INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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1 Programa Melhores Práticas Assistenciais PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Coordenação Médica: Dr. Felix J. A. Ramires Clínico do Núcleo de Tratamento Cirúrgico: Dr. Victor Issa Coordenação de Enfermagem: Carolina P Amorim Validação: 02/2014 Revisão Prevista: 02/2015

2 Conteúdo Epidemiologia... 4 Missão... 6 Objetivos do Programa... 6 Critérios de Inclusão... 7 Critérios de Exclusão... 8 Critérios de Eliminação do Programa... 8 Inclusão... 9 Fluxograma de Atendimento do Programa Acompanhamento Seguimento Telefônico Medidas de Desempenho Orientação de alta Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda IECA / BRA na alta para pacientes com Insuficiência Cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 22 Uso de β Bloqueador na alta Uso de espironolactona na alta Anticoagulação em pacientes portadores de FA Cessação de tabagismo Controle de peso Metas Plano de Ação Programa de Aprimoramento e Treinamento Plano de Avaliação do Programa Plano de Avaliação da Equipe Plano de Ação Quando do não Alcance do Escore Plano de Geração de Relatórios do Programa... 49

3 Referências ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO

4 Epidemiologia A insuficiência cardíaca (IC) representa uma síndrome com complexo mecanismo fisiopatológico, cujo evento final são as manifestações de baixo débito, congestão pulmonar e congestão venosa sistêmica. Sua incidência e prevalência crescem rapidamente em todo o mundo 1,2,3. Tal fato se dá, em parte, pelo envelhecimento da população e pelo melhor atendimento das doenças cardiovasculares de base, atendimento esse, que promove maior sobrevida dos pacientes e proporciona mais tempo e substrato para o aparecimento da IC. As manifestações clínicas desta síndrome promovem uma queda importante na qualidade de vida dessa população além de interferirem, direta e indiretamente, nas relações familiares e com a sociedade. Fazem parte dessa qualidade de vida, ainda, as internações frequentes, a perda laborativa, a perda do desempenho físico e intelectual além da elevada freqüência de aposentadorias precoces. Além disso, a mortalidade se mostra, ainda nos dias de hoje, muito elevada revelando a gravidade e a necessidade de maiores esforços no melhor atendimento desses pacientes. Nos Estados Unidos a incidência é de aproximadamente 1% em indivíduos com mais de 65 anos 4, o risco estimado aos 40 anos de desenvolver IC durante a vida é de 1 em 5, e em uma população específica de médicos esse risco se aproximou de 14% 5. Em relação à mortalidade, em 2007 foi a principal causa reportada nos atestados de óbito em aproximadamente indivíduos e citada em aproximadamente , sendo que 1 em cada 9 atestados de óbito tinham mencionado IC 1. Aproximadamente, um milhão de altas hospitalares teve como diagnóstico a IC, e a prevalência americana em 2008 era de aproximadamente seis milhões de pacientes (National Center for Health Statistics). No Brasil a expectativa de vida da população em 2007, foi estimada em 71,8 anos em uma população avaliada em pelo IBGE. Neste mesmo ano foram registradas aproximadamente internações pelo Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde 6. Dessas foram por doenças cardiovasculares e dessas por IC, sendo considerada a principal causa de internações entre as doenças cardiovasculares e a terceira causa de internação clínica. Essa grande prevalência, também no Brasil, promoveu um aumento nos gastos decorrentes de hospitalizações por IC no SUS, no período , de 11,3% e de 64,7% nos gastos unitários por internação tendo um custo em 2007 de R$ ,30 7. Portanto, podemos observar que, do ponto de vista epidemiológico, todo esforço para otimização e busca do tratamento de excelência dos pacientes com Insuficiência Cardíaca se justifica e se torna institucionalmente obrigatório.

5 Neste cenário, as clínicas de Insuficiência Cardíaca e os Programas de Cuidados Clínicos em IC, têm demonstrado que o acompanhamento monitorado e multidisciplinar melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, determina melhor otimização da terapêutica, diminui o número de hospitalizações relacionadas diretamente à doença promovendo melhora importante na qualidade de vida e redução dos custos hospitalares 8,9,10. A proposta do desenvolvimento de um Programa de Cuidados Clínicos em IC se baseia na necessidade de uma abordagem multidisciplinar e especializada, onde o médico cardiologista junto a enfermeira, gerenciam uma grade de atividades em associação com as áreas de nutrição, fisioterapia, psicologia, farmácia e assistência social, todos em uma força coordenada com a finalidade de ORIENTAR-MONITORAR-DIAGNOSTICAR-INTERVIR junto ao paciente e aos familiares. A função maior é, através dessa ação proposta: 1-aumentar a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, 2- desenvolver capacidade de auto monitoramento de descompensação, 3- identificar fatores de descompensação e comorbidades, 4- promover a orientação e criar mecanismos de agilizar o contato médico e quando necessário sugerir a internação, 5- estimular e facilitar aspectos de vacinação e trabalhista. Outra função, não menos importante, é criar ferramentas para gerenciar a qualidade do atendimento prestado institucionalmente durante a internação, por meio de indicadores de qualidade pré-estabelecidos junto a uma base de dados que possibilite a monitorização e o diagnóstico para realização de intervenções necessárias para se atingir a excelência. O Hospital do Coração Associação do Sanatório Sírio apresenta todas as condições estruturais, administrativas e profissional para manter a excelência do atendimento de pacientes com Insuficiência Cardíaca com uma classificação T4/R3/E6/M3/I4, do seu programa. Isso posto, fica claro que epidemiologicamente, pelas características específicas da síndrome de Insuficiência Cardíaca, pelo papel benéfico bem demonstrado das clínicas e programas de tratamento desta síndrome, associado às características e capacidade Institucional do Hospital do Coração Associação do Sanatório Sírio, a certificação do Programa de Cuidados Clínicos em IC deste hospital junto a JCI se justifica e trará um grande impulso na otimização e coordenação de suas ações.

6 Missão Promover de forma pró-ativa as melhores práticas na assistência dos pacientes com IC, disponibilizando a todos colaboradores do HCor as ferramentas e o apoio necessário para essas práticas. Objetivos do Programa 1. Otimizar a assistência prestada ao paciente com Insuficiência Cardíaca, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e sobrevida; 2. Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IC no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem definidas; 3. Promover acompanhamento telefônico pós-alta para monitorização, orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, detecção precoce de descompensação e, portanto, redução de reinternações; 4. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e monitorização da qualidade do atendimento Institucional; 5. Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento Clínico e Cirúrgico da Insuficiência Cardíaca; 6. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis para desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento do corpo clínico e residência médica; 7. Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica e equipe multidisciplinar.

7 Critérios de Inclusão 1. Insuficiência Cardíaca (IC) (CID10: I50.0 a I50.9) com disfunção sistólica predominante. 1.1 IC de início recente ou IC crônica agudizada; 1.2 Pacientes internados; 1.3 Diagnóstico baseado em avaliação clínica, com ou sem auxilio dos critérios de Boston ou Framingham, a critério do médico assistente; 1.4 Classificados como classe funcional III e IV (NYHA) ou C e D (AHA); 1.5 Diagnóstico primário de internação IC. 2. Características demográficas. 2.1 Idade maior igual 18anos; 2.2 Ambos os sexos; 2.3 Miocardiopatias de qualquer etiologia (exceto as congênitas); 2.4 Residentes no estado de São Paulo. 3. Ecocardiograma. 3.1 Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo menor 45% (Simpson). 4. Ciência do médico Assistente. 5. Pacientes em Insuficiência Cardíaca Aguda, de qualquer etiologia, que necessitem de dispositivos de assistência ventricular mecânica ou transplante cardíaco. 6. Pacientes em acompanhamento ambulatorial com indicação de transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular mecânica.

8 Critérios de Exclusão 1. Não aderência do Médico Assistente; 2. Pós IAM (na mesma internação); 3. Pós-cirurgia cardíaca (na mesma internação); 4. Pacientes com menos de 24 horas de internação; 5. Recusa do paciente; 6. Pacientes com cardiopatia congênita; 7. BNP menor igual 100, ou NT-proBNP menor igual 400 (quando disponível). 8. Paciente em cuidados paliativos Critérios de Eliminação do Programa 1. Pacientes que entrem em cuidados paliativos; 2. Pacientes transferidos para outro hospital; 3. Pacientes que solicitaram alta a pedido contrariando o aconselhamento médico; 4. Mudança de endereço fora do estado de São Paulo; 5. Solicitação do paciente; 6. Solicitação do médico assistente.

