Universidade Federal de Goiás Faculdade de Enfermagem Ginecologia e Obstetrícia II Goiânia 2013 Isoimunização materna pelo fator Rh Docentes: Drª. Nilza Alves Marques Almeida Drª. Cleusa Alves Martins Drª. Janaina Guimarães Valadares Drª. Flaviana Vieira
Conceito A isoimunização é decorrente da exposição do indivíduo a antígenos não próprios levando a formação de anticorpos Pode ocorrer: Transfusão sanguíneas não compatíveis; Durante a gestação
ETIOPATOGENIA Hemorragia materno-fetal transplacentária;
Incidência Embora frequente, a quantidade de sangue fetal transferida é usualmente muito pequena. Volumes menores que 0,1ml durante a gestação em 90,0% das ocorrências. No parto constataram transferências menores que 0,05ml de sangue fetal em 74,0% das vezes, menos de 1ml em 96,0%, menos de 6ml em 99,0% e menos de 30ml em 99,6% dos casos.
Mecanismo de sensibilização A sensibilização também denominado aloimunização é um mecanismo imunológico que resulta na formação de anticorpos anti D (RhD): Transfusões sanguíneas, e a gestação de mulheres Rh- com parceiros Rh+ quando o feto expressa em suas hemácias antígenos paternos. Principal causa da hemorragia feto materna, constituindo a etiopatogênia da Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)
Mecanismo de sensibilização Geralmente não ocorre a mistura do sangue materno com o fetal. Hemorragia a partir da décima semana de gravidez. Desenvolvimento da resposta imunitária materna. Anticorpos atravessam a placenta reagem contra os antígenos eritrocitários do feto provocando a aglutinação e a hemólise das hemácias.
Eventos que ocorrem nas células fetais O grau de hemólise dependerá da quantidade de anticorpos transplacentários, se pequena pode acarretar uma hiperbilirrubinemia e a icterícia pós natal. Quando elevada pode desencadear a um quadro de anemia fetal, sendo necessário transfusão sanguínea após o nascimento.
Eventos que ocorrem nas células fetais Aumento da destruição das células vermelhas... Anemia grave Hipoxia fetal Diminuição da produção de albumina: diminuição da pressão oncótica,anasarca, ascite, derrame pleural e pericárdico. Kernicterus; Insuficiência cardíca; Disfunção renal; Hidropsia fetal.
Diagnóstico Início da Gestação Identificação do tipo sanguíneo materno para o sistema ABO e RhD Triagem para anticorpos anti-eritrocitários irregulares Diagnóstico de Isoimunização RH anticorpos anti-d no soro materno Detecção de Teste de Coombs indireto
Diagnóstico Realização do Teste no pais tipo RhD: Se positivo Avaliar zigosidade Pais homozigotos sempre passam o antígeno RhD para sua prole Pais heterozigotos tem uma chance de passar de 50%
Na ausência de anticorpos no inicio da gestação, nova pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários deve ser feita na 28ª semana de gestação em todas as mulheres grávidas Rh negativas Os casos de isoimunização que antecedem a gravidez não colocam o feto em risco de doença hemolítica grave na gravidez atual e não há necessidade de tratamento nessa gestação
Diagnóstico Métodos invasivos como a amniocentese, cordocentese e biópsia de vilo corial para determinação do tipo Rh fetal não são mais utilizados devido seu caráter invasivo. Ficam reservados para casos de gravidez de alto risco de Doença Hemolítica Perinatal, gravidez anteriormente afetada e títulos de anticorpos elevados.
Tratamento Antes Transfusão intraperitoneal USG Técnica Intravascular Intraperitoneal : posicionamento da placenta posicionamento do feto feto hidrópico Escolha do acesso: Inserção placentária do cordão Veia umbilical intra-hepática Intracardíaca
Tratamento Fonte para transfusão: O- CMV e outras infecções Htc: 75-80% *materna Antes da transfusão Agente paralisante Htc fetal cordão umbilical (inserção na placenta)
Tratamento Volume de sangue transfundido Meta Htc 40-50% Feto extremamente anêmico Htc fetal IG Htc doador máx 4vezes repetir com 48h Feto sem anemia grave intervalo 14 dias declínio do Htc 3-4 semanas
Profilaxia A imunoglobulina anti-d é derivada a partir do plasma humano, contém elevado título de anticorpo contra antígeno Rh de células vermelhas do sangue e é eficaz na prevenção da isoimunização Rh; A imunoglobulina pode ser administrada por via intramuscular e intravenosa; A duração de ação da imunoglobulina é mesma, independente da via de administração; A imunoglobulina anti-d atravessa a placenta e se liga às células vermelhas fetais, sem causar hemólise, icterícia ou anemia.
Profilaxia no Anteparto Todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal devem ser submetidas à determinação do grupo sanguíneo ABO-Rh e à pesquisa de anticorpos irregulares pela prova de Coombs indireto (CI); Grávidas com Rh negativo e CI negativo devem ser informadas sobre a possibilidade de incompatibilidade sanguínea com seus respectivos parceiros, sendo solicitada a determinação ABO-Rh (D) destes indivíduos; Se o parceiro for Rh positivo ou desconhecido, a gestante fará o CI mensalmente a partir de então e, se este se mantiver negativo, receberá a dose padronizada
Reações a imunoglobulina Anti-D Reação adversa após administração de Imunoglobulina anti-d são raros e geralmente leves, manifestando-se por edema local, cefaleia ou arrepios; Reação de hipersensibilidade é rara e se manifesta por urticária, prurido, erupção maculopapular e pode ser tratada com anti-histamínico; Anafilaxia ocorre raramente.
