Ou Eritroblastose Fetal e do RN. Decorre de incompatilidade sanguínea materno-fetal. Afecção generalizada fetal, que se acompanha de anemia,

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2 Ou Eritroblastose Fetal e do RN. Decorre de incompatilidade sanguínea materno-fetal. Afecção generalizada fetal, que se acompanha de anemia, destruição das hemácias e presença de suas formas jovens ou imaturas (eritroblastos) na circulação periférica, com atividade persistente e anômala de focos extramedulares de hematopoese.

3 98% dos casos de DHPN, a incompatibilidade é devido ao sistema ABO e RH. 2% devido a anticorpos irregulares. Kell, Duff, Kidd. ABO é responsável pela maioria dos casos, mas em geral têm pequena gravidade clínica.

4 Incompatibilidade sanguínea materno fetal. Aloimunização materna. Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto. Ação dos anticorpos maternos no concepto.

5 Incompatibilidade sanguínea materno fetal.

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8 Os 3 loci estão próximos e talvez absolutamente ligados, transmitindo-se sempre reunidos. O antígeno D é o mais importante do sistema Rh.

9 Rh positivo: tem D. Podem ser homozigotos (DD) ou heterozigotos (Dd). Rh negativos: desprovidos de D. Homozigotos: dd. Variante: D-fraco produzem o antígeno anti-d, embora a aloimunização raramente ocorra.

10 Aloimunização é causada por: Administração de sangue incompatível; Subsecutivamente à gestação de produtos Rh-discordantes. Injeção de tóxicos (utilização de seringas comunitárias).

11 Hemorragias feto-materna espontâneas ocorrem com frequência e podem ter volumes acentuados. Volume de sangue de > 0,4 ml determina um risco de 22 % de sensibilização materna. Quanto mais tardia, maior a passagem de sangue fetal.

12 Fatores que aumentam a chance de hemorragias: Sangramentos (DPP, placenta prévia) Versões Cordocentese ou amniocentese Curagem ou curetagem Abortamentos Parto cesariana.

13 Quando ocorre uma primeira hemorragia, os linfócitos B maternos podem reconhecer o antígeno D e iniciar a produção de anticorpos IgM e posteriormente IgG. Se ocorrer uma nova exposição antigênica, esses linfócitos passam rapidamente a produzirem IgG, elevam os títulos maternos, que atravessam a barreira placentária. Proteção para a incompatibilidade RH determinada pela incompatibilidade ABO.

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15 IgG atravessa a barreira placentária e se liga ao receptor Fc da membrana plasmática do trofoblasto. Transporte ocorre por endocitose receptor-mediada

16 Incompatibilidade sanguínea materno fetal. Aloimunização materna. Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto. Ação dos anticorpos maternos no concepto.

17 Os anticorpos ligam-se aos eritrócitos do RN. Os macrófagos reconhecem a porção Fc do anticorpo e a fagocitam, causando hemólise e produzindo bilirrubina. As várias formas clínicas (ictéricas, anêmicas, hidrópicas) decorrem da intensidade de destruição e formação dos glóbulos vermelhos e de acordo com a predominência de IgG 1 ou IgG 3.

18 IgG 1 migra mais cedo e seus níveis são altos, causando regeneração de novas hemácias (eritroblastose), com empobrecimento protéico do feto, gerando ascite, edema, hidropsia. Prevalecendo o Ig3, a passagem é tardia e seus níveis ascendem após a 28º semana. Geralmente o feto nasce anêmico, com icterícia após o parto.

19 Diagnóstico anteparto: História clínica: antecedentes de 1 a 2 filhos normais, seguido de RN com icterícia grave e persistente nas primeiras horas de vida, anemia e morte. Podem ocorrer natimortos e hidrópicos que se repetem após gravidez normal.

20 Diagnóstico anteparto: Incompatilidade do Rh ocorre em 5% no 1º filho (sem hemotransfusão prévia). Se tiver história prévia de 1 natimorto por incompatibilidade Rh, a chance é de 75% da doença. Incompatibilidade ABO ocorre em 40 a 50% na primeira gravidez.

21 Diagnóstico anteparto: Ultrassonografia: Aumento da espessura placentária (> 4cm), com perda da homogeneidade. Polidramnia e aumento da circunferência abdominal piora do processo. Presença de hidropsia anemia grave do concepto com Hb < 5g/dL.

22 Recém-nascido: 10 a 15% - hidrópicos 10 a 15% - formas leves (laboratoriais) 70 a 80% - formas ictero-anêmicas. Hidropsia fetal RN com infiltração edematosa, abdomem em batráquio (ascite, hepatoesplenomegalia)

23 Recém-nascido: Icterícia grave: icterícia nas primeiras horas de vida. Hemólise causa aumento da fração indireta da bilirrubina ou não conjugada (lipossolúvel). Só pode ser transportada ligada à albumina.

24 A fração livre da Bb indireta (lipossolúvel e não ligada à albumina) atravessa a barreira hematoencefálica causando a encefalopatia bilirrubínica, traduzindo o processo de kernicterus (impregnação dos núcleos da base). Sintomas: sonolência brutal, hipertonia generalizada, cãibras e espasmos e sequelas neurológicas.