9 Inclusão Os pacientes serão incluídos baseados nos critérios de inclusão/ exclusão. Serão localizados de maneira passiva, na qual o próprio médico assistente do paciente entra em contato com a enfermeira do PIC/HCor e solicita a inclusão; ou através do acionamento automático do pager da enfermeira do PIC/HCor assim que um paciente é internado seja no Pronto Socorro, na Unidade de Internação ou nas Unidades de Terapia Intensiva. O corpo de enfermagem do HCor está preparado e orientado quanto ao acionamento da enfermeira do programa quando da internação de tal paciente. Outra forma de localização é ativa. Neste caso, diariamente a enfermeira confere todos os Ecocardiogramas de pacientes internados, realizados no dia anterior, e naqueles com Fração de Ejeção menor 45% uma checagem (via prontuário) será feita para confirmar os critérios de inclusão/exclusão. Ainda nessa busca ativa, a enfermeira confere todas as dosagens de BNP (peptídeo natriurético cerebral) ou NT-ProBNP feitas no dia anterior em pacientes internados ou no Pronto Socorro, sendo que aqueles com BNP maior igual 200 ou NT-proBNP maior igual 1000 serão checados (via prontuário) para confirmar critérios de inclusão/exclusão. Em qualquer das formas de busca dos pacientes, assim que identificados os critérios de inclusão, a enfermeira entra em contato com o médico assistente e informa sobre a inclusão dando ciência ao mesmo do acompanhamento do paciente e pede sua autorização para o acompanhamento pós-alta. Caso o médico assistente não tenha possibilidade de manifestar sua decisão por escrito, a enfermeira do programa fará contato telefônico em ramal gravado e registrará na ficha hora, data e ramal gravado da intenção do médico. Segue o fluxograma de inclusão

10 Fluxograma de Atendimento do Programa

11 Acompanhamento Quando incluído, o paciente irá receber a primeira visita da enfermeira do PIC/HCor. Nesta primeira visita, a ficha (anexo 1) terá seu início de preenchimento e o médico assistente dará sua ciência da inclusão do paciente ou sua recusa em carta apropriada (anexo 2) ou por telefonema gravado como citado anteriormente. Quando essa primeira visita ocorrer em uma das Unidades de Terapia Intensiva, na dependência das condições clínicas do paciente, ele será breve e sucintamente informado do programa e sua família melhor esclarecida. Assim que o mesmo chegar à unidade de internação receberá uma nova primeira visita para melhor esclarecimento do programa. Os pacientes que internarem direto na unidade de internação, receberão a primeira visita da enfermeira com todas as informações do programa. Após a primeira visita da enfermeira, a mesma irá coordenar o acionamento da equipe multidisciplinar (fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga, farmacêutica, assistente social), cada qual desenvolvendo sua atividade educacional e intervencionista direcionada a essa população de paciente especificamente. Durante a internação todo material educacional (anexo 3) será entregue como parte da orientação de alta. Este material, assim como a orientação de cada membro da equipe, será entregue durante a internação para que o paciente tenha tempo de esclarecer qualquer dúvida, com qualquer membro da equipe, até o momento da alta, onde cada área deverá deixar registrado na Ficha de Planejamento Educacional a sua orientação excetuando-se a da equipe médica a qual deixa registrada a orientação no Formulário de Orientação de Alta Médica. O atendimento de enfermagem prevê o esclarecimento da doença e do auto cuidado, o estímulo à aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico, esclarecimento sobre sinais e sintomas de descompensação e o vínculo institucional de referência para o paciente, que é fundamental. Serão realizadas 2 visitas pela enfermeira podendo ocorrer mais na dependência da demanda do paciente, pela solicitação da enfermeira do setor ou de qualquer outro membro da equipe ou por solicitação do médico assistente. A enfermeira do PIC/HCor tem, ainda, a responsabilidade de treinar e conferir se as atividades definidas pelo programa estão sendo seguidas nas unidades de internação, como por exemplo a comunicação do PIC/HCor da internação de pacientes com IC, o peso diário e outras. O preenchimento da ficha (anexo 1), a qual possui todos os dados referentes ao programa, incluindo os indicadores de qualidades pré definidos, além do contato com o médico assistente para esclarecimento

12 quando algum dos indicadores não estiverem em conformidade, também é responsabilidade da enfermeira do programa. O atendimento da nutricionista do PIC/HCor deverá ocorrer após informada pela enfermeira da inclusão do paciente. O número de visitas dependerá do estado clínico do paciente e de comorbidades, porém uma visita de avaliação (anexo 4) e outra educacional são obrigatórias próximo da alta para esclarecer as informações dos materiais entregues (anexo 3) referentes a possíveis restrições necessárias (hídrica e salina) e outras orientações específicas de cada caso com distribuição de material adicional se necessário (p ex. insuficiência renal). Os pacientes de reinternação terão uma avaliação adicional com bioimpedância para auxilio na orientação e terapêutica. O atendimento da psicologia será realizado em todos pacientes de reinternação ou naqueles onde qualquer membro da equipe observe a necessidade do atendimento (demanda). Ainda, faz parte da visita da psicóloga a inclusão no programa antitabagismo quando indicado. O atendimento da fisioterapeuta será realizado após a visita da enfermeira e inclusão no programa. Tal visita será realizada na dependência do estado clínico do paciente e com protocolo pré-estabelecido. Em pacientes estáveis na unidade de internação uma visita para avaliação da capacidade física (com protocolo específico - anexo 4) e outra para orientação de alta e esclarecimento de dúvidas será obrigatória. O farmacêutico visitará todo paciente para promover orientação específica da área, e esclarecer possíveis dúvidas quanto aos medicamentos e informações contidas no material distribuído (anexo 3) sempre estimulando a adesão. A assistente social terá papel importante, quando solicitada, como facilitadora e orientadora quanto ao acesso e, portanto, a aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Facilitadora e orientadora quanto ao acesso a vacinações além de orientadora em aspectos trabalhistas quando necessário. O médico cardiologista especialista em IC tem o papel de, junto a enfermeira coordenar, treinar e aperfeiçoar a equipe e o programa. Além de disponibilizar ao corpo clínico, exclusivamente quando solicitado pelo médico assistente, um serviço especializado na área para otimizar o tratamento em IC ou nas indicações de procedimentos e dispositivos invasivos.

13 Seguimento Telefônico Cabe a enfermeira do PIC-HCor, ou a estagiária de enfermagem com a supervisão da enfermeira do PIC-HCor, promover contato telefônico pós alta de todos os pacientes do programa. Tal contato será realizado 72h, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses pós alta. Após 12 meses sem nova internação o seguimento telefônico é encerrado. Entretanto, se o paciente reinternar em qualquer momento se inicia novo seguimento. O objetivo deste seguimento é estimular a aderência, identificar possíveis desvios no tratamento pelo paciente, identificar possíveis sinais precoces de descompensação, reforçar o automonitoramento e aumentar o vínculo e compromisso do paciente com seu próprio tratamento. Quando algum sinal de piora da IC for identificado, através de questões préestabelecidas, o paciente é orientado a procurar seu médico e logo em seguida a enfermeira contata o médico assistente informando o ocorrido. O roteiro para o questionário e a ficha de seguimento (anexo 5) possibilitam atingir os objetivos deste seguimento. Nos pacientes submetidos a transplante cardíaco ou a implante de dispositivo de assistência ventricular o contato telefônico será realizado após 72h, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, e trimestralmente após a alta.

14 Medidas de Desempenho Orientação de alta Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca incluídos no programa e com alta hospitalar, devem receber orientações escritas ou material didático dado ao paciente ou a seu cuidador. Essa orientação deve ser aplicada na alta ou durante a internação abordando as seguintes características: atividade física, dieta, terapia medicamentosa, consulta de acompanhamento médico, controle de peso, e o que fazer se os sintomas piorarem. Justificativa: O paciente não-aderente ao tratamento tem um impacto importante na descompensação do seu estado clínico. A educação e esclarecimento sobre a doença, ajuda os pacientes e familiares a participarem melhor do seu tratamento tomando decisões informadas. O atendimento multidisciplinar com abordagem específica e direcionada a essa população de pacientes prepara os mesmos para alta e proporciona a continuidade dos cuidados. A equipe deve garantir que os pacientes, e suas famílias, entendam as restrições dietéticas, recomendações de atividade fisica, terapia medicamentosa, e os sinais e sintomas de piora da insuficiência cardíaca. Fontes de dados: Anotações provenientes do prontuário do paciente. Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de orientação de alta hospitalar Numerador: Evidência documentada de que os pacientes com insuficiência cardíaca, incluídos no programa, e seus cuidadores recebam orientação de alta por escrito ou outro material educativo abordando as seguintes características: Atividade física; Orientação dietética; Terapia medicamentosa; Consulta médica de acompanhamento ambulatorial; Controle de peso; O que fazer se os sintomas piorarem.

15 Elementos de mensuração: Orientação de Atividades Físicas pós alta; Orientações dietéticas pós alta; Orientação de acompanhamento médico ambulatorial pós alta; Orientação sobre a terapia medicamentosa; Orientação sobre o piora dos sintomas; Orientação sobre controle de peso. Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar. População Incluída: Pacientes com diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa; Pacientes com Insuficiência Cardíaca com alta hospitalar. População excluída: Pacientes que receberam alta/transferido para outro hospital para tratamento hospitalar. Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa.

16 Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33) O paciente com IC apresenta múltiplos fatores envolvidos tanto em sua gênese, como em sua evolução. A elevada morbimortalidade encontrada em pacientes portadores de IC, requer frequentes internações, exigindo, portanto, abordagem multidisciplinar contínua. As evidências têm demonstrado que o acompanhamento dos pacientes nas clínicas de IC, com corpo multidisciplinar, melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, determina melhor otimização da terapêutica, diminui o número de hospitalizações relacionadas à doença, com consequências diretas na qualidade de vida e redução dos custos hospitalares. Quanto à mortalidade total, os dados ainda são menos consistentes, (Recomendação Classe I, Nível evidência A) A periodicidade das consultas não é aspecto definido em estudos clínicos prospectivos, porém evidências indiretas de estudos de gerenciamento de pacientes sugerem que acompanhamento intensivo por médicos ou enfermeiras pode reduzir a morbidade da síndrome. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). Recomenda-se que pacientes com IC e seus familiares ou cuidadores recebem orientação individualizada que enfatize o auto-cuidado. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C) É recomendado que as orientações comecem com uma avaliação do conhecimento atual sobre a IC, questões sobre a qual o paciente quer aprender, e as barreiras percebidas do paciente para a mudança. Sessões educativas devem abordar questões específicas (por exemplo, não aderência a medicação) e suas causas (por exemplo, falta de conhecimento x

17 custo x esquecer) e empregar estratégias que promovam a mudança de comportamento, incluindo abordagens motivacionais. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65) Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5): Durante a internação de cuidados agudos, apenas o ensino fundamental é recomendado com o objetivo de auxiliar os pacientes a entender a IC, as metas do seu tratamento, a medicação pós-hospitalização e o acompanhamento do regime terapêutico. A educação iniciada durante a internação deve ser complementada e reforçada dentro de 1-2 semanas após a alta, continua por 3-6 meses, e reavaliada periodicamente. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: ) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128. Recomenda-se realizar orientações por escrito na alta hospitalar a todos os pacientes portadores de IC e seus cuidadores, com especial ênfase sobre os seguintes aspectos de cuidados: dieta, terapia medicamentosa, com um foco especial em adesão, atividade física, consultas de acompanhamento, monitoramento diário de peso, e o que fazer se os sintomasda IC pioram. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C) Desafios à implantação: Nenhum

