AUTORIA E COLABORAÇÃO

AUTORIA E COLABORAÇÃO José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI- FESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Atualização 2015 José Américo Bacchi Hora Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago... 21 1. Anatomia... 21 2. Fisiologia... 26 3. Resumo... 28 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico... 29 1. Introdução... 29 2. Definição... 29 3. Fisiopatologia... 29 4. Diagnóstico... 32 5. Tratamento clínico... 35 6. Tratamento cirúrgico... 37 7. Complicações... 39 8. Resumo... 42 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago... 43 1. Acalasia idiopática e megaesôfago... 43 2. Síndrome de Boerhaave... 47 3. Anéis esofágicos... 49 4. Membranas esofágicas... 49 5. Divertículos de esôfago... 51 6. Espasmo difuso do esôfago e esôfago em quebranozes... 53 7. Esclerose sistêmica... 55 8. Estenose cáustica... 56 9. Resumo... 59 Capítulo 4 - Câncer de esôfago... 61 1. Epidemiologia... 61 2. Fatores etiológicos... 61 3. Anatomia patológica... 62 4. Quadro clínico e diagnóstico... 63 5. Estadiamento... 64 6. Tratamento... 66 7. Resumo... 70 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago... 71 1. Anatomia... 71 2. Fisiologia... 75 3. Resumo... 77 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori... 79 1. Definições... 79 2. Epidemiologia... 79 3. Classificação... 80 4. Fisiopatologia... 80 5. Diagnóstico... 81 6. Tratamento... 82 7. Helicobacter pylori... 83 8. Resumo... 85 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica... 87 1. Introdução... 87 2. Epidemiologia... 87 3. Etiologia... 87 4. Úlcera gástrica... 88 5. Úlcera duodenal... 93 6. Úlceras atípicas... 95 7. Complicações das úlceras pépticas... 95 8. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes... 97 9. Resumo... 98 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida... 99 1. Introdução... 99 2. Definição e classificação... 99 3. Indicação... 100 4. Técnicas operatórias... 101 5. Vias de acesso... 104 6. Complicações pós-operatórias... 104

7. Resultados... 105 8. Resumo... 106 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas...107 1. Introdução... 107 2. Deiscências e fístulas... 108 3. Úlceras recidivadas... 108 4. Gastroparesia... 108 5. Síndrome de dumping... 109 6. Gastrite alcalina... 110 7. Síndrome da alça aferente... 110 8. Síndrome da alça eferente... 111 9. Conclusão... 111 10. Resumo... 111 Capítulo 10 - Câncer gástrico...113 1. Epidemiologia... 113 2. Fatores de risco... 113 3. Quadro clínico... 116 4. Classificações... 116 5. Diagnóstico... 118 6. Estadiamento... 118 7. Tratamento... 120 8. Prognóstico... 121 9. Acompanhamento pós-tratamento... 121 10. Screening e prevenção do câncer gástrico... 122 11. Resumo... 122 Capítulo 11 - GIST... 123 1. Introdução... 123 2. Patologia... 123 3. Quadro clínico e diagnóstico... 124 4. Tratamento... 125 5. Resumo... 127 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado... 129 1. Anatomia... 129 2. Fisiologia... 133 3. Resumo... 135 Capítulo 13 - Constipação intestinal...137 1. Introdução... 137 2. Definição... 137 3. Etiologia e fisiopatologia... 137 4. Diagnóstico... 138 5. Tratamento... 139 6. Resumo... 140 Capítulo 14 - Alterações funcionais dos intestinos...141 1. Má absorção intestinal... 141 2. Diarreia aguda... 148 3. Diarreia crônica... 151 4. Resumo... 154 Capítulo 15 - Anatomia e fisiologia do cólon...155 1. Anatomia... 155 2. Fisiologia... 160 3. Resumo... 162 Capítulo 16 - Doenças inflamatórias intestinais...163 1. Introdução... 163 2. Fisiopatologia... 163 3. Doença de Crohn... 163 4. Retocolite ulcerativa... 167 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa... 169 6. Resumo... 170 Casos clínicos... 171

QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago... 187 Cap. 2 - Doença do refluxo gastroesofágico... 187 Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago... 192 Cap. 4 - Câncer de esôfago... 197 Cap. 5 - Anatomia e fisiologia do estômago... 201 Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori... 203 Cap. 7 - Doença ulcerosa péptica... 206 Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida... 211 Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas... 215 Cap. 10 - Câncer gástrico... 218 Cap. 11 - GIST... 223 Cap. 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado... 225 Cap. 13 - Constipação intestinal... 225 Cap. 14 - Alterações funcionais dos intestinos... 227 Cap. 15 - Anatomia e fisiologia do cólon... 232 Cap. 16 - Doenças inflamatórias intestinais... 233 Cap. 13 - Constipação intestinal... 285 Cap. 14 - Alterações funcionais dos intestinos... 286 Cap. 15 - Anatomia e fisiologia do cólon... 292 Cap. 16 - Doenças inflamatórias intestinais... 292 Referências bibliográficas...301 COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago... 243 Cap. 2 - Doença do refluxo gastroesofágico... 243 Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago... 249 Cap. 4 - Câncer de esôfago... 255 Cap. 5 - Anatomia e fisiologia do estômago... 260 Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori... 261 Cap. 7 - Doença ulcerosa péptica... 264 Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida... 269 Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas... 273 Cap. 10 - Câncer gástrico... 277 Cap. 11 - GIST... 283 Cap. 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado... 284

CAPÍTULO 1 GASTROENTEROLOGIA Anatomia e fisiologia do esôfago Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen 1. Anatomia O esôfago é um órgão tubulomuscular que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão. Deste modo, a medida obtida por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a 40cm dos dentes incisivos. Tabela 1 - Constrições anatômicas Esfíncter cricofaríngeo (14mm de diâmetro) Constrição broncoaórtica (15 a 17mm de diâmetro) Constrição diafragmática (16 a 19mm de diâmetro) - Ponto mais estreito de todo o tubo digestivo; - Distância de, aproximadamente, 16cm da ADS. - Localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio-fonte principal esquerdo e o arco aórtico cruzam o esôfago; - Distância de 23 a 25cm da ADS. Onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS, na altura de T11. Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta 21

Tabela 2 - Divisão do esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica Esôfago cervical Até cricofaríngeo (a 18cm da ADS) Superior Entre o esôfago cervical e a carina Esôfago Abaixo da carina até meia distância Médio torácico da transição diafragmática (18 a 38cm da Após o esôfago médio até a transiads) Inferior ção diafragmática Esôfago Abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da abdominal ADS) fágicas. Estas glândulas consistem em células cuboides organizadas em ácinos, que produzem e secretam lubrificantes, muco e fatores como bicarbonato e fator de crescimento epidérmico, importantes na defesa e reparo epitelial. É a camada mais resistente da parede esofágica, tendo papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, não existindo camada serosa. A - Mucosa O revestimento esofágico consiste em epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Contém ainda um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argirófilas, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (macrófagos) e eosinófilos. Neutrófilos não estão presentes no epitélio sadio. Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conectivo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Ela se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio. A parte muscular da mucosa é uma fina camada de tecido muscular liso que separa a lâmina própria acima da submucosa. A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra-abdominal. Figura 3 - Camadas esofágicas e inervação C - Camada muscular No plano muscular, o esôfago é composto por uma camada interna (circular) e outra externa (longitudinal). Os 5 a 33% superiores são compostos exclusivamente de músculo estriado, e os 33% distais, compostos por musculatura lisa. Entre estes, há uma mistura de ambos os tipos. Figura 2 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estratificado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Mucosa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (MCi) camada muscular circular interna e (ML) camada muscular longitudinal externa a) Esfíncter esofágico superior O Esfíncter Esofágico Superior (EES), denominado também como esfíncter faringoesofágico, é constituído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fibras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de aproximadamente 3cm. Ele se mantém contraído durante o repouso, criando uma alta pressão que previne a entrada do ar inspirado no esôfago. B - Submucosa b) Esôfago torácico Abaixo do EES, a parede esofágica divide-se em camada muscular circular interna e longitudinal externa. A submucosa compreende uma densa rede de tecido conectivo onde existem vasos sanguíneos, canais linfáticos, neurônios do plexo de Meissner (Figura 3) e glândulas eso- c) Esfíncter esofágico inferior O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um espessamento assimétrico de musculatura lisa circular, 22

