Encaminhamento do paciente com Doença Renal Crônica ao nefrologista Dr. Enrique Dorado Instituto de Pesquisas Médicas A. Lanari Argentina Introdução A Doença Renal Crônica (DRC) se transformou em um problema de saúde no mundo todo, com uma prevalência estimada de 10%. A detecção da DRC na população de risco, o controle dos fatores de progressão e o tratamento de suas complicações requer o trabalho conjunto do médico de atenção primária e do nefrologista, para otimizar o momento oportuno do encaminhamento ao especialista. A consulta precoce ao nefrologista é uma das estratégias mais importantes para reduzir a evolução da DRC, retardar o ingresso na diálise e diminuir a morbidade-mortalidade cardiovascular. O adequado controle de suas complicações (anemia, alteração do metabolismo mineral e ósseo, hipertensão arterial, desnutrição) e a programação da entrada em diálise são os principais benefícios dessa consulta oportuna. Os pacientes com DRC devem ser considerados de alto risco cardiovascular. O risco absoluto de morte é 20 vezes maior que o risco de entrada em diálise, exceto nas fases avançadas da doença. O acompanhamento nefrológico também tem como objetivo reduzir o impacto cardiovascular da doença. Encaminhamento ao nefrologista Os critérios de encaminhamento não são universais, dependem dos recursos, sistemas de saúde e condutas médicas locais. Existem diferentes recomendações que, embora possam diferir em algumas condições, coincidem de forma global no encaminhamento para a consulta nefrológica de todos os pacientes que tenham uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) menor que 1
30 ml/min/1,73 m². O risco de entrada em diálise e a presença de complicações da DRC justificam o consenso neste ponto. Em pacientes com TFGe entre 30 e 60 ml/min/1,73 m², justifica-se o encaminhamento quando outros marcadores de lesão renal (hematúria de causa no urológica e/ou albuminúria >300 mg/g), complicações da DRC (anemia atribuída à DRC, alterações do metabolismo fosfocálcico, acidose metabólica, alterações eletrolíticas) ou progressão da insuficiência renal estiverem presentes. Outras recomendações para a consulta nefrológica, propostas pelos Guias de prática clínica, e independentes da TFGe, são (1): Relação albuminúria/creatininúria >500 mg/g (equivalente a proteinúria 500 mg/dl) ou >300 mg/g, se for diabético; Hematúria glomerular associada à proteinúria; Etiologia desconhecida da DRC; Hipertensão arterial resistente ou de difícil controle; Doença renal hereditária (por exemplo: poliquistose renal), Litíase renal recorrente ou extensa. Os pacientes com insuficiência renal aguda ou reagudização de insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, e alterações eletrolíticas agudas e graves (hiper/hiponatremia, hiper/hipocalemia) devem ser encaminhados o mais rápido possível e com caráter de urgência. Não se justifica o encaminhamento para a consulta nefrológica de todos os pacientes com suspeita de doença renal ou DRC que não cumpram algum dos critérios prévios, uma vez que essa demanda não poderia ser satisfeita pelos médicos nefrologistas e incrementaria desnecessariamente os custos do sistema de saúde. Estima-se que entre 20% e 50% dos pacientes seja encaminhado tardiamente para avaliação nefrológica, assim, perdem-se oportunidades para conseguir modificar a evolução da doença renal e suas complicações. Os motivos desse erro evitável na prática clínica habitual são (2): A percepção de que não se deve oferecer tratamento dialítico aos pacientes idosos; A subestimação da importância do controle dos fatores de risco na evolução da DRC; A avaliação inadequada da função renal; A natureza silente e progressiva da DRC; A escassa divulgação nas publicações de medicina geral ou clínica médica sobre o impacto do cuidado nefrológico nos estágios avançados da DRC, 2
Fatores ligados ao paciente (comorbidades, negação da doença, acesso aos sistemas de saúde, ausência de alerta sobre a gravidade da doença, ausência de sintomas até estágios avançados). Encaminhamento precoce. Definição A definição de encaminhamento precoce é arbitrária. Habitualmente, refere-se ao intervalo entre a primeira consulta nefrológica e a entrada em diálise. Enquanto o National Institute of Health Consensus Conference Statement de 1994 considera encaminhamento precoce se for realizado, pelo menos, quatro meses prévio ao início da terapia dialítica, a Canadian Society of Nephrology relatou que esse período é insuficiente para fazer uma preparação adequada do paciente potencialmente incidente em diálise, e que são necessários, pelo menos, doze meses de acompanhamento nefrológico. O período mais aceito para essa definição é de 3-4 meses; quando o paciente tiver sua primeira consulta nefrológica no prazo dos três