18 Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda Descrição: Evidência em prontuário, e/ou no sistema intranet, da avaliação da função sistólica ventricular esquerda em pacientes com Insuficiência Cardíaca, incluídos no programa, durante a internação ou até 4 meses anteriores a ela. Justificativa: A indicação da terapia apropriada a ser proposta para os pacientes com insuficiência cardíaca exige a identificação atualizada do grau da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, além da avaliação da progressão desta disfunção e de fatores agravantes associados, além de aspectos relacionados a etiologia da cardiopatia causadora da síndrome. O exame diagnóstico mais utilizado é o ecocardiograma bidimensional associado ao Doppler colorido para determinar a anatomia e o desempenho sistólico e diastólico do coração, além de aspectos hemodinâmicos. Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo pelo ecocardiograma em pacientes internados. Numerador: Pacientes com insuficiência cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, com registro em prontuário e/ou no sistema intranet, da avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo durante a internação ou até 4 meses anteriores a ela. Elementos de mensuração: Porcentagem de pacientes incluídos que realizam a avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa. Populações incluídas: Pacientes com diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa

19 Populações excluídas: Os pacientes que tiveram um dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAV) ou procedimento de transplante cardíaco, durante a internação Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa Pacientes com ecocardiograma bidimensional com dopller color nos últimos 4 meses previos a internação Pacientes com razões documentadas por um médico ou enfermeira para nenhuma avaliação da função sistólica ventricular esquerda Ausência de condições técnicas para boa realização do exame Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33). Ecodopplercardiograma deve ser realizado na avaliação inicial de todo paciente com IC (Recomendação Classe I, Nível de evidência C). Pode ser utilizado para monitorar a resposta terapêutica ambulatorial em pacientes com IC (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência C). O parâmetro mais importante para quantificação da função sistólica do ventrículo esquerdo é a fração de ejeção, fundamental para diferenciar a IC diastólica da IC sistólica e para definir tratamento. Deve ser obtida preferencialmente pelo método de Simpson, que apresenta melhor correlação com a ressonância magnética cardíaca (RMC), principalmente em ventrículos esféricos ou com doença segmentar.

20 II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65) Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5): O estudo ecocardiográfico convencional é essencial na avaliação de pacientes com IC aguda, pois auxilia na determinação de potenciais etiologias da síndrome, sua gravidade, possíveis causas da descompensação clínica e do prognóstico do paciente, além de ter implicações terapêuticas imediatas. O exame permite estudo anatômico e funcional detalhados, análise da função sistólica e diastólica dos ventrículos direito e esquerdo, além da definição do acometimento das válvulas. Inúmeros parâmetros ecocardiográficos qualitativos e quantitativos podem ser avaliados, com graus diferentes de complexidade técnica. (Recomendação Classe I, Nível de evidência C). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). Ecocardiografia é o método mais útil para avaliar disfunção sistólica e diastólica. (Recomendação Classe I, Nível de evidência C) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: ) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128. Ecocardiograma bidimensional com doppler deve ser realizado durante a investigação inicial de pacientes com IC para avaliar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), tamanho do ventriculo esquerdo, espessura da parede, a função das válvulas. Radionuclídeos

21 ventriculografia pode ser realizada para avaliar a FEVE e volumes. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C) Pacientes com IC que tiveram uma mudança no estado clínico ou que tenham sofrido ou se recuperado de um evento clínico ou recebido tratamento que possa ter tido um efeito significativo sobre função cardíaca recomenda-se repetir o ecocardiograma para a avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e da gravidade da remodelação estrutural. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C) Desafios a implantação: Nenhum

22 IECA / BRA na alta para pacientes com Insuficiência Cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca secundaria a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE menor 45%), que preencham os critérios de inclusão do programa, deve constar na prescrição de alta a indicação de IECA e/ou BRA na ausência de contraindicações Justificativa: Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina I (IECAs) constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com IC, tanto em relação à morbidade, como na mortalidade. Esta afirmação baseia-se em numerosos ensaios clínicos randomizados placebo controlados incluindo milhares de pacientes, que atestaram os benefícios dos IECA nos diferentes estágios evolutivos da IC, inclusive na assintomática. Outros ensaios clínicos randomizados placebo controlados, incluindo milhares de pacientes, também embasam o uso dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) nessa população em substituição aos IECAs quando não tolerados ou até em adição a eles em um subgrupo especial de pacientes com IC. Esta classe de fármacos também demonstrou importante papel na redução da morbidade e mortalidade nessa população. Todas as Diretrizes nacionais e internacionais recomendam (nível I, evidência A) o uso dos IECAs ou BRAS em pacientes com Insuficiência Cardíaca. Em pacientes internados o tratamento com um IECA/BRA deve ser iniciado antes da alta Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de prescrição, na alta hospitalar, de IECA ou/e BRA a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica do ventriculo esquerdo que preencham os critérios de inclusão do programa, na ausência de contraindicações. Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito um IECA ou/e BRA na alta hospitalar Elementos de mensuração: IECA ou/e BRA, prescritos na alta hospitalar Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa Populações incluídas:

23 Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar. Populações excluídas: Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas Pacientes com contraindicação ou intolerância documentada a fármacos dessas classes. A saber: alergia IECA ou BRA (ou ambas), creatinina sérica maior 2,5 mg/dl, potássio sérico maior 5,0 meq/l, estenose de artéria renal bilateral, história de angioedema documentado com uso prévio de IECA ou/e BRA, hipotensão arterial sistêmica sintomática ou estenose aórtica grave, piora da taxa de filtração glomerular maior 30%. (European Heart Journal, 2008) Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33). Utilização de IECA ou/e BRA em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo assintomática ou sintomática (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) É recomendado o uso de BRA em pacientes com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo intolerantes a IECA (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomáticos a despeito do uso da terapia otimizada (IECA e betabloqueador ) (Recomendação Classe IIA, Nível de evidência B)

24 II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65) Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5): Manutenção de IECA ou BRA em pacientes que vinham em uso prévio (Recomendação Classe I, Nível de evidência C) Uso precoce de IECA em pacientes com FE menor 40% pós-iam (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Uso precoce de BRA em pacientes com FE menor 40% pós-iam (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) Introdução de IECA ou/e BRA em pacientes após 24h de estabilização clínica e hemodinâmica (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) Suspensão de IECA ou/e BRA em pacientes com choque cardiogênico ou hipotensão sintomática (Recomendação Classe I, Nível de evidência C) Redução da dose de IECA ou/e BRA em pacientes com agravamento da função renal associada ao tratamento (Recomendação Classe IIb, Nível de evidência C) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). Recomenda-se uso de IECA/BRA em pacientes com FEVE inferior a 40%, independente de apresentar ou não sintomas (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) É recomendado uso de BRA em pacientes que apresentam tosse com IECA (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

25 Hipotensão sintomática (tontura, por exemplo) é comum, geralmente melhora com o tempo, os pacientes devem ser tranqüilizados. Deve-se considerar a redução da dose de diuréticos e outros agentes hipotensores (exceto BRA / betabloqueador / antagonista da aldosterona). Assintomáticos hipotensão não requer intervenção (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: ) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128. IECAs são recomendados para todos os pacientes com sintomas de IC, anterior ou atual e FEVE reduzida, salvo se contra-indicado (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A) Os medicamentos da classe BRA são recomendados a todos os pacientes com sintomas prévio ou atual de IC e com FE 40%, intolerantes aos IECA, e que não tenham contraindicações (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A). BRAs são alternativas de primeira escolha aos IECAs a pacientes com IC leve a moderada, que já tomaram esses medicamentos para outra-indicação (Recomendação Classe IIa, Nível de Evidência A) A adição de um BRA pode ser considerada para pacientes com sintomas persistentes com FEVE reduzida que já estão sendo tratados com terapia convencional. (Classe IIb, Nível de Evidência: B) Pacientes com IC sintomáticos, que necessitam de hospitalização para compensação recomenda-se manter a terapia com IECA ou/e BRA na ausência de instabilidade hemodinâmica ou contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C).

26 Em pacientes hospitalizados com FEVE reduzida, não tratados com IECA/BRA, é recomendado o início da terapia antes da alta hospitalar (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) Desafios à implantação: Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clinicas). A prescrição de IECA ou/e BRA deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

27 Uso de β Bloqueador na alta Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca secundaria a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE menor 45%), que preencham os critérios de inclusão do programa, deve constar na prescrição de alta a indicação de β Bloqueador, na ausência de contraindicações. Pacientes assintomáticos, com disfunção ventricular apresentam comprovado o benefício dos β bloqueadores na redução da mortalidade total e cardiovascular. Na IC crônica, numerosos ensaios clínicos randomizados, placebo-controlados, duplo-cego, incluindo milhares de pacientes, atestaram os benefícios dos betabloqueadores nos diferentes estágios evolutivos da IC reduzindo a morbidade e mortalidade. Todas as Diretrizes nacionais e internacionais recomendam (Recomendação Classe I, Nível de evidencia A) o uso dos betabloqueadores em pacientes com Insuficiência Cardíaca. Justificativa: Os benefícios da redução da atividade simpática se traduzem pela melhora clínica e da função ventricular com aumento da sobrevida dos pacientes com IC. Os betabloqueadores apresentam benefícios clínicos comprovados de melhora da função ventricular, da classe funcional, redução da progressão dos sintomas de IC e redução de internação hospitalar nos pacientes com IC com disfunção sistólica classe funcional I a IV da NYHA. Quando associados aos IECA ou BRA, aumentam sobrevida por redução na mortalidade global e cardiovascular. Os betabloqueadores podem ser iniciados em associação com IECA ou BRA, ou como monoterapia. No uso associado com IECA ou BRA, podem-se iniciar ambos os medicamentos em conjunto. A posologia inicial dos betabloqueadores deve ser com baixas doses, sendo ajuste gradual. Sempre que possível o tratamento com um betabloqueador deve ser iniciado antes da alta. (III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, Arq Bras Cardiol, 2009; AHA/ACC Circulation, 2009; ESC, European Heart Journal, 2008). Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de betabloqueador a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca, na ausência de contraindicações. Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito um betabloqueador e na alta hospitalar

