Revista Multidisciplinar do Nordeste Mineiro Unipac ISSN Faculdade Presidente Antônio Carlos de Teófilo Otoni - Maio de 2018

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1 Faculdade Presidente Antônio Carlos de Teófilo Otoni - Maio de 2018 DOENÇA HEMOLÍTICA NEONATAL E ISOIMUNIZAÇÃO RH Carla Fiuza 1 ; Paloma Benigno Morais 2 ;Karine Rodrigues da Silva Neumann 3 Resumo O conhecimento da isoimunização Rh e das bases moleculares do gene RhD e de suas variantes cresceu muito nos últimos anos. Esse crescimento permitiu a introdução de ferramentas realmente úteis no acompanhamento a gestantes isoimunizadas ou em risco de desenvolver a doença hemolítica perinatal. Do ponto de vista imunológico, a doença hemolítica do recém-nascido é causada pela incompatibilidade sanguínea do Fator Rh que ocorre entre o sangue materno e o sangue do feto. O problema se manifesta durante a gravidez de mulheres Rh negativo que estejam gerando um filho Rh positivo cujas hemácias carregam o Fator Rh e, que em contato com o sangue da mãe que não possui antígenos Rh, desencadearão um processo no qual o organismo da mesma começará a produzir anticorpos que chegarão até a circulação do feto, destruindo as suas hemácias. O estudo do Rh e do uso da imunoglobulina anti Rh nos diversos trabalhos demonstram a importância desses aspectos imunes na gestação, sendo que os anticorpos anti Rh podem estar presentes desde a fase da implantação do embrião no útero materno e seu desenvolvimento até o final da gravidez. Assim, faz-se necessário uma revisão abrangente do que há de mais atual na literatura visando verificar se houve algo de mais novo para evitar essas alterações hematológicas. Palavras-chaves: Doença hemolítica do recém-nascido, hemólise e Imunoglobulina anti Rh. Abstract The knowledge of Rh isoimmunization and the molecular basis of the RhD gene and its variants has grown greatly in recent years. This growth allowed the introduction of really useful tools in the follow-up of pregnant women who are isoimmunized or at risk of developing perinatal haemolytic disease. From the immunological point of view, the hemolytic disease of the newborn is caused by the blood incompatibility of the Rh Factor that occurs between the maternal blood and the blood of the fetus. The problem manifests during pregnancy of Rh negative women who are generating an Rh positive child whose RBCs carry the 1 Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Residência em Pediatria pelo Hospital São Francisco, Docente da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Teófilo Otoni, Estado de Minas Gerais. carlafiuza65@gmail.com 2 Mestre em Ciências Biológicas pela Universidade Vale do Rio Doce, Docente da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Teófilo Otoni, Estado de Minas Gerais. palomabenigno@gmail.com 3 Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa, Especialista em Vigilância em Saúde e docente da Faculdade Presidente Antonio Carlos. krsnut@yahoo.com.br 244 Página Maio/2018

2 Rh Factor and who in contact with the blood of the mother who does not have Rh antigens will trigger a process in which the Rh genes will begin to produce antibodies that will reach the fetal circulation, destroying their red blood cells. The study of Rh and the use of anti-rh immunoglobulin in the various studies demonstrate the importance of these immune aspects in pregnancy, and the presence of anti-rh antibodies may be present from the stage of implantation of the embryo in the maternal uterus and its development until the end of pregnancy. Thus, it is necessary a comprehensive review of what is most current in the literature to see if there was something younger to avoid these hematological changes. Keywords: Hemolytic disease of the newborn, hemolysis and anti-rh immunoglobulin. 1 Introdução A descoberta do sistema de grupos sanguíneos ABO por Karl Landesteiner em 1900, não foi a chave completa para as questões relacionadas às reações hemolíticas transfusionais. A solução para esse problema aguardaria a descoberta do fator Rh, ocorrida em 1937, por Wiener e Landsteiner, sendo essa importante também para elucidar a causa da doença hemolítica perinatal (BATISTETI, 2007). Em 1940, Weiner, Landsteiner e Levine identificaram o mecanismo imunológico e o antígeno responsável pela isoimunização que causa a Doença Hemolítica Neonatal (DHN). Por meio de experimentos com hemácias de macacos Rhesus e do anticorpo produzido por cobaias contra essas hemácias, identificou-se a presença do antígeno Rh nas hemácias de 85% dos humanos (Rh+) e a ausência nos 15% restantes (Rh-). Posteriormente, foi identificado em uma mãe de RN (Recém-nascido) com DHN (Doença Hemolítica Neonatal), que tinha sofrido hemólise severa após transfusão do sangue do marido, que ela era Rh-, o pai do RN Rh+ e que o seu soro aglutinava hemácias Rh+ e não aglutinava hemácias Rh. Estava então elucidada a causa da doença hemolítica fetal: Uma mulher Rh negativo, exposta a hemácias Rh+, produz anticorpos 245 Página Maio/2018