25 Recém-nascido: Anemia grave: variedade menos expressiva da doença. Há hepatoesplenomegalia, palidez cutânea intensa.

26 20% das gestações apresentam incompatibilidade ABO, mas 5% são clinicamente afetados. A doença é mais leve e raramente determina anemia significante. Os RNs apresentam anemia/icterícia neonatal, podem ser tratados com fototerapia. Não há necessidade de monitoramento durante a gravidez.

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28 3 fases: Evidenciar a incompatibilidade sanguínea entre o casal. Determinar a possível aloimunização materna e ou monitorar durante a gestação. Avaliação das condições do concepto (espectrofotometria de LA, USG doppler ou cordocentese).

29 Determinação da imunização e monitoramento durante a gestação Coombs Indireto Deve ser realizado em todos as gestantes devido aos anticorpos irregulares.

30 Coombs indireto na primeira consulta. Se resultado negativo, repetir com 28 semanas. Se resultado for positivo, observar a titulação. 1/8, exclui a possibilidade de natimorto. Repetir a cada 30 dias. 1/10 ou 1/16 ou títulos crescentes, avaliação da DHPN (doppler ou estudo do LA).

31 Estudo do Líquido Amniótico: visa à quantificação dos pigmentos biliares cujos níveis são proporcionais à hemólise fetal. Coleta por amniocentese. Espectrofotometria de Bilirrubina. Gráfico de Liley. Determina a gravidade da hemólise fetal. Está sendo substituído pelo doppler.

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33 Ultrassonografia (sinais de descompensação): polidramnia Ascite incipiente (halo ao redor da bexiga ou vesícula biliar) Derrame pericárdico ou pleural. Hidrocele (fetos masculinos). Aumento da espessura placentária e áreas de maior ecogenicidade (substituição por tecido hematopoético).

34 Ultrassonografia doppler: Diminuição do hematócrito está associada com o aumento da velocidade do flxo sanguíneo. Doppler da ACM. Se velocidade sistólica máxima acima de 1,5 MoM anemia fetal moderada a grave - cordocentese.

35 Cordocentese Permite acesso direto à circulação fetal para dosagem da hemoglobina fetal e realização de transfusão intraútero caso necessário. 1 a 2% de taxa de óbito.

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37 Determinação do Rh fetal: Gestantes Rh -, Coombs indireto > 1/8 pai Rh +. Pode-se determinar a zigotia paterna. Se pai homozigoto para gene D, feto é necessariamente Rh+ (D presente). Se pai heterozigoto para gene D, pode-se optar pela avaliação do Rh fetal PCR de LA. È exame cogitado caso a paciente já tiver de ser submetida a biópsia de vilo corial ou amniocentese para outra finalidade.

38 Determinação do Rh fetal: Pode detectar DNA-livre fetal no plasma materno, sendo possível determinar o Rh do concepto sob técnica não invasiva. Rotina na França e Reino Unido.

39 Focos de hematopoese extramedular (fígado, baço e placenta) hepatoesplenomegalia. Kernicterus ou icterícia nuclear. Placenta com edema, aumento de volume e face fetal e membranas amareladas.

40 Imunoglobulina anti-d: Títulos elevados de anticorpos que neutralizam o antígeno D das hemácias fetais e assim previne a aloimunização. Após a administração, o Coombs fica fracamente reativo, com títulos baixos. O anti-d atravessa a placenta, sem causar hemólise, icterícia ou anemia. Sensibilização: 12 a 16% sem a imunoglobulina 1,6 a 1,9% com a imunoglobulina

41 Sensibilização: 12 a 16% sem a imunoglobulina 1,6 a 1,9% com a imunoglobulina Recomendação: 300µg de IgG anti-d dentro de 72 horas pósparto para Rh -,não sensibilizadas e RNs Rh+. Pode ser empregado até 28 dias depois, com um efeito protetor.

42 Coombs indireto para todas as gestantes (1,5 a 2% exibem anticorpos atípicos). Recomendação: 300µg de IgG anti-d para Rh -, não sensibilizadas com 28 semanas, em fetos Rh+ ou desconhecido (1,6 a 1,9% para 0,2%). Quando a paternidade for assegurada, marido deve ser submetido a tipagem de Rh.

43 Abortamento, prenhez ectópica: Anti D, em mulheres Rh e não sensibilizadas. 120 µg até 12 semanas e 300µg de IgG anti-d após. Após gravidez molar, pela possibilidade de mola parcial, deve ser utilizado IgG anti-d.

44 300µg de IgG anti-d após amniocentese ou cordocentese em Rh- não sensibilizadas. Na biópsia de vilo corial, 120µg de IgG anti-d nas primeiras 12 semanas e 300µg de IgG anti- D após. 300µg de IgG anti-d assim como o teste de Kleihauer em condições associadas a possíveis traumas placentários (DPP, placenta prévia, traumas abdominais, versão externa)