Relatório do Censo Brasileiro de Diálise, 2008 Brazilian Dialysis Census Report, 2008

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1 Artigo Original Brazilian Dialysis Census Report, 2008 Ricardo Sesso 1,2, Antonio Alberto Lopes 1,3, Fernando Saldanha Thomé 1,4, José Luis Bevilacqua 1,5, João Egidio Romão Junior 1,6, Jocemir Lugon 1,7 1 Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, Brasil; 2 Disciplina de Nefrologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil; 3 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, Bahia, Brasil; 4 Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil; 5 Instituto de Hemodiálise Sorocaba, São Paulo, Brasil; 6 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; 7 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil. RESUMO Introdução: Apresentamos dados do censo anual da SBN sobre os pacientes com doença renal crônica que estavam em diálise de manutenção em 01 de março de Métodos: Estudo transversal nacional utilizando questionário preenchido pelas unidades de diálise do Brasil cadastradas na SBN. Resultados: Das unidades consultadas, 327 (47,8%) responderam ao censo e 310 (45,3%) destas declararam oferecer programa crônico ambulatorial de diálise. Os dados nacionais foram estimados para a população global em diálise. O número total de pacientes declarados em diálise foi de As estimativas das taxas de prevalência e de incidência de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico de manutenção foram de 468 e 141 pacientes por milhão da população, respectivamente. O número estimado de pacientes que iniciaram tratamento em 2008 foi de A taxa anual de mortalidade bruta foi de 15,2%. Em relação aos pacientes prevalentes, 36,3% tinham idade 60 anos, 89,4% estavam em hemodiálise e 10,6% em diálise peritoneal, (42,6%) estavam em fila de espera para transplante, 25,7% eram diabéticos, 33,6% dos pacientes tinham fósforo sérico > 5,5 mg/dl e 41,7% hemoglobina <11 g/dl. Uso de cateter venoso como acesso vascular foi observado para 11,4% dos pacientes em hemodiálise em geral e para 66,7% dos pacientes novos que iniciaram tratamento por hemodiálise. Discussão/Conclusões: Comparado com censo anterior, os dados sugerem que a prevalência de doença renal crônica em diálise de manutenção está aumentando no país. De acordo com os resultados, percentuais altos de pacientes não alcançam os alvos recomendados para as concentrações séricas de fósforo e hemoglobina e iniciaram hemodiálise de manutenção usando cateter venoso como acesso vascular. Os dados destacam a importância do censo anual para o planejamento da assistência e indicam áreas que necessitam ser melhoradas. Descritores: Censo. Brasil. Diálise. Insuficiência renal crônica. SBN. ABSTRACT Introduction: We are reporting data of the annual survey of the Brazilian Society of Nephrology about patients with chronic renal failure on maintenance dialysis in March Methods: Cross-sectional study using a questionnaire filled out by the dialysis units in Brazil that are accredited by the Brazilian Society of Nephrology. Results: 327 (47.8%) of the dialysis units in the country answered the questionnaire and 310 (45.3%) of them declared to offer chronic dialysis program. National data were estimated for the overall dialysis population. The total reported number of patients on dialysis was 41,614. The estimated prevalence and incidence rates of chronic renal failure on maintenance dialysis were 468 and 141 patients per million population, respectively. The estimated number of new patients starting dialysis program in 2008 was 26,177. The annual gross mortality rate was 15.2%. For prevalent dialysis patients, 36.3% were aged 65 years or older, 89.4% were on hemodialysis and 10.6% on peritoneal dialysis, 37,573 (42.6%) were on a waiting list of renal transplant, 25.7% were diabetics, 33.6% had serum phosphorus > 5.5 mg/dl and 41.7% hemoglobin <11 g/dl. The use of venous catheter as vascular access was observed for 11.4% of the hemodialysis patients in general and for 66.7% of new patients who started treatment by hemodialysis. Discussion/Conclusions: By comparing with previous census, these data suggest that the prevalence of chronic renal failure on maintenance dialysis is increasing in Brazil. According to the results, high percentages of patients have not reached the recommended targets for the serum concentration of phosphorus and hemoglobin and have started maintenance hemodialysis using venous catheter as vascular access. These data highlight the importance of the census for health care planning and indicate areas that need improvement. Keywords: Census. Brazil. Dialysis. Chronic renal failure. Brazilian Society of Nephrology. Recebido em 20/10/08 / Aprovado em 24/11/08 Endereço para correspondência: Ricardo Sesso Disciplina de Nefrologia, UNIFESP Rua Botucatu, , São Paulo, Brasil rsesso@nefro.epm.br

