PLANO DE ACÇÃO

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DE NORTE,IP AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE DE GONDOMAR PLANO DE ACÇÃO 2011-2013 Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres JANEIRO DE 2011 PRACETA DA BARROSA, S/N. 4510-513 FÂNZERES TELEFONE: 22-4854110. FAX: 22-4854119 fanzeres_rre@csriotinto.min-saude.pt http://usf-fanzeres.min-saude.pt

Í N D I C E Glossário... 3 Introdução... 5 I. Caracterização dos Utentes Inscritos e da Área de Influência... 6 II. Programas da Carteira Básica... 6 A. Programa de Planeamento Familiar... 11 B. Programa de Saúde Materna... 15 C. Programa de Saúde Infantil e Juvenil... 10 D. Programa de Vacinação...26 E. Programa de Vigilância da Diabetes Mellitus...30 F. Programa de Rastreio Oncológico...34 G. Programa de Cuidados no Domicílio...38 H. Programa de Cuidados no Domicílio a Doentes Dependentes Crónicos... 18 I. Programa de Vigilância de Factores de Risco das Doenças Cardiovasculares...44 J. Programa de Abordagem ao Tabagismo...49 K. Programa de Cuidados em Situações de Doença Aguda...50 III. Indicadores de Acessibilidade e Eficiência... 51 IV. Plano de Desenvolvimento Profissional, Investigação e Formação... 51 2

G L O S S Á R I O ACES. Agrupamento de Centros de Saúde ACESG. Agrupamento de Centros de Saúde de Gondomar ACSS. Administração Central do Sistema de Saúde APMCG. Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral DC. Dependente Crónico DCV. Doenças Cardiovasculares DGS. Direcção Geral de Saúde DM. Diabetes Mellitus EDB. Endoscopia Digestiva Baixa EF. Enfermeiro de Família FR. Factores de Risco GV. Grávida HTA. Hipertensão Arterial MCDT. Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento MF. Médico de Família MGF. Medicina Geral e Familiar MJD. Maternidade Júlio Dinis n.d. Não determinado PF. Planeamento Familiar PNV. Programa Nacional de Vacinação PSOF. Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes RN. Recém-nascido RO. Rastreio Oncológico RP. Revisão de Puerpério SAM. Sistema de Apoio a Médico 3

SAPE. Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SIARS. Sistema de Informação das ARS SI/J. Saúde Infantil/ Juvenil SIIMA. Sistema de Informação para Rastreios Populacionais SINUS. Sistema Informático de Unidades de Saúde SM. Saúde Materna STEP. Segurança/Tolerância/Eficácia/Preço TD. Vacina Antitetânica Tx. Taxa USF. Unidade de Saúde Familiar USFF. Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres 4

I N T R O D U Ç Ã O O Plano de Acção da Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres (USFF) é o instrumento de trabalho que reflecte as actividades a desenvolver pela equipa multiprofissional. Engloba actividades clínicas, de melhoria contínua, formativas e outras não assistenciais. Toda a actividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Acção, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante. Em 2010 ocorreu a consolidação do Modelo B para a USFF. Apesar de algumas dificuldades na contratualização, da indefinição de alguns indicadores e do sistema de informação insuficiente, inerentes ao processo de Reforma em curso na Saúde, e também de alguma instabilidade na população inscrita na USFF e na Equipa multiprofissional e obras de grande impacto em toda a estrutura da USF, obtivemos bons resultados. Para todos os Programas do Plano de Acção tentámos efectuar uma monitorização periódica dos indicadores de execução e de pilotagem; as dificuldades encontradas no Sistema de Informação foram grandes e imprevistas. De referir que os Indicadores foram revistos pela ACSS, e para 2010 ocorreram algumas alterações na construção dos Indicadores, que estão espelhados neste Plano. A Gestão por objectivos está centrada no cumprimento dos mesmos, preocupada com a relação custo/eficiência da produtividade. Nesta perspectiva a Equipa tem em conta aspectos fundamentais para atingir os objectivos, nomeadamente o conhecimento e entendimento dos Indicadores, a monitorização dos resultados, uma postura pró activa com identificação oportunista de necessidades não expressas, e um perfil de tarefas bem definido. Foram constituídas equipas multidisciplinares responsáveis pela elaboração das propostas de Programas de Saúde do Plano de Acção, pela dinamização e monitorização do cumprimento do mesmo. O Plano foi elaborado e aprovado pela Equipa multiprofissional da USFF. 5

I. CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS E DA ÁREA DE INFLUÊNCIA A VILA DE FÂNZERES G EOGRAFIA Fânzeres está situada no concelho de Gondomar distando 3km da cidade de Gondomar e cerca de 6 km da cidade do Porto. A freguesia de Fânzeres ocupa uma área de 7,6 km 2 e tem como vizinhas as freguesias de Baguim do Monte, Rio Tinto, S. Pedro da Cova e S. Cosme. Rio Tinto Baguim do Monte N FÂNZERES S. Pedro da Cova Gondomar (S. Cosme) FIG. 1. LOCALIZAÇÃO DA VILA DE FÂNZERES NO CONCELHO DE GONDOMAR DEMOGRAFIA De acordo com o Censo de 2001 Fânzeres é uma área predominantemente urbana com 22007 residentes (10800 homens e 11207 mulheres) e densidade populacional de 2763,4 habitantes/km 2. Nas últimas décadas tem-se verificado um acréscimo populacional afirmando-se como uma zona residencial dormitório por excelência. Em Dezembro de 2010 estavam inscritos na USFF 14 xxx utentes, com a pirâmide apresentada na Fig.2. A maioria dos habitantes situa-se entre os 25 e os 49 anos. Registamse 124 crianças com menos de 1 ano (62 do sexo masculino e 62 do sexo feminino), e 747 utentes com idade >75 anos (284 homens e 463 mulheres). Tal como acontece com a população residente em Fânzeres, a população inscrita na USFF apresenta uma pirâmide do tipo regressivo, típica dos países desenvolvidos. 6

Masculino 6867 Feminino 7369 Total 14236 FIG. 2. PIRÂMIDE ETÁRIA (SINUS, 25-01-2011). O Erro! A origem da referência não foi encontrada. mostra, a distribuição dos actuais inscritos na USFF, pelos grupos etários definidos no DL nº 298/2007. O total de Unidades Ponderadas (UP) é de 15959. O rácio médio ponderado por médico (7 médicos) e por enfermeiro (7 enfermeiros) é de 2280 UP, e por administrativo (6 administrativos) é de 2660 UP. Quadro 1. Distribuição ponderada dos inscritos em 31 de Dezembro de 20 10 Total Ponderadas 0 aos 6 anos 911 1366 7 aos 64 anos 11242 11242 65 aos 74 anos 1189 2378 >= 75 anos 891 2228 Total 14236 17214 Fonte: SINUS, 31-12-2010. AC TIVIDADE EC ONÓMIC A A população residente em Fânzeres dedica-se à indústria metalúrgica, metalomecânica, ourivesaria e marcenaria. A agricultura é uma actividade com reduzida representatividade. Nos últimos anos, tem-se registado um crescimento considerável da área comercial e uma forte implementação dos serviços. De acordo com o Censo 2001, dos 22007 residentes, 11795 eram economicamente activos, (dos quais 6468 eram homens e 5327 eram mulheres). A distribuição da população activa segundo sector de actividade económica era: para o sector primário 0,5%, para o sector secundário 35,5% e para o sector terciário 64%. A taxa de actividade era de 53,5% (superior à de todo o Concelho de Gondomar, que registou 51,5%). No que diz respeito à taxa de desemprego misto, o valor registado em 2001 foi de 7,4% (9,3% nas mulheres e 5,9% nos 7