CAPÍTULO 6 GASTROENTEROLOGIA Dispepsia e Helicobacter pylori José Américo Bacchi Hora 1. Definições Dispepsia é definida como sensação de dor ou desconforto esporádico ou persistente na parte superior do abdome. É uma síndrome clínica extremamente comum, com etiologias e manifestações clínicas diversas, exigindo abordagem crítica para a economia de recursos, sem prejuízos ao paciente. Estatísticas americanas sugerem que, a cada ano, 25% da população apresentam sintomas dispépticos, porém a minoria procura atenção médica: cerca de 2 a 5% das consultas com médicos generalistas. Em muitos casos, não há doença orgânica associada (dispepsia funcional). Esta foi definida como a presença de 1 ou mais sintomas dispépticos originários da região gastroduodenal, na ausência de qualquer doença orgânica, sistêmica ou metabólica que possa explicá-los. Contudo, apesar de ser uma condição benigna, deve-se considerar que está associada a absentismo e custos com medicamentos e exames subsidiários, além de ser o 1º sintoma associado a patologias gástricas graves (neoplasias, por exemplo). O Consenso International Roma Committee III (2006), que trata das doenças funcionais do aparelho digestivo, definiu dispepsia funcional como a presença de 1 ou mais dos seguintes sintomas (Critérios Diagnósticos de Roma III): - Sensação incômoda de plenitude pós-prandial; - Saciedade precoce; - Dor epigástrica; - Queimação epigástrica. Os 2 primeiros são incluídos na síndrome do desconforto pós-prandial; os 2 últimos, na síndrome da dor epigástrica. Não deve haver doença estrutural que justifique o quadro clínico. Os critérios devem ser totalmente preenchidos por 3 meses, e o início dos sintomas deve se dar pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. No Brasil, seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde, devido à alta prevalência de parasitoses intestinais, sugere-se exame parasitológico de fezes ou do tratamento empírico para parasitoses, antes do diagnóstico funcional. Os pacientes que manifestam sintomas de pirose retroesternal ou outros compatíveis com refluxo gastroesofágico não devem ser rotulados como apresentando dispepsia. A American Gastroenterological Association considera que esses indivíduos devem ser definidos como portadores da doença do refluxo gastroesofágico, mesmo que realizem endoscopia sem evidências de esofagite. 2. Epidemiologia Dispepsia é um diagnóstico frequente, com prevalência entre 30 e 40%, dependendo da população estudada, sendo dispepsia funcional o diagnóstico mais comum. A incidência é de cerca de 1% ao ano. A maioria dos dispépticos permanece sintomática por muito tempo, apesar dos períodos de remissão espontânea. O risco de doença ulcerosa péptica, contudo, não parece ser diferente da população assintomática. A prevalência é menor em idosos e parece ser discretamente maior no sexo masculino. Cerca de 25% das pessoas que procuram atenção médica o fazem devido a essa queixa. Quando submetidos à Endoscopia Digestiva Alta (EDA), 50 a 70% dos dispépticos têm dispepsia funcional, 15 a 20% apresentam úlcera péptica, 20 a 30% apresentam doença do refluxo gastroesofágico e 0,5 a 2% são portadores de neoplasia gástrica. Alguns dados epidemiológicos são importantes, como a idade, pois doenças orgânicas frequentemente causam mais sintomas dispépticos em pacientes com idade 50 anos. Úlcera péptica e neoplasias gástricas são mais frequentes com o avanço da idade, o que não se observa com relação à dispepsia funcional e à doença do refluxo. 79

