ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA A DESTRUIÇÃO DOS GV OCORRE NORMALMENTE APÓS 120 DIAS Remoção pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial t li l (na medula óssea, fígado e baço) Degradação das enzimas e sem reposição Libertação de ferro que sofre recirculação via transferrina plasmática para os eritroblastos da medula óssea Degradação da protoporfirina a bilirrubina, indo para o fígado onde é conjugado a glucuronídeos que são excretados pelo intestino via bílis e convertido em estercobilinogénio e estercobilina (excretada nas fezes) Excreção renal de urobilinogénio Hemoglobina-haptoglobulina removido do plasma pelo sistema RE Hemólise intravascular é pouco significativa ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA Degradação normal dos glóbulos vermelhos Hemoglobina Heme globina ferro protoporfirina aminoácidos transferrina CO bilirrubina (livre) ar expirado fígado (conjugação) eritroblastos glucoronídeos de bilirrubina bile urobilin(ogénio) estercobilin(ogénio) urina fezes
ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas ANEMIAS HEMOLÍTICAS (anemia de causa extramedular) É definida como uma anemia que resulta do aumento da destruição dos eritrócitos no sangue periférico Existe hiperplasia eritróide e extensão anatómica da m.o., logo poderá haver um grande aumento na destruição dos GV antes de se fazer sentir a anemia (doença hemolítica compensada) Reticulócitos aumentados (casos de eritropoiese eficiente) - esferocitose hereditária é eficaz - β-talassemia major Estudos dos eritrócitos marcados radioactivamente com 51 Cr podem ser necessários para confirmar a hemólise e determinar os locais de destruição ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas CLASSIFICAÇÃO HEREDITÁRIAS - defeito corpuscular (os glóbulos l já nascem doentes mas têm um bom ambiente de vida) - Membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária) - Metabolismo (deficiente G6PD ou piruvato cinase) - Hemoglobina (HbS, HbC) ADQUIRIDAS - defeito extracorpuscular (os glóbulos nascem normais mas têm um ambiente adverso) Imunológico (anticorpos) - Imunológico (anticorpos) - Químicos e agentes físicos - Infecções - Fragmentação - Hemoglobinúria nocturna paroxística (os glóbulos nascem doentes mas a hemólise também é provocada pelo ambiente)
ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas COMO DIFERENCIAR SE A CAUSA DA ANEMIA É CORPUSCULAR OU EXTRACORPUSCULAR? TESTE DE COOMBS DIRECTO POSITIVO - causa extracorpuscular INTRODUÇÃO NUM RECEPTOR DE CR MARCADO ( 51 Cr) 51 Cr Doente Transfundido a um indivíduo normal GV dura 120 dias Causa extraglobular 51 Cr Doente Transfundido a um indivíduo normal GV menos que 120 dias Causa globular ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas Resultante t da degradaçãod aumentada dos eritrócitos Bilirrubina aumentada, não conjugada e ligada à albumina Extra-vascular Urobilinogénio aumentado Estercobilinogénio aumentado Intra-vascular Haptoglobulina ausente (ligado à hemoglobina e removido pelo RE) Resultante do aumento da produção de eritrócitos Reticulocitose Hiperplasia eritróide da medula óssea Resultante dos eritrócitos danificados Morfologia - microesferócitos, eliptócitos, fragmentos,... Fragilidade osmótica, autohemólise, etc. Tempo de vida do GV diminuído (estudo com 51 Cr)
ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas DESTRUIÇÃO ERITROCITÁRIA AUMENTADA EXTRAVASCULAR (acelerando os mecanismos normais de destruição) BNC (bilirrubina não conjugada) aumentada Urobilinogénio aumentado resultam do metabolismo da bilirrubina Estercobilinogénio aumentado Resulta: -anemia - icterícia esferócitos - esplenomegalia INTRAVASCULAR (de forma súbita dentro da corrente sanguínea) Hemoglobinémia Hemoglobinúria esquisócitos Hemosiderinúria (ferro na urina) Resulta: - febre com dores musculares (principalmente lombares) - estado de choque e hemoglobinúria ANEMIAS NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA - anemias hemolíticas DESTRUIÇÃO ERITROCITÁRIA AUMENTADA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 1. Defeito membranar ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA normalmente é devida a um defeito (redução) na principal proteína estrutural (espectrina) da membrana dos eritrócitos a m.o. produz GV com a forma bicôncava normal, mas vão perdendo membrana à medida que circulam pelo baço e resto do sistema RE A relação área de superfície/volume diminui - GV esféricos (osmoticamente mais fá frágeis) Os esferócitos são incapazes de passar através da microcirculação do baço, acabando por morrer prematuramente Esferocitose ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Esfregaço: - presença de microesferócitos - reticulócitos entre 5-20% Testes especiais: Teste da fragilidade osmótica - por vezes necessita de incubar a 37ºC, durante 24 horas mg/10 ml de NaCl
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Testes especiais: Auto-hemólise - aumentada e corrigida pela adição de glicose - células são incubadas no seu próprio plasma com e sem adição de glicose, durante 48 horas e depois é medida a hemólise Interpretação Sem glicose Com glicose Normal 2-5% 08% 0,8% Esferocitose hereditária 5-40% 1-2% Anemia hemolítica não esferocítica 5-40% 5-60% (sem correcção) ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Testes especiais: Teste de coombs directo - negativo (exclui as anemias hemolíticas autoimunes) + + Anticorpo Anti-grupo sanguíneo Eritrócitos Eritrócitos sensibilizados Anti-anticorpo Aglutinação visível Estudos com 51 Cr - estudar a severidade da anemia TRATAMENTO A principal forma de tratamento é a esplenectomia (risco de infecção)