homens), bastante acima da média nacional (4%), mas inferior ao Grande Porto (8%) e à média da União Europeia (8%). INSTRUÇÃO Em relação ao nível de instrução, a taxa de analfabetismo é de 5%. Cerca de 55,7% das pessoas têm o 1º ou 2º ciclos de escolaridade. Com o 3º ciclo ou ensino secundário, existem 35,7% e com grau de ensino médio ou superior existem 8,6% (dados do Censo 2001). O nível de instrução dos fanzerenses traduz um pouco o que ainda se passa a nível nacional, com a maioria da população a não ultrapassar a escolaridade obrigatória. HABITAÇÃO Segundo dados fornecidos pelo INE datados de 2001, em Fânzeres havia 3913 edifícios, correspondentes a 8585 alojamentos de 7403 famílias. Desses 3913 edifícios, 3500 eram exclusivamente residenciais. Este facto demonstra que esta vila se está a tornar em zona de dormitório, com poucos edifícios para comércio e indústria ou de carácter social e educacional. CULTURA E LAZ ER Existem vários equipamentos desportivos nomeadamente: Pavilhão Municipal, Pavilhão do Grupo Desportivo e Coral de Fânzeres, Pavilhão Gimnodesportivo Municipal de Fânzeres, Piscina Municipal, Campo de Futebol do Sport Clube de Montezelo, Campo de Futebol do Estrelas F. C. Fânzeres. Há vários jornais e rádios locais assim como inúmeras Associações Recreativas. Têm aumentado recentemente os equipamentos sociais. DADOS DE SAÚDE Causas de Morte: verifica-se que na área do ACES de Gondomar o panorama é sobreponível ao nacional, isto é, um predomínio (33%) de causas de morte relacionadas com as doenças cardio e cerebrovasculares. As neoplasias malignas constituem 21% de todas as causas de morte, das quais 26% se devem a tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão. Doenças de declaração obrigatória: existe uma taxa elevada de notificações de tuberculose respiratória no Concelho de Gondomar. A análise do número de notificações por tuberculose respiratória e por freguesia no ano de 2006 demonstra que as freguesias mais afectadas são a de Fânzeres (19 casos), Rio Tinto e S. Pedro da Cova. A taxa de incidência média de tuberculose respiratória do Centro de Saúde em 2006 é de 54,5, superior média nacional que se situa nos 40. 8

REC URSOS DE SAÚDE Em termos de recursos de saúde públicos destaca-se a Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres. Nos dias úteis das 20h às 24h e fins-de-semana e feriados das 8h às 24h, o atendimento de situações agudas no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários é feito no SASU de Gondomar. Os Cuidados de Saúde Secundários são assegurados pelos Hospitais de referência preferencial e protocolada como: Centro Hospitalar do Porto (Hospital Geral de Santo António, Hospital Maria Pia e a Maternidade Júlio Dinis), o Hospital de Valongo, o Hospital Joaquim Urbano, o Hospital da Prelada, o Instituto de Oncologia do Porto. Existem 4 farmácias, 2 clínicas privadas, uma clínica dentária e alguns laboratórios de análises e imagiologia. REC URSOS A rede pública de estabelecimentos de ensino inclui 6 Jardins-deinfância, 10 Escolas EB-1 e 1 Escola EB-2.3. Fânzeres é servida por uma rede de transportes da STCP, por duas empresas privadas de camionagem e pelo Metro do Porto Linha F. 9

II. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA A equipa mantém em execução os programas estabelecidos na Carteira Básica, e que já constavam dos Planos de Acção anteriores da USF de Fânzeres: A. Programa de Planeamento Familiar; B. Programa de Saúde Materna; C. Programa de Saúde Infantil e Juvenil; D. Programa de Vacinação; E. Programa de Vigilância de doentes com Diabetes; F. Programa de Rastreio Oncológico; G. Programa de Cuidados no Domicílio; H. Programa de Cuidados no Domicílio a Doentes Dependentes Crónicos I. Programa de Vigilância de Factores de Risco da Doença Cardiovascular; J. Programa de Abordagem ao Tabagismo; K. Programa de Cuidados em Situações de Doença Aguda. Na USF de Fânzeres, em Dezembro de 2010, estavam inscritos 14.236 Utentes, o que corresponde a 17.217 Unidades Ponderadas. 10

A. PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR P O P U L A Ç Ã O A L V O Os aspectos mais importantes deste programa são promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura, regular a fecundidade segundo o desejo do casal (assegurando sempre que possível fornecimento gratuito de métodos anticoncepcionais), preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis. São prestados cuidados pré concepcionais com avaliação inicial e aconselhamento geral pré concepcional, a pedido dos casais ou oferecido de uma forma pró activa pela equipa. A consulta de Planeamento Familiar é realizada pelos médicos e pelas enfermeiras de acordo com as normas da DGS. Os adolescentes, preferencialmente dos 15 aos 18 anos de idade, como alvo prioritário das actividades de PF têm condições de acesso facilitado através de horários flexíveis. P O P U L A Ç Ã O A L V O Mulheres entre os 15 e os 49 anos inscritas na USFF. O Quadro 1 mostra a caracterização da população alvo e dos cuidados prestados em PF. Quadro 2. População alvo, taxa de utilização em PF N TOTAL DE INSCRITOS (SINUS) (SIARS) Nº MULHERES 15-49 ANOS (SINUS) (SIARS) 14 236 14 633 3 653 3738 Nº MULHERES VIGIADAS EM PF 2838 % MULHERES VIGIADAS PF/ TOTAL MULHERES 15-49 A 76% 1 CONSULTA MÉDICA DE PF 2010 (W11/12/13/14 ou 15) 1957 % MULHERES COM CONSULTA MÉDICA PF < 1 ANO/TOTAL 15-49 52.4 % % MULHERES COM CONSULTA MÉDICA PF < 1 ANO/ VIGIADAS PF 69 % 1 RESULTADO COLPOCITOLOGIA<3 ANOS-MULHERES 25-49 ANOS 2671 Nº MULHERES VIGIADAS PF DOS 25-49 ANOS 2081 Nº MULHERES VIGIADAS PF 25-49 ANOS COM CCV < 3ANOS 1689 (81%) 11

