1 de 16 Histórico de Revisão / Versões Data Versão/Revisões Descrição Autor 1.00 Proposta inicial F.A.A.C; M.C.V; S.R.P.T 1 Objetivo: Padronizar a indicação de drogas vasoativas, assim como a dosagem e diluição, pois suas ações determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios, podendo, do seu uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios. 2 Abrangência: Unidade de Terapia Intensiva. 3 Referências Normativas: Não há 4 Descrição : Definição: Comumente empregadas nos pacientes graves, as drogas vasoativas são de uso freqüente nas unidades de terapia intensiva e conhecimento exato da sua farmacocinética e farmacodinâmica é de vital importância para o intensivista. Drogas vasoativas é termo atribuído às substâncias que apresentam efeitos colaterais periféricos, pulmonares ou cardíacos, atuando em pequenas doses e com respostas dosedependentes de efeito rápido e curto, através de receptores do endotélio. Denominação dada aos medicamentos que têm a propriedade de atuar no endotélio vascular das veias ou artérias, podendo causar efeitos vasculares periféricos, cardíacos ou pulmonares, sejam diretos ou indiretos. (SCANAVACCA, 2002.) Aprovação:----------- Aprovação:- -
2 de 16 CLASSIFICAÇÃO 1 - VASOPRESSORES: 1.1 Catecolaminas 1.2 Vasopressina Manutenção da pressão de perfusão,após ressuscitação volêmica adequada e persistência de instabilidade hemodinamica (choque/hipotensão) Sinais de DC; Extremidade frias; Enchimento capilar lento; Pulsos ; Edema facial ou periférico; Hepatomegalia; Turgência jugular; área cardíaca; Edema agudo de pulmão. Reações adversas mais comuns: Taquicardia sinusal; Taquiarritmias atriais ou ventriculares; Hipotensão ou hipertensão arterial; Vasoconstrição excessiva com alterações isquêmicas. Aprovação:----------- Aprovação:- -
3 de 16 Complicações: Hipoperfusão renal; Isquemia esplânica (úlcera de stress, íleo paralítico, má absorção, translocação bacteriana; Isquemia periférica com possível necrose de dedos; Arritmias cardíacas; Isquemia miocárdica; Hiperglicemia (noradrenalina, inibição da secreção de insulina). 1.1 CATECOLAMINAS: Utilizadas para suporte cardiovascular pela ação inotrópica + e vasoconstrição; Também denominadas aminas vasoativas ou simpaticomiméticas;classificadas segundo sua interação com os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos; As reações adversas desaparecem com a redução ou interrupção da terapia; As principais são: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina e Dobutamina Aprovação:----------- Aprovação:- -
4 de 16 1.1.1 ADRENALINA: NÃO DEVE SER ADMINISTRADA EM ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Mecanismo de ação: Aumenta a resistência vascular periférica e contratibilidade miocárdica; Potente vasoconstritor periférico; É dose-dependente; Principal hormônio do stress, produz efeitos metabólicos e hemodinâmicos, mesmo em pequenas concentrações; Catecolamina endógena, produzida pela medula da glândula adrenal; Ação em receptores alfa e beta. Choque de qualquer etiologia ( Droga de 1ª escolha). Apresentação: Ampolas de 1 ml contendo 1 mg. Ampolas de 4ml contendo 4 mg Diluição: Usual: 02 ampolas (8mg) + SF 0,9% ou SG5% de 100 mls 04 ampolas (16 mg) + SF 0,9%% ou SG5% de 200 mls Concentrada: 04 ampolas (32 mg) + SF 0,9% ou SG5% de 200 mls Efeitos Adversos: Arritmias; Vasoespasmo sistêmico e coronário; Bradicardia reflexa; Isquemia e necrose de extremidades visceral; Ansiedade e tremores; Insuficiência renal. Dose: 0,1 A 2 mcg/kg/min Aprovação:----------- Aprovação:- -