3 que atravessam a placenta, combinam-se com as hemácias Rh+ do feto iniciando a cadeia de eventos que levarão à doença (MUSSIPINHATA, 2009). Segundo Batisteti (2007), após o primeiro parto, ou de uma transfusão acidental, o sangue da mãe (Rh-) entra em contato com o sangue do concepto (Rh+) e produz anticorpos contra os antígenos existentes nas hemácias caracterizadas pelo Rh+. Posteriormente numa segunda gestação, esses anticorpos podem transpor a placenta e causar hemólise do sangue do segundo filho. Normalmente, não são encontrados na corrente sanguínea os anticorpos anti-rh, sendo produzidos apenas em situações específicas, como as descritas acima, por indivíduos Rh-. Após o nascimento, ocorre no organismo do recém-nascido uma intensa destruição de hemácias, o que resultará em uma anemia profunda, além de uma icterícia adquirida, em resposta ao acúmulo de bilirrubina, sintetizada no fígado a partir de hemoglobina das hemácias destruídas. Como consequência da anemia, são produzidas e liberadas na corrente sanguínea, hemácias imaturas, denominadas eritroblastos, sendo oriundo daí o nome da afecção. Para prevenir a ocorrência da eritroblastose fetal numa segunda gestação, quando a mãe é Rh- e o parceiro desta é Rh+, recomenda-se a administração endovenosa de gamaglobulina anti-rh, por conseguinte ao nascimento do primeiro bebê Rh+. Essa substância irá causar o bloqueio do processo que sintetiza anticorpos contra o sangue Rh+ do feto. A mãe recebe uma dose passiva temporária de anticorpos que eliminam as encontradas na corrente sanguínea que sejam Rh+, impossibilitando, deste modo, que a mãe produza anticorpos permanentes (ABBAS, 2015). 2 Grupos sanguíneos/ sistema Rh Fundamentalmente, o sistema imunológico apresenta dois tipos de imunidades: a inata e a adquirida. A imunidade adquirida é composta por células brancas especializadas, os linfócitos B e T, que se tornam ativos e se multiplicam ao encontrarem moléculas específicas de organismos estranhos chamados antígenos. Tem como principal característica, a memória 246 Página Maio/2018

4 imunológica; surge de mecanismos baseados em DNA que permitem aos linfócitos do corpo reconhecer uma grande diversidade de antígenos. Cada encontro, com um organismo invasor, gera uma "fotocópia" genética dentro das células B e T. Em uma segunda vez que estas células entrarem em contato com o mesmo invasor, elas usam essa "fotocópia" genética, o que garante um reconhecimento mais rápido e mais eficiente do organismo invasor (RUBIN, 2006). Em se tratando do Rh, é um fator que foi primeiramente identificado no macaco Rhesus, no qual o sangue, quando injetado em coelhos, provocava a formação de anticorpos anti-rh, causando aglutinação do sangue destes. Posteriormente descobriu-se que numa certa porcentagem de humanos havia a presença destes antígenos, localizados nas hemácias. Denominaram-se estes indivíduos de Rh+; enquanto os demais, que não apresentavam antígenos nas suas hemácias foram chamados de Rh-. O fator Rh é um caráter mendeliano dominante. Sendo assim, indivíduos Rh+ apresentam genótipo RR (homozigoto) ou Rr (heterozigoto dominante); e indivíduos Rh- apresentam genótipo rr (recessivo). Caso um indivíduo Rhrecebesse sangue de um indivíduo Rh+, ele produziria anticorpos anti-rh e não apresentaria de início, reação séria. Havendo posteriores transfusões, entretanto, as reações poderão ser mais sérias a ponto de levar a morte (CAYRES, 2010). O sistema de grupo sanguíneo ABO descoberto por Karl Landsteiner no começo do século XX, é, até hoje, considerado o mais importante sistema de grupos sanguíneos na medicina clínica transfusional. Os epítopos do sistema ABO são resíduos terminais encontrados nos hidratos de carbono presentes na superfície das células e nas secreções que são biossintetizadas por glicosiltransferases específicas codificadas no locus ABO. O locus ABO está localizado no braço longo do cromossomo 9 (BATISSOCO; NOVARETTI, 2003). Os antígenos Rhesus (Rh), nomeados desta forma devido à espécie do macaco em que foram originalmente identificados, são outro conjunto de antígenos do grupo sanguíneo clinicamente importante. Os antígenos Rh são 247 Página Maio/2018