Nº MULHERES QUE CUMPREM AE 1538 % MULHERES CUMPREM AE/ VIGIADAS PF 54.2 % Nº MULHERES CONSULTA PF ENF 2093 Fonte: a SIARS OBJECTIVOS O Quadro 3 apresenta os resultados de 2009 e 2010 e as metas propostas para os indicadores do Programa de Planeamento Familiar para 2011 a 2013. Quadro 3. Indicadores do Programa de Planeamento Familiar REFERÊNCIA DO INDICADOR RESULTADO 2009 RESULTADO 2010 METAS 2011 2012 2013 INDICADORES SUJEITOS A CONTRATUALIZAÇÃO 3.22 M. TAXA UTILIZAÇÃO DE CONSULTAS DE 52.9% A 56% 50 % 50 % 50 % ENFERMAGEM EM PF (TODAS:15-49 ANOS) 5.2.M. % DE MULHERES, VIGIADAS, DOS 25-49 ANOS COM COLPOCITOLOGIA ACTUALIZADA (< 3 A) 83.7% A 81% 80% 80% 80% INDICADORES ACESG MONITORIZADOS (FONTE:INTRANET ACESG) 3.22 D. TX CONSULTA MEDICA PF (15-49 A) 44.2 46,84 50% 50% 50% ESTRATÉGIAS PARA ATINGIR OS OBJECTIVOS Objectivo 1: Realizar uma consulta Médica anual em PF em 50% das mulheres dos 15 aos 49 anos de idade. ESTRATÉGIA 1: Realização da consulta, programada e de forma oportunística, aproveitando todas as oportunidades de atendimento médico para realizar consulta de PF (anual) às mulheres dos 15 aos 49 anos. Actividade 1 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA CONSULTA SEGUNDO AS NORMAS DA DGS MÉDICOS DE ACORDO COM NORMAS DA DGS CONSULTÓRIOS HORÁRIO DE PF / MEDICINA GERAL; FLEXIBILIDADE. Nº CONSULTAS MÉDICAS PFX100/Nº MULHERES EM IDADE FÉRTIL 12

ESTRATÉGIA 2: Contactar e remarcar as mulheres que faltaram a consulta de Planeamento Familiar. Actividade 2 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO CONTACTAR MULHERES QUE FALTARAM A CONSULTA DE PF SECRETÁRIO CLÍNICO DE FAMÍLIA DE ACORDO COM INDICAÇÃO MÉDICA SECRETARIA NO DIA ÚTIL SEGUINTE À FALTA Nº CONVOCATÓRIAS A UTENTES QUE FALTARAM A PF ESTRATÉGIA 3: Registar no cartão de consulta das mulheres do grupo alvo a data recomendada para a consulta seguinte de PF. Actividade 3 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REGISTO NO CARTÃO DE CONSULTA MF/EF ANOTAÇÃO DA DATA RECOMENDADA CARTÃO DE CONSULTA OU BOLETIM DE SAÚDE REPRODUTIVA CONSULTA DE PF OU OUTRA EXISTÊNCIA DE REGISTO NO CARTÃO OU BOLETIM Objectivo 2: Realizar uma consulta de Enfermagem anual em PF em 50% das mulheres dos 15 aos 49 anos de idade. ESTRATÉGIA 1: Realização da consulta programada e de forma oportunística, aproveitando todas as oportunidades de atendimento de Enfermagem para realizar consulta de PF (anual) às mulheres dos 15 aos 49 anos. Actividade 4 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA CONSULTA SEGUNDO AS NORMAS DA DGS ENFERMEIRAS DE ACORDO COM NORMAS DA DGS CONSULTÓRIOS HORÁRIO DE PF / GERAL; FLEXIBILIDADE. Nº CONSULTAS ENFERMAGEM PFX100/Nº MULHERES EM IDADE FÉRTIL 13

Objectivo 3 : Assegurar colpocitologia actualizada (<3anos) em 80% das mulheres dos 25 aos 49 anos de idade vigiadas na USFF. ESTRATÉGIA 1: Realização de colpocitologia de rastreio às mulheres dos 25 aos 49 anos de idade vigiadas na USFF, de acordo com o Programa de Rastreio Oncológico, no âmbito da consulta de PF. Actividade 5 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA CONSULTA SEGUNDO AS NORMAS DA DGS ( CONSULTA PROGRAMADA E OPOSTUNISTA) MF/EF COLHEITA PARA CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL CONSULTÓRIOS MF/EF HORÁRIO DE PF / GERAL; FLEXIBILIDADE. Nº MULHERES 25-49 ANOS VIGIADAS EM PF COM CITOLOGIA <3ANOS/ Nº MULHERES 25-49 ANOS VIGIADAS EM PF ESTRATÉGIA 2: Registar no cartão de consulta das mulheres do grupo alvo a data recomendada para a consulta seguinte de CCV. Actividade 6 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA CONSULTA SEGUNDO AS NORMAS DA DGS MF/EF COLHEITA PARA CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL CONSULTÓRIOS MF/EF HORÁRIO DE PF / GERAL; FLEXIBILIDADE. Nº MULHERES 25-49 ANOS VIGIADAS EM PF COM CITOLOGIA <3ANOS/ Nº MULHERES 25-49 ANOS VIGIADAS EM PF ESTRATÉGIA 3: Identificar e contactar as mulheres da população alvo com rastreio colpocitologia desactualizada. Actividade 7 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DAS UTENTES COM CITOLOGIA DESACTUALIZADA NUCLEO DE PF LISTAGEM DO MÉDULO ESTATISTICO UNIDADE DE SAUDE 2 X ANO LISTAGEM DAS UTENTES NÃO ACTIVAS IDENTIFICADAS 14

B. PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA P O P U L A Ç Ã O A L V O A USFF está abrangida pelo projecto Vertical de Diagnóstico Prénatal (rastreio bioquímico e ecografia), estabelecido com a MJD. A vigilância é efectuada na USFF em paralelo numa perspectiva de continuidade e complementaridade de cuidados. É importante salientar que em 2010 a USFF estava abrangida pelo programa de vigilância integrada com a MJD o que pode ter afectado o nº de consultas efectuadas na USF. P O P U L A Ç Ã O A L V O O Quadro 4 mostra a população alvo deste programa bem como o número de nascimentos em 2010, de acordo com os vários Sistemas de Informação disponíveis. Quadro 4.. Caracterização da população na USFF (Dezembro de 2010) N Nº NASCIMENTOS 120 1ª CONS GRAVIDEZ (SINUS) 104 TOTAL PUERPERIOS (SINUS) 110 PUERPERAS VIGIADAS NA USF 67 % PUERPERAS(GV) VIGIADAS 60 N=67/110 TOTAL DE GRÁVIDAS IDENTIFICADAS 98 GRÁVIDAS VIGIADAS NA USF 63 % GV VIGIADAS NA USF/GV IDENTIFICADAS 64,2 N=63/98 A.CONSULTA REVISÃO PUERPÉRIO 84 B. 1ª CONSULTA DE GRAVIDEZ ANTES DAS 12 S 80 C. 5 CONSULTAS MÉDICAS ATÉ À 38 S GRAVIDEZ 78 D. REGISTO ECO 1º TRIM, ENTRE AS 11-14 S 57 E. REGISTO ECO MORFOLÓGICA ENTRE AS 18-24S 51 % GV QUE CUMPREM AE / GV VIGIADAS (51/69) 80 N=51/63 Fonte: SIARS/SINUS Em 2010, cerca de 64,2% das grávidas identificadas têm compromisso de vigilância com a USF; cerca de 80% das grávidas identificadas 15