5 de 16 1.1.2 DOPAMINA: Mecanismo de ação: Catecolamina endógena, precursora imediata da adrenalina e noradrenalina; Estimulante do sistema nervoso simpático. Choque de qualquer etiologia ( Droga de 2ª escolha ); Bradicardia sintomática Apresentação: Ampolas de 10 ml contendo 50 mg. Diluição: Usual: 05 ampolas (250 mg) + SF 0,9% ou SG5% de 200 mls Concentrada: 10 ampolas (500 mg) + SF 0,9% ou SG5% de 150 mls Efeitos Adversos: Arritmias cardíacas; Dor torácica; Hipertensão e Taquicardia; Cefaléia e Tremores; Hipocalemia Dose / Ação: < 5 mcg/kg/min, age no leito renal, coronariano e mesentérico, provocando vasodilatação; entre 5 e 10 mcg/kg/min, aumento da contratibilidade, FC e DC; >10 mcg/kg/min, vasoconstrição sistêmica, aumento da FC, Pressão arterial e resistência vascular periférica com diminuição do fluxo sanguíneo renal. Aprovação:----------- Aprovação:- -
6 de 16 1.1.3 NORADRENALINA: Mecanismo de ação: Catecolamina endógena, produzida pela medula espinhal; Principal hormônio do stress, produz efeitos metabólicos e hemodinâmicas mesmo em baixas doses; Aumento a resistência vascular periférica e a contratibilidade miocárdica; Aumento da pressão arterial; Potente vasoconstrictor periférico, sendo capaz de aumentar a pressão arterial média mesmo em pacientes refratários à reposição volêmica. Anafilaxia; Parada Cardiorespiratória; Asma Brônquica; Choque ( alternativa em situações críticas refratárias a outras drogas) Apresentação: Ampolas de 1 ml contendo 1 mg. Diluição: Usual: 08 ampolas (08 mg) + SF 0,9% em 100 mls Efeitos Adversos: Arritmias; Aumento de Lactato; Acidose metabólica; Isquemia de extremidades; Isquemia visceral; Hipertensão e Taquicardia; Efeito deletério para os rins em pacientes hipotensos devido choqe hemorrágico ou hipovolêmico. Dose: 0,2 a 2,0 mcg/kg/min. Aprovação:----------- Aprovação:- -
7 de 16 1.1.4 DOBUTAMINA: Mecanismo de ação: Estimula os receptores alfa e beta 1 e 2; Aumenta a contratibilidade miocárdica, cronotropismo ( freqüência cardíaca), volume sistólico e débito cardíaco. ICC descompensada; Choque, após estabilização hemodinâmica (PAS>100mmhg) com sinais de ICC; Disfunção miocárdica da sepse. Apresentação: Ampolas de 20 ml Diluição: Usual: 02 ampolas (500 mg) + SF 0,9% ou SG5% 210 mls; Concentrada: 04 ampolas (100 mg) +SF 0,9% ou SG5% 170 mls Efeitos Adversos: Taquiarritmias; Choque / Hipotensão; Estenose aórtica severa; Hipovolemia. Dose: 0,5 a 15,0 mcg/kg/min. Aprovação:----------- Aprovação:- -
8 de 16 1.1.5 Vasopressina - ENCRISE Peptídio liberado a partir dos neurônios do hipotálamo; Hormônio antidiurético e vasoconstrictor; Liberado em situações de choque, hemorragias, síncope vagal; Usada no tratamento do choque (pode ser utilizada como primeira escolha na sepse); Caso as drogas vasopressoras adrenérgicas sejam inefetivas, Hemorragia gastrintestinal; PCR Reações adversas: Arritmias; Vasoespasmos sistêmico e coronário Tremores, vertigens, sensação de pulsação na cabeça; Bradicardia reflexa Isquemia e necrose de extremidades e visceral Ansiedade e tremores Insuficiência renal Broncoespasmo NÃO DEVE SER ADMINISTRADA EM ACESSO VENOSO PERIFÉRICO. Dose: - 0,01 a 0,04 U/min - 40 U na PCR Apresentação: - Ampolas de 1 ml com 20U/ml ; Diluição: - 1 ampola + SG 5% 100ml - 2 ampolas + SG 5% 200mls Aprovação:----------- Aprovação:- -
