projeto melhores diagnósticos Hipoadrenocorticismo canino M.V Matheus Albuquerque B. dos Santos Endocrinologia e Metabologia Veterinária
Definição Deficiência de glicocorticoides (cortisol) e/ ou mineralocorticoides (aldosterona). 1855: Thomas Addison Doença de Addison
Glândula Adrenal Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009
Eixo Hipotálamo-Hipófiseadrenal Hipotálamo - Feedback negativo CRH + SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Hipófise - Adrenal ACTH + Adrenal MINERALOCORTICOIDES GLICOCORTICOIDES
Esteroidogênese Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009
Classificação Hipoadrenocorticismo Primário: Clássico Atípico Iatrogênico Hipoadrenocorticismo Secundário
Hipoadrenocorticismo primário Deficiência na secreção de glicocorticóide (cortisol) e/ ou mineralocorticoide (aldosterona) Clássico: glicocorticoides e aldosterona Atípico: glicocorticoides
Hipoadrenocorticismo atípico 10% hipoadrenocorticismo primário Deficiência glicocorticoides Destruição camadas fascicular e reticulada Classificação controversa(?)
Hipoadrenocorticismo iatrogênico Suspensão súbita glicocorticoides!! Adrenalectomia
Hipoadrenocortcismo iatrogênico Tratamento do hiperadrenocorticismo (HAC) Mitotano (adrenocorticolítico) Trilostano (inibição da síntese de cortisol)
Esteroidogênese Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009
Hipoadrenocorticismo secundário produção ou secreção ACTH Deficiência glicocorticoides Causa hipotalâmica ou hipofisária Hipotálamo (CRH) Hipófise (ACTH) Neoplasias Processos infecciosos ou inflamatórios
Hipoadrenocorticismo secundário Importante: Secreção de Glicocorticoides (estimulada via ACTH) Camadas reticular e fasciculada Atrofia Secreção de Mineralocorticoides Preservada!! Camada glomerulosa controlada via SISTEMA RENINA/ANGIOSTENSINA
Glicocorticoides Principais glicocorticoides: cortisol e corticosterona Cães: cortisol = corticosterona Gatos/ Humanos: Cortisol
Ações dos Glicocorticoides Metabolismo Carboidratos, lipídios e proteínas Gliconeogênese (síntese de glicogênio) Glicogenólise hepática (degradação do glicogênio) Pressão arterial Manutenção integridade endotelial
Ações dos Glicocorticoides Regula a secreção de CRH, ACTH, ADH Potencializa a ação das catecolaminas Estimulante medular: eritrocitose Anti-inflamatório
Mineralocorticoides Aldosterona Homeostase Na, Cl-, K, H2O Túbulo renal, mucosa intestinal, glândulas sudoríparas e salivares Absorção Na (túbulos renais)
Prevalência Fêmeas > machos Animais castrados Cães jovens / meia-idade West Highland White Terriers, Rottweiller, Poodle, Cão-d água-português, Maltês, Pinscher, Labrador.
Manifestações clínicas Letargia/ depressão (80-95%) Anorexia (80-92%) Êmese (75-89%) Perda de peso (41-48%) Diarréia (40-54%) Resposta prévia ao tratamento suporte (35-36%) Tremores (13-29%) Poliúria/ Polidpisia (17-25%)
Manifestações clínicas Sintomas inespecíficos Gastroenterites? Doenças renais? Infecciosas?
Manifestações clínicas Aldosterona TCR Hiponatremia Hipocloremia Desidratação Absorção Na PERDA NA, Cl, H2O PU/ PD Cl H2 O
Manifestações clínicas Aldosterona TGI Redução Absorção Na, Cl e H2O Diarreia Vômito Excreção Hidrogênio Retenção Hidrogênio Acidose Metabólica Perda de água PU/PD Diarreia Hipovolemia Diminuição DC CHOQUE!!!