cumprem a totalidade dos critérios das actividades específicas. O baixo valor de registo de ecografias poderá dever-se a um problema de registo, atendendo ao protocolo que existe entre a USFF e a Maternidade Júlio Dinis, as grávidas efectuam a ecografia na maternidade e posteriormente estes registos podem não estarem a serem inseridos no SAM. O B J E C T I V O S No Quadro 5. estão descritos os Resultados 2009/2010 e as Metas referentes ao Programa de Saúde Materna para 2011 a 2013. Quadro 5. Indicadores do Programa de Saúde Materna METAS REFERÊNCIA DO INDICADOR RESULTADO 2009 RESULTADO 2010 2010 2012 2013 INDICADORES SUJEITOS A CONTRATUALIZAÇÃO 6.9.M. % PRIMEIRAS CONSULTAS DE GRAVIDEZ NO 1º 80% 88,7 % 85% 85% 85% TRIMESTRE ( TOTAL DE GV) (84/105) (87/98) 4.22.M. % GRÁVIDAS VIGIADAS COM 6 CONSULTAS DE ENFERMAGEM EM SAUDE MATERNA 4.33. % DE VISITA DOMICILIARIA REALIZADAS A PUERPERAS VIGIADAS NA USF 85,2% (46/54) 72% (36/50) 81% (51/63) 76% (51/67) 80% 85% 85% 85% 80% 80% 6.4. % GRÁVIDAS COM REVISÃO DE PUERPÉRIO EFECTUADA 98% Fonte: SIARS (49/50) 100% (67/67) 95% 95% 95% E S T R A T É G I A S P A R A A T I N G I R O S O B J E C T I V O S Objectivo 1 % de primeiras consultas de GV no 1º Trim de 85% ESTRATÉGIA 1 Distribuição de folheto, nas consultas pré concepcionais e de PF, sobre a importância da vigilância em SM através de folheto elaborado pela equipa; o folheto está tb em divulgação no microsite da USFF. Actividade 1 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO AVALIAÇÃO INFORMAÇÃO SOBRE VIGILÂNCIA NA GRAVIDEZ MF/ EF / ADMINISTRATIVO FOLHETOS / CONSULTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM UNIDADE DE SAÚDE; CONSULTÓRIOS DO MF E DO EF TODO O ANO Nº FOLHETOS DISTRIBUIDOS 16

ESTRATÉGIA 2: Realizar a marcação da 1ª consulta de SM ás grávidas que contactem a USFF via telefone logo que possível, no caso de o horário da agenda SINUS estar completo o administrativo deve em colaboração com o MF ou EF(ou intersubstituição dos dois profissionais) realizar a marcação. Actividade 2 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO MARCAÇÃO DA CONSULTA SM VIA TELEFONE ADMINISTRATIVO EM COLABORAÇÃO COM MF/EF(INTERSUBSTITUIÇÃO) MARCAÇÃO AGENDA SINUS AGENDA SINUS TODO O ANO (FLEXIBILIDADE) AVALIAÇÃO INDICADOR CONTRATUALIZADO 6.9M Objectivo 2: 85% das GV vigiadas com 6 consultas de enfermagem. ESTRATÉGIA 1: Realizar às grávidas vigiadas na USFF 6 consultas de enfermagem em Saúde Materna, de acordo com as normas em vigor da DGS (marcação proactiva). Actividade 3 DESCRIÇÃO: REALIZAÇÃO DA CONSULTA DE SM QUEM: EF COMO: SEGUNDO NORMAS DA DGS ONDE: CONSULTÓRIOS EF QUANDO: PREFERENCIALMENTE NO HORÁRIO DE SM (FLEXIBILIDADE) AVALIAÇÃO: INDICADOR CONTRATUALIZADO 4.22M ESTRATÉGIA 2: Contacto com a GV faltosa, pelo administrativo de família, de forma a proceder a remarcação de consulta de acordo com MF e EF.. Actividade 4 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO: AVALIAÇÃO: CONTACTAR AS UTENTES QUE FALTAREM A SM ADMINISTRATIVO CONTACTO TELEFÓNICO CONSULTÓRIOS DO MF E EF PREFERENCIALMENTE NO HORÁRIO DE SM (FLEXIBILIDADE) N.º CONSULTAS DE SM EM GRÁVIDAS COM COMPROMISSO DE VIGILÂNCIA/ N.º GRÁVIDAS COM COMPROMISSO DE VIGILÂNCIA 17

Objectivo 3: Visita domiciliária a 75% das puérperas vigiadas. ESTRATÉGIA 1: Realizar a consulta de revisão de puerpério a todas as grávidas com compromisso de vigilância na USFF. A consulta de revisão de puerpério é proposta antecipadamente pela EF, às grávidas seguidas na USFF. É igualmente proposta a sua realização a todas as puérperas que não tenham feito a sua vigilância da gravidez na USFF. Actividade 5 DESCRIÇÃO: REALIZAÇÃO DA VISITA DOMICILIÁRIA À PUERPERA QUEM: EF COMO: MARCAÇÃO ANTECIPADA/REALIZAÇÃO OPORTUNÍSTICA ONDE: DOMICILIO ( DESDE QUE NA ÁREA DE INFLUÊNCIA DA USF) QUANDO: TODO O ANO AVALIAÇÃO: INDICADOR CONTRATUALIZADO 4.33. Objectivo 4: Revisão de puerpério a 95% das grávidas vigiadas. ESTRATÉGIA 2: Realizar a consulta de revisão de puerpério a todas as grávidas com compromisso de vigilância na USFF. Esta consulta é efectuada em parceria do MF com EF. Actividade 6 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO: CONSULTA DE REVISÃO DE PUERPÉRIO SEGUNDO AS NORMAS DA DGS MF/EF MARCAÇÃO ANTECIPADA/REALIZAÇÃO OPORTUNÍSTICA MF: CONSULTÓRIOS EF: CONSULTÓRIO TODO O ANO (FLEXIBILIDADE) AVALIAÇÃO: INDICADOR CONTRATUALIZADO 6.4. 18

C. PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL I N T R O D U Ç Ã O A consulta de Saúde Infantil é fundamental para a avaliação do correcto desenvolvimento da criança e do jovem. Nestas consultas desenvolve-se um conjunto de acções de vigilância da saúde infantil e juvenil, detecção precoce de patologias, manutenção e a promoção da saúde de todas as crianças e jovens. Os objectivos da consulta são os definidos na Orientação Técnica nº 12 da Direcção Geral da Saúde: Programa-tipo de Saúde Infantil e Juvenil. P O P U L A Ç Ã O A L V O 2929 Crianças e jovens entre os 0 e os 18 anos inscritos na USF-F. Quadro 6. Caractetrização da população da USFF em Março 2011 TOTAL DE INSCRITOS 18 anos SINUS 2929 Nº de utentes 18 anos com programa de Saude Infantil activado no SAM Vigiados na USF (SIARS) Não vigiados na USF (SIARS) % de utentes 18 anos com programa de saúde Infantil activado no SAM Vigiados na USF (SIARS) Não vigiados na USF (SIARS) 2433 2068 365 Nº de crianças que completaram 1 ano (SIARS) 115 Nº Crianças que realizaram a 1º consulta de vida até aos 28 dias (SIARS) Nº de crianças que completaram 1 ano com compromisso de vigilância na USF (SIARS) % de crianças que completaram 1 ano com compromisso de vigilância na USF (SIARS) 83 % Nº de crianças vigiadas na USF que realizaram pelo menos 5 consultas médicas de vigilância durante o primeiro ano de vida (SIARS) % de crianças vigiadas na USF que realizaram pelo menos 5 consultas médicas de vigilância durante o primeiro ano de vida (SIARS) Nº de crianças vigiadas na USF com p elo menos 6 consultas médicas de vigilância no primeiro ano de vida (SIARS) % de crianças vigiadas na USF com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância no primeiro ano de vida (SIARS) Nº de crianças vigiadas na USF com pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor ate aos 11 meses de vida (SIARS) 85 15 100 95 87 92 % 79 83 % 90 Nº de crianças vigiadas na USF que completaram 1 ano e que cumprem na totalidade os critérios das A.E.( SIARS) 83 19