9 de 16 CLASSIFICAÇÃO 2 - VASODILATADORES São drogas que não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco. Classificam-se por local de ação: VENODILATADORES: Reduzem a pré-carga. É a força ou carga exercida no miocárdio no final da diástole (estiramento das fibras). Pode dizer que se refere a quantidade de volume sanguíneo no ventrículo no final da diástole.: NITROGLICERINA. DILATADORES ARTERIOLARES: Reduzem a pós-carga, refere a resistência, impedância ou pressão que os ventrículos tem que exercer para ejetar seu volume sanguíneo ou seja, a soma das cargas contra as quais o músculo tem de se encurtar: HIDRALAZINA. Combinados ou ação mista: atuam nos leitos vasculares venoso e arterial e reduzem a pré e a pós carga: NITROPRUSSIATO DE SÓDIO. Emergências hipertensivas; Auxílio no tratamento do choque circulatório; Baixo débito cardíaco refratário à reposição volêmica e uso de inotrópicos. Aprovação:----------- Aprovação:- -
10 de 16 2.1 Nitroprussiato de Sódio: NIPRIDE Mecanismo de ação: Potente vasodilatador sistêmico, promove vasodilatação arterial e venosa (efeito específico na musculatura lisa dos vasos); Reduz a pressão de enchimento venticular D e E pelo aumento da complacência venosa; Rápido início da ação e curta duração; Emergência Hipertensiva; Hipertensão de difícil controle. Reações adversas: Palpitação; Desconforto retroesternal; Náuseas e vômitos; Dor abdominal; Cefaléia; Agitação; Tontura; Vertigem; Tremores musculares; Sudorese. Apresentação: Frasco ampola com 50 mg da droga (liofilizada) e 2 ml de diluente. Dose: 0,25mcg/kg/min até 10 mcg/kg/min Diluição:50 mg + SG 5% 250 ml Aprovação:----------- Aprovação:- -
11 de 16 2.2 Nitroglicerina: TRIDIL Nitrato orgânico (grupo mais antigo dos vasodilatadores); Vasodilatador coronariano (ação na musculaura lisa dos vasos), relaxa a musculatura lisa (veias e artérias); pré e pós-cargas; Diminui consumo miocárdico e retorno venoso Rápido início de ação e curta duração Insuficiência cardíaca congestiva; Emergência hipertensiva; Edema pulmonar Síndrome coronariana aguda Reações adversas: Hipotensão e taquicardia; Vertigem e tontura; Cefaléia Palpitação; Náuseas e vômitos Dor abdominal; Dose: 10 a 100 mcg/min Apresentação: Ampolas de 5 ml com 25 mg da droga ou, ampolas de 10 ml com 50 mg da droga. Diluição: 2,5 mg ou 50 mg + SG 5% 250 mls. Aprovação:----------- Aprovação:- -
12 de 16 2.3 Milrinone: PRIMACOR Inibidor de fosfodiestase,com efeito inodilatador. Mecanismo de ação: Aumenta a contratilidade miocárdica Vasodilatação sistêmica e pulmonar. ICC descompensada Edema agudo de pulmão Hipertensão pulmonar Contra indicações: Taquiarritmias Choque/Hipotensão Estenose aórtica severa Dose: Ataque : 50 mcg/kg IV em 10 minutos (RISCO DE HIPOTENSÃO E TAQUICARDIA. Manutenção: 0,375 a 0,75 mcg/kgmin ( corrigir dose pela metade em clearence de creatinina < 30 ml/min). Diluição: 01 ampola (20 mg) + SF 0,9% 80 mls. Obs: Pode causar aumento da FC e Taquicardia. Atenção a queda de plaquetas > 50 % e elevação das enzimas hepáticas após 48 h de uso. Aprovação:----------- Aprovação:- -