Tabagismo e etilismo são fatores de risco tanto para sintomas dispépticos como para o desenvolvimento de doença péptica e neoplasias. A ingestão abusiva de sal e conservantes também aumenta o risco de câncer gástrico. O uso de medicamentos deve ser interrogado, pois é comum a incidência de úlcera péptica com Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs). Alguns não conseguem identificar tais medicações, sendo extremamente importante exemplificar com algumas das mais comuns do gênero (diclofenaco, ácido acetilsalicílico, naproxeno, tenoxicam, entre outras). 3. Classificação A dispepsia orgânica acontece quando os sintomas relacionados ao aparelho digestivo alto são secundários a doenças orgânicas específicas, como úlcera péptica, pancreatite, colelitíase, neoplasia, entre outras. A dispepsia funcional (antes chamada não ulcerosa) é a condição em que há sintomas do aparelho digestivo alto, não relacionados a atividade física e não secundários a doenças orgânicas localizadas ou sistêmicas. Para caracterizar dispepsia, é necessário que os sintomas sejam recorrentes e intermitentes, que não haja relação com exercícios físicos, que a dor não seja irradiada para o tórax ou localizada em todo o abdome, que não seja aliviada pela defecação e que não preencham critérios para os demais distúrbios funcionais gastrintestinais. Caso contrário, os pacientes podem apresentar diagnósticos diferenciais, inclusive cardiológicos, de abordagem mais complexa. Algumas doenças, incluindo alterações digestivas e endocrinológicas, estão associadas a maior incidência de sintomas dispépticos (Tabela 1). Considerando que o diagnóstico de dispepsia funcional seria de exclusão, uma maneira de conduzir esses casos, minimizando gastos com exames, seria excluir sinais que aumentam a probabilidade de causas secundárias por meio de prova terapêutica medicamentosa inicial e observação da evolução. Tabela 1 - Condições associadas a sintomas dispépticos Digestivas - Úlcera péptica; - Refluxo gastroesofágico; - Doença biliar; - Gastrite e duodenite; - Pancreatite; - Neoplasia; - Síndrome de má absorção; - Doenças infiltrativas. Não digestivas - Diabetes mellitus; - Tireoidopatias; - Hiperparatireoidismo; - Alterações eletrolíticas; Não digestivas - Isquemia coronariana; - Colagenoses; - Síndrome de Cushing. Medicamentosas - Anti-inflamatórios; - Antibióticos orais; - Digital; - Teofilina. 4. Fisiopatologia Os mecanismos que participam da origem dos sintomas na dispepsia funcional não são completamente conhecidos. Os 3 fatores que parecem ser os mais relevantes são as anormalidades da motilidade gastrintestinal, o aumento da sensibilidade a estímulos provenientes do lúmen do tubo digestivo e anormalidades psicológicas e emocionais. Entretanto, outros fatores podem ocasionar sintomas dispépticos. O papel do HP nesta afecção é controverso. A - Dismotilidade A alteração da motilidade do aparelho gastrintestinal, em particular a motilidade antropiloroduodenal, provavelmente consiste na mais estudada e associada à dispepsia há mais tempo. Estudos realizados há algumas décadas demonstraram que pacientes com dispepsia funcional podem apresentar alterações da atividade mioelétrica gástrica, redução da contratilidade do antro, incoordenação antropiloroduodenal e anormalidades da atividade motora duodenojejunal. Essas alterações resultam em retardo do esvaziamento gástrico, presente em 30% dos casos de dispepsia funcional em um estudo recente e em cerca de metade dos pacientes em estudos mais antigos. Um grande número apresenta melhora com medicações pró-cinéticas, sugerindo que esses mecanismos, de fato, têm papel importante na fisiopatologia dessa síndrome. Alterações de motilidade parecem ainda estar associadas à síndrome do cólon irritável. B - Hipersensibilidade visceral A diminuição do limiar para o aparecimento de dor ou o aumento de sensibilidade a certos estímulos tem sido demonstrada em pacientes com dispepsia funcional. Uma das constatações é que os dispépticos funcionais podem apresentar sintomas desencadeados pela distensão do estômago com volumes bem menores que os que seriam necessários para causar qualquer tipo de sensação desagradável em pessoas sem dispepsia. Com o enchimento isobárico do estômago, ocorrem de 3 a 4 vezes mais sintomas entre os dispépticos. É importante notar que essa anormalidade não está associada a alterações em testes psicométricos específicos e parece restringir-se às vias sensoriais viscerais, 80