% de crianças vigiadas na USF que completaram 1 ano e que cumprem na totalidade os critérios das A.E.( SIARS) Número médio de consultas de vigilância de Saúde Infantil no primeiro ano de vida Nº total de crianças que completaram 2 anos no período em análise/siars 87 % 6,13 149 Nº de crianças que completaram 2 anoscom compromisso de vigilância na USF (SIARS) 128 % de crianças que completaram 2 anos com compromisso de vigilância na USF (SIARS) 86% Nº de crianças vigiadas na USF que que completaram 2 anos e tiveram pelo menos 3 consultas médicas de vigilância (SIARS) 100 % de crianças vigiadas na USF que que completaram 2 anos e tiveram pelo menos 3 consultas médicas de vigilância (SIARS) 78% Nº de crianças vigiadas na USF com pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor ate aos 12 meses de vida (SIARS) 87 % de crianças vigiadas na USF com pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor até aos 23 meses de vida (SIARS) Número médio de consultas de vigilância de Saúde Infantil no segundo ano de vida 114 3 Fonte: SINUS E SIARS Através da análise do Quadro 6 podemos concluir que dos utentes abrangidos pelo programa de saúde infantil 83% têm registos no respectivo programa do SAM. Os restantes 17% poderão corresponder a utentes não utilizadores dos serviços da USF (abrangidos por subsistemas como a ADSE, portadores de seguros de saúde), ou então que recorrem a USF para consultas de vigilancia fora das idades chave do programa, ou por motivos de doença. Dos utentes com programa de Saude Infantil aberto no SAM 85% estão assimalados como vigiados na USF e 15% estão assinalados como não vigiados na USF. A percentagem de crianças em vigilância na USFF é de 83% para as crianças com 1 ano e de 86 % para as crianças com 2 anos. Das crianças com compromisso de vigilância na USFF 87% das que completaram 1 ano cumprem na totalidade os critérios de actividades específicas e 78% das que completaram 2 anos cumprem a totalidade dos critérios das mesmas actividades. O número médio de consultas de vigilância para o 1º ano de vida é de 6,13 e de 3 para o 2º ano de vida, estando de acordo com o que é preconizado pelas normas da DGS. Estes dados refletem que em termos médios as crianças até aos 2 anos são convenientemente vigiadas na USF 20

faltando em algumas cumprir algumas condições das actividades específicas. Nas crianças com 1 ano de vida a condição mais conseguida refere-se à realização da primeira consulta até aos 28 dias de vida e a que menos se conseguiu cumprir é obter pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor até aos 11 meses de vida. Nas crianças com 2 anos de vida a condição das actividades específicas menos conseguida foi a que obriga à existência de pelos menos 3 consultas médicas. O B J E C T I V O S Os objectivos a assegurar em 2011 são os seguintes: Quadro 7. Indicadores do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Referência do indicador Resultados Resultados Metas 2009 2010 2011 2012 2013 INDICADORES SUJEITOS A CONTRACTUALIZAÇAO 6.12. % 1ª consultas na vida efectuadas até aos 28 d 95,2 93,1 (108/116) 90 90 90 6.13. % diagnósticos precoces realizados até 6º dia de vida do RN 85,2 94,0 (109/116) 99 99 99 4.9. M % de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil DOS 78,0 83,2 (79/95) 83 83 83 0 aos11 meses 4.10. % de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23 meses 82,3 78,1 (100/128) 80 80 80 4.34.mod % visita enfermagem ao domicilio ao recém nascidos até 15 dias 62,0 74,6 (85/114) 75 75 75 5.13.mod % de inscritos 12-23 meses com registo de peso e altura nos últimos 12 meses 89,1 90,6 (135/149) 95 95 95 21

ESTRATÉGIAS PARA ATINGIR OS OBJECTIVOS Objectivo 1: 90% de primeiras consultas efectuadas até aos 28 dias: ESTRATÉGIA 1: Aproveitar a consulta de Saúde Materna para informar a grávida/pais da importância da primeira consulta de vida do recém nascido (R.N..) ser realizada o mais precocemente possivel. ESTRATÉGIA 2: Agendar e efectuar a primeira consulta de vida quando o recém-nascido vem à USFF para fazer o teste de diagnóstico precoce, sendo na mesma ocasião marcada a consulta seguinte. Actividade 1 DESRIÇÃO: QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Médico / Enfermeira Divulgar informação no microsite da USFF Sensibilizar a grávida para a importância da precocidade da primeira consulta de vida do R.N. UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e do E F Preferencialmente no horário de SI/J (flexibilidade) Recolha dos resultados do SIARS Objectivo 2. 99% de diagnósticos precoces (teste de Guthrie) alizados até 6º dia: ESTRATÉGIA 1: Informar a grávida/pais da importância do diagnóstico precoce. ESTRATÉGIA 2: Agendar a realização da consulta de enfermagem para realização do teste de Guthrie até ao 6º dia de vida. ESTRATÉGIA 3: Nos casos em que o teste de diagnóstico precoce não foi realizado na USF registar a sua realização no respectivo campo do SAPE. Actividade 2 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE Diagnósticos precoces realizados até ao 6º dia de vida Médico / Enfermeira Divulgar informação no microsite da USFF Sensibilizar a grávida para a importancia da realização do teste de Guthrie Registar non SAPE os diagnósticos precoces realizados fora da USFF UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios da E F QUANDO Até ao 6º dia de vida, agendar no horário da Enf de Familia (flexibilidade) AVALIAÇÃO Na primeira consulta com a Enf F registar no SAPE os diagnosticos precoces realizados fora da USFF Recolha dos resultados do SIARS 22

Objectivo 3 83 % de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses. ESTRATÉGIA 1: Alertar a puérpera para a importância das consultas de vigilância de saúde infantil e da periodicidade de realização das mesmas segundo as Normas da DGS (0,1,2,4,6,9 m). Utilizar o período semanal destinado à saúde infantil. ESTRATÉGIA 2: Divulgar no microsite da USFF quais os objectivos da realização de consultas de Vigilancia de saúde Infantil e Juvenil e a respectiva periodicidade. ESTRATÉGIA 3: Colocar a folha de marcação de consultas de vigilância no boletim de Saude Infantil e Juvenil. ESTRATÉGIA 4: O secretário clinico deverá efectuar a marcação de consultas de vigilância de forma pró-activa. No momento em que o utente/acompanhante se dirige à secretaria para informar que chegou a USF para a consulta de Saude Infantil ou juvenil marcar nesse momento a consulta seguinte segundo o esquema adoptado. ESTRATÉGIA 5: Identificar as crianças que são vigiadas na USFF e contactar as que não compareçam para Consulta de Vigilância de SI/J (as que faltam e as que não marcaram consultas de vigilância). Actividade 3 Descrição: Quem: Como: Onde: Quando Avaliação Garantir 6 consultas medicas no 1º ano de vida Médico/Enfermeira/Secretário clínico Nas consultas médicas e de Enfermagem de Saude Infantil Divulgação no microsite da USF Marcação pró-activa e colocação da folha de marcação de consultas no Boletim de saude infantil Contactar por teleffone/ vale postal os utentes que faltaram à consulta ou não a marcaram, e que são vigiados na USFF UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e da E F Módulo de atendimento dos secretários clínicos da USF F Divulgação no Microsite da USFF Todo o ano Dados retirados do SIARS 23

