Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 986 THAILAINE SOUSA SILVA PATRÍCIA DE FÁTIMA PIRES DE ALCÂNTARA

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1 ENFERMAGEM PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE A ERITROBLASTOSE FETAL: ESTUDO DE CASO ENFERMEIROS EM HOSPITAIS E CLÍNICAS DO DISTRITO FEDERAL CASE STUDY NURSES IN HOSPITALS AND CLINICS OF THE FEDERAL DISTRICT THAILAINE SOUSA SILVA PATRÍCIA DE FÁTIMA PIRES DE ALCÂNTARA Resumo Introdução: O papel do enfermeiro relacionado a eritroblastose fetal (EF) tem como função prestar assistência correta as gestantes, analisando, sabendo tomar as providências nos casos em que a gestante corra o risco a uma possível aloimunização gerando assim uma Doença Hemolítica do Recém Nascido, prestando esclarecimentos sobre a doença e os cuidados a serem tomados durante outras gestações e em casos mais graves o enfermeiro deverá proporcionar apoio psicológico a família, porém sempre deve zelar para que casos graves não ocorram. Por isso a importância de serem prestadas uma boa assistência. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo avaliar o conhecimento do enfermeiro a respeito da doença, verificar a conduta do enfermeiro diante da doença e seu papel na profilaxia da mesma, pois é um assunto pouco divulgado mas que não deveria ser novidade a nenhum enfermeiro, principalmente aos que atuam na Unidade Básica de Saúde. Materiais e métodos: Foi realizado uma coleta de dados com 15 perguntas, sendo 12 perguntas objetivas e 03 discursivas, a uma amostra de 80 enfermeiros em clínicas e hospitais do DF. Resultados: De acordo com os resultados obtidos pode-se perceber que a assistência neste caso encontra-se limitada, com muita precariedade no que se diz respeito ao conhecimento e atualização a respeito do assunto. Acredita-se que a presente pesquisa possa contribuir para a conscientização de profissionais em relação a seu próprio conhecimento. Conclusão: Nota-se que poucos profissionais prestam serviços nesta área e a maioria não têm o conhecimento adequado para lidar com a EF, mas isso não os extinguem de ter o mínimo de conhecimento a respeito da doença. Palavras chaves: Conhecimento; Enfermeiro; Doença Hemolítica do Recém Nascido. Abstract Introduction: The role of the nurse related to fetal erythroblastosis (ER) is to provide correct assistance to pregnant women, analyzing, knowing how to take action in cases in which the pregnant woman risks the possible alloimmunization, thus generating a Hemolytic Disease of the Newborn, Providing clarification on the illness and care to be taken during other pregnancies and in more severe cases the nurse should provide psychological support to the family, but should always ensure that severe cases do not occur. So the importance of being provided good assistance. Objective: This study aims to evaluate nurses' knowledge about the disease, to verify the nurse's behavior in the face of the disease and its role in the prophylaxis of the disease, since it is a subject rarely divulged but should not be new to any nurse, Especially those who work in the Basic Health Unit. Materials and methods: Data were collected with 15 questions, 12 objective questions and 3 discursive questions, to a sample of 80 nurses in clinics and hospitals in the Federal District. Results: According to the obtained results, it can be seen that the assistance in this case is limited, with a lot of precariousness regarding the knowledge and update regarding the subject. It is believed that the present research can contribute to the awareness of professionals in relation to their own knowledge. Results: According to the obtained results, it can be seen that the assistance in this case is limited, with a lot of precariousness regarding the knowledge and update regarding the subject. It is believed that the present research can contribute to the awareness of professionals in relation to their own knowledge. Conclusion: It is noted that few professionals provide services in this area and most do not have adequate knowledge to deal with PE, but this does not extinguish them from having the least knowledge about the disease. Keywords: Knowledge; Nurse; Hemolytic Disease of the Newborn. Abstract INTRODUÇÃO A eritroblastose fetal se dá através da incompatibilidade do fator Rh da mãe com o feto, sendo a mãe portadora do fator Rh negativo e o pai da criança tendo fator Rh positivo, o feto pode adquirir o fator Rh do pai causando assim a aloimunização. [...] formação de anticorpos quando há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo na transfusão de sangue incompatível e nas gestantes, cujo os fetos expressam em suas células sanguíneas antígenos exclusivamente de origem paterna (BAIOCHI & NARDOZZA, 2009). Os anticorpos formados começam a ter uma reação imune e atacam as hemácias deste feto, causando assim um número exagerado de eritroblastos na corrente sanguínea. Isso significa que a medula óssea está liberando hemácias jovens para suprir algo, porém em fetos essa produção pode ocorrer em outros órgãos como fígado e baço, o que pode acarretar o aumento desses órgãos, provocar anemias, icterícias, outras deficiências e levar a morte ainda na gestação ou após o nascimento. O presente trabalho fala a respeito das complicações que esses distúrbios podem causar em fetos e em recém nascidos, como a doença hemolítica do feto e do recém nascido (HFDN) e a hemorragia feto materna (FMH), como consequência de uma gestação anterior com feto Rh positivo. [...] a doença hemolítica do feto e recém nascido tem sido uma importante causa de morte perinatal (SLAVICA, 2014). Além disso, constitui-se como objetivo geral verificar se o enfermeiro (a) possui conhecimento sobre a doença, visto seu importante papel nas medidas de prevenção dessa. Através deste, pode-se observar medidas Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 986

