TUMORES NEUROENDÓCRINOS: RELATO DE CASO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. VILHENA, Marcella Akemi Haruno de. Discente do Curso de Graduação em Medicina. RIBEIRO, Flávio Antonio de Sá. Professor do Curso de Graduação em Medicina. Palavras-chave: Tumor, tumor neuroendócrino, síndrome carcinoide, tratamento tumores neuroendócrinos. INTRODUÇÃO Os tumores neuroendócrinos (TNE) são derivados do sistema neuroendócrino gastrointestinal.¹ ² ³ A grande característica desses tumores é que eles sintetizam, armazenam e secretam numerosos peptídeos, fatores de crescimento e aminas bioativas de forma ectópica, por isso, muitas vezes eles causam manifestações clinicas de alguma doença, conhecida como síndrome paraneoplásica, isso muitas vezes pode confundir o diagnóstico.³ Já foram classificados pela coloração pela prata, mas atualmente utiliza-se a marcação imuno-histoquímica das Cromograninas (A,B,C), da enolase especifica de neurônio e da sinaptofisina, e a mais utilizada a Cromogranina A.⁴ Sua apresentação clássica é encontrada em apenas 10% dos pacientes a Síndrome carcinoide, esta é constituída pelo Flushing cutâneo, diarreia, lesão cardíaca e asma, entretanto nem todos esses sintomas são encontrados na síndrome sendo o Flushing o mais comum.⁴ Eram considerados tumores raros, porém sua incidência aumentou 6% ao ano nos últimos 30 anos, nos dias de hoje sua incidência é de 1-7 casos a cada 100.000 indíviduos.¹ A idade média dos pacientes no momento do diagnóstico pode variar, mas a mais comum por volta dos 63 anos. O único fator de risco conhecido é a história familiar positiva em parentes de primeiro grau. Sua etiologia ainda é desconhecida. A sua distribuição ainda é muito controversa nas literaturas, porém é consenso que a região mais comum seja a gastrointestinal seguida pela árvore broncopulmonar.⁵
2 Dentro do sistema gastrointestinal os principais sítios primários acometidos são o intestino delgado (28%), apêndice (20%), pâncreas (16%), reto (15%) e cólon (13%).⁴ ⁵ A identificação do sítio primeiro é essencial para a avaliação do prognóstico, uma vez que sua topografia é um dos principais fatores para o desenvolvimento de metástases, principalmente hepáticas, a presença destas determinam um prognóstico sombrio.¹ No momento do diagnóstico 65-90% dos pacientes já possuem metástase hepática.¹ ⁷ Inúmeros estudos mostram que pacientes com a presença de metástases hepáticas possuem uma sobrevida de 13-54% e aqueles que não tem uma sobrevida de 75-99% em 5 anos.¹ ⁷ Desses, em apenas 7-15% podemos fazer a ressecção completa, sendo esta a única que oferece a cura.⁷ Evidências apontam que a sobrevida de pacientes com metástases hepáticas não tratada é em torno de 20 a 30% em cinco anos, já nos pacientes submetidos a ressecção as taxas podem chegar a 50-90%.¹ ⁷ OBJETIVOS O presente estudo tem como finalidade discutir um caso de tumor neuroendócrino com metástase hepática desde sua apresentação clínica, métodos diagnósticos e conduta terapêutica tudo isso associado a uma revisão de literatura METODOLOGIA Para realização deste trabalho foi feito uma revisão de literatura através de artigos científicos sobre a temática que foram acessados nas bases de Google Acadêmico e Pub- Med. Os seguintes descritores foram aplicados: tumor neuroendócrino, tumor neuroendócrino com metástase, tratamento de tumores neuroendócrinos, síndrome carcinoide, transplante hepático em tumores neuroendócrinos. Em inglês: neuroendocrine tumours, carcinoide syndrome, treatment in neuroendocrine tumours, liver transplantation in neuroendocrine tumours. RELATO DE CASO Paciente masculino, 59 anos, mulato, médico, natural de Volta Redonda (RJ), atualmente reside em Salvador (BA), relatava episgatralgia há 10 anos e desenvolveu há 2 meses diarreia aquosa intercalada com constipação associada a lombalgia aguda, pela
3 facilidade de solicitação de exames radiológicos ele fez uma TC de abdome sem contraste que evidenciou uma imagem estrelada em cólon (figura 1), para uma investigação mais acurada ele fez uma TC de abdome com contraste que identificou uma imagem cística hipodensa localizada no segmento IVa, medindo cerca de 0,5 cm além de nódulo em raiz do mesentério á direita, associada a estriações na gordura mesentérica adjacente que dirigem-se para segmento de alça ileal, a qual encontrava se com parede espessadas, ausência de linfonodomegalias retroperitoneais ou pélvicas esse padrão de achados é considerado altamente sugestivo de tumor neuroendócrino. Ele negava história de câncer na