Objectivo 4: 80 % de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23 meses ESTRATÉGIA 1: Alertar os pais para a importância das consultas de vigilância de saúde infantil e da periodicidade de realização das mesmas segundo as Normas da DGS. O esquema adoptado para o segundo ano de vida foi de 3 consultas (12,15,18-23 m). Utilizar o período semanal destinado à saúde infantil. ESTRATÉGIA 2: Divulgar no microsite da USFF quais os objectivos da realização de consultas de Vigilancia de saúde Infantil e Juvenil e a respectiva periodicidade. ESTRATÉGIA 3: Colocar a folha de marcação de consultas de vigilância no boletim de Saude Infantil e Juvenil. ESTRATÉGIA 4: O secretário clínico deverá efectuar a marcação de consultas de vigilância de forma pró-activa. No momento em que o utente/acompanhante se dirige à secretaria para informar que chegou a USF para a consulta de Saude Infantil ou juvenil marcar nesse momento a consulta seguinte segundo o esquema adoptado. ESTRATÉGIA 5: Identificar as crianças que são vigiadas na USFF e contactar as que não compareçam para Consulta de Vigilância de SI/J (as que faltam e as que não marcaram consultas de vigilância). Actividade 4 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO Garantir 3 consultas medicas no 2º ano de vida Médico/Enfermeira/Secretário clínico Nas consultas médicas e de Enfermagem de Saude Infantil Divulgação no microsite da USF Marcação pró-activa e colocação da folha de marcação de consultas no Boletim de saude infantil Contactar por contacto telefónico/ vale postal os utentes que faltaram à consulta ou não a marcaram e que são vigiados na USFF UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e da E F Secretaria da USF F Divulgação no Microsite da USFF Todo o ano Dados retirados do SIARS 24

Objectivo 5: 75 % de visitas de enfermagem ao domicilio ao recém nascidos até aos 15 dias de vida ESTRATÉGIA 1: Durante as consultas de saúde materna informar a grávidas que disponibilizamos visitação domiciliária até aos 15 dias de vida do recém-nascido a todas as crianças cujos pais desejem e que residam na área de influência da USFF. ESTRATÉGIA 2: Divulgação no microsite. Actividade 5 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO Visita domiciliária EF Consulta programada com EF (após recepção de notícia de nascimento ou após contacto de puérpera) Domicílio do RN Até aos 15 dias de vida % RN visitados no domicílio até aos 15 dias de vida Objectivo 6 % de inscritos 12-23 m com registo de peso e comprimento nos últimos 12 meses. ESTRATÉGIA 1: Registar no SAPE/SAM, pelo menos 1 vez, o peso e comprimento das crianças inscritas dos 12 aos 24 anos. Actividade 6 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO Registo de peso e altura nos ultimos 12 meses Enfermeira/Médico Registar no SAPE/SAM os valores de peso e altura avaliados em todas as consultas realizadas na USF UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e da E F Todo o ano Dados do SIARS Objectivo 7 Assegurar que 87 % de crianças com 1 ano cumpram na totalidade os critérios das actividades específicas. ESTRATÉGIA 1: Assegurar que a primeira consulta de vida seja realizada antes dos 28 dias (Regra B das actividades específicas). As estratégias utilizadas são as mesmas já referenciadas atrás para cumprir este objectivo (objectivo 1 deste programa). ESTRATÉGIA 2. Assegurar que são efectuadas pelo menos 5 consultas de vigilância de Saúde infantil no 1º ano de vida (Regra C das actividades específicas) e que estejam codificadas no campo A do SOAP com o código 25

A98. As estratégias são as mesmas que foram citadas anteriormente para realizar 6 consultas de vigilância no 1º ano de vida. ESTRATÉGIA 3. Registar no SAM/SAPE pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor até aos 11 meses de vida (Regra D das actividades específicas). b j e c t Actividade 7 Descrição: O Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Objectivo 8 Assegurar que 78 % de crianças com 2 anos cumpram na totalidade os critérios das actividades específicas ESTRATÉGIA 1: Assegurar que são efectuadas pelo menos 3 consultas de vigilância de Saúde infantil no 1º ano de vida (Regra B das actividades específicas) e que estejam codificadas no campo A do SOAP com o código A98. As estratégias são as mesmas que foram citadas anteriormente para realizar 3 consultas de vigilância no 2º ano de vida. ESTRATÉGIA 2: Registar no SAM/SAPE pelos menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor até aos 23 meses de vida (Regra C das actividades específicas). Actividade 8 Assegurar que 78% das crianças cumpram todos os critérios das A.E. Enfermeira/Médico/Secretário Clinico Utilizar todas as estratégias atrás citadas para cumprir as regras B, C, D das A.E. UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e da E F Todo o ano Dados do SIARS Descrição: Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Assegurar que 78% das crianças cumpram todos os critérios das A.E. Enfermeira/Médico Registar em SAPE/SAM de peso e altura nos ultimos 12 meses UNIDADE DE SAÚDE; Consultórios do MF e da E F Todo o ano Dados do SIARS 26

D. PROGRAMA DE VACINAÇÃO I N T R O D U Ç Ã O O Programa de Vacinação é transversal a todos os outros programas de saúde incluídos neste Plano de Acção e rege-se pelas Orientações Técnicas nº 10 da Direcção Geral da Saúde. P O P U L A Ç Ã O A L V O A população alvo deste programa são todos os utentes inscritos na USFF Quadro 8. Caracterização da população na USFF SINUS / SIARS TOTAL DE INSCRITOS 14 236 /14 633 Crianças PNV actualizado 2 anos 140 /146 Crianças PNV actualizado 6 anos 138 /139 Crianças PNV actualizado 13 anos 154 /163 Hipertensos com TD actualizada 2054/2135 O B J E C T I V O S O Quadro 9 apresenta os resultados de 2009 e 2010 e as metas propostas para os indicadores do Programa de Vacinação para 2011 a 2013. Quadro 9. Indicadores do Programa de VacinaçãoSaúde Infantil e Juvenil REFERÊNCIA DO INDICADOR RESULTADOS 2009 RESULTADOS 2010 INDICADORES SUJEITOS A CONTRATUALIZAÇÃO 6.1.1. % CRIANÇAS COM PNV ACTUALIZADO AOS 2 ANOS 99% A) 95,9 B) METAS 2011 2012 2013 99 % A) 98 98 98 98 98 98 6.1.2. % CRIANÇAS COM PNV ACTUALIZADO AOS 6 ANOS 99% A) 98% B) 99 % A) 6.2 M % DE HIPERTENSOS» 25 A COM TD ACTUALIZADA 96.5 B) 96,2 A) 95 95 95 (2054/2135) OUTROS INDICADORES MONITORIZADOS PELO ACESG 6.1.M.3 % CRIANÇAS COM PNV ACTUALIZADO AOS 14 A 92.5 94,48 A) (154/163) 95 95 95 A) FONTE: SINNUS; B) FONTE SIARES 27