meses do início da diálise, o encaminhamento é considerado tardio (3). É importante destacar que a definição de encaminhamento nefrológico precoce ou tardio, na literatura, refere-se apenas aos pacientes que precisam tratamento de diálise. Assim, isso não deveria ser confundido com as recomendações dos Guias sobre o momento oportuno do encaminhamento para o melhor diagnóstico e tratamento da DRC e suas complicações, com o objetivo de reduzir a progressão e o risco cardiovascular desses pacientes. Riscos do encaminhamento tardio Os pacientes encaminhados tardiamente têm risco 40 a 60% maior de mortalidade no primeiro ano de diálise. Foi demonstrado que o acompanhamento nefrológico está associado a melhores resultados clínicos antes e depois do início de alguma modalidade de terapia substitutiva renal (diálise ou transplante). A morbidade e os custos para o sistema de saúde são maiores quando os pacientes são encaminhados tardiamente, assim como também é maior a mortalidade em diálise a curto (primeiros 90 dias) e longo prazo (cinco anos). O risco dessa morbimortalidade pode ser prevenido ou reduzido com um adequado controle médico prévio. Uma revisão sistemática recente, que incluiu a análise de 27 estudos (n: 17 646), teve como resultado que os pacientes encaminhados precocemente (3-4 meses antes do começo da diálise) tiveram menor mortalidade aos três, seis, 12 e 60 meses (redução da mortalidade: 49%, 41%, 45%, e 55%, respectivamente); menor tempo de hospitalização (-8,8 dias; IC: 95%; 10,7 a 7,0 dias; p<0,00001), menor necessidade de cateter transitório no momento da entrada em diálise (OR: 0,18; 3
IC 95%; 0,16-0,20; p<0,00001) e maior entrada em diálise peritoneal (OR: 2,1; IC: 95%; 1,9-2,3; p<0,00001) (4). A redução da mortalidade foi mais evidente nos primeiros três meses; posteriormente, as curvas de sobrevivência se mantiveram paralelas durante o período de acompanhamento. A importância do tempo de acompanhamento na mortalidade tardia teria relação com o melhor controle dos fatores de risco cardiovascular tradicional (hipertensão arterial) e não tradicionais (anemia, metabolismo mineral), uma vez que requerem períodos prolongados de condutas dirigidas ao seu controle, para reduzir a incidência de doença cardiovascular. Outras consequências negativas da consulta tardia são a falta de acesso vascular definitivo e a impossibilidade de optar pela modalidade dialítica que melhor se adapta às condiciones de vida ou preferências do paciente. Obtêm-se ainda maiores benefícios no cuidado do paciente com a intervenção de uma equipe multidisciplinar, tendo em vista a complexidade da DRC. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em favor do acompanhamento multidisciplinar quanto à anemia (hemoglobina: 10,2 vs. 9 g/%; p<0,0001); albumina (3,7 vs. 3,4 g/%; p<0,002); calcemia (2,29 vs. 2,16 mmol/l; p<0,0001) e à melhor sobrevivência ajustada, entre aqueles pacientes com cuidado multidisciplinar. A possibilidade de implementar um programa de educação facilitaria a adesão terapêutica e a escolha da modalidade dialítica (5). Conclusões A importância do acompanhamento nefrológico e do encaminhamento prévio à entrada em diálise é por serem aspectos críticos que interferem nos resultados clínicos. A implementação do encaminhamento não deve ser unicamente para aqueles com risco de entrada em diálise; esse conceito errôneo apequena o papel ativo do nefrologista, ao considerá-lo apenas como efetor do tratamento dialítico. O acompanhamento nefrológico da DRC avançada está associado a melhores condições clínicas de entrada, nos pacientes incidentes em diálise, com maiores níveis de albumina e hemoglobina, menores níveis de marcadores de inflamação e maior porcentagem com acesso vascular definitivo. O acompanhamento nefrológico está associado à diminuição significativa da morbimortalidade, inclusive a longo prazo. 4
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Referências 1. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J y col. Documento de Consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Aten Primaria. 2014;46(9):501-519. 2. Baer G, Lameire N, Van Biesen W. Late referral of patients with end-stage renal disease: an in-depth review and suggestions for further actions. Nephrol Dial Transplant Plus. 2010;3:17-27. 3. Wavamunno M, Harris D. The need for early nephrology referral. Kidney International. 2005;67:S128-S132. 4. Smart N, Titus T. Outcomes of Early versus Late Nephrology Referral in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. The American Journal of Medicine. 2011;124(11):1073-1081. 5. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, et al. The short- and long-term impact of multi-disciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:147-154. 6