5 proteínas de superfície celulares não glicosiladas, hidrofóbicas encontradas nas membranas das hemácias e está estruturalmente relacionada com as outras glicoproteínas de membrana das hemácias com funções transportadoras. As proteínas Rh são codificadas por dois genes altamente homólogos firmemente ligados, mas apenas um deles, chamado RhD, é comumente considerado na tipagem sanguínea clínica. Isso ocorre porque até 15%da população possui uma deleção ou outra alteração do alelo RhD. Estas pessoas, chamadas Rh negativo, não são tolerantes ao antígeno Rh e produzem anticorpos para o antígeno, se forem expostas a células do sangue Rh positivas (ABBAS, 2015). Os antígenos ABO não estão restritos apenas à membrana dos eritrócitos, podendo ser encontrados também em uma grande variedade de células como linfócitos, plaquetas, endotélio capilar venular e arterial, células sinusoidais do baço, medula óssea, mucosa gástrica, além de secreções e outros fluidos como saliva, urina e leite (SCHENBEL e BRUNNER, 2000). Segundo Batissoco e Novaretti, 2003, a determinação do fenótipo ABO pode ser feita pela detecção sorológica com o uso de reagentes imunohematológicos, que irão identificar os açúcares específicos dos glóbulos vermelhos, pela presença ou ausência das substâncias -A, -B e -H no soro e/ou na saliva e pelas técnicas de adsorção e eluição. Diferentes níveis de expressão de antígenos A ou B nos eritrócitos podem ser encontrados, sendo chamados de subgrupos de A ou B, conforme a intensidade de aglutinação dos eritrócitos com os reagentes anti-a, anti-b, anti-ab, anti-a1 e anti-h. Sabe-se que a partir de 1500, com a descoberta do Brasil tivemos expressiva migração de portugueses, espanhóis, negros e mais recentemente, no início do século XX, de italianos, alemães e japoneses. Além da migração externa, existiu e existe significativa Artigo migração interna. Estas migrações ao longo do tempo contribuíram para um alto percentual de miscigenação fazendo da população brasileira única do ponto de vista antropológico (SALARU e OTTO, 1989). 248 Página Maio/2018

6 Assim, a frequência dos antígenos ABO varia em diferentes populações. Na tabela 1 podemos observar essa variação em relação ao fenótipo dos doadores de sangue da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo (NOVARETTI, 1995). População estudada Caucasóides Negros MulatosNegros Total A 46,52 53,20 47,94 49,23 B 39,45 29,63 31,96 33,71 AB 11,51 13,78 16,60 13,39 O 2,52 3,39 3,50 3,13 TABELA 1- Sistema de grupo sanguíneo ABO - Frequência fenotípica relativa (percentual) em doadores de sangue caucasóides e negróides da Fundação Pró- Sangue/Hemocentro de São Paulo (NOVARETTI, 1995). O conhecimento da frequência fenotípica dos vários grupos sanguíneos na nossa população é essencial para estimar a disponibilidade de sangue compatível para pacientes que apresentem anticorpos antieritrocitários. Permite ainda conhecimento sobre a influência indígena, oriental e negra na expressão dos antígenos eritrocitários (NOVARETTI, 2010). 3 Doença Hemolítica Neonatal A Doença Hemolítica Perinatal (DHP) ocorre a partir da passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna através da placenta. A exposição ao antígeno eritrocitário, faz com que o sistema imune materno comece a produzir anticorpos da classe IgM (Imunoglobulina M), os quais possuem grande peso molecular e por isso, não atravessam a placenta. Quando ocorre novamente uma exposição ao antígeno, o sistema imune produz anticorpos da classe IgG (Imunoglobulina G), que devido ao baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a placenta e se ligar aos eritrócitos fetais, até estes serem destruídos no sistema reticulo-endotelial do feto ou recém-nascido (LOPES; GATTI, 2014). 249 Página Maio/2018