E S T R A T É G I A S P A R A A T I N G I R O S O B J E C T I V O S Objectivo para 2011: 98% Crianças que completem 2 anos de idade com PNV actualizado 98% Crianças que completem 6 anos de idade com PNV actualizado 95% Crianças que completem 14 anos de idade com PNV actualizado 95% Utentes hipertensos com TD actualizada ESTRATÉGIA 1. Identificar e convocar os utentes com vacinas em atraso. Actividade 1 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO AVALIAÇÃO IDENTIFICAR OS UTENTES COM VACINAS EM ATRASO E FAZER A SUA CONVOCAÇÃO. EF / ADMINISTRATIVO DO NUCLEO DE VACINAÇÃO LISTAGEM DE SINUS / SAPE CARTA / TELEFONE / VISITAÇÃO DOMICILIÁRIA USFF MENSALMENTE INDICADORES DE VACINAÇÃO 1. LISTAGEM DE UTENTES COM VACINAS EM ATRASO 2. Nº UTENTES CONVOCADOS E VACINADOS 100 / Nº CONVOCAÇÕES ESTRATÉGIA 2. Divulgação do PNV Actividade 2 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO DIVULGAÇÃO DO PNV MÉDICOS, ENFERMEIROS E ADMINISTRATIVOS ENSINOS NAS CONSULTAS MÉDICAS E ENFERMAGEM USF (GABINETES MÉDICOS E ENFERMAGEM PLACARES MICROSITE) TODO O ANO Nº DE ENSINOS FEITOS 28

ESTRATÉGIA 3. Implementar o Programa Nacional de Vacinação Actividade 3 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO AVALIAÇÃO GESTÃO DE STOCK DE VACINAS EF DO NUCLEO DE VACINAÇÃO SINUS USFF MENSALMENTE VACINAS ADMINISTRADAS / VACINAS EXISTENTES Actividade 4 DESCRIÇÃO: QUEM: COMO: ONDE: QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA VACINAÇÃO EF DE ACORDO COM O PNV CONSULTÓRIO DO EF AO LONGO DO ANO INDICADORES DE VACINAÇÃO 29

E. PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DA DIABETES MELLITUS I N T R O D U Ç Ã O O diagnostico precoce da DM e o seu tratamento, previne enfarte agudo do miocárdio, AVC, amputações, cegueira, entre outras complicações. P O P U L A Ç Ã O A L V O Quadro 10. Caracterização da população na USFF (Dezembro de 2010) N TOTAL DE INSCRITOS (SINUS) (SIARS) 14 236 14 633 DIAGNÓSTICO DM (T90 ou T89) 1029 PREVALÊNCIA DE DM 7,2 % VIGIADOS NA USF (SAM) dos 18-75 A 574 % DIABÉTICOS VIGIADOS NA USF 55,8% 2 CONSULTAS COM REGISTO T90 /89 NO A 824 2 REGISTOS DE TA 815 2 REGISTOS DE HA1c 695 1 REGISTO DE HA1c<8,5 763 1 REGISTO MICROALB. OU MICRAL TEST 592 1 REGISTO COL-T,HDL,TG < 24 Meses 752 Nº DIABÉTICOS QUE CUMPREM AE 476 % DM QUE CUMPREM AE / DM VIGIADOS 83% Fonte: SIARS Em 2010 estavam assinalados no SIARS 1029 doentes com diabetes, o que corresponde a uma prevalência de 7,2% na população inscrita. Estão assinalados, no SAM, 574 doentes com diabetes, dos 18 aos 75 anos, com compromisso de vigilância na USFF o que significa uma taxa de vigilância de 55,8%. Esta Taxa poderá está subestimada já que no numerador estão diabéticos 18-75anos e no denominador estão todos os diabéticos. A percentagem de diabéticos, que cumprem na totalidade os critérios das actividades especificas, são cerca de 82,3% dos diabéticos com compromisso de vigilância. ( Quadro 10 ) 30

O B J E C T I V O S No Quadro 11 podemos ver os resultados de 2009/2010 e as metas referentes ao Programa de Vigilância da Diabetes Mellitus para 2011 a 2013. Quadro 11. Indicadores do Programa de Diabetes Mellitus REFERÊNCIA DO INDICADOR INDICADORES SUJEITO A CONTRATUALIZAÇÃO 5.4 M. DM VIGIADOS COM 2 REGISTOS DE HGB A1C NOS ULTIMOS 12 MESES, EM SEMESTRES DIFERENTES 6.19. % DM (18-75ANOS) COM CONSULTA DE ENFERMAGEM 6.16. % DE CASOS COM REGISTO DE GESTÃO DO REGIME TERAPEUTICO RESULTADO RESULTADO METAS 2009 2010 2011 2012 2013 n.d. 90% 90% 90% 94,3% 93.7% 93% 93% 93% n.d. 93% 93% 93% 5.7. % DM COM 1 EXAME DOS PÉS REGISTADO/ANO 92% 91.3% 93% 93% 93% Fonte: SIARS E S T R A T É G I A S P A R A A T I N G I R O S O B J E C T I V O S Objectivo 1 Registo de 2 Hgb A1c nos últimos doze meses, em semestres diferentes, em 90% dos diabéticos ESTRATÉGIA 1: Identificar, correctamente em SAM, os doentes com diabetes com compromisso de vigilância, excluindo-se as situações de incumprimento reiterado do esquema de vigilância proposto pela USF e os vigiados noutros locais (Hospitais, Medicina Privada, etc). Esta avaliação do compromisso de vigilância terá de ser efectuada até 31 de Dezembro de forma a ter aplicação no ano seguinte. ESTRATÉGIA 2: Dar prioridade no agendamento de consultas aos doentes na faixa etária entre os 18 e 75 anos, com diabetes mal controlados ou com comorbilidades. ESTRATÉGIA 3: Contactar os utentes que faltaram à consulta de vigilância, de acordo com decisão da Equipa.Esta estratégia deve ser articulada entre o MF/EF e o seu Secretário Clínico. Com o objectivo de reduzir o nº faltas às consultas de vigilância, devem ser elaborados panfletos informativos, sobre a periodicidade e importância das consultas ao doente diabético. Desta forma é pretendido aumentar o conhecimento por parte do doente sobre a doença, e aumentar a aderência às consultas e a estilos de vida saudáveis. 31

ESTRATÉGIA 4: Manter uma atitude pró activa na marcação de consultas (Médico, Enfermeiro e Secretário Clínico), bem como a realização de consultas de forma oportunista. Essa periodicidade será 2 x/ano se HgbA1c 7,5 e 3x/ano se HgbA1c > 7,5. ESTRATÉGIA 5: Aproveitar as oportunidades de contacto indirecto, para renovação de medicação ou outros, para sensibilizar os utentes para a adesão à consulta de vigilância. A estratégia a utilizar poderá passar pela limitação do nº de embalagens de medicamentos prescritos em contato indireto deixando em simultâneo consulta marcada, e entrega de boletins informativos sobre a temática da diabetes. ESTRATÉGIA 6: Sempre que seja necessário proceder à desmarcação de consultas por ausência médica, deve o Secretário Clínico imprimir a agenda desse dia, entregá-la ao MF para remarcação ou remarcar se puder, antes da desmarcação. Deve ser sempre assegurado todas as consultas que estavam agendadas. ESTRATÉGIA 7: Registar correctamente no SAM os resultados analíticos. No caso do doente se esquecer de trazer os resultados, o MF deve criar mecanismos para garantir o registo dos mesmos. Esses mecanismos poderão ser escolhidos individualmente, desde que se garanta o resultado final pretendido. Objectivo 2 Consulta de enfermagem a 95% dos diabéticos vigiados (18-75 anos) ESTRATÉGIA 1: Manter uma atitude pró activa na marcação de consultas (Médico, Enfermeiro e Administrativo), bem como a realização de consultas de forma oportunista. Deve ser evitada a marcação de consultas fora do horário atribuído para este grupo de risco, a não ser que seja previamente combinado entres as equipas. Objectivo 3 Registo de gestão do regime terapêutico em 90% dos diabéticos vigiados ESTRATÉGIA 1: Reforçar necessidade do registo correcto em SAPE, levantando Gestão de Regime Terapêutico como Foco de Atenção activo e respectivas intervenções. 32