CASOS CLÍNICOS

GASTROENTEROLOGIA 2014 - FMUSP 1. Momento 1: um homem de 34 anos procurou assistência médica por queixa de pirose e regurgitação há 6 meses. Refere que tem piora dos sintomas em decúbito horizontal e quando abusa de certos alimentos, como massas e chocolate. Tem apresentado alguns episódios de disfagia a alimentos sólidos. Tabagista desde os 28 anos, fuma 1 maço por dia, nega outras doenças, atualmente pesa 90kg e tem altura de 1,70m. Trouxe as imagens da endoscopia digestiva alta e da radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno que realizou em outro serviço: c) Cite a conduta terapêutica cirúrgica para o caso no momento. 2014 - UNIFESP 2. Um homem de 35 anos vem ao consultório médico referindo sensação de queimação retroesternal há 30 dias, acompanhada de episódios de eructação e soluços. Refere dificuldade para fazer a digestão dos alimentos e está em uso de omeprazol 20mg, porém sem melhora. O exame físico é normal, porém endoscopia digestiva alta mostrou esofagite moderada. CASOS CLÍNICOS a) Cite a(s) alteração(ões) encontrada(s) nos exames complementares. a) Prescreva a medicação, a via de administração e a posologia recomendada no momento. b) Cite a conduta terapêutica clínica (medicamentosa e não medicamentosa) para o caso. 2014 - UNIFESP 3. Um homem de 42 anos, oriundo de zona endêmica de Chagas, apresentou-se com quadro de disfagia progressiva, atualmente com disfagia a alimentos sólidos. Ao exame físico: emagrecido e com hipertrofia de glândulas parótidas, sem outras alterações. Ao realizar manometria esofágica, encontraram-se alterações do peristaltismo. a) Qual deve ser o outro achado na manometria? Momento 2: após 6 meses de vigência da conduta terapêutica clínica adequada, com boa adesão do paciente, não houve melhora do quadro clínico. Optou-se, em conjunto com o paciente, por tratamento cirúrgico. 173

QUESTÕES

GASTROENTEROLOGIA Anatomia e fisiologia do esôfago 2015 - UFRJ 1. A revelação de posicionamento anatômico normalmente encontrado dos ramos do nervo vago em nível esôfago gástrico é: a) ramo esquerdo anterior; ramo direito posterior b) ramo esquerdo posterior; ramo direito anterior c) ramo esquerdo anterior; ramo direito anterior d) ramo esquerdo posterior; ramo direito posterior Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES 2. Quanto à anatomia do esôfago, assinale a alternativa incorreta: a) o esôfago cervical recebe grande parte de sua irrigação das artérias tireóideas inferiores b) o terço médio do esôfago é suprido por artérias esofágicas vindas diretamente da aorta c) o esôfago abdominal recebe irrigação da artéria gástrica esquerda d) o terço superior é suprido por artérias esofágicas vindas diretamente da aorta e) o terço médio do esôfago recebe irrigação de ramos das artérias brônquicas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFRJ 3. A transição de epitélio escamoso para epitélio juncional colunar no esôfago ocorre no nível do(a): a) linha Z b) triângulo de Killian c) área de Laimea d) colar de Helvetius Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2011 - UFPR 4. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 5. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago: a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo d) arco aórtico e) hiato esofágico Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2005 - FESP-RJ 6. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no terço inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no esfíncter esofágico inferior e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga recomendada é: a) glucagon b) papaína c) nitroglicerina d) nifedipino Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Doença do refluxo gastroesofágico 2015 - UNAERP 7. Qual destas alternativas não é um dos 5 princípios de correção cirúrgica do refluxo gastroesofágico? a) a fundoplicatura deve ser mantida no abdome por um reparo crural b) a operação deve restaurar a pressão do EEI para 10 vezes a pressão gástrica em repouso c) uma extensão adequada do esôfago intra-abdominal deve ser obtida (cerca de 2cm) d) a fundoplicatura não deve aumentar a resistência além do que o peristaltismo do esôfago consegue vencer (válvula de, aproximadamente, 2cm) e) a operação deve permitir o relaxamento da cárdia durante a deglutição Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFRJ 8. Um homem de 52 anos, com doença do refluxo gastroesofágico diagnosticada há 5 anos, que cursa com sintomas crescentes de epigastralgia e dor abdominal que só cessam com o uso de 160mg/d de omeprazol, há 2 anos vem apresentando disfagia progressiva para sólidos e líquidos, sendo diagnosticada estenose péptica do esôfago distal, com necessidade de dilatações endoscópicas de repetição, às quais o paciente é extremamente refratário. O exame que não se justifica para a avaliação e o planejamento cirúrgico para esse paciente é: 187 QUESTÕES