28 Elementos de mensuração: Taxa de pacientes com betabloqueador es, prescritos na alta hospitalar Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa Populações incluídas: Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar. Populações excluídas: Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa. Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de betabloqueadores, conforme evidenciado por uma ou mais das seguintes características: alergia betabloqueador, alargamento do P-R com bloqueio A-V avançado, hipotensão arterial importante com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmhg ou com sinais de hipoperfusão periférica, bradicardia (FC menor 60 bpm), choque cardiogênico, bloqueio atrioventricular ou sinoatrial avançados ou bradicardia sintomática, broncoespasmo documento reativo ao uso do betabloqueador. Pacientes com motivos documentados no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição do betabloqueador. Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33). Classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica associado com IECA ou BRA. (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

29 Pacientes assintomáticos com disfunção sistólica após infarto agudo do miocárdio, em associação com IECA ou BRA (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol estão indicados para o tratamento da IC com disfunção sistólica (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Monoterapia inicial em pacientes em Classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65) Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5): Iniciar betabloqueador, sempre que possível, naqueles que não estavam em uso prévio, após compensação clínica/ melhora da congestão pulmonar e sistêmica, ainda durante a internação. (Recomendação Classe I, Nível evidência A) Manter a dose betabloqueador em pacientes que já estejam em uso crônico e que, sob nova descompensação, apresentam-se sem sinais de baixo débito (Recomendação Classe I, Nível evidência C) Suspender o betabloqueador naqueles pacientes que já estejam em uso crônico e apresentam choque cardiogênico (Recomendação Classe!, Nível evidência C) Após estabilização do quadro, manter betabloqueador com redução de 50% da dose naqueles pacientes que estavam em uso crônico e apresentavam sinais de baixo débito. (Recomendação Classe I, Nível evidência C) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ).

30 Iniciar betabloqueador em pacientes com disfunçao ventricular, que não tenham contraindicação. (Recomendação Classe I, Nível A) Pacientes com sintomas de leve a grave (classe funcional II a IV) de IC; assintomáticos com disfunção sistólica do VE, após Infarto Agudo do Miocárdio, tem indicação para uso betabloqueador. (Recomendação Classe I, Nível evidência A) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: ) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128. Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol) são recomendados para todos os pacientes com sintomas atual ou prévio de IC, a não ser casos de contraindicação (Recomendação Classe I, Nível A) Pacientes com IC sintomáticos, que necessitam de hospitalização para compensação recomenda-se manter a terapia com betabloqueador na ausência de instabilidade hemodinâmica ou contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C). Em pacientes hospitalizados com FEVE reduzida, não tratados com betabloqueador, é recomendado o início da terapia antes da alta hospitalar (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) Início da terapia com betabloqueadores é recomendado após a otimização do estado de volume e interrupção bem sucedida de diuréticos intravenosos, vasodilatadores e inotrópicos. O uso de betabloqueadores deve ser iniciado com uma dose baixa e apenas em pacientes estáveis (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

31 Desafios à implantação: Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clínicas). A prescrição de betabloqueador deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

32 Uso de espironolactona na alta Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, com indicação de prescrição antagonista de aldosterona na alta hospitalar. O bloqueio do receptor de aldosterona pode reduzir a morbidade e mortalidade. Justificativa: A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona é bem definida na IC. Seu papel é marcante nos mecanismos de progressão e descompensação da síndrome. Níveis elevados de aldosterona estimulam o remodelamento miocárdico com distorção da arquitetura do coração progressão da disfunção miocárdica e piora da IC. Além disso, a aldosterona provoca dano vascular, ativação inflamatória, disfunção de barorreceptores, ativação simpática, retenção de sódio e água, agravando ainda mais a disfunção do coração, e por consequência, progredindo a IC. Outro papel importante do uso da epironolactona, como antagonista da aldosterona, é seu efeito diurético. O uso dessa classe de fármacos na IC tem papel fundamental na melhora do estado congestivo. A utilização da espironolactona, em associação com diuréticos de alça, pode acrescentar no aumento da diurese com papel ainda mais importante naqueles indivíduos com resistência a diuréticos. A espironolactona tem eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV e FEVE menor 35%. A menos que contraindicado ou não tolerado. Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de espironolactona a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca, na ausência de contraindicações. Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito espironolactona na alta hospitalar Elementos de mensuração: Taxa de pacientes com espironolactona, prescrita na alta hospitalar Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa

33 Populações incluídas: Pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, de alta hospitalar Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar. Populações excluídas: Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa. Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de espironolactona, conforme evidenciado por uma ou mais das seguintes características: alergia a espironolactona, pacientes com creatinina maior 2,5 mg/dl ou potássio sérico maior 5,0 meq. Pacientes com motivos documentos no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição da espironolactona. Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.) Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33) Espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, associado ao tratamento padrão (Recomendação Classe I, Nível B) Espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, além do tratamento padrão (Recomendação Classe IIb, Nível B)

34 II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC, Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5): C) Espironolactona em IC CF III e IV com FE menor 35% (Recomendação Classe I, Nível Espironolactona em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio com disfunção ventricular sistólica sem sinais de IC (Recomendação Classe IIb, Nível C). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). A menos que contraindicada ou não tolerada, a adição de uma dose baixa de um antagonista de aldosterona deve ser considerado em todos os pacientes com fração de ejeção de 35% e sintomatologia grave de IC, ou seja, Classe funcional III ou IV, na ausência de hipercalemia e disfunção renal significativa. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) Antagonistas da aldosterona reduzem a internação por piora da IC e melhoram a sobrevida quando adicionado à terapêutica existente, incluindo um IECA. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) O tratamento com antagonista da aldosterona deve ser iniciada antes da alta. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: )

35 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128. A adição de antagonistas de aldosterona é recomendada a pacientes com IC com sintomas de moderados a grave, que não possuam contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B) Desafios à implantação: Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clínicas). A prescrição de espironolactona deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

36 Anticoagulação em pacientes portadores de FA Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca com fibrilação atrial, que recebam anticoagulação. A presença de fibrilação atrial aumenta significativamente o risco de eventos tromboembólicos arteriais nos pacientes com IC. O papel da anticoagulação nessa população está claramente definido. Justificativa: Pacientes com IC freqüentemente apresentam complicações por taquiarritmias supraventricular, entre elas a fibrilação atrial, ocorrerem frequentemente secundárias ao aumento da pressão de enchimento dos átrios além do remodelamento estrutural dessas cavidades. A fibrilação atrial afeta 10% a 30% dos pacientes com IC crônica e está associada a um redução na capacidade de exercício e um pior prognóstico a longo prazo além de associarse a maior incidencia de fenomenos tromboembólicos. A disfunção sistólica, por si só, não justifica o uso de fármacos antiagregantes plaquetárias ou anticoagulantes, entretanto em algumas situações clínicas em que fenômenos tromboembólicos são mais freqüentes, dentre eles a presença de fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente, a anticoagulação deve ser considerada. Caso o paciente apresente, além da IC, pelo menos um fator de risco adicional, recomenda-se o uso de varfarina na prevenção de fenômenos tromboembólicos. Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de anticoagulação a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca com Fibrilação Atrial, na ausência de contraindicações. Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fibrilação Atrial, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito anticoagulante na alta hospitalar Elementos de mensuração: Taxa de anticoagulação a pacientes portadores de FA, prescritos na alta hospitalar Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa e sejam portadores de fibrilação atrial.

37 Populações incluídas: Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda e fibrilação atrial, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar. Populações excluídas: Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas; Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa. Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de anticoagulação, tais como: sangramento ativo; história de sangramento importante; alguns tipos de neoplasias; gravidez (contraindicação absoluta); úlcera péptica ativa; trombocitopenia menor /mm 3 ou disfunção plaquetária; AVC hemorrágico recente; alcoolismo; cirurgia ou procedimento invasivo planejado (normalmente a suspensão por 4 a 5 dias) Pacientes com motivos documentos no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição de anticoagulação. Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33) Cumarínicos para FE menor 35% em FA paroxística, persistente ou permanente com pelo menos um fator de risco adicional (Recomendação Classe I, Nível A) Cumarínicos para trombos intracavitários (Recomendação Classe I, Nível C) Aspirina na contraindicação ao uso de anticoagulante oral (Recomendação Classe I, Nível A) Cumarínicos ou Aspirina para FE menor 35% em FA paroxística, persistente ou permanente sem fator de risco adicional (Classe IIa, Nível B)

38 Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial SBC. (Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39) Anticoagulação oral para todos os pacientes com CMH e FA (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) Administração de antagonistas da vitamina K em pacientes com 2 ou mais dos seguintes fatores de risco: idade maior igual 75 anos, HAS, IC, fração de ejeção do VE 35% e DM. (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Desafios à implantação: Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clinicas). Controle laboratorial rigoroso da anticoagulação. A prescrição de anticoagulante deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

39 Cessação de tabagismo Descrição: Os pacientes com Insuficiência Cardíaca, com história de tabagismo, que são orientados a cessação do tabagismo e possuem aconselhamento durante a internação. Tabagista é definido como alguém que fumou cigarros a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital. Justificativa: Deixar de fumar reduz a mortalidade e morbidade em todas as populações. Pacientes que recebem orientações de cessação do tabagismo durante a internação associado a orientação de seus cuidadores são mais propensos a parar de fumar. É bem definido os efeitos adversos do tabagismo no sistema cardiovascular incluindo na disfunção ventricular e na IC. As diretrizes nacionais e internacionais recomendam altamente o aconselhamento de cessação do tabagismo para os fumantes com doenças cardiovasculares, incluindo na Insuficiência Cardíaca. Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento na taxa de orientação a cessação de tabagismo. Numerador: Pacientes com insuficiência cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, tabagistas que recebem orientação de cessação do tabagismo durante a internação. Elementos de mensuração: Taxa de orientação a cessação de tabagismo Denominador: Os pacientes com Insuficiência Cardíaca, com história de tabagismo a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital. Populações incluídas: Pacientes tabagistas com Insuficiência Cardíaca incluidos no programa. História de tabagismo a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital. Populações excluídas: Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa. Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas.

