 6, é de que o acesso venoso autólogo crônico seja obtido antes do início da hemodiálise, para proporcionar ao paciente melhor conduto possível para diálise, evitando o uso prévio de cateteres e suas complicações 6. Algumas fontes apontam que o uso prévio de cateteres para diálise aumenta o risco de falência primária das FAVs 10, porém os resultados deste trabalho não mostraram diferença estatística em relação a falência primária da FAV com uso prévio de cateter. Tal condição pode ser explicada pela escolha da veia para passagem do cateter. Como

30 30 protocolo do nosso serviço, usamos como preferência a veia jugular. Dados da literatura consideram que o uso de cateteres centrais para hemodiálise são associados a estenose do vaso de até 7% e uma frequência de trombose relatada de 11 a 85%, eliminando este local para confecção de uma FAV. Assim, preferencialmente os cateteres devem ser colocados em veia jugular interna direita e depois esquerda, evitando a veia subclávia 6. Alterações do volume de fluxo na FAV ocorrem logo nos primeiros minutos após a anastomose. Trabalhos demonstraram essas alterações através da análise com Eco Doppler 10. Em um estudo de 50 FAVs Won et al. identificaram um aumento do volume de fluxo de 20,9 ml/min para 174 ml/min 10 minutos após a confecção da FAV 15. Em outro estudo, Yerdel et al. mostraram que as variações continuam ocorrendo ao longo das semanas, com aumento do volume de fluxo para 754, 799 e 946 ml/min no 1 o, 7 o e 42 o dia de pós-operatório 16. Buscar um volume de fluxo mínimo no 1 o Pós operatório que possa predizer a maturação da FAV pode evitar perda de tempo em relação a reabordagens em FAVs com poucas chances de maturação; pode também apontar aquelas que apresentam boas chances de maturação em 30 dias, evitando assim o uso de cateteres, quando possível, neste período. O ponto de corte de 147ml/min foi é sugerido pelo presente estudo como sendo o volume de fluxo mínimo no 1 o Pós operatório que fez com que ao final dos 30 dias todas a FAVs tivessem um fluxo > 400ml/min, ou seja, maturadas do ponto de vista ultrassonográfico. Como neste trabalho o acompanhamento somente se deu até o 30 o

31 31 Pós operatório, não temos dados sobre a perviedade tardia das FAV e sobre o uso para hemodiálise. Foi considerado apenas o critério ultrassonográfico de medida de volume de fluxo. O seguimento destes pacientes e coletas de dados subsequentes quanto ao adequado funcionamento da FAV e seu uso para hemodiálise podem ainda agregar confiabilidade aos resultados dessa pesquisa.

32 32 CONCLUSÃO O volume de fluxo mínimo no 1 o Pós operatório capaz de predizer a maturação de uma FAV no 30 o Pós operatório foi de 147ml/min. FAVs distais, radiocefálicas, foram fatores de risco para oclusão e não maturação das mesmas. A taxa de perviedade nos primeiros 30 dias foi abaixo do aceito pela literatura, mudanças no preparo pré-operatório e intra-operatório devem ser levados em conta, além do acompanhamento destes pacientes, para uma melhora no sucesso destes acessos.

33 33 BIBLIOGRAFIA 1- Bastos GM, et al. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J Bras Nefrol 2011;33(1): Censo SBN Acessado em agosto Siviero PCL, et all. Doença renal crônica: um agravo de proporções crescentes na população brasileira. CEDEPLAR/UFMG TD 467 (2013) 4- Neves Junior MA, et al. Avaliação da perviedade precoce das fistulas arteriovenosas para hemodiálise. J Vasc Bras. 2011;10(2): Wilson SE MD. Acesso Vascular: Princípios e Práticas. Quinta edição. Dilivros Editora. Rio de Janeiro p. 6- NKF-K/DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update Am J Kidney Dis. 2006;48(1):S Neves Junior MA, et al. Acesso vascular para hemodiálise: o que há de novo? J Vasc Bras Jul.-Set.; 12(3): Sidawy AN, et al. The Society for Vascular Surgery: Clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg. 2008;48:2S-25S.

34 34 9- Robbin ML, et al. US Vascular Mapping before Hemodialysis Access Placement. Radiology. 2000;217: Toregeani JF, et al. Avaliação da maturação das fístulas arteriovenosas para hemodiálise pelo eco-doppler colorido. J Vasc Bras. 2008;7(3): Asif A, et all. Early arteriovenous fistula failure: a logical proposal for when and how to intervene. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1: Bussab, W.O. Morettin, P.A. Estatística Básica. 5ed. São Paulo: Saraiva, 2006, 526p 13- Agresti, A. Categorical data analysis. New York: Wiley Interscience, 1990, 558p 14- Youden, WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer, 1950; 3: Won T, et all. Effects ofintraoperative blood flow on the early patency of radiocephalic fistulas. Ann Vasc Surg. 2000;14: Yerdel MA, et all. Effect of hemodynamic variables on surgically created arteriovenous fistula flow. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:

35 ANEXOS 35

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