Manifestações clínicas Deficiência de GC: Letargia, fraqueza e anorexia Êmese e diarreia
Hiperpotassemia Diminuição da excreção renal do K Hipovolemia (filtração glomerular) Acidose metabólica (K meio extracelular) Diminuição DC Arritmias fatais
Ao Exame Físico Depressão Fraqueza Desidratação Hipotermia Aumento TPC Pulso fraco Bradicardia Melena Dor abdominal
Diagnóstico Identificação (raça, idade...) Anamnese (resposta a terapia?) Sintomas Exame Físico Exames complementares não específicos Hemograma, Bioquímica, US, RX, Eletrocardiograma, eletrólitos Testes hormonais (específicos)
Diagnóstico Alterações Hematológicas: Anemia normocítica normocrômica (não regenerativa) Anemias regenerativas (perda de sangue importante) Desidratação: anemia (?) Hto 20 35% Leucograma: ausência do leucograma de estresse
Diagnóstico Alterações bioquímicas: Azotemia pré-renal Insuficiência renal aguda? Hipoglicemia Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Aumento das enzimas hepáticas
Diagnóstico Alterações eletrolíticas: Hiperpotassemia Hiponatremia Alteração na relação Na/ K Hipocloremia Acidose metabólica
Relação Sódio/ Potássio SUGESTIVO Na/k < 25,1 28% hipoadrenocorticismo Na/k < 20,0 64% hipoadrenocorticismo Na/k < 15,0 100% hipoadrenocorticismo
Relação Sódio/ Potássio Exemplo: Na: 127 (V.R: 141 153,2 meq/l) K: 6,5 (V.R: 3,9 5,6 meq/l) Resultado relação Na/K: 19,53
Diagnóstico diferencial Hiponatremia/ Hiperpotassemia Hipoadrenocorticismo Diabetes mellitus CAD Hiperadrenocorticismo (tratamento) Insuficiência renal Acidose metabólica Doença TGI Insuficiência cardíaca Efusão peritoneal Quilotórax Parasitismo (tricuríase) Neoplasia Piometra Gestação Pancreatite
Diagnóstico Alterações radiográficas: Microcardia Estreitamento veia cava caudal Alteração vascular pulmonar
Diagnóstico Alterações ultrassonográficas Atrofia das glândulas adrenais
Diagnóstico Alterações eletrocardiográficas: Arritmias Hiperpotassemia Onda T pontiaguda Diminuição do intervalo QT Aumento da duração QRS Diminuição da amplitude onda P Bradicardia
Diagnóstico Testes hormonais: Teste de estimulação com ACTH Dosagem de cortisol basal Dosagem do ACTH endógeno Teste de supressão com dexametasona(?)
Diagnóstico Cortisol basal (1,8 4 ug/dl) >2 ug/dl exclui Hipoadrenocorticismo <2 ug/dl não confirma e não exclui Partir para o Teste de estimulação com ACTH!
Diagnóstico Teste de estimulação com ACTH 2 dosagens de cortisol (cortisol basal e pós-acth) Teste funcional ACTH IM ACTH IV Dexametasona (?) Prednisona, Hidrocortisona...(?) Não diferencia primário x secundário
Teste de Estimulação com ACTH Interpretação: Cortisol pós-acth: < 2 (4-16 ug/dl) positivo para Hipoadrenocorticismo
Diferenciar primário x secundário? Dosar ACTH endógeno
Tratamento Agudo Correção da Hipoglicemia Correção da Hipovolemia Correção da Hiperpotassemia Correção da acidose Suplementação com glicocorticoide Suplementação com mineralocorticoide Manutenção
Tratamento Hipovolemia Fluidoterapia (NaCl 0,9%) RL(?) Concentração de sódio e ausência de K 20-90 ml/kg/hr (1-2 horas) 4-5 ml/kg/hr (36-48 horas) Sondar o paciente!
Tratamento Hipoglicemia Fluidoterapia (solução 2,5-5% glicose) Sintomáticos: 1-2 ml/ kg glicose 25% bolus
Fluidoterapia (NaCl 0,9%) Reduz K Taxa filtração glomerular Tratamento Hiperpotassemia Glicose em bolus (1-2 ml/kg glicose 25%) Insulina regular 0,2 UI/ kg/ IV + Glicose em bolus/ Fluido
Tratamento Hiperpotassemia Bradicardia intensa/ arritmias ventriculares Gliconato de cálcio a 10%: 0,5 1,5 ml/kg/ IV (lento) Antagoniza efeitos cardiotóxicos Monitorar eletro e suspender assim que estável
Bicarbonato de sódio Tratamento Hiperpotassemia 1-2 meq/kg K para o meio intracelular Efeitos adversos: lesão SNC Geralmente não é usado
Tratamento Acidose Diminuição excreção renal dos ions Hidrogênio Fluidoterapia Bicarbonato de sódio ph < 7,15/ [ ] < 12 meq/l Não adm em soluções c/ Cálcio (precipitação!)