2 preventivas que poderão ser tomadas através dos profissionais de saúde, com uma forte presença do enfermeiro, ressaltando a importância do acompanhamento pré - natal em gestantes e as medidas profiláticas como os exames laboratoriais de tipagem sanguínea, ABO e Rh, o teste de coombs indireto e a administraçaõ de imunoglobulina anti - D após o nascimento de uma criança RhD positivo. No Brasil há poucos estudos da incidência da doença, percebe-se que há pouca informação a respeito. Existe a prevalência de doadoras aloimuniizadas nos bancos de sangue o que acaba acrescentando esse achado, existe também a indisponibilidade da imunoglobulina em certas situações como falhas na administração após eventos obstétricos o que acabam por responder pelas altas taxas elevadas da doença. LOBATO (2008) Países desenvolvidos adotam a profilaxia da isoimunização durante o pré-natal. Pesquisas em determinados países mostram que o antígeno D é um dos fatores que mais contribuem para a incidência da Eritroblastose Fetal.(EF), também conhecida como Doença Hemolítica do Recém Nascido (DHRN). Viu-se três grandes causas para novos casos de isoimunização, são: falhas em reconhecer acontecimentos sensibilizantes durante a gravidez; omissão na administração da imunoglobulina anti-rh e sensibilização por episódios espontâneos e clinicamente silenciosos de hemorragia feto-materna. Essa constatação contribui para uma atenção mais humanizada, motivando o desenviolvimento de estudos que trata os assuntos da isoimunização (MEDEIROS et al., 2011). De acordo com LOPES; GATTI (2014): [...] É importante que as gestantes saibam seu grupo sanguíneo ABO e Rh e devem ser testadas quanto à presença de aloanticorpos contra antígenos paternos. Sendo assim orientada orientada quanto ao grupo sanguíneo fetal e o Enfermeiro pode atuar durante o pré-natal dando assistência e orientações à gestante. Após o nascimento, é importante a estabilização do RN, sendo que muitas vezes é necessário realizar reanimação cardiovascular, ventilação assistida, drenagem do líquido pleural, entre outros. Também é importante avaliar o grau de anemia, estabilização do RN. A coleta de sangue do cordão, é realizada para detectar a tipagem ABO e Rh, Coombs direto, Hemograma, bilirrubina e proteínas totais. O enfermeiro tem papel fundamental quanto aos cuidados minunciosos que possam evitar o quadro e a fazer os diagnósticos de enfermagem corretamente para cada situação. Dentre os papéis do enfermeiro estão abordar, esclarecer,dar respostas e intervenções sobre o assunto com a gestante. Deste modo o objetivo do presente trabalho é a avaliação do conhecimento do enfermeiro a respeito da EF, pretende-se verificar sua conduta na assistência e profilaxia da mesma. A pesquisa se torna conveniente pois através dela pode-se compreender a importância de um acompanhamento eficaz durante o período gestacional. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um levantamento bibliográfico exploratório qualitativo dos estudos recentes sobre o tema, com pesquisa em artigos científicos, em site de base de dados bibliográficos, priorizando artigos publicados nos últimos 5 anos. Tem previsão para ser iniciado no mês de abril de 2017, com coleta de dados através de aplicação de questionário com 15 perguntas, sendo 12 perguntas objetivas e 03 discursivas (APÊNDICE A), a uma amostra de 80 enfermeiros, em clínicas e hospitais do DF. Foi preservada a identidade dos participantes, não havendo a identificação dos mesmos, que assinaram um termo de consentimento esclarecido para participação voluntária da referida pesquisa (APENDICE B). O trabalho foi submetido previamente a um comitê de ética a fim de poder obter um parecer circunstanciado para realização da pesquisa, visto que se trata de experimentação envolvendo seres humanos. Segundo Boente; Braga (2004), a presente pesquisa, de acordo com seu objetivo, trata-se de um método descritivo, pois encontra-se dentro de análises quantitativas e qualitativas, onde haverá um levantamento de dados e o porquê destes dados. De acordo com os procedimentos de coleta da pesquisa, a mesma configura-se em um estudo de caso, onde procura-se identificar o papel do enfermeiro frente a eritroblastose fetal no Distrito Federal. Em relação à abordagem do problema, será adotada a forma de classificação da pesquisa segundo Ramos; Busnello (2003), onde será feita quantitativamente, pois a pesquisa poderá ser