2 234 INTRODUÇÃO Embora seja reconhecida a importância de se ter dados confiáveis sobre a terapia renal substitutiva (TRS), a coleta de dados sistematizada de pacientes em diálise tem sido um desafio para a maioria dos paises. Inúmeras são as dificuldades na obtenção dessas informações, particularmente de ordem econômica, para que seja viável a manutenção de uma equipe de pesquisa atuando num sistema organizado de coleta, análise e divulgação de dados a longo prazo. O registro de coleta de dados mais estruturado é o norte americano (US Renal Data System) 1, que tem produzido há mais de uma década, informações sobre o tratamento dialítico naquele país. Outros registros tem fornecido informações regionais 2,3. No Brasil, desde 1999 a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), tem coletado anualmente informações sobre pacientes em diálise, sendo as mesmas disponibilizadas no sítio eletrônico da sociedade 4,5. É imperiosa a necessidade de se ter dados sobre pacientes em TRS, pois, eles são fundamentais para o conhecimento da realidade do tratamento dialítico e a identificação de problemas no provimento da terapêutica que necessitam ser abordados. Dados sobre os pacientes em TRS devem permitir o uso mais racional dos recursos econômicos devotados a essa terapêutica de alto custo e ajudar a identificar intervenções para serem implementadas visando a melhoria da sobrevida, redução do risco e controle de comorbidades e melhora da qualidade de vida dos pacientes. À semelhança do que tem ocorrido em anos anteriores, nesta publicação nós relatamos os dados do censo efetuado pela SBN em 01 de março de 2008, referentes aos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento nos centros de diálise afiliados à SBN. Nesse ano apresentamos dados novos sobre aspectos como comorbidades, uso de cateteres venosos em hemodiálise e uso de medicações. MÉTODOS Em março de 2008 foi realizado um inquérito sobre pacientes com insuficiência renal crônica em programa de diálise ambulatorial em todas as unidades de diálise cadastradas na SBN. Durante o primeiro semestre de 2008, uma ficha com as questões do estudo ficou disponível na página eletrônica da SBN na internet e todas as unidades de diálise do país foram solicitadas a preenchê-la e remeter seus dados on-line ou por fax à secretaria da SBN. Foi repetida mensalmente a solicitação para o preenchimento da ficha, às unidades que não o tinham feito, até a data do fechamento do estudo (agosto de 2008). As perguntas sobre alguns aspectos sociodemográficos, clínicos, laboratoriais e do tratamento se referiam aos pacientes em diálise em 01 de março de Dados relativos à mortalidade e à entrada de novos pacientes em diálise foram referentes ao mês de março de 2008 e estimadas para o ano. Das 684 unidades de diálise cadastradas na SBN em janeiro de 2008, 327 (47,8%) responderam ao questionário. Os dados nacionais foram estimados levando-se em conta os números esperados nos centros que não responderam ao inquérito, conforme sua localização regional. Desta forma, em cada região do país foi estimado o número médio de pacientes por unidade de diálise. Nas unidades que não responderam ao censo, foi atribuído que tivessem o número médio de pacientes esperados na região e seu total computado nas estimativas. As estimativas populacionais do Brasil e de cada região do país utilizadas nos cálculos de taxas de prevalência e de incidência foram feitas a partir de estimativas atualizadas do IBGE. RESULTADOS Entre as 327 unidades que responderam ao questionário, 288 (93,8%) tinham convênio com o SUS e 19 (6,2%) apenas com empresas de seguro saúde privado. Do total de pacientes, 87,2% eram reembolsados pelo SUS e 12,8% por seguros de saúde privado. A Tabela 1 mostra dados de 308 unidades de diálise. A maioria era privada e de localização hospitalar. Em torno de 10,6% delas estavam localizadas em centros universitários. O tipo de tratamento de água mais frequentemente utilizado foi osmose reversa (93,7%), o restante usando deionização associada ou não a osmose reversa (6,3%). O número de pacientes estimado em diálise foi de sendo que mais da metade (57,4%) encontrava-se na região sudeste (Figura 1). O número de pacientes em tratamento dialítico tem crescido anualmente (Tabela 2). Tabela 1. Classificação das unidades de diálise em relação ao tipo de gestão e localização. Março 2008, censo da SBN. Tipo de Gestão N (%) Pública 27 (8,8) Filantrópica 49 (15,9) Privada 232 (75,3) Localização Hospitalar 155 (50,3) Satélite 153 (49,7) Tabela 2. Prevalência anual estimada de pacientes em diálise no Brasil, censo da SBN. Nº Pacientes Prevalência por milhão da população Janeiro Janeiro Janeiro Janeiro * 391 Março * 468 *Estimado