Objectivo 4 Registo de 1 exame aos pés/ano em 92% dos diabéticos vigiados ESTRATÉGIA 1: Reforçar necessidade do registo correcto em SAPE/SAM, do exame efectuado aos pés. Este exame é habitualmente realizado pela enfermagem, 1 x por ano, ou com maior frequência se a clínica o justificar. 33

F. PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO I N T R O D U Ç Ã O Este rastreio é do tipo case finding ( oportunistico) embora exista horário específico para a realização de citologias. Reduzir as taxas de mortalidade por cancro do colo do útero, do cancro da mama e do cancro colo-rectal são aspectos importantes que motivaram a escolha deste programa. P O P U L A Ç Ã O A L V O De acordo com as orientações do Plano Oncológico Nacional, a USFF decidiu concentrar o seu esforço de rastreio oncológico do Cancro do colo do útero( mulheres dos 25 aos 64 anos), rastreio do Cancro da mama (mulheres dos 50 aos 69 anos) e no rastreio do Cancro colo-rectal ( homens e mulheres dos 50 aos 74 anos).o Quadro 8 mostra a população alvo para os vários programas de rastreio. Quadro 12 Distribuição da população alvo GRUPO ALVO Nº MULHERES 25-64 ANOS MULHERES 25-49 ANOS MULHERES 50-69 ANOS HOMENS E MULHERES 50-74 ANOS 4322 SINUS/4405 SIARS 2914 SINUS 1751 SINUS/ 1776 SIARS 3838 SINUS Fonte: SINUS (12/2010) e SIARS O B J E C T I V O S No Quando 13 podemos ver os resultados de 2009 e 2010 bem como as metas referentes aos diversos programas de rastreio oncológico para 2011 e 2013. 34

Quadro 13. Indicadores do Programa de Rastreio Oncológico RESULTADO METAS REFERÊNCIA DO INDICADOR 2009 2010 2011 2012 2013 INDICADORES SUJEITOS A CONTRATUALIZAÇÃO A 5.2. % MULHERES INSCRITAS DOS 25-64 COM COLPOCITOLOGIA ACTUALIZADA (<3ANOS) 61.3 % A 63 % 65% 60 % 60 % 5.1.M % MULHERES DOS 50-69 ANOS INSCRITAS NA USF, COM MG REGISTADA NOS ULTIMOS 2 ANOS 67 % A 68,4 % 70 % 70 % 70 % INDICADORES DO ACESG MONITORIZADOS B ( RASTREIO DO CANCRO COLO-RECTAL (50-74 ANOS) 5.3. D1. %INSC 50-74 PSOF/COLON.REGISTADA < 2 A (USFF/ACESG) 56.6% /32.5 % 58,42% 60% 60% 60% Fonte: a SIARS; b Dados da Intranet do ACES Gondomar E S T R A T É G I A S P A R A A T I N G I R O S O B J E C T I V O S Objectivo 1: Assegurar a realização de 1 colpocitologia nos últimos 3 anos a 65% das mulheres inscritas e vigiadas na USFF, com 25 a 64 anos. ESTRATÉGIA 1. Efectuar, de uma forma programada ou oportunista, 1 colpocitologia de rastreio às mulheres do grupo etário dos 25-64 anos com colpocitologia há mais de 3 anos. Actividade 1 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO REALIZAÇÃO DA CONSULTA DE RASTREIO DE CANCRO DO COLO DO UTERO MÉDICOS E ENFERMEIROS DE ACORDO COM AS NORMAS DA DGSPERMITIR FLEXIBILIDADE. CONSULTÓRIO DE ENFERMEIRO DE FAMILIA NO PERIODO DE CITOLOGIA Nº DE EXAMES PEDIDOS/POPULAÇÃO ALVO ESTRATÉGIA 2. Identificar e contactar as mulheres da população alvo com rastreio colpocitologia desactualizada. Actividade 2 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DAS UTENTES COM CITOLOGIA DESACTUALIZADA NUCLEO DE PF LISTAGEM DO MÓDULO ESTATISTICO UNIDADE DE SAUDE 2 X ANO LISTAGEM DAS UTENTES NÃO ACTIVAS IDENTIFICADAS 35

Objectivo 2: Assegurar a realização de 1 mamografia nos últimos 2 anos a 70% das mulheres inscritas e vigiadas na USFF, com 50 a 69 anos. ESTRATÉGIA 1: Pedir, de uma forma oportunista, uma mamografia de rastreio às mulheres do grupo alvo que efectuem uma consulta na USFF. Actividade 3 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO PEDIDO DE MAMOGRAFIA DE RASTREIO DE CANCRO DA MAMA MÉDICOS DE ACORDO COM AS NORMAS DA DGS; PERMITIR FLEXIBILIDADE. CONSULTÓRIO DE MÉDICO DE FAMILIA NA CONSULTA Nº DE EXAMES PEDIDOS/POPULAÇÃO ALVO ESTRATÉGIA 2: Identificar e contactar as mulheres da população alvo com rastreio mama desactualizada. Actividade 4 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DAS UTENTES COM MAMOGRAFIA DESACTUALIZADA NUCLEO DE PF LISTAGEM DO MÉDULO ESTATISTICO UNIDADE DE SAUDE 2 X ANO LISTAGEM DAS UTENTES NÃO ACTIVAS IDENTIFICADAS Objectivo 3: Assegurar a realização anual de pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) ou quinquenal de endoscopia digestiva baixa (EDB) aos utentes dos 50 aos 74 anos. ESTRATÉGIA 1: Solicitar, de forma oportunista, a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) anualmente ou endoscopia digestiva baixa (EDB) cada 5 anos aos utentes dos 50 aos 74 anos sem doença colo-rectal que contactem a USFF para consulta médica. Actividade 5 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO PEDIDO DE PSOF NA POPULAÇÃO ALVO MÉDICOS DE ACORDO COM AS NORMAS DA DGS. CONSULTÓRIO DE MÉDICO DE FAMILIA NA CONSULTA Nº DE EXAMES PEDIDOS/POPULAÇÃO ALVO 36

ESTRATÉGIA 2. Informar os utentes inscritos na USFF sobre a importância do rastreio do cancro colo-rectal microsite e distribuir folhetos na USFF. Actividade 6 DESCRIÇÃO INFORMAÇÃO SOBRE RASTREIO ONCOLÓGICO QUEM MÉDICOS, ENFERMEIROS E ADMINISTRATIVOS COMO FOLHETOS E ENSINOS NAS CONSULTAS MÉDICAS E ENFERMAGEM ONDE US ( GABINETES MÉDICOS E ENFERMAGEM E PLACARES ) QUANDO TODO O ANO AVALIAÇÃO Nº FOLHETOS DISTRIBUÍDOS, Nº DE ENSINOS FEITOS ESTRATÉGIA 3: Identificar e contactar as mulheres da população alvo com rastreio colpocitologia desactualizada. Esta tarefa só poderá ser efectuada quando estiver disponível o Módulo Estatístico. Actividade 7 DESCRIÇÃO QUEM COMO ONDE QUANDO AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DAS UTENTES COM RASTREIO CCR DESACTUALIZADO NUCLEO DE PF LISTAGEM DO MÉDULO ESTATISTICO UNIDADE DE SAUDE 2 X ANO LISTAGEM DAS UTENTES NÃO ACTIVAS IDENTIFICADAS 37