Tratamento Glicocorticoides Dexametasona 0,1 5 mg/kg cada IV 12/ 24 horas Hiponatremia discreta: 0,25 mg/kg Hiponatremia moderada a grave: 2 mg/ kg Não interfere no teste de estimulação com ACTH!
Tratamento Glicocorticoides Succinato sódico de metilprednisolona 1 2 mg/ kg/ IV/ cada 2-6h Succinato de hidrocortisona ou fosfato de hidrocortisona em bolus 2 4 mg IV a cada 8h Infusão continua: 05, - 0,625mg/kg/hr
Antes do teste de estimulação: Tratamento Glicocorticoides Dexametasona: 0,1 5 mg/kg SID/ BID Após o teste de estimulação: Succinato sódico de metilprednisolona 1 2 mg/ kg/ IV/ cada 2-6h Prednisolona 2 mg/kg/ IV Hidrocortisona: 2-4 mg/kg/iv
Tratamento Mineralocorticoides (?) Fluidoterapia + glicocorticoides Pivalato de desoxicorticosterona 2,2 mg/kg IM Succinato de hidrocortisona Infusão continua: 05, - 0,625mg/kg/hr
Tratamento Manutenção Crônico Hipoadrenocorticismo primário: GC e MC Hipoadrenocorticismo secundário: GC
Tratamento Manutenção Fludrocortisona (Florinefe ) 0,01-0,03 mg/kg/vo/bid Florinefe 0,1 mg (100 comprimidos)
Tratamento Manutenção Prednisona Dose: 0,1 0,22 mg/kg/vo/sid/bid Pivolato de desoxicorticosterona (DOCP) 2,2 mg/kg/im ou SC cada 25 30 dias Dose: 0,1 0,22 mg/kg/vo/sid/bid
Tratamento Importante: Situações de estresse (viagem, mudança...etc) Suplementar com Prednisona!!
Monitoramento Eletrólitos (Na,K) Relação Na/ K Corte da relação: 24 Hemograma, perfil renal, hepático, glicose Colesterol, triglicérides Urina 1, US Complicações: PU, PD, hiperlipidemia, Diabetes mellitus
Hipoadrenocorticismo Quando devemos suspeitar? Raça, idade... Resposta ao tratamento suporte (?) Alteração da relação Na/K Teste de estimulação com ACTH
Hipoadrenocorticismo Incomum em cães Gatos: mais ainda! Hipoadrenocorticismo espontâneo (incomum) Hipoadrenocorticismo iatrogênico (> frequência)
Hipoadrenocorticismo Hipoadrenocorticismo iatrogênico (> frequência) Tratamento de Hiperadrenocorticismo Endocrinopatia frequente Trilostano (Vetoryl ) Inibidor enzimático 3B-hidroesteróide desidrogenase
Hipoadrenocorticismo Mitotano (Lisodren ) Adrenocorticolítico (quimioterápico) Adrenalectomia
Prognóstico Excelente!!! Monitorado adequadamente
Caso clínico 2013 Kyara, canina, West, fêmea, inteira, 2 anos. Vacinação Ok; sem contactantes PP, tremores, vômito, diarreia, anorexia, prostração Pulso fraco, sensibilidade abdominal
Caso clínico US: colangite Na e K: normais! Na: 145 / K: 4,9. Relação: 29,5 Hemograma: eritrocitose Uréia: 66,7 mg/dl Creatinina: 0,5 mg/dl FA: 36 UI/l Colesterol: <100 mg/dl Hipotermia (37,2 C), Hipoglicemia: 43 mg/dl
Caso clínico Suspeitas: Gastroenterite a esclarecer? Pancreatite? Hepatopatias? Hipoadrenocorticismo? Doença do armazenamento do cobre? Corpo estranho?
Caso clínico Tratamento suporte Fluido, correções, dexametasona... Resposta prévia ao tratamento: discreta
Caso clínico Cortisol basal: 0,15 ug/dl (1,8-4 ug/dl) Sem alterações Na, K (novo exame) TESTE DE ESTIMULAÇÃO...?????
Caso clínico Teste de estimulação com ACTH Cortisol basal: 0,2 (1,8 4 ug/dl) Cortisol pós-acth: 0,4 (4-16 ug/dl) Hipoadrenocorticismo primária atípico ou secundário
Obrigado! matheus.vet@hotmail.com projeto melhores diagnósticos WWW.LABORATORIOANCLIVET.COM.BR