Insuficiência ncia Cardíaca aca Tratamento Nenhum conflito de interesse Nelson Siqueira de Morais Campo Grande MS Outubro / 2010 nsmorais@cardiol.br
Conceitos Fisiopatológicos A IC é uma síndrome com múltiplas etiologias. Para se decidir o curso racional do tratamento é essencial definir a causa da síndrome. Tratar a causa: valvopatia, isquemia, hipertensão arterial, drogas cardiotóxicas etc. A disfunção sistólica se acompanha de baixo débito, que desencadeia os estímulos neuro humorais reflexos. Isto independe da causa da IC. Portanto, as alterações miocárdicas encontradas serão as decorrentes da doença de base e do remodelamento ventricular.
IC Descompensada Principais Manifestaçõ ções Dispnéia ia Dispnéia ia de repouso Estertores pulmonares Edema de MMII Todas as manifestações relativas à congestão o ou retenção ção o hídrica h Dados do Registro ADHERE
Progressão da IC {Dano continuado Estresse de parede excessivo Ativação neuro-hormonal Isquemia miocárdica Merit-HF Study Group - Lancet 1999;353:2001-07 07
Agressão ao miócito Fatores de Crescimento Apoptose Atividade Pró-Inflamatória Fibrose Intersticial Disfunção Endotelial Remodelação Ventricular Ativação Neuro-Hormonal Mc Murray J, Pfeffer MA Circulation 2002;105:2223-28 28
Estágios no Desenvolvimento da IC Em risco para IC Em IC Estágio A Em risco para IC, sem doença estrutural ou sintomas de IC Estágio B Doença estrutural, sem sinais e sintomas de IC Estágio C Doença estrutural com sintomas atuais ou prévios de IC Estágio D IC refratária necessitando intervenções especiais Pacientes com: H. Arterial Doença aterosclerótica Diabetes Obesidade Sind. Metabólica Med. Cardiotóxica História familiar de Cardiomiopatia Pacientes com: IAM prévio Remodelamento de VE (HVE e FE reduzida) Doença valvar assintomática Pacientes com: Dispnéia, fadiga e redução de tolerância ao exercício. Pacientes com: Sintomas intensos apesar do máximo tratamento empregado (hospitalizados) Circulation 2009, March 26; 119
Reduçã ção o do risco de mortalidade com os IECA nos ensaios clínicos de IC/disfunçã ção o de VE % 30 25 20 15 10 5 0 Consensus SOLVD - T SOLVD - P AIRE SAVE TRACE AHA/ACC Guideline IC Circulation 2009, March
Maiores Ensaios Clínicos, Duplo-Cegos, Randomizados, com β-bloqueadores na IC ESTUDO US CARVEDILOL CIBIS MERIT-HF COPERNICUS CAPRICORN ELEGIBILIDADE CF II IV FE < 0,35 CF III IV FE < 0,35 CF II IV FE < 0,40 CF III IV FE < 0,25 IAM c/ disfunção ventricular: FE < 0,40 PACIENTES (n) 1094 2647 3991 2289 1959 TRATAMENTO Carvedilol x Placebo Bisoprolol x Placebo Succinato de Metoprolol x Placebo Carvedilol x Placebo Carvedilol x Placebo DURAÇÃO (m) 6 16 12 10.4 16 EVENTO PRIMÁRIO Mortalidade por todas as causas Mortalidade por todas as causas Mortalidade por todas as causas Mortalidade por todas as causas Mortalidade por todas as causas RESULTADO Redução de 35% na mortalidade Redução de 24% na mortalidade Redução de 34% na mortalidade Redução de 35% na mortalidade Redução de 23% na mortalidade SENIORS CF II IV FE < 0,35 >70a 2128 Nebivolol x Placebo 21 Mortalidade / hospitalização CV Redução de 14% Ann Inter Med 2005; 142:132
SBC / AMB Diretrizes SOBRAC-DECA Ressincronizador CLASSE I FE 35%, sinusal, classe III/IV, QRS > 150ms (A) FE 35%, sinusal, classe III/IV, QRS 120 a 150ms, com dissincronismo (A) Tratamento otimizado Arq Bras Cardiol 2007; 89(6): e210-e238 e238
ESC Task Force on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy - Update European Heart Journal 2010
Recomendaçõ ções de Tratamento por Estágios Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Tratar HA Tratar Dislipidemias Controlar Síndrome Metabólica Atenção ao álcool, tabagismo, atividade física Medicações IECA ou BRA em casos selecionados (doença vascular ou DM) Todas medidas de A Medicações IECA ou BRA Beta-bloqueadores CDI em população selecionada Todas medidas A e B Restrição de sal Medicações Diuréticos IECA Beta-bloqueadores Avaliar Espironolactona BRA Digital Hidralazina/ nitratos Todas as medicas de A, B e C Opções Drogas vasoativas EV Transplante Suporte mecânico Tratamentos experimentais: - Células-tronco - Cirurgia Avaliar Ressincronização CDI Circulation 2009, March 26; 119
Capacidade de Exercício cio? Qualidade de Vida? Morbidade? Mortalidade?