3 235 Figura 1. Distribuição regional dos pacientes em diálise no Brasil. Figura 2. Prevalência estimada de pacientes em diálise no Brasil, por região. Figura 3. Incidência anual estimada de pacientes em diálise no Brasil, por região. Comparado com o ano anterior, o aumento anual do número de pacientes foi de 10,1% em 2005, 8,8% em 2006 e 3,9% em O crescimento mais marcante foi o estimado para o ano de 2008, 18,3%. A taxa de prevalência de tratamento dialítico em março de 2008 foi de 468 pacientes por milhão da população (pmp), variando por região entre 236 pacientes pmp na região norte a 593 pacientes pmp na região sudeste (Figura 2). A Figura 3 mostra os números absolutos de casos novos e as taxas de incidência por região. O número estimado de pacientes que iniciaram tratamento em 2007 foi de , correspondendo a uma taxa de incidência de 141 pacientes pmp, com variação por região entre 121 pacientes pmp na região norte e 219 pacientes pmp na região centro-oeste. O número estimado de óbitos em 2007 foi de , correspondendo a uma taxa de mortalidade bruta de 15,2% em relação aos pacientes em risco durante o ano. As principais causas de óbito foram: cardiovascular (37%), cerebrovascular (10%), infecciosa (26%), outra (21%), desconhecida (6%). O percentual de pacientes em diálise com idade menor que 20 anos, entre 20 e 39, entre 40 e 59 ou maior ou igual que 60 foi de 1,6%, 18,4%, 43,7% e 36,3%, respectivamente. Cinqüenta e sete por cento dos pacientes eram do sexo masculino; 51 % tinham de cor de pele branca, 16 % negra, 31% parda, e 3 % outra. Em março de 2008, 89,4% (n= ) dos pacientes em diálise crônica faziam tratamento por hemodiálise e 10,6% (n= 3.963) por diálise peritoneal. O número de pacientes inscritos em fila de espera para transplante em março de 2008 era de , o que equivale a um percentual de 42,6%. Conforme mostrado na Figura 4, a prevalência de sorologia positiva para os vírus da hepatite C e B em pacientes mantidos cronicamente por diálise no Brasil vem reduzindo anualmente. Em 2000, a prevalência de sorologia positiva era de aproximadamente 19,9% para o vírus C e de 3,9% para o vírus B. Em 2008, os percentuais para o vírus C e o B foram, respectivamente, 7,6% e 1,9%. Isto corresponde a uma redução superior a 50% na prevalência de sorologia positiva para vírus C e B da hepatite no período Em março de 2008 a prevalência de sorologia positiva para HIV em pacientes em diálise crônica no Brasil era de 0,7%. Em relação ao diagnóstico da doença renal primária, as mais freqüentes foram hipertensão arterial (36%) e diabetes (26 %) (Figura 5). A média de pacientes em hemodiálise com acesso por cateter venoso central (temporário ou permanente) era de 11,4% em março de No entanto, a maioria dos pacientes novos que iniciaram tratamento por hemodiálise usava cateter venoso como via de acesso (66,7%). As prevalências de algumas das comorbidades mais freqüentemente encontradas nos pacientes em diálise estão indicadas na Figura 6. Em relação aos índices laboratoriais recomendados em pacientes em diálise, a Figura 7 mostra que, entre os pacientes em hemodiálise, 24% tinham Kt/V <1,2 ou taxa de redução de uréia <65%, 14,2% dos pacientes apresentavam concentração sérica de albumina

4 236 Figura 4. Percentual de pacientes com sorologia positiva para hepatite B, C e HIV. Figura 7. Porcentagem de pacientes com exames em não conformidade com índices recomendados. Figura 5. Diagnóstico de base dos pacientes em diálise. Figura 8. Número e porcentagem de pacientes hospitalizados por mês. Figura 6. Comorbidades selecionadas em pacientes em diálise. Figura 9. Porcentagem de pacientes em uso de medicações selecionadas. <3,5 g/dl, 33,6% fósforo sérico > 5,5 mg/dl, 36,9% PTH maior que 300 pg/ml e 41,7% hemoglobina <11 g/dl. A taxa de hospitalização mensal foi de 3,4%, sendo que 1,0% devido a complicações com o acesso vascular (Figura 8). A Figura 9 mostra o percentual de uso de algumas medicações selecionadas nesses pacientes; 83% usavam eritropoietina, 53% ferro endovenoso, 30% vitamina D e 30% sevelamer.