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GASTROENTEROLOGIA Anatomia e fisiologia do esôfago Questão 1. A parte abdominal do esôfago é inervada pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástrico anterior (ramo esquerdo) e gástrico posterior (ramo direito). Gabarito = A Questão 2. Analisando as alternativas: a) Correta e d) Incorreta. O esôfago superior é suprido por ramos das artérias tireóideas superior e inferior. b) e e) Corretas. O esôfago médio é suprido por ramos das artérias brônquicas e artérias intercostais direitas e aorta descendente. c) Correta. O esôfago distal é suprido por ramos da artéria gástrica esquerda, frênica inferior esquerda e esplênica. Gabarito = D Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre ao nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra-abdominal. b) Incorreta. O triângulo de Killian é uma área muscular entre as fibras transversas do cricofaríngeo e as fibras oblíquas do constritor faríngeo inferior. c) Incorreta. A área de Laimer-Heckerman é sinônima de triângulo de Killian. d) Incorreta. A junção da camada muscular circular esofágica com as fibras oblíquas em alça do estômago é denominada alça de Willis ou colar de Helvetius. Gabarito = A Questão 4. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada, e inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o palato mole origina estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A Questão 5. O esôfago possui 2 esfíncteres, um superior (anatômico) e outro inferior (fisiológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem causar estreitamentos do esôfago, como o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia digestiva alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não constitui um estreitamento propriamente dito. Gabarito = B Questão 6. Trata-se de uma questão interessante sobre a ação farmacológica de algumas drogas na fisiologia motora do esôfago. Sabemos que os nitratos e os bloqueadores dos canais de cálcio atuam tanto no esfíncter inferior, causando seu relaxamento, quanto na função motora do corpo esofágico, e podem ser utilizados no tratamento de espasmo difuso do esôfago ou mesmo no esôfago em quebra-nozes. Entretanto, sua melhor indicação é, realmente, com espasmos, unicamente do esfíncter inferior. Já o glucagon é um hormônio que sabidamente tem um relaxamento específico sobre o esfíncter inferior do esôfago, além de ser a droga que seria recomendada para causar um relaxamento do esfíncter inferior sem alterar o corpo esofágico. Gabarito = A Doença do refluxo gastroesofágico Questão 7. O tratamento deve atuar sobre os 3 principais fatores etiopatogênicos da DRGE, que são o relaxamento espontâneo do EEI, o tônus pressórico e o posicionamento do EEI. Desta maneira, o procedimento cirúrgico envolve 2 tempos principais: a hiatoplastia, que consiste na aproximação dos braços do pilar diafragmático por meio de sutura com fio inabsorvível com pontos em forma de letras (U, X), evitando a tensão e o garroteamento do esôfago distal, e a valvuloplastia, que realiza um envolvimento circunferencial do esôfago distal, em diferentes graus, pelo fundo gástrico. A maioria dos cirurgiões escolhe realizar um envolvimento frouxo do esôfago pelo fundo gástrico com cerca de 1 a 2cm de extensão, incluindo um reparo crural posterior. Apesar de a cirurgia não influenciar diretamente a motilidade esofágica nos pacientes com DRGE, a fundoplicatura à Nissen pode melhorar a amplitude de contração. Uma fundoplicatura incorreta pode não permitir o relaxamento adequado do esfíncter inferior com a deglutição. Gabarito = B Questão 8. Analisando as alternativas: a) Correta. Não há consenso para a melhor investigação pré- -operatória na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), mas endoscopia para avaliar a mucosa esofágica e gástrica, além de sinais de malignidade, deve ser realizada. Além disso, deve-se realizar manometria e acessar a extensão esofágica e o grau de herniação hiatal. A manometria deve ser realizada de rotina para avaliar diagnósticos diferenciais (como acalasia e esclerodermia) e a opção cirúrgica. b) Incorreta. Entre os pacientes com sintomas típicos de DRGE e Endoscopia Digestiva Alta (EDA) sem esofagite erosiva e nos pacientes com queixas atípicas, a phmetria de 24 horas é um recurso importante para o diagnóstico de certe- 243 COMENTÁRIOS