40 Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33) Estimular a supressão do tabaco (Recomendação Classe I, Nível C). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). É recomendado que o paciente seja motivado a parar de fumar (Recomendação Classe I, Nível C). Desafios à implantação: Falta de aderência do paciente e família.

41 Controle de peso Descrição: Pacientes internados com insuficiência cardíaca devem ter registrado em prontuário controle de peso em pelo menos 70% do tempo durante a internação. Justificativa: Alterações no peso representam um aspecto importante e diretamente relacionado à retenção de líquidos e à efetividade da dose de diuréticos prescritos e do tratamento não farmacológico proposto. A avaliação seriada do estado volêmico é tarefa crucial dos profissionais de saúde que lidam com pacientes com IC. Neste sentido, o exame clínico tem sido tradicionalmente considerado o instrumento fundamental na identificação da retenção de fluidos e sódio. O monitoramento do peso diário, em pacientes estáveis e em dias alternados em pacientes instáveis deve ser realizado, pois é medida simples que pode auxiliar na aferição do estado nutricional e volêmico de pacientes com IC crônica. A variação de peso pode ser um bom parâmetro de piora do estado volêmico quando ocorre em intervalos curtos de tempo (dias ou poucas semanas). Tipo de medida: Processo Melhoria: Aumento da taxa registro de aferição do controle de peso Numerador: Evidencia documentada do registro do controle de peso dos pacientes com insuficiência cardíaca. Elementos de mensuração: Registro em prontuário do controle de peso dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, durante o período de internação. Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa Populações incluídas: Pacientes com diagnóstico principal insuficiência cardíaca, que preencham os critérios de inclusão do programa Populações excluídas: Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas Pacientes com motivos documentos no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição controle de peso.

42 Diretrizes correspondentes: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.). Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33) O monitoramento do peso deve ser realizado, pois é medida simples que pode auxiliar na aferição do estado nutricional e volêmico de pacientes com IC crônica. A variação de peso pode ser um bom parâmetro de piora do estado volêmico quando ocorre em intervalos curtos de tempo (dias ou poucas semanas) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, ) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal (2012) 33, ). O aumento no peso corporal frequentemente está associado com a deteorização da IC e retenção de fluidos. Os pacientes devem se pesar regularmente para monitoramento constante, preferencialmente como base da rotina diária. No caso de ganho de peso repentino de 2kg em 3 dias, o paciente pode precisar de ajuste da dose do diurético e serve como alerta a equipe de saúde. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119: ) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128.

43 A aferição diária do peso é indicada para permitir o uso eficaz de doses mais baixas e mais seguras de diuréticos. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C) O tratamento da IC deve ser monitorado com avaliação cuidadosa da ingestão e perda de líquidos, peso corporal aferido diariamente no mesmo horário, sinais clínicos e sintomas de perfusão sistêmica e congestão. (Recomendação Classe I, Nível de evidência C) Desafios à implantação: O peso deverá ser realizado em pelo menos 70% do período de internação.

44 Metas Atingir, em relação aos indicadores predeterminados: 1. Maior igual 90% de orientação de alta por área (exceto serviço social e psicologia por demanda) 2. Maior igual 80% de avaliação da FEVE na internação 3. Maior igual 70% de prescrição de alta de IECA e/ou BRA 4. Maior igual 80% de prescrição de alta de betabloqueador 5. Maior igual 60% de prescrição de alta de espironolactona 6. Maior igual 50% de prescrição de alta de ACO para pacientes com FA 7. Maior igual 100% de aconselhamento da cessação do tabagismo 8. Maior igual 90% de aferição de peso internado

45 Plano de Ação A rotina de enfermagem foi modificada para que os pacientes, salvo impossibilidade documentada ou contraindicado pelo médico, tenham seu peso aferido diariamente. Essa medida vai de encontro à proposta do programa e possibilita atingir as metas de qualidade predefinidas (aferição de peso maior igual 70%). Todo material ilustrativo (anexo 3) foi produzido para ser distribuído aos pacientes do programa, além de reuniões periódicas desenvolvidas para treinamento e aperfeiçoamento da equipe na abordagem educacional do paciente e familiares. Além disso, intervenções específicas de cada área multidisciplinar são elaboradas para elucidar qualquer dúvida de pacientes e familiares. Tais medidas certamente promoverão os resultados esperados quanto às medidas de orientação de alta, outro indicador de qualidade importante (orientação de alta maior igual 70%). Em levantamento feito nos arquivos, sistema e prontuários do HCor, referentes ao ano de 2010, foram identificadas 941 internações com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca, sendo que 80% delas se deram pelo Pronto Socorro. Portanto, ações tomadas na porta de entrada ao hospital são facilitadoras para alcançar os indicadores de qualidade predefinidos, a saber: (anexo 7): 1. Todo paciente que der entrada no Pronto Socorro com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca e com indicação de internação, terá um ecocardiograma solicitado de rotina (exceto a existência de um exame documentado menor 4 meses). 2. Todo paciente que der entrada no Pronto Socorro com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca e com indicação de internação, terá incluídos de rotina em suas prescrições, IECA ou BRA, betabloqueador e espironolactona, salvo contraindicações. Tal medida proporcionara um aumento de prescrições desses fármacos e, portanto, aumento das prescrições na alta, mais uma vez indo de encontro aos indicadores de qualidade pré-definidos (prescrição de IECA/BRA e betabloqueador maior igual 70%, e espironolactona maior igual 50%), além de aumentar a aferição da FEVE pelo ECO (aferição da FEVE maior igual 70%).

46 Um programa institucional de antitabagismo já apresenta resultados significativos em nossa instituição e todo paciente tabagista será referido a esse programa, mais uma vez indo de encontro aos indicadores de qualidade (aconselhamento para cessação do tabagismo maior igual 70%) O aceite à participação do Programa Institucional implica em algumas obrigações do corpo clínico. Entre elas, a justificativa, por escrito (anexo 1) da não conformidade dos indicadores de qualidade sendo essa outra ferramenta para se atingir as metas especificadas. Ações pedagógicas junto ao corpo clínico disponibilizando na intranet do hospital os programas de cada setor, aulas didáticas e filmes didáticos. Envio de s para o corpo clínico do mesmo material e envio de torpedos SMS com chamadas para pontos importantes dos indicadores de qualidade. Programa de Aprimoramento e Treinamento O treinamento constante, através de reuniões programadas com os residentes e o corpo clínico, além de informações periódicas dispostas na área médica do site do HCor com link específico para o PIC-HCor (anexo 8), visam o aprimoramento e atualização na área de IC. Reuniões periódicas, com seminários mensais, com a equipe multidisciplinar são desenvolvidas para a atualização e aprimoramento na área de IC (anexo 8), além do incentivo a produção científica e participações em congressos da área de IC. Incentivo a participação de Simpósios, Encontros e Congressos (Congresso Brasileiro de Cardiologia, Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca e Congresso de Cardiologia do Estado de São Paulo) com foco na IC e apresentação, posterior, em reunião interna dos assuntos de interesse.

47 Plano de Avaliação do Programa Análise dos indicadores de qualidade predefinidos em uma amostra do Serviço no ano de 2010, pré-implantação do programa, comparados ao período após a implantação do programa. Análise dos indicadores de qualidade predefinidos em comparação aos da literatura internacional disponíveis, principalmente, aos dos registros de IC. Análise dos indicadores de qualidade no tratamento farmacológico predefinidos, comparando a prescrição de internação Hospitalar X prescrição de alta Hospitalar. Avaliação da mortalidade hospitalar comparando com amostra de 2010, pré-implantação do programa, com após a implantação; e com os da literatura internacional disponíveis. Avaliação do número de reinternações comparando com amostra de 2010, préimplantação do programa, com após a implantação; e com os da literatura internacional disponíveis.

48 Plano de Avaliação da Equipe Toda equipe multidisciplinar tem uma avaliação de desempenho institucional que será mantida e fará parte da avaliação da equipe do Programa e será anual. A avaliação específica de desempenho de toda equipe, incluindo liderança, será baseada em um escore a saber: 1. Aulas ministradas em Congressos/Encontros e Simpósios igual Seminários ministrados no HCor igual Artigos originais ou revisões publicadas em qualquer meio de comunicação cientifica ou não igual Presença nas reuniões de equipe mensais igual Participação em Congressos/Encontros ou Simpósios (que contemplem temas de IC) igual Conceito do desempenho pela liderança igual 3. ESCORE maior igual 7 será considerado satisfatório Plano de Ação Quando do não Alcance do Escore 7 A avaliação da equipe será anual. Quando qualquer membro da equipe não atingir o escore 7, o mesmo será convocado pela coordenação do programa junto a sua chefia imediata, e: Nova apresentação do Programa, e de seus objetivos, para motivação do indivíduo na participação ativa; Exigir do individuo a presença em todas as reuniões do Programa, sem possibilidade, salvo justificativa lógica, de falta; Reavaliação em 6 meses e não anual como da rotina; Reforço, junto à liderança da área, quanto ao engajamento do individuo no PIC-HCor.