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA (OVALOCITOSE HEREDITÁRIA) -similar il à esferocitose hereditária i excepto naaparência dos GV no esfregaço - normalmente não causa grande anemia - defeito na interacção entre os dimeros de espectrina, entre a espectrina e outras proteínas da membrana - Como se distingue num esfregaço uma verdadeira de uma falsa eliptocitose? Na eliptocitose o maior eixo dos glóbulos não é paralelo à direcção do esfregaço 2. Deficiências enzimáticas DEFICIÊNCIA DE G6PD (Glucose-6-fosfato f desidrogenase) Normalmente é assimptomática G-6-PD reduz NADP (nicotinamide-adenine-dinucleotide phosphate) a NADPH. NADPH reduz glutationa oxidada (GSSH) à sua forma reduzida GSH. GSH previne a oxidação das membranas dos GV e hemoglobina. A deficiência é dependente do sexo (M>F) Os principais sintomas ocorrem em resposta a stress oxidativo (são anemias hemolíticas agudas) causado por drogas (anti-malária, sulfonamidas) ou infecções - hemólise intravascular Nas mulheres heterozigoticas G6PD mostram uma maior resistência ao P. falciparum
2. Deficiências enzimáticas DEFICIÊNCIA DE G6PD (Glucose-6-fosfato f desidrogenase) DADOS LABORATORAIS Entre as crises a contagem de glóbulos é normal Dosear a enzima no hemolisado dos GV (fora da fase aguda, devido à presença de GV jovens com níveis normais de enzima) Durante a crise, no esfregaço: Células fragmentadas Corpos de Heinz (hemoglobina oxidada, desnaturada) - coloração supravital (azul brilhante de cresil) TRATAMENTO Parar de tomar a droga Transfusões 2. Deficiências enzimáticas DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO CINASE (PK) Os glóbulos vermelhos tornam-se rígidos devido à redução da formação de ATP Origina poucos sintomas dado haver um deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina-o 2 para a direita, causado por aumento da 2,3-DPG Auto-hemólise não corrigida por adição de glicose Doseamento da enzima Esfregaço: poiquilócitos (qualquer célula com uma forma anormal) TRATAMENTO Esplenectomia (doentes que necessitam de frequentes transfusões)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 1.Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) Estas anemias caracterizam-se pela produção de anticorpos pelo organismo contra os seus próprios glóbulos vermelhos - positivo no teste de Coombs directo (DAT) CLASSIFICAÇÃO Anemias hemolíticas associadas a anticorpos quentes (mais frequente) - Tipo IgG (temperatura óptima de actuação 37ºC) Anemias hemolíticas associadas a anticorpos frios - Tipo IgM (temperatura óptima de actuação 4ºC) 1. Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) Na AHAI o anticorpo ligado à membrana do GV é removido aos poucos, normalmente no baço. Assim as células vão-se tornando esféricas mantendo essencialmente o mesmo volume. A esplenomegalia está normalmente presente. AHAI ASSOCIADAS A ANTICORPOS QUENTES CAUSAS: Idiopática Secundária SLE (lupus eritomatoso sistémico) Linfoma Drogas (ex.: metildopa)
1. Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) AHAI ASSOCIADAS A ANTICORPOS QUENTES Esfregaço: esferocitose Teste de coombs directo positivo Anticorpos (á superfície do GV ou livre no soro são melhor detectados a 37ºC) TRATAMENTO Remoção da causa (ex.: metildopa) Corticosteróides Esplenectomia 1. Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) AHAI ASSOCIADAS A ANTICORPOS FRIOS CAUSAS: Idiopática Secundária Mononucleose infecciosa Linfoma Hemoglobinúria paroxística a frio - A AHAI fria, causada por anticorpos IgM mais activos a <30 o C, é uma anemia hemolítica caracterizada pela aglutinação dos GV e hemólise nas extremidades corporais mais frias. O complemento da IgM fixa o anticorpo ao GV a 28-31 o C. O complemento fixado causa hemólise intravascular. - Como os GV estão aquecidos nos órgãos centrais o IgM é perdido deixando apenas ligado o C3 (prova de Coombs directa positiva apenas para o C3) - podem ser destruídas no sistema RE.
1. Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) AHAI ASSOCIADAS A ANTICORPOS FRIOS Esfregaço: - esferocitose menos marcada - aglutinação dos GV principalmente se o esfregaço éfeitoafrio Teste de coombs directo positivo (revela C3, com anti-anticorpo específico) Anticorpos IgM normalmente presentes em elevada concentração (são melhor detectados a 4ºC) TRATAMENTO Manter a pessoa quente e tratar a causa adjacente 1. Anemias hemolíticas imunes ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOIMUNES Nestas anemias o anticorpo produzido por um indivíduo reage com o GV de outro indivíduo Exemplo: doença hemolítica do recém-nascido devido a incompatibilidade no sistema Rhesus; transfusões de sangue sem compatibilidade no sistema ABO. Anemia intravascular ANEMIA HEMOLÍTICA INDUZIDA POR DROGAS Três mecanismos diferentes: Três mecanismos diferentes: 1.Complexo droga-gv - síntese de anticorpos 2.Deposição do complexo droga-proteína-anticorpo na superfície do GV 3.Anemia hemolítica autoimune (exemplo: α-metildopa) - produção de um anti-anticorpo
2. HEMOGLOBINÚRIA NOCTURNA PAROXÍSTICA É um defeito raro da stem cell da medula óssea que produz um GV com um defeito membranar que a torna susceptível à lise pelo complemento causando uma hemólise intravascular crónica É diagnosticado pela demonstração da lise dos GV no soro a um ph baixo (activa o complemento pela via alternativa)