mensurada em números, classificada e analisada utilizando-se de técnicas estatísticas. Ainda segundo os mesmos autores, também haverá uma abordagem qualitativa, pois não será traduzida em números, havendo uma análise indutiva por parte do pesquisador através de interpretações variadas. Esta forma de análise pretende, ainda verificar a relação da realidade com o objetivo a ser estudado. REVISÃO DA LITERATURA A DHRN ocorre a partir da passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna através da placenta. A exposição ao antígeno eritrocitário, faz com que o sistema imune materno comece a produzir anticorpos da classe IgM (Imunoglobulina M), quais possuem gande peso molecular e por isso, não atravessam a placenta (LOPES; GATTI, 2014). Hemorragia feto-materna é a transferência Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 987

3 de sangue fetal para o compartimento intravascular materno, devido à ruptura na membrana vásculo-sincicial da placenta. A transferência de elementos figurados do sangue fetal constitui a base da etiopatogenia de várias afecções, como se verifica na doença hemolítica perinatal, na plaquetopenia aloimune perinatal, nas reações do tipo enxerto versus hospedeiro e possivelmente na gênese de algumas doenças auto-imunes (BAIOCHI E, et.al,2005) Após a passagem dos anticorpos anti-d para a circulação fetal, estes fixam-se nos eritrócitos provocando hemólise. Se esta for persistente, pode surgir uma grave anemia no feto, estimulando o feto a produzir eritropoietina e eritropoiese medular e extra-medular, como medula óssea, fígado e baço. A eritropoiese elevada no nível hepá- tico, pode causar distensão do parênquima, insuficiência hepática e hipoalbuminemia (LOPES; GATTI, 2014). Apesar da circulação materna e fetal serem diferentes e separados, muitas vezes há o contato entre esses tipos sanguíneos, via placenta. Por isso, o organismo da gestante reage contra o Rh do feto, produzindo anticorpos anti- Rh, ou isoimunização. Geralmente isso irá acontecer a partir da segunda gestação (GONÇALVES, 2001). A isoimunização Rh representa importante causa de morbimortalidade perinatal em países subdesenvolvidos e grandes centros de atendimentos tendo-se em vista a profilaxia da imunoglobulina anti- Rh que substancialmente reduz o surgimento de novos casos (MEDEIROS R.,et.al, 2011 ). Essa atividade de profilaxia foi desenvolvida nos fins da década de 60 contribuindo e inibindo efeitos da sensibilização pelo fator Rh a qual deu segurança para que mulheres portadoras de fator Rh(-) possam gerar filhos Rh(+) sem possibilidades de sensibilização. A probabilidade de gestantes Rh(-) produzirem carga de anticorpos considerada letal para o feto está intimamente relacionada ao número sucessivo de gestações ou a contatos anteriores em situações como transfusão sanguínea, embora esta seja uma ocorrência rara nos dias atuais (MEDEIROS R.,et.al, 2011 ). O diagnóstico de incompatibilidade de Rh começa no pré-natal. Tenta-se realizá-lo antes do nascimento do bebê através da pesquisa de anticorpos anti-rh no sangue materno, sendo confirmado após o parto pela determinação da positividade do bebê para fator Rh (GONÇALVES, 2001). A Doença hemolítica do Recém Nascido (DHRN) também pode ser diagnosticada através do Teste de Coombs Indireto, aumento de anticorpos anti-rh na circulação materna e o Teste de Coombs Direto,após o nascimento, pela detecção de anticorpos ligados a eritrócitos na circulação fetal, a partir do cordão umbilical. O teste Coombs direto revela a presença de anticorpos maternos aderidos às hemácias de um bebê Rh positivo. Os eritrócitos com doença hemolítica podem estar recobertos por anticorpos anti-rh. Esses provocarão hemólise da células do bebê, porém podem interferir igualmente na atividade aglutinante da tipagem do soro. As células do bebê nestes casos não aglutinam com o soro anti-rh sob condições normais de teste e assim parecem ser Rh negativas (PALMINHA, 2003). A equipe de enfermagem deve atuar na prevenção da DHRN, durante o pré-natal, a partir da verificação de incompatibilidade e teste de Coombs positivo, além de ser responsável em reconhecer a icterícia (LOPES; GATTI, 2014). Quando existe a necessidade de realizar exanguineotransfusão, a enfermeira tem como competência auxiliar o médico durante o procedimento e antes disso, orientar a família sobre o tratamento. Durante a exanguineotransfusão, a enfermeira deve fazer o registro do volume de sangue trocado, retirado e transfundido (LOPES; GATTI, 2014). Além dos cuidados que sabe-se que é de competência do enfermeiro em relação a verificação de sinais vitais, controle de temperatura, esses tem papel no auxilio ao médico quando e é feito uma transfusão sanguínea evitando futuras complicações que podem acontecer através de erros dos profissionais, como por exemplo os procedimentos inadequados, as anotações que devem ser feitas durante o fato, o que se foi transfundido e aparelhos inadequados. Por estas razões é necessário uma formação adequada para a prevenção de complicações (LOPES; GATTI,2014) A prevalência de mulheres Rh negativas sensibilizadas ainda é maior que a esperada em muitos países que