49 Plano de Geração de Relatórios do Programa Trimestralmente o programa irá gerar relatórios: Corpo Clínico (disponível na intranet): o Mortalidade Hospitalar o Reinternações o Prescrição na alta de IECA/BRA/ betabloqueador / Espironolactona o Ecocardiograma durante internação o Tempo médio de internação o Curva de progressão nas diferentes variáveis Diretoria Clínica/Qualidade/Administrativa: o Mortalidade Hospitalar o Reinternações o Prescrição na alta de IECA/BRA/ betabloqueador /Espironolactona o Ecocardiograma durante internação o Tempo médio de internação o Curva de progressão nas diferentes variáveis o Número de pacientes no programa o Satisfação do paciente o Dados das variáveis descritas para avaliação do programa o Avaliação dos Profissionais envolvidos no programa

50 Referências 1- Véronique L. Roger, Alan S. Go, Donald M. Lloyd-Jones, Robert J. Adams, Jarett D. Berry, et al. Heart Disease and Stroke Statistics Update : A Report From the American Heart Association. Circulation 2011; 123:e18-e Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292: Schocken DD, Benjamin EJ, Fonarow GC, Krumholz HM, Levy D, et al. Prevention of heart failure: a scientific statement from the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and High Blood Pressure Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group;and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2008; 117 (19): Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, D Agostino RB, Kannel WB, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation;. 2002;106: Djousse L, Driver JA, Gaziano JM. Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure. JAMA. 2009;302: Albanesi Filho, F.M. - O que vem ocorrendo com a insuficiência cardíaca no Brasil? Arq Bras Cardiol 2005;85: DATASUS. Disponível em http// 8- Bocchi EA. Heart failure clinics: the Brazilian Experience. Rev Port Cardiol 2004;23:suppl III: Silva CP, Bacal F, Pires PV, Mangini S, Issa VS, et al. Heart failure treatment profile at the beta blockers era. Arq Bras Cardiol. 2007;88: McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomised trials of disease management programs in heart fatlure. Am J Med 2001;110:

51 11- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DEJr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJV, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WHW, Tsai EJ, Wilkoff BL ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GYH, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal (2012) 33, Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bo hm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GYH, Maggioni AP, Parkhomenko P, Pieske PM, Popescu PA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2012) 33, Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJV, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WHW, Tsai EJ, Wilkoff BL ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128.

52 16- Montera MW, Pereira SB, Colafranceschi AS, Almeida DR, Tinoco EM, Rocha RM, et al. Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5):

53 ANEXO 1

54 Ficha de Coleta de Dados Nome: IH: Tel.: ( ) / ( ) Data de nascimento: / / Idade: anos meses Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Raça:( )Caucasiana ( )Negra ( )Oriental ( ) Outra Data da internação: / / Data da alta: / / Médico Assistente: Tel.:( ) Etiologia da cardiomiopatia: ( )MCDI ( )Isquêmica ( ) Valvar ( ) Chagásica ( )Inflamatória ( ) Infiltrativa Porta de entrada: ( )PS ( )UTI ( )UI ( )Outros Re-internação: ( )Não ( )Sim, Data da última internação / / Tabagista: ( )Não ( )Sim ( )Ex, Quando? Realizou dosagem de BNP? ( )Não ( )Sim, Admissão: Alta: Realizou ecocardiograma? ( )Não, Data do último / / ( )Sim, Qual fração de ejeção? % Classe Funcional (NYHA) ( )II ( )III ( )IV Peso na Entrada: kg Peso na Alta: kg Pesagem na internação: ( ) até 30% ( )31 a 50% ( )51 a 70% ( )71 a 100% FC entrada: bpm PA entrada: mmhg Potássio entrada: meq/l Creatinina entrada: mg/dl Hemoglobina entrada: mg/dl FC alta: bpm PA alta: mmhg Potássio alta: meq/l Creatinina alta: mg/dl Hemoglobina alta: mg/dl Uso de IECA/BRA na entrada? ( )Não ( )Sim Captopril (mg/dia) 18, , Enalapril(mg/dia) Benazepril (mg/dia)

55 Lisinopril (mg/dia) 2, Perintopril Ramipril (mg/dia) 1,25 2, Cilazapril (mg/dia) 0,5 1 2,5 5 Candesartan (mg/dia) Irbesartan (mg/dia) Losartan (mg/dia) 12, Olmesartan (mg/dia) Telmisartan (mg/dia) Valsartan (mg/dia) Uso de β bloqueador na entrada? ( )Não ( )Sim, Bisoprolol(mg/dia) 1,25 2, Carvedilol(mg/dia) 6,25 12, ,5 50 Tartarato Metoprolol (mg/dia) Succinato Metoprolol (mg/dia) Nebivolol (mg/dia) 1,25 2, Outros (mg/dia) Uso de espironolactona na entrada? ( )Não ( )Sim,(mg/dia) 12, Uso de digoxina na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem(mg/dia): Uso de hidralazina na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de mononitrato na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de dinitrato na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de furosemida VO na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de hidroclorotizida na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12,

56 Uso de clortarlidona na entrada? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12, FA na entrada? ( )Não ( )Sim Uso de ACO na FA na entrada? ( )Não ( )Sim Uso de ácido acetilsalicílico na alta? ( )Não ( )Sim Uso de IECA / BRA na alta: ( )Sim, Captopril (mg/dia) 18, , Enalapril(mg/dia) Benazepril (mg/dia) Lisinopril (mg/dia) 2, Perintopril Ramipril (mg/dia) 1,25 2, Cilazapril (mg/dia) 0,5 1 2,5 5 Candesartan (mg/dia) Irbesartan (mg/dia) Losartan (mg/dia) 12, Olmesartan (mg/dia) Telmisartan (mg/dia) Valsartan (mg/dia) ( )Não, Justifique: K + maior 5,0 meq/l; Estenose de artéria renal bilateral; História de angioedema documentado com uso prévio de IECA; Hipotensão arterial sistêmica sintomática ou PAS persistente inferior a 90 mmhg; Estenose aórtica grave; Creatinina sérica 2,5 mg/dl; Outro:. Uso de β bloqueador na alta: ( )Sim, Bisoprolol(mg/dia) 1,25 2, Carvedilol(mg/dia) 6,25 12, ,5 50 Tartarato Metoprolol (mg/dia) Succinato Metoprolol (mg/dia) Nebivolol (mg/dia) 1,25 2, Outros (mg/dia) ( )Não, Justifique: Bradicardia importante FCmenor 60bpm; Alargamento do P-R com bloqueio A-V avançado; Hipotensão arterial importante PASmenor 90 mmhg; Choque cardiogênico. Outro:.

57 Uso de espironolactona na alta: ( )Sim,(mg/dia) 12, ( )Não, Justifique : Creatinina maior 2,5 mg/dl ou K + maior 5,0 meq/l Outro. Uso de digoxina na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem(mg/dia): Uso de hidralazina na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de mononitrato na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de dinitrato na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de furosemida VO na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Uso de hidroclorotizida na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12, Uso de clortarlidona na alta? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12, Uso de ácido acetilsalicílico na alta? ( )Não ( )Sim FA na alta? ( )Não ( )Sim Uso de ACO na FA na alta ( )Sim ( )Não, Justifique: Sangramento ativo; História de sangramento importante; Alguns tipos de neoplasias; Gravidez (contra-indicação absoluta); Úlcera péptica ativa;

58 Trombocitopenia menor /mm 3 ; Disfunção plaquetária; AVC hemorrágico recente; Falta de condição sociocultural. Tratamento invasivo: Uso de dispositivo de assistência circulatória ( )Não ( )Sim BIA ECMO Biopump Outros: Uso de dispositivo de ritmo implantáveis ( )Não ( )Sim Marcapasso Ressincronizador CDI Ressincronizador + CDI Outros: Terapia Dialítica: ( )Não ( )Sim DPA Ultrafiltração Hemodiálise Outros: Alta: Orientações de alta ( )médica ( )enfermagem ( ) fisioterapia ( )nutrição ( )psicologia ( )farmacêutico ( )serviço social Encaminhado para reabilitação: ( )Não ( )Sim Foi orientado ou recebeu as vacinas contra viroses: ( )Não ( )Sim Encaminhado para o Programa Anti-tabagismo: ( )Não ( )Sim ( )Óbito Causa: Próximo contato: / / Nome: Assinatura: Carimbo:

59 ANEXO 2

60 PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CARTA AO CORPO CLÍNICO Todos sabem da alta prevalência da Insuficiência Cardíaca no mundo, e não é diferente em nosso meio. Esta síndrome é a primeira causa de internação entre as doenças cardiovasculares, e a terceira entre as causas clínicas em geral. Sabemos também, da alta mortalidade e morbidade da Insuficiência Cardíaca o que em muito afeta a qualidade de vida dessa população de pacientes, principalmente com numerosas reinternações. Muito tem se evoluído no tratamento da Insuficiência Cardíaca, tanto do ponto de vista clínico como cirúrgico. Esta evolução tem marcante papel na atenuação da morbidade e na redução da mortalidade. Com vistas a essas evoluções, o HCor implementou em sua rotina o Programa Integrado de Insuficiência Cardíaca. Este programa esta disponível no e visa disponibilizar ao corpo clínico uma equipe multidisciplinar formada por enfermeiras especializadas, nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga, farmacêutica e assistente social, todos direcionados especificamente a esse grupo de pacientes. Além de um atendimento personalizado, os pacientes receberão toda orientação direcionada a sua doença e monitorização telefônica feita pela enfermeira especializada periodicamente. Todas as informações serão compartilhadas com o médico assistente quando necessário ou quando solicitado. Todo material e contatos disponibilizados ao paciente serão identificados com o nome do médico assistente. Outro beneficio Institucional proposto pelo programa é o acompanhamento na qualidade do atendimento global do paciente com Insuficiência Cardíaca. Sabemos que os indicadores de qualidade, no atendimento hospitalar, já fazem parte de nossa rotina através da Joint Commission International. Baseados nisso, indicadores de qualidade Institucionais, especificamente na Insuficiência Cardíaca, serão identificados junto à ficha anexa. A coleta desses dados caberá a enfermeira coordenadora. Em caso de não conformidade, uma breve justificativa será solicitada ao médico assistente. A autonomia médica é absoluta e inquestionável. Esse acompanhamento dos indicadores de qualidade da Joint