Profilaxia no pós-parto Como a meia vida da imunoglobulina é de 24 horas, a gestante que recebeu a dose na 28ª semana, terá baixos títulos anticorpos anti-d no dia da admissão do parto a termo. Avaliação do sangue do cordão umbilical bebê Rh positivo administrar 300μg de imunoglobulina Rh até uma semana pós-parto, idealmente até 72 horas, o que é suficiente para proteger da sensibilização causada pela hemorragia feto-materna de 30ml do sangue fetal. Casos onde a hemorragia feto-materna é superior a 30 ml de sangue fetal, pode ser necessária uma dose complementar de imunoglobulina anti-d.
Profilaxia no pós-parto Se a mãe for Rh negativa, com recém nascido Rh positivo, e não receber a imunoglobulina até 72 horas do pós parto a incidência de sensibilização durante a próxima gravidez é de 12 a 16% em comparação com mães que receberam profilaxia no pós parto que é de 1,6 a 1,9%. Se for afastada hemorragia feto-materna em excesso no parto e se uma dose completa Imunoglobulina anti- D for dada até 21 dias antes do parto, não há necessidade de repetir a dose após o nascimento.
Imunização Imunoglobulina anti-d A imunização ativa com vacinas de vírus atenuados como o do sarampo, rubéola, caxumba e varíola deve ser adiada por até três meses após a última administração de imunoglobulina anti-d, devido à possibilidade de inativação e prejuízo de sua eficácia.
Indicação Padrão Americano/Brasileiro Padrão Britânico Interrupção da gestação até 12 semanas 50 μg 50 μg Interrupção da gestação de 12 a 20 semanas 300 μg 50 μg Morte fetal acima de 20 semanas Procedimentos invasivos/trauma Sangramento durante a gestação Anteparto (28 semanas) Anteparto (34 semanas) Pós-parto Esquema de profilaxia 300 μg 100 μg 300 μg 50 μg (< 20 semanas) 100 μg ( 20 semanas) 300 μg 100 μg 300 μg 100 μg Não recomendada 100 μg 300 μg 100 μg Avaliação de hemorragia excessiva Recomendada Obrigatória
Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D Aproximadamente 80% dos indivíduos RhD negativo expostos a 200 ml de sangue RhD positivo irão produzir anticorpos anti-d. No entanto, a taxa de imunização em gestantes RhD negativo não é tão alta, pois o volume de células vermelhas que atravessam a placenta (hemorragia transplacentária) frequentemente é pequeno para provocar imunização. Se a mãe é RhD negativo e o feto RhD positivo, a mãe tem 9% de chance de ser estimulada a produzir anti-d;
Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D Antes do nascimento, o risco de sensibilização é de 1,5 a 1,9%; O maior risco de imunização é durante o parto; Ime diatamente após o parto, 1% das mulheres RhD negativo com fetos ABO compatíveis/rhd positivo apresentarão anti-d; Após seis meses, essa taxa sobe para 4 a 9%; Após a segunda gestação de feto ABO compatível/rhd positivo, a incidência de imunização é de 17%; No Canadá após introdução da imunoprofilaxia Rh, a taxa de imunização RhD foi reduzida a 0,14%;
Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D Estima-se que cerca de 0,71 a 1,9% dos casos de sen sibilização RhD ocorrerão antes do parto, a maioria dos quais em decorrência de hemorragia transplacentária no terceiro trimestre; Na experiência inicial na Universidade de Manitoba, a profilaxia com 28 e novamente com 34 semanas de gestação reduziu a incidência de sensibilização de 1,8 para 0,1%, sem quaisquer efeitos adversos à mãe ou ao feto.
Taxa de mortalidade antes e após a profilaxia Historicamente, a doença hemolítica perinatal foi uma significante causa de morte fetal ou do RN; Antes de 1945, 50% dos fetos com doença hemolítica desen volviam kernicterus ou hidropsia fetal. Nesse período, Wallerstein introduziu a exsanguíneo transfusão, reduzindo a mortalidade perinatal em 25%; Na Inglaterra e no país de Gales, cerca de 500 fetos de senvolvem DHPN por ano, desses, 25 a 30 recémnascidos morrem.
Referências PEREIRA, P. C. M. Isoimunização Rh materna. Profilaxia, diagnóstico e tratamento: Aspectos atuais. Monografia de conclusão do componente curricular MED-B60, do currículo médico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA ) 2012. BAIOCH,L.; NARDOSA, L. M. M. Aloimunização. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 31, n.6, p. 311-9, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-72032009000600008&script=sci_arttext>. Acesso em: 2 nov 2013. SCHMIDT, L. C.; JUNIOR, M. D. C.; LOURES, L. F. Atualizações na profilaxia da isoimunização RH. FEMINA, v. 38, n. 7, julho, 2010. Disponível em : < http://files.bvs.br/upload/s/01007254/2010/v38n7/a1522.pdf>. Acesso em: 2 nov 2013. BAIOCHI, E.; CAMANO, L.; BORDIN, J. O.. Avaliação da hemorragia feto-materna em puérperas com indicação para ministração de imunoglobulina anti-d. Cad. Saúde Pública vol.21 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2005.