5 237 DISCUSSÃO Esse artigo utilizando dados de março de 2008 fornece uma visão da situação dos centros de diálise e dos pacientes em tratamento dialítico de manutenção no Brasil. Os resultados são baseados nos dados de 47,8% dos centros que retornaram respostas ao questionário. A distribuição percentual dos centros que responderam é bastante similar à distribuição total dos centros por região do país. Isto permite supor que, embora a amostra não tenha sido aleatória, os resultados possam ser interpretados como estimativas sem tendenciosidade evidente. O menor percentual de centros que retornaram respostas neste censo de 2008 em relação aos censos anteriores pode ser devido a uma relativa maior complexidade do questionário. O fato de não termos alcançado um maior número de centros deve ser visto como limitação para determinadas estimativas, particularmente com relação às taxas anuais de incidência e prevalência de doença renal crônica em programa de diálise de manutenção bem como da mortalidade dos pacientes admitidos no programa. De acordo com os dados, as taxas de incidência e prevalência de tratamento continuam crescendo em nosso país. Nossos dados confirmam o persistente aumento da taxa de prevalência nos últimos anos e sugerem ainda um aumento na taxa de incidência, embora os dados relativos a essa última não tenham sido tão confiáveis nos anos anteriores. De fato, nesse último inquérito tomamos maiores precauções para que houvesse maior validade em relação à informação sobre os pacientes novos em programa crônico de diálise. A taxa anual de mortalidade bruta relatada em Março de 2008 (15,2%) 5, foi muito próxima da relatada em Janeiro 2007 (14,9%) 4 o que afasta a possibilidade de que uma diminuição da mortalidade seja a explicação para um aumento no ritmo de incremento dos pacientes prevalentes, que foi estimado em mais de 15% em relação ao ano anterior. Quando se examinam os dados da ABTO sobre o transplante renal em 2006 e 2007, observa-se uma estabilidade no número total de transplantes realizados por ano (3.288 e 3.456, respectivamente) 6 consolidando a interpretação de que não houve uma diminuição do ritmo de saída dos pacientes em diálise no país. Conclui-se, portanto, que houve um aumento real no número de pacientes novos em tratamento dialítico. Nossa taxa de prevalência de tratamento dialítico (468 pmp) embora maior que a da maioria dos países latino americanos, continua inferior à observada no Uruguai e no Chile 1,2. Embora a taxa de mortalidade bruta seja menor que a de vários países desenvolvidos como os EUA, a sobrevida dos pacientes tratados no Brasil ainda pode melhorar, particularmente se considerarmos a menor média de idade da população em diálise de manutenção no Brasil. O percentual de 36 % de pacientes com idade superior a 59 anos é menor do que a relatada pelo USRDS, nos Estados Unidos 1. De acordo com os dados do censo brasileiro, a prevalência de diabetes mellitus e o percentual de diabetes como causa de doença renal em pacientes em diálise crônica no Brasil é também menor do que o tem sido relatado nos Estados Unidos, Oceania, e diversos paises da Europa 1,3,7,8. Diferenças de características dos pacientes podem explicar, pelo menos em parte, as diferenças de mortalidade observadas em populações submetidas a diálise crônica em diferentes países. Em relação ao diagnóstico de base, nossa maior porcentagem é associada à hipertensão arterial, enquanto que diabetes é responsável por cerca de 1 /4 dos diagnósticos, sendo o percentual de diabetes bem inferior em relação a da população norte americana. Diferenças regionais na composição étnica/racial, no controle da hipertensão arterial na taxa de mortalidade mais precoce em diabéticos e no padrão dietético são potenciais fatores para explicar as diferenças entre países na prevalência de diabetes mellitus como causa de doença renal crônica dialítica. Apesar da importância dos dados do censo de diálise para os profissionais