61 Commission International, específicos para o Programa de Insuficiência Cardíaca, somados aos indicadores de qualidade Institucionais, visa otimizar os resultados obtidos no tratamento dessa população de pacientes. Portanto, trata-se de um programa Institucional a disposição do Corpo Clínico do HCor e a favor da melhoria do atendimento dos pacientes com Insuficiência Cardíaca em nossa Instituição. Atenciosamente, Programa de Cuidados Clínicos de Insuficiência Cardíaca Ciente e de acordo / / Nome do Médico Assistente Não aceito / / Nome do Médico Assistente

62 ANEXO- Contra indicações definidas pelas: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure e American Heart Association para os indicadores farmacológicos de qualidade no tratamento da Insuficiência Cardíaca. Inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) / Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) Contraindicações: São contraindicações para o uso de IECA: potássio sérico maior 5,0 meq/l, estenose de artéria renal bilateral, história de angioedema documentado com uso prévio de IECA, hipotensão arterial sistêmica sintomática, estenose aórtica grave. Precauções devem ser tomadas ao iniciar IECA em pacientes com nível de creatinina sérica maior igual 2,5 mg/dl ou hipotensão arterial sistêmica sistólica persistente inferior a 80 mmhg. (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. European Heart Journal, 2008, 29, Circulation. 2009;119: ). β Bloqueador Suspensão ou contraindicação: Tartarato de metoprolol, propranolol e atenolol não foram testados em grandes estudos randomizados, na melhora da sobrevida e função ventricular, portanto não devem ser utilizados no tratamento da IC quando na disponibilidade de medicamentos com eficácia comprovada. Na fase inicial da introdução dos BB, cerca de 15% dos pacientes poderão apresentar algum grau de piora do quadro clínico. A prioridade é a manutenção ou aumento da dose do BB, devendo-se ajustar a dose de outros vasodilatadores e diuréticos, a critério do clínico. Em situações não toleráveis ou que determinem risco (bradicardia importante FCmenor 60bpm, alargamento do P-R com bloqueio A-V, hipotensão arterial importante PASmenor 85 mmhg) devemos reduzir a dose do BB para a posologia anterior ou avaliar a sua suspensão. Em pacientes internados por IC descompensada, não se deve suspender os BB de uso prévio, exceto na presença de choque cardiogênico, bloqueio átrio-ventricular 3 Grau, ou sino-atrial avançados ou de bradicardia sintomática. Em pacientes com pressão arterial sistólica inferior 85 mmhg ou com sinais de hipoperfusão periférica devemos reduzir inicialmente a posologia dos BB em 50% e reavaliar a resposta.

63 É permitido o uso de BB em pacientes com IC e DPOC estável, sendo preferível o uso de BB cardioseletivos (Recomendação ClasseI, NE:B) (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. European Heart Journal, 2008, 29, Circulation. 2009;119: ). Antagonista de Aldosterona Contraindicações: Não está recomendado em pacientes com creatinina maior 2,5 mg/dl ou potássio sérico maior 5,0 meq./l. (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. European Heart Journal, 2008, 29, Circulation. 2009;119: ). Anticoagulação oral na FA Varfarina ou uma alternativa de anticoagulante oral é recomendada em pacientes com IC e FA permanente, persistente ou paroxística sem contraindicações para anticoagulação. A anticoagulação em dose ajustada reduz o risco de complicações tromboembólicas incluindo acidente vascular cerebral. sangramento ativo (risco maior benefício); história de sangramento importante; alguns tipos de neoplasias; gravidez (contraindicação absoluta); úlcera péptica ativa; trombocitopenia menor /mm 3 ou disfunção plaquetária; AVC hemorrágico recente; alcoolismo; cirurgia ou procedimento invasivo planejado (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. European Heart Journal, 2008, 29, Circulation. 2009;119: ).

64 ANEXO 3

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68 ANEXO 4

69 FICHA NUTRICIONAL PROGRAMA C LÍNICO IC Nome: Data nascimento: / / Data da internação / / Reinternação: IH: (preencher quando não houver etiqueta) Leito: 1. Avaliação Nutricional 1.1 Peso atual: Kg Altura: cm IMC: Kg/m 2 Presença de edema: Classificação do estado nutricional: 1.2 Alteração ponderal: Sim Não Kg Tempo: Motivo Bioimpedância: Albumina sérica: mg/dl 2. Dados dietéticos 2.1 Dieta oral: Não Sim Qual? 2.2 Possui restrição hídrica? Não Sim Qual? 2.3 Restrição de sal em casa Sim Não 2.4 Faz uso de terapia nutricional: Suplemento via oral Enteral Parenteral Qual /Quantidade? 2.5 Planejamento educacional? Não Sim Data: / / Qual? Retorno Data: / / OBS:

70 ANEXO 5

71 Mensagem via netpage de notificação de inclusão no programa 1º dia de orientação: Plano educacional: Importância atividade física Reconhecimento do IPE BORG Orientação para manterse em repouso ou esforço leve ACM Entrega do Folder S 1º dia de orientação: Avaliação: Teste de Senta/levanta Plano educacional: Importância atividade física Auto-monitoramento da FC Exclusão p/ Teste de 6? 1 Sinais e sintomas para interromper esforço Reconhecimento do IPE BORG Programação de atividade: Marcha estática com apoio - 3 séries de 2 com 1 repouso (total=10 ) ; Exercício na posição sentada para flexo-extensão de joelhos - 2 séries de 2 com1 repouso Exercícios de flexão de quadril - 2 séries de 2 com 1 repouso (Total=12 min). Entrega do Folder. S Restrição ao esforço? 2 N N 1º dia de orientação: Avaliação: Aplicação do teste de 6 Plano educacional: Importância atividade física Auto-monitoramento da FC Sinais e sintomas para interrupção do esforço Reconhecimento do IPE BORG Programação de atividade: Caminhada por 15, 2x/dia de acordo com teste 6 - p/ Borg 13. Entrega do Folder Critérios de exclusão: 1 Doença isquêmica aguda Previsão para procedimento invasivo ou cirurgia. Limitação ortopédica ou neurológica significativa Alteração de equilíbrio com risco de queda Uso de dispositivo para marcha Uso de drogas vasoativas. 2 º dia de orientação: Cuidados para alta: Checagem das orientações: 1. Compreensão dos exercícios orientados 2. Identificação do IPE BORG 3. Auto-monitoramento da FC. Orientação de progressão de atividade pós- alta: o Aumentar 5 de atividade / dia a cada semana se Borg 13. o Se 30 de exercício reduzir atividade p/ 1x/dia. Restrição ao esforço: 2 Programação de procedimento hemodinâmico. Programação p/ implante de CDI. Programação p/ cirurgia.

72 ANEXO 6

73 PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS IC O Follow-up deverá ser realizado após 3 dias, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses após a alta hospitalar. O paciente incluído no Programa de Cuidados Clínicos de IC será acompanhado por 1 ano após estar estável da IC. Os contatos telefônicos serão realizados pelas enfermeiras dos Programas de Cuidados Clínicos. Roteiro do Follow-up telefônico 1. Auto identificação: Bom dia, meu nome é..., sou enfermeira do Programa de Cuidados Clínicos de IC do HCor. 2. Confirmar quem é o médico assistente que acompanha o paciente: O (A) senhor (a) é paciente do Dr...., não é? Ele faz parte deste programa por isto estamos fazendo este contato conforme foi explicado para o (a) senhor (a) durante a internação. 3. Questionar sobre sinais e sintomas de descompensação: Como o(a) senhor(a) está em termos de cansaço? Melhor, pior ou igual. Se pior, em quais atividades piora? Esta se pesando? Com qual freqüência? Qual seu último peso? Esta apresentando edema/ inchaço? Se sim está melhor, pior ou igual? 4. Confirmar a terapia medicamentosa: Quais os medicamentos o (a) senhor(a) está tomando? Parou de tomar algum? Se sim, por que? Apresenta alguma reação aos medicamentos? Qual? 5. Atividade física: O (A) senhor(a) está fazendo reabilitação? Se não já conversou com seu médico? O (A) senhor(a) faz exercícios físicos? 6. Finalização: Se despede e informa a data do próximo contato telefônico.

74 Nome: IH: Data de nascimento: / / Idade: anos meses Data do último contato: / / Data da última consulta médica: / / Follow-up: ( ) 3 dias ( )30 dias ( )60 dias ( )120 dias ( )180 dias ( )240 dias ( )365 dias Tabagista: ( )Não ( )Sim ( )Ex, Quando? Participa de algum Programa Antitabagismo: ( )Não ( )Sim Realiza controle de peso? ( ) Não ( )Sim, / semana Apresentou ganho de peso recente? ( )Não ( )Sim, kg Peso último contato: kg Peso atual: kg Mantém dieta hipossódica? ( )Não ( )Sim Realiza restrição hídrica? ( )Não ( )Sim Faz reabilitação? ( )Não ( )Sim Faz atividade física? ( )Não ( )Sim Apresenta limitação de atividade de vida diária? Consumo em METS Atividades correspondentes ( )1,0 ~ 2,0 - muito Levantar da cama, exercícios de MMSS sentado, tomar banho sentado, arrumar leve a cama, trabalhar sentado, computador, caminhar leve dentro de casa. ( )2,0 ~ 3,0 - leve Tomar banho em pé, exercícios com MMII, caminhar em casa até 10 min, lavar a louça, passar roupa, cozinhar, pesca. ( )3,0 ~ 4,0- Caminhada de 10~ 30 min no plano= 500m ~ 2000m, varrer a casa, cuidar de moderado leve jardim, lavar o carro, dança de salão. ( ) 4,0 ~ 5,0 - Caminhada de 30~60 min= 2100~4000m, vôlei, golfe, carpintaria, passar pano moderado no chão. ( )5,0 ~ 6,0 - Caminhada rápida 30~60 min= 4100~7000m, aparar a grama, tênis em dupla, moderado intenso arremesso basquete. ( )maior 6,0 - Corrida, natação, tênis, squash, ciclismo, basquete, futebol, trabalhos pesados Vigoroso O que o impediu de realizar atividade: ( ) Falta de motivação ( ) A gravidade dos sintomas incluindo sintomas físicos e internações. ( ) Falta de tempo ( ) Falta de recursos e de apoio (transporte, acompanhamento familiar ( ) Impacto de co-morbidades, ( ) Insegurança Apresenta ou apresentou algum sinal de descompensação? ( )Não ( )Sim, Qual? Piora do edema nas pernas, pés ou tornozelos Piora dispnéia Em repouso e/ou DPN Banho e/ou se vestir Andar no plano Subir ladeira e/ou escada