13 de 16 FÓRMULA PARA CÁLCULO DE DROGAS: Lembrete: 1 ampola de noradrenalina = 1 mg/ml ( 1 amp. tem 4 ml = 4 mg ) 1 ampola de dobutamina = ( 250 mg / ampola de 20 ml ) 1 ampola de dopamina = ( 50 mg / ampola de 10 ml ) 1 ampola de nitroglicerina = ( 50 mg / frasco ampola de 10 ml ) 1 ampola de nitroprussiato de sódio = 50 mg / frasco ampola de 2 ml ) K = Princípio ativo (total em mg) K x ml / h 60/ 1000 peso (em Kg) Volume total da solução Exemplo: Paciente de 83 Kg recebendo dobutamina a 7ml/h. Qual a dose que recebe, se a infusão da droga é de 1 ampola de dobutamina em 250 ml de SG5%? 250 mg 60/1000 270 ml K= 15,43 K x ml / h peso(em Kg) 15,43 x 7 = 1,30 mcg/kg/min dobuta 83 Aprovação:----------- Aprovação:- -
14 de 16 PROTOCOLO DE DILUIÇÃO: Nome Diluição Ampolas Noradrenalina 230 ml SF0,9% ou SG5% + 4 ampolas de Nora = (total de 250ml) Dopamina 200 ml SF0,9% ou SG5% + 5 ampolas de Dopa = (total de 250ml) Nitroprussioato de Sódio (NIPRIDE) Nitroglicerina (TRIDIL) 250ml SF0,9% + 1 ampola de Nitro = (total de 252 ml) 240 ml de SF0,9% + 1 ampola de Nitro = (total de 250 ml) Dobutamina 230ml de SF0,9% + 1 ampola de Dobutrex = (total de 250 ml) CUIDADOS DE ENFERMAGEM Garantir que a droga seja infundida em via exclusiva; Progressivo desmame da droga vasoativa; Impedir interrupções abruptas; Impedir coleta de amostra sanguínea da via de infusão da droga vasoativa; Comunicar, de imediato, a equipe médica sobre eventuais extravasamentos das drogas vasoativas. Aprovação:----------- Aprovação:- -
15 de 16 Ação / Droga Adrenalina Dopa Dobuta Nora Vasopres Nitroprus. Nitroglicerina Diluir em SF 0,9% ou SG 5% x x x x x --- x Diluir em SF 0,9% -- --- --- --- --- x --- Administrar em bomba de infusão x x x x x x x Fotossensível --- --- --- --- --- x --- Monitorar FC e ritmo cardíaco x x x x x x x Monitorização de PA invasiva x x x x x --- --- Monitorar PA rigorosamente --- --- --- --- --- x x Realizar controle glicêmico x x x x x --- ---- Monitorização de função renal e débito urinário x x x x x --- ---- Monitorizar PVC ---- x x x x ---- ---- Controlar perfusão periférica ---- x x x x ---- x Trocar infusão há cada 24 horas x x x x x x --- Bibliografia 1. SCHELL, HM, PUNTILLO, KA. Segredos de enfermagem em terapia intensiva. Porto Alegre: Artmed, 2005. 2. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006. 3. MORTON, BG; FONTAINE, DK; HUDAK, CM; GALLO, BM. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 4. SWEARINGEN, PL; KEEN, JH. Manual de enfermagem no cuidado crítico: intervenções em enfermagem e problemas colaborativos. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 5. CINTRA, EA; NISHIDE, VM; NUNES, WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2, ed. São Paulo: Atheneu, 2001. Aprovação:----------- Aprovação:- -
16 de 16 9. Assinaturas Fernando A.A.da Costa Médico Intensivista Marcos Cairo Vilela Médico Intensivista Sandra R. P. Tsukada Enfª Coordenadora UTI Elaboração Raimundo Rebuglio Diretor Técnico José Slikita Filho Diretor Clínico Aprovação Maria Helena Silva Magda Jorge Ribeiro Gestão da Qualidade Gerente de Monitoramento Fernando Antonio A. da Costa Médico Intensivista Sandra R. Perez Enfermeira Coordenadora da UTI Aprovação:----------- Aprovação:- -
17 de 16. Aprovação:----------- Aprovação:- -
18 de 16 Aprovação:----------- Aprovação:- -