que cuidam dos pacientes e para orientar políticas de saúde, temos que considerar que há limitações na coleta dos dados, em particular, devido ao caráter transversal do estudo para estimar dados de incidência e mortalidade. Muitas questões importantes não puderam ser avaliadas devido à coleta de informações ter sido feita baseada em grupos de pacientes. São também necessários trabalhos futuros com o objetivo de validação das informações apresentadas. Nossos indicadores de morbidade sugerem que a prevalência de sorologia positiva para hepatites virais está diminuindo, enquanto o número de pacientes portadores do HIV em diálise está aumentando discretamente. A porcentagem de pacientes em hemodiálise com cateter venoso de 11% é menor do que tem sido observado em países da Europa e America do Norte 9. Além disso, a porcentagem de pacientes novos que usam cateter venoso como via de acesso para hemodiálise é bastante elevada (67%), similar à observada nos EUA (69%), e superior a diversos países da Europa e do Japão (menor que 40%) 9. Se conseguirmos aumentar a porcentagem de pacientes que iniciam hemodiálise com fístula arterio-venosa patente poderemos ter menor morbidade e melhor sobrevida desses pacientes. Para 75% dos pacientes a dose de diálise recebida está dentro do que tem sido recomendado. A avaliação dos níveis de fósforo sérico indica a necessidade de melhoria em cerca de 1/3 dos pacientes, conforme os rígidos critérios do KDOQ 10. Finalmente, uma proporção expressiva de pacientes (41,7%) apresenta

6 238 concentração de hemoglobina inferior ao que tem sido recomendado, ou seja, 11 mg/dl 11. Em relação ao uso de medicações, notamos que a grande maioria usa eritropoietina, metade usa ferro endovenoso e cerca de 1/3 recebe suplementação de vitamina D (26% oral), e 30% usam sevelamer. Esse inquérito oferece informações importantes mostrando a realidade do TRS em nosso país, e auxilia a direcionar o tratamento destes pacientes. Essa iniciativa fundamental da SBN fornece subsídios para o contínuo aprimoramento da assistência aos pacientes com insuficiência renal crônica em estádio terminal, e possibilitará diminuir sua morbidade, aumentar a sua sobrevida e a qualidade de vida, bem como auxiliar na utilização dos recursos financeiros de forma mais eficiente. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos responsáveis pelos centros de diálise que enviaram as informações, aos funcionários da SBN e a Marisa Narciso pelo auxílio na coleção de dados e preparação do manuscrito. REFERÊNCIAS 1. United States Renal Data System USRDS Annual Data Report. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; Cusumano A, Garcia GG, Di Gioia C, Hermida O, Lavorato C. The Latin American Dialysis and Transplantation Registry (RLDT) annual report Ethn Dis. 2006;16:S McDonald SP, Russ GR. Current incidence, treatment patterns and outcome of end-stage renal disease among indigenous groups in Australia and New Zealand. Nephrology. 2003;8: Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo jan./2007 [acesso em 15 out 2008]. Disponível em: 5. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo jan./2008 [acesso em 15 out 2008]. Disponível em: 6. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Estatísticas em tansplantes: gráficos em 2008 [acesso em 15 out. 2008]. Disponível em: 7. Stewart JH, McCredie MR, Williams SM, Jager KJ, Trpeski L, McDonald SP. Trends in incidence of treated end-stage renal disease, overall and by primary renal disease, in persons aged years in Europe, Canada and the Asia-Pacific region, Nephrology. 2007;12: Lopes AA. Relationships of race and ethnicity to progression of kidney dysfunction and clinical outcomes in patients with chronic kidney failure. Adv Ren Replace Ther. 2004;11: Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, Hasegawa T, Akizawa T, Akiba T, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42:S KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2006;47:S