7 É caracterizada pela ação de anticorpos maternos contra antígenos de grupo sanguíneo, de origem paterna, presentes nas células fetais ou do recémnascido (RN). Apenas anticorpos da classe IgG são capazes de atravessar a placenta e, portanto, causar anemia, hidropsia ou morte fetal. A passagem do anticorpo se dá por meio de transporte ativo e envolve o fragmento Fc da imunoglobulina e receptores Fc na placenta. Nos RNs afetados, a destruição de células vermelhas pode levar à anemia e à icterícia, que, se não tratada com exsanguíneo transfusão, poderá agravar-se, levando o RN a desenvolver kernicterus, síndrome caracterizada pela impregnação de bilirrubina nos núcleos da base cerebral (SCHIMIDT, 2010). A doença hemolítica perinatal, que também é conhecida como eritroblastose fetal, consiste na destruição das hemácias do feto ou recémnascido devido à passagem de anticorpos maternos através da placenta, ocasionando anemia fetal. A causa é a incompatibilidade de grupos sanguíneos entre mãe e feto, enquanto em maior parte dos casos, estão envolvidos os antígenos dos grupos Rh e ABO e mais raramente os c, E e Kell5 (LOPES; GATTI, 2014). Segundo Cianciarullo; Ceaccon (2003), após a passagem dos anticorpos anti-d para a circulação fetal, estes fixam-se nos eritrócitos provocando hemólise. Se esta for persistente, pode surgir uma grave anemia no feto, estimulando o feto a produzir eritropoietina e eritropoiese medular e extramedular, como medula óssea, fígado e baço. A eritropoiese elevada no nível hepático pode causar distensão do parênquima, insuficiência hepática e hipoalbuminemia. Para os autores Paixão e Oliveira, 2014, a sensibilização materna é proporcional à quantidade de hemorragia feto-materna que ocorre durante as gestações. O risco de hemorragia feto-materna está aumentado em situações como: placenta abrupta, aborto espontâneo ou provocado, gravidez ectópica, traumatismo abdominal, ou em certas técnicas invasivas. Para diminuir o risco há a indicação, no caso de mãe Rh negativo, de administração à grávida de imunoglobulina anti D, que destrói as células Rh +, prevenindo a produção de anticorpos anti Rh D Página Maio/2018

8 Em casos onde a mulher recebeu transfusão sanguínea Rh positivo, pode ocorrer à sensibilização durante a primeira gestação. A sensibilização pode ser impedida quando a barreira placentária não permite a passagem de sangue fetal para a circulação materna, além disso, algumas mulheres são imunologicamente incapazes de produzir anticorpos (LOPES, 2014). Na isoimunização Rh, decorrida a passagem de anticorpos anti-d para a circulação do feto, assiste-se à sua ação nos eritrócitos maturados, causando hemólise. Se prolongada surge uma anemia fetal grave, o que estimula a geração de eritropoietina fetal, e a eritropoiese medular e extra medular. Nos casos mais graves, a eritropoiese eleva-se a nível hepático, levando à distensão do parênquima, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e hidropisia fetal.o grupo heme liberado na hemólise eritrocitária se degrada enzimaticamente, produzindo bilirrubina, que posteriormente se conjuga a nível da placenta (BAIOCHI, NARDOZZA, 2009). Os graus de gravidade são variados. Dependem da quantidade de anticorpos anti-d presentes, da sua afinidade com o antígeno e da capacidade de promover hemólise. Também depende da habilidade do feto afetado em responder à hemólise com eritropoiese sem o desenvolvimento de danos hepato-celulares, obstrução portal e hidropisia fetal.nos RN com grau leve a Hb não cai de no período neonatal e no período pós-natal não é menor que 7 a 8 g devido à manutenção na hemólise em consequência da presença de anticorpos ligados à hemácia. Na forma moderada, apesar da eritropoiese extra-medular ter sido suficiente para não causar anemia grave, advém disfunção hepática e obstrução circulatória hepática que também contribui para a dificuldade de excreção da BR, resultando em icterícia acentuada. Na forma grave, a eritropoiese não supre a hemólise e sobrevém a hidropisia, seja em conseqüência da insuficiência cardíaca, do prejuízo circulatório e funcional do fígado ou de ambos, conforme mostra a tabela 2 (MUSSI-PINHATA, 2009). Grau de gravidade Descrição Incidência 251 Página Maio/2018