75 Aparecimento de tontura, cansaço ou fadiga e confusão mental Usa regularmente IECA/BRA? ( )Não ( )Parou, Motivo: ( )Sim, Captopril (mg/dia) 18, , Enalapril(mg/dia) Benazepril (mg/dia) Lisinopril (mg/dia) 2, Perintopril Ramipril (mg/dia) 1,25 2, Cilazapril (mg/dia) 0,5 1 2,5 5 Candesartan (mg/dia) Irbesartan (mg/dia) Losartan (mg/dia) 12, Olmesartan (mg/dia) Telmisartan (mg/dia) Valsartan (mg/dia) Usa regularmente β bloqueador? ( )Não ( )Parou, Motivo: ( )Sim, Bisoprolol(mg/dia) 1,25 2,5 5 10mg Carvedilol(mg/dia) 6,25 12, ,5 50 Tartarato Metoprolol (mg/dia) Succinato Metoprolol (mg/dia) Nebivolol (mg/dia) 1,25 2, Outros (mg/dia) Usa regularmente espironolactona? ( )Não ( )Sim, (mg/dia) 12, ( )Parou, Motivo: Usa regularmente digoxina? ( )Não ( )Sim, Dosagem(mg/dia): Usa regularmente hidralazina? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Usa regularmente mononitrato? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Usa regularmente dinitrato? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): Usa regularmente furosemida VO? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia):

76 Usa regularmente hidroclorotizida? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12, Usa regularmente clortarlidona? ( )Não ( )Sim, Dosagem (mg/dia): 12, Usa regularmente AAS? ( )Não ( )Sim Tem FA? ( )Não ( )Sim Uso de ACO na FA? ( )Não ( )Sim Terapia Dialítica: ( )Não ( )Sim DPA Ultrafiltração Hemodiálise Outros: Recebeu as vacinas contra viroses? ( )Não ( )Sim Orientado a procurar atendimento médico? ( )Não ( )Sim Se sim, procurou atendimento médico (contato telefônico após 48h)? ( )Não ( )Sim Observações:. Próximo contato: / / Nome: Assinatura: Carimbo:

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78 ANEXO 7

79 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE IC PS-HCor A avaliação inicial e tratamento seguirão os protocolos pré-definidos pelos grupos PS/PIC - HCor, e as determinações adaptadas da II Diretriz Brasileira de IC Aguda (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65) 1. Diagnóstico de IC: 1a- Suspeita Clínica, OU 1b- Critérios de Boston c/ valor máximo de 4 pontos por categoria 8 a 12 pontos: IC; 5 a 7 pontos: possível, 4 pontos improvável Categoria I: História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxística noturna 3 Dispnéia ao andar no plano 2 Dispnéia ao subir escadas Categoria II Exame físico Taquicardia: freqüência cardíaca bpm Freqüência cardíaca maior 110 bpm Turgência jugular maior 6cmH2O Turgência jugular maior 6cmH2O mais hepatomegalia ou edema Crepitação pulmonar basal Crepitação pulmonar acima das bases Terceira bulha Sibilos Categoria III Raios X de tórax Edema alveolar pulmonar Edema intersticial pulmonar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico maior 0,5 Redistribuição de fluxo para os lobos superiores 1c- Avaliação Inicial Nº pontos

80 Anamnese/Exame Físico/ECG/Rx Tórax IC Suspeita/Confirmada NT-proBNP, Eco (Para pacientes com indicação de internação) Fator Causal: Miocárdio/Valva/Hipertensivo/Isquêmico Perfil Hemodinâmico: Quente/Seco Quente/Congesto Frio/Congesto Frio/Seco Fatores de Descompensação: Aderência Medicação Inadequada Crise Hipertensiva Isquemia Infecção TEP Arritmia Estratificar Risco: PAS na admissão Perfil Hemodinâmico Função Renal Eletrólitos Fração de Ejeção

81 2. Investigação Diagnóstica 2a- TODO paciente com suspeita clínica de IC, QUE TENHA indicação de internação solicitar NT-proBNP. Naqueles cuja operadora não autorizar, propor ao paciente com valor de reembolso. NTproBNP maior 2000 igual IC provável NTproBNP menor 400igual IC improvável 2b- TODO paciente com suspeita clínica de IC QUE TENHA indicação de INTERNAÇÃO, deve ser solicitado um ECOCARDIOGRAMA, mesmo que este não seja realizado no PS. 2c- Exames de Rotina: ECG RX de Tórax PA Laboratório(1) em pacientes sem sinais de baixo débito Glicemia Hemograma Completo Uréia+Creatinina Sódio+Potássio TGO+TGP TFG Laboratório(2) em pacientes com sinais de baixo débito Incluir: Gasometria arterial Lactato Cloro

82 3. Tratamento Não Farmacológico 3.1 Oxigênio (Cateter/mascara/VNI) Sat O 2 maior igual 93% Sat O 2 maior igual 90% (DPOC) 3.2- Restrição Hídrica (nos Congestos) 3.3- Restrição Salina 3.4- Inclusão no PIC-Hcor

83 1- Tratamento Farmacológico Dosagem de agentes inotrópicos positivos na Insuficiência Cardíaca Aguda Bolus Velocidade de infusão Dobutamina Não 2-20mcg/kg/min (β+) Dopamina Não menor 3mcg/kg/min: efeito renal (δ+) 3-5 mcg/kg/min: inotrópico (β+) maior 5 mcg/kg/min: (β+), vasopressor(α+) Milrinone mcg/kg/min durante minu 0,375-0,75 mcg/kg/min Levosimendan* 12 mcg/kg durante 10 minu 0,1 mcg/kg/min que pode ser diminuído p (opcional)** 0,05 mcg/kg/min ou aumentado para mcg/kg/min Norepinefrina Não 0,2-1,0 mcg/kg/min Epinefrina Não Bolus: 1mg pode ser usada durante ressucitação cardiorrespiratória, repet a cada 3-5 minutos. 0,05-0,5 mcg/kg/min *Este agente também tem propriedades vasodilatadoras. **Em pacientes hipotensos (PASmenor 100mmHg) é recomendável iniciar a terapia sem bolus.

84 ** Cuidado nos Isquêmicos Abreviaturas: VNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva Morf.: Morfina NPS: Nitroprussiato de sódio NTG: Nitroglicerina BB: Betabloqueador NE: Norepinefrina DAC: Dispositivo de Assistência Circulatória TOT: Tubo Orotraqueal

85 Estratégia de tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda segundo a Pressão Arterial Sistólica Oxigênio/VNI Diurético de alça ± vasodilatador Evolução Clínica PAS maior 100mmHg PAS mmHg PAS menor 90mmHg Vasodilatador (nitroglicerina, nitroprussiato, levosimendan) Vasodilatador e/ou inotrópico (dobutamina, inibidor da fosfodiasterase. Considerar correção com volume e inotrópicos (dopamina) Boa resposta Estabilizar e iniciar diurético, IECA/BRA, β Bloqueador Má resposta Inotrópico, vasopressor, suporte mecânico, considerer PAC IMPORTANTE!!! Prescrever para TODOS os pacientes, que não tiverem contraindicação, e com diagnóstico de IC com FEVE menor 45%, IECA ou BRA e Beta-BLOQUEADOR, Epirinolactona em CF III/IV. Drogas disponíveis, doses iniciais e dose alvo de IECA na IC crônica Nome do fármaco Dose Inicial Dose alvo Frequência ao dia Captopril 6,25 mg 50 mg 3x Enalapril 2,5 mg 20 mg 2x Lisinopril 2,5-5 mg 40 mg 1x Perindopril 2 mg 16 mg 1x Ramipril 1,25-2,5 mg 10 mg 1x Drogas disponíveis, doses iniciais e dose alvo de BRA usados na IC crônica

86 Nome do fármaco Dose Inicial Dose alvo Frequência ao dia Candesartan 4 a 8 mg 32 mg 1x Losartan 25 mg 50 a 100 mg 1x Valsartan 40 mg 320 mg 2x Drogas disponíveis, doses iniciais e dose alvo de β bloqueador com benefício comprovado na IC crônica Nome do fármaco Dose Inicia Ajuste a cada 7 a 14 dias Dose alvo Frequência ao dia Bisoprolol 1,25 mg 2,5-5,0-7,5-10 mg 10 mg 1x Carvedilol 3,125 mg 6,25 12, mg 25 mg: menor 85kg 50 mg: maior 85kg 2x Succinato de Metoprolol 12,5 mg mg200 mg 1x CONTRAINDICAÇÕES IECA/BRA: K + maior 5,0 meq/l, Estenose de artéria renal bilateral, História de angioedema documentado com uso prévio de IECA, Hipotensão arterial sistêmica sintomática ou PAS persistente inferior a 85 mmhg, Estenose aórtica grave, Creatinina sérica maior igual 2,5 mg/dl. BETA-BLOQUEADOR: Bradicardia importante FC menor 50bpm, Alargamento do P-R com bloqueio A-V avançado, Hipotensão arterial importante PAS menor 85 mmhg, Choque cardiogênico. ESPIRONOLACTONA: Creatinina maior 2,5 mg/dl ou K + maior 5,0 meq/l.

87 ANEXO 8

88 Link na intranet com os Programas de Cuidados Clínicos