família, tabagismo e etilismo. Após cinco dias o paciente fez uma consulta com um cirurgião oncológico e foi sugerida a cirurgia. Nesta cirurgia foi realizada uma ressecção em monobloco do segmento íleo, ceco e cólon ascendente e uma segmentectomia hepática. A histopatologia evidenciou um nódulo bem delimitado, no íleo, elástico medindo 3,5 x 2,5 x 3,0. O ceco, colon direito e apêndice não tiveram comprometimento neoplásico. Foram encontrados dois linfonodos acometidos no meso-íleo. O segmento hepático apresentou um nódulo de 0,6 x 0,5 com conclusão de tumor neuroendócrino metastático. Os exames imuno-histoquímicos identificaram a cromogranina A com marcação positiva, Sinaptofisina com marcação negativa e o índice Ki 67 com marcação positiva em 3 % dos núcleos neoplásicos, foi concluído um tumor carcinoide de baixa atividade mitótica. Após cinco meses o paciente encontrava-se assintomático, porém na Ressonância nuclear magnética (RM) de seguimento foram encontrados diversos nódulos hepáticos, muito sugestivos de metástases. Foi solicitado o Octreoscan e não houve evidências cintilográficas de tumor carcinoide viável (figuras 2 e 3). Foi realizada uma nova abordagem (figura 4). Atualmente o paciente está assintomático e faz seguimento com RM a cada seis meses. Figura 1 - Corte axial da TC não contrastada préoperatória evidenciando a imagem estrelada sugestiva de tumor carcinoide
4 Figura 2 - Corte axial do Octreoscan evidenciando hipercaptação apenas em baço Figura 3 - Corte axial do Octreoscan evidenciando a hipercaptação apenas em rins Figura 4 - Nódulo hepático pós cirurgia CONSIDERAÇÕES FINAIS Os tumores neuroendócrinos já foram considerados raros, no entanto sua incidência vem crescendo paulatinamente. A sintomatologia é identificada em apenas 10% dos pacientes e sua etiologia ainda é desconhecida. Na maioria das vezes, no momento do diagnóstico já há a presença de metástases hepáticas, isso piora o prognóstico, mas se a ressecção completa do tumor primário e das metástases for alcançada o paciente pode ser curado. A recidiva é muito comum, no entanto, a cirurgia citorredutora ainda é considerada o tratamento de escolha mesmo com a possibilidade de uma re-abordagem. Quando as lesões são consideradas irresecáveis podem-se utilizar os tratamentos paliativos, esses amenizam os sintomas em 90% dos casos e melhoram a qualidade de vida do paciente significativamente, dentre esses tratamentos encontramos a quimioembolização, ablação por radiofrequência, quimioterapia combinada e nos casos extremos o transplante hepático. Atualmente, uma técnica inovadora vem sendo utilizada em lesões hepáticas que acometem 70% do lobo hepático a Repartição hepática associada
5 com a ligação ou embolização da veia porta (ALPPS), entretanto estudos prospectivos ainda devem ser feitos para analisar sua real eficácia e indicações. Nosso paciente apresentava um tumor neuroendócrino primário no íleo e com posterior metastatização hepática. A ressecção tanto do sítio primário como das metástases foi atingida com sucesso e não havia sinais de acometimento linfonodal. Atualmente, o paciente encontra-se assintomático, ainda sob supervisão do Dr. Flávio e sem sinais de recorrência tumoral pelas RM semestrais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valadares L, Junior W, Ribeiro H, Diniz A, Coimbra F, Herman P. Resection of liver metastasis from neuroendocrine tumors: evaluation of results and prognostic factors. Journal of the Brazilian college of Surgeons 2015; 42 (1): 25-31. 2. Ome Y, Kawamoto K, Park TB et al. Two stage hepatectomy and associated liver partition and vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) in treating liver metastases of rectal cancer: a case report. Springer Plus 2015; 4: 194 3.Cheung T, Chok K, Chan A, Tsang S, Dai J, et al. Long Term Survival Analysis of Hepatectomy for Neuroendocrine Tumour Liver Metastases.The Scientific World Journal 2014; ID 524045: 1-7. 4. Gut P, Czarnywojtek A, Fischbach J. Chromogranin A - unspecific neuroendocrine marker clinical utility and potencial diagnostic pitfalls. Arch Med Sci 2016; 12, 1: 1 9. 5.Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A five-decade 1. analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97: 934 959 6.Younes RN, Badra C. Os tumores neurendcrinos (carcinoides): aspectos gerais. Pratica Hospitalar ano XI Maio-Junho 2009; 63: 81-86 7.Frilling A, Modlin I, Kidd M et al. Recommendations for management of patients with neuroendocrine liver metastases. Lancet Oncol 2014; 15: e8-21.