9 Leve BI<16-20, sem anemia, tratamento necessário não Moderado Anemia moderada, icterícia grave com risco de kernicterus 45-50% 25-30% Grave Hidropisia fetal 20-25% <34 semanas 10-12% >34 semanas 10-12% TABELA2- Grau de gravidade e descrição das alterações fetais (MUSSI- PINHATA, 2009). Após o nascimento, existe uma acumulação de bilirrubina não conjugada, apresentando icterícia e em casos mais graves, Kernicterus (PAIXÃO; OLIVEIRA, 2014). A hemólise associada à incompatibilidade de classificação ABO é limitada às mães do tipo sanguíneo O nas quais os filhos são do grupo sanguíneo A ou B. Ao inverso das mães do grupo sanguíneo A ou B, nas quais os anticorpos naturais são do tipo IgM, que não atravessam a barreira placentária, as mães do grupo sanguíneo O possuem anticorpos naturaisda classe IgG, que podem atravessar a barreira placentária e originar a DHRN no primeiro filho. O risco da isoimunização Rh após o parto de uma multípara (mulher que nunca teve filhos) de fator Rh -, é consideravelmente maior no caso de seu feto ser de fator Rh+ e grupo sanguíneo ABO compatível com o materno que no caso de apresentar incompatibilidade no grupo sanguíneo ABO concomitante. O motivo desta diferença está no fato de que as células do grupo sanguíneo ABO que apresentam incompatibilidade serem rapidamente destruídas na circulação materna, diminuindo o risco de exposição ao sistema imune materno (AMIN et al, 1995). Os avanços na assistência obstétrica têm mudado o perfil da isoimunização Rh, porém continua havendo quadros hemolíticos com 252 Página Maio/2018

10 hiperbilirrubinemias significativas que podem levar a "kernicterus" e que na maioria dos serviços neonatais ficam sem diagnóstico. Na atualidade, utilizando técnicas mais sensíveis, consegue-se diagnosticar anticorpos raros e outras doenças potencialmente hemolíticas. Mas, apesar dos avanços, a hemólise no recém-nascido é de difícil documentação, porque a hiperbilirrubinemia indireta é comum e os níveis de hemoglobina são estáveis durante a primeira semana de vida. Neste contexto, o parâmetro mais confiável é o número de reticulócitos, que embora alto no recém-nascido (4,1% a 6,3%) se normaliza ao terceiro dia de vida. E a persistência desta reticulocitose é compatível com o processo hemolítico, embora reticulopenia não o exclua. Acredita-se que para realizar um diagnóstico preciso de doença hemolítica no RN é necessária a realização de testes que detectem anticorpos antieritrocitários como o teste de Coombs indireto, direto e o teste de eluição (CIANCIARULLO, 2003). É importante que todas as grávidas saibam seu grupo sanguíneo ABO e Rh e devem ser testadas quanto à presença de aloanticorpos contra antígenos paternos. A grávida deve ser orientada quanto ao grupo sanguíneo fetal e deve ser dada assistência e orientações à gestante. Após o nascimento, é importante a estabilização do RN, sendo que muitas vezes é necessário realizar reanimação cardiovascular, ventilação assistida, drenagem do líquido pleural, entre outros. Também é importante avaliar o grau de anemia, hepatoesplenomegalia, prematuridade, etc. A coleta de sangue do cordão, é realizada para detectar a tipagem ABO e Rh, Coombs direto, Hemograma, bilirrubina e proteínas totais (LOPES, 2014). É necessário coletar história clínica compatível, confirmada laboratorialmente, e com sinais evidentes de hemólise. Testes sorológicos Teste de Coombs indireto (sangue materno) positivo, que mostra presença de anticorpos IgG maternos dirigidos a antígenos dos eritrócitos fetais, mais frequentemente antígenos Rh D, A e B. Outro teste é o de coombs direto (sangue do cordão) positivo, com identificação do anticorpo, podendo ser negativo na isoimunização AB0 (MANOLO, 2000). 253 Página Maio/2018

11 Segundo Manolo, 2000, a clínica e o laboratório mostram alterações como a tabela 3 especifica abaixo: Icterícia - Hiperbilirrubinemia indireta ( 1ºe 2ºdias de vida), por vezes com ligeiro aumento da fração direta. Palidez - Anemia, sendo os valores de hemoglobina centrais mais fiáveis por destruição dos eritrócitos rodeados de anticorpos no sistema reticulo-endotelial. - Por supressão da eritropoiese, nos casos em que é feita transfusão in útero com sangue de adulto. - A hidropisia fetal surge quando os valores de hemoglobina descem abaixo de 4mg/dl (hematócrito<15%). Hepatoesplenomegalia Por hematopoieseextramedular, que leva à insuficiência hepática, por vezes com hipertensão portal, podendo contribuir para a ascite. Edema generalizado Insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência hepática (hipoproteinemia). Reticulocitose (10-40%)- Exceto em fetos transfundidos ou na isoimunização Kel Neutropenia/neutrofilia -Por desvio da sua produção em favor da eritropoiese, - Por aumento das citoquinas que favorecem a sua produção após transfusão in útero. Trobocitopenia - Por desvio da sua produção em favor da eritropoiese, ou por transfusão in útero com produtos sanguíneos pobres em plaquetas Hipoglicemia - Por hiperplasia das células das ilhotas e insulinismo associada à libertação de metabolitos pela lise dos eritrócitos. TABELA 3- Alterações clínicas e laboaratoriais (MONOLO, 2000). 254 Página Maio/2018

12 Entre as medidas terapêuticas para o RN, estão: fototerapia, realizada em casos leves, qual pode controlar os níveis de bilirrubina no sangue, porém pode continuar o processo hemolítico e originar anemia; e exanguineotransfusão em casos graves (LOPES, 2014). A exanguineotransfusão é um método para tratamento da hiperbilirrubinemia grave e hidropsia ocasionadas por incompatibilidade Rh. Nesta terapia, o sangue do neonato é retirado em pequenas quantidades, aproximadamente 5 a 10 ml por vez e este, é substituído com sangue compatível. É um procedimento realizado com o neonato em fonte de calor radiante, onde o mesmo é coberto por campos estéreis. O procedimento consiste na inserção de um cateter direcionado à veia cava inferior Assim, ocorre a diminuição dos eritrócitos sensibilizados, diminui a bilirrubina, corrige anemia e previne encefalopatia e insuficiência cardíaca. A coleta de sangue do cordão umbilical, denominada cordocentese, tornou-se a preferência para a terapêutica de casos graves de doença hemolítica perinatal, pois este procedimento permite avaliar o grau de anemia fetal de forma direta (KONDO, 1993). 4 Isoimunização A profilaxia da isoimunizão RhD é um bom exemplo de como a medicina preventiva pode alterar a incidência e o curso de uma doença. Obstetras e pediatras com mais anos de experiência recordam-se da frequência e gravidade dos casos de morte intrauterina, hidrópsia fetal e anemia hemolítica do recém-nascido necessitando transfusão-permuta e/ou transfusões eritrocitárias (VICENTE, 2003). Antes da introdução da imunização antid no puerpério das gestantes Rh negativas que deram à luz a filhos Rh positivos, a incidência de conceptos afetados era de 9 a 10% das gestações e era a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal. Em gestantes aloimunizadas leve e moderada, a anemia hemolítica e a hiperbilirrubinemia ocorre em 25 a 30% e a hidropisia em 25% desses casos. 255 Página Maio/2018

13 A administração de anti-d no período pós-parto (década de 1960) e antiparto (década de 1970) promoveu redução dramática desses casos nestas duas últimas décadas. Porém, a aloimunização continua preocupando, pois existem falhas na aplicação dos protocolos (0,1 a 0,2% de sensibilizações), havendo, então, a necessidade de atualizações acerca do tema para que as pacientes Rh negativas sob risco de sensibilização não sejam manipuladas sem os cuidados recomendados (MIYADAHIRA, 2000). Ainda segundo o mesmo autor, as falhas na prevenção se devem a dois motivos. O primeiro diz respeito à má aplicação dos protocolos. Em estudo recente efetuado no Reino Unido, demonstrou-se que de 900 casos, apenas 59% receberam anti-d após algum evento de risco (falha na administração com semanas; falha no reconhecimento da necessidade do risco de sensibilização em eventos clínicos ou procedimentos e falha na administração pós-natal). O segundo motivo seria porque nas pacientes nas quais houve falha não haveria nenhum marcador reconhecível que apontasse qualquer risco, e daí não ser absolutamente prevenível. A eritroblastose fetal gerada pela incompatibilidade Rho(D) manifesta-se em, aproximadamente, 6% de todos os nascimentos. Comumente, a produção de anticorpos pelo organismo materno começa após a primeira gestação, representando assim um risco para a maioria das gestações subsequentes (MANOLO, 2000). A sensibilização materna ao fator Rh pode ser prevenida através da administração da imunoglobulina Rho (Rhig), nas mães Rh negativas não sensibilizadas após o parto de feto Rh positivo. Considera-se que a administração de tais anticorpos destroem as hemácias do feto antes que estas passem para a circulação materna, bloqueando a resposta imune. É importante que a Rhig seja administrada durante as primeiras 72 horas, após o primeiro parto ou aborto, mas se administrada entre a 26ª e 28ª semana, o risco de isoimunização Rh é diminuído (LOPES, 2014). Manolo, 2000, ainda mostra que há uma diferença grande entre a DHP quando se tem incompatibilidade ABO ou RH, de acordo com a tabela abaixo: 256 Página Maio/2018

14 Características RH ABO Clínicas 1º Filho 5% 50% Gravidez posterior Nado-morfo hidropisia Mais grave Frequente Sem gravidade Raro Anemia grave Frequente Raro Icterícia Moderada/severa Frequente Rara Icterícia tardia Frequente Raro Laboratório T. Coombs Direto Positivo Geral/ positivo T. Coombs Indireto Positivo Frequente/ positivo Esferocitose Raro Frequente TABELA 4- Diferenças clínicas e laboratoriais entre a incompatibilidade RH e ABO (MANOLO, 2000). 4.1 Isoimunização RhD Os antígenos do sistema Rh exprimem-se nos eritrócitos fetais desde as 6 semanas gestacionais, estando bem documentada na literatura casos de hemorragia transplacentar nesta idade gestacional. Numa mulher RhD negativa (e imunocompetente), basta o contato com 0,1 ml de sangue RhD+ para iniciar a sua sensibilização. Exatamente pela precocidade da expressão antigênica e pelo pequeno volume de sangue necessário a resposta imunológica, é que se compreende como a isoimunização se pode dar desde tão cedo numa gravidez. Durante a gravidez e parto há passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna em cerca de 75% de todas as gravidezes. Nas grávidas RhD negativas estas situações tem o risco acrescido de sensibilização ao antígeno RhD (VICENTE, 2003). 4.2 Isoimunização ABO 257 Página Maio/2018

15 É quando há presença de aglutininas anti-a ou mais raramente anti-b. O quadro clínico é habitualmente menos grave que na isoimunização Rh, mas pode haver necessidade de terapêutica com imunoglobulina e raramente de exsanguíneo-transfusão (MANOLO, 2000). Segundo Vicente, 2003, atualmente sabe-se que esta administração apenas suprime a resposta imunitária primária, não tendo qualquer efeito nos indivíduos em que a imunização está já estabelecida (razão porque não está indicada a sua administração nas mulheres já sensibilizadas). Segundo o Bulário da Imunoglobulina, 2018, o fabricante recomenda o uso: Em conexão com gestação, parto e, quando aplicável, em intervenções ginecológicas, a mulher grávida / mãe deverá receber: a) Para profilaxia começando antes do parto: 300 mg (= 1500 U.I.) da 28ª à 30ª semana de gestação em alguns casos, é justificável começar a profilaxia mais precocemente seguida por uma outra dose de 300 mg (= 1500 U.I.) entre 2, e não mais que 72 horas após o parto, se o neonato for Rh (D) positivo. b) Para profilaxia começando no parto: Dose padrão: 300 mg (= 1500 U.I.). Esta pode ser administrada mesmo sem teste prévio para células HbF (teste Kleihauer-Betke). A dose deverá ser administrada dentro de 2 a 72 horas após o parto. Se o bebê for Du-positivo, recomenda-se que a dose seja de 500 mg (= 2500 U.I.) de MATERGAM.Se quantidades relativamente grandes de hemácias fetais entrarem na circulação materna ou em casos de infiltração tardia de sangue fetal (por exemplo, após uma cirurgia cesariana) poderá ser necessário a administração de doses adicionais. c) Nos seguintes casos especiais: Após aborto espontâneo, aborto provocado, gestação ectópica, versão externa, trauma abdominal, sangramento pseudomenstrual durante a gestação, mola hidatiforme: Antes da 12ª semana de gestação: 120 a 150 mg (=600 a 750 U.I.), se possível, dentro de 72 horas do evento. 258 Página Maio/2018

16 Após a 12ª semana de gestação: 250 a 300 mg (=1250 a 1500 U.I.), se possível, dentro de 72 horas do evento. Após amniocentese ou biópsia do cório: 250 a 300 mg (=1250 a 1500 U.I.), se possível, dentro de 72 horas após a intervenção. 5 Considerações Finais O fator Rh é uma proteína que o sangue humano pode apresentar (Rh positivo) ou não apresentar (Rh negativo). A Eritroblastose Fetal, ou Doença Hemolítica do Perinatal (DHP), é uma doença hemolítica ocasionada pela incompatibilidade entre o Fator Rh do sangue materno e fetal. Ocorre quando o fator Rh do feto é positivo e o da mãe é negativo, desencadeando a produção de anticorpos anti-rh no organismo materno para combater o agente Rh do feto, sendouma patologia com grande morbilidade e mortalidade fetal. Através dos estudos, demonstra-se a eficácia da imunoprofilaxia na prevenção desta situação, sendo que ainda continua a não ser feita adequadamente, sendo necessário o reconhecimento dessa patologia o quanto antes e o uso de um protocolo uniformizado a nível nacional. Referências ABBAS, A.H. ABUL K. LICHTMAN, S.P. IMUNOLOGIA CELULAR E MOLECULAR. ELSEVIER. 8 ED. Rio de Janeiro BAIOCHI E.; NARDOZZA, L.M.M. Aloimunização. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2009; 31: BATISSOCO, A.C., et al Rev. bras. hematol. hemoter.;25(1): BATISTETI,C.B.; Caluzi, J. J.;Araújo, E. S. N.; Lima, S. G. O sistema de grupo sangüíneo Rh. Filosofia e História da Biologia, v2, p , CABRAL, A.C.V.; Taveira, M. R.; Lopes, AP. B. M. et al. Transfusão Intrauterina na Isoimunização Materna pelo Fator Rh. RBGO 23 (5): , Página Maio/2018

17 CIANCIARULLO, M.A.; Ceaccon, M.E.J.; VAZ, F.A.C. Prevalência de marcadores imuno-hematológicos em recém-nascidos ao nascimento e em suas respectivas mães e incidência de doença hemolítica numa maternidade de São Paulo.Ver. Assoc. Med. Bras. 49(1):45-83, Incompatibilidade sanguínea materno-fetal Relator: Prof. Dra Marisa Márcia Mussi-Pinhata Revisor: Prof. Dr Francisco Eulógio Martinez Visualização: 09/05/2018http://urinet.fw.uri.br/portal/professor/material/abrearquivo.php?arqui vo=8695.pdf&serv=incompatibilidade_sanguinea_materno.pdf KONDO, M.M.; OKUMURA, M.; KONDO, A.M.; CHA, S. C.; ZUGAUB, M. Transfusão intravascular por cordocentese na terapêutica da Doença Hemolítica Perinatal. Ginecol. Obstet. 4(2):57-62, LISA, F. V.; GRAÇA, P.; FATIMA, S.; CLARA, S.; ANA, M.A. PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAÇÃO RhD: uma proposta de protocolo. ACTA DICA PORTUGUESA 2003; 16: LOPES V.R.; GATTI, L. L. Doença hemolítica: a atuação do enfermeiro enquanto cuidador e orientador. Revista Paraense de Medicina V.28 (4) outubro-dezembro MANOLO, J.; NABAIS, I.; COHEN, A.; FRAGA, G.; GONÇALVES, S. Doença Hemolítica do Recém Nascido. Consensos em Neonatologia NOVARETTI, M.C.Z. Estudo de Grupos Sangüíneos em Doadores de Sangue Caucasóides e Negróides na Cidade de São Paulo. Faculdade de Medicina da USP NOVARETTI, M.C.Z.; Dorlhiac-Llacer, P.E.; CHAMONE, A.F. Estudo de grupos sangüíneos em doadores de sangue caucasóides e negróides na cidade de São Paulo.Rev.bras.hematol.hemoter., 2000, 22(1):23-32 Rubin E: Patologia - Bases Clinicopatológicas da Medicina. 4ª Ed, Guanabara Koogan SALARU,N.N., Otto P. Blood groups in a large sample from the city of São Paulo (Brazil): allele and haplotype frequencies for MNSs, Kell-Cellano, Rh and ABO systems. RevBrasGenet 1989,12: SEIZO MIYADAHIRA. PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO. RevAssMed Brasil 2000; 46(4): SCHENBEL-BRUNNER H. Human Blood Groups.Chemical and Biochemical Basis of Antigen Specificity.2th ed. Springer Wien New York, Página Maio/2018

18 SCHMIDT, L.C. Atualizações na profilaxia da isoimunização Rh; FEMINA, Julho 2010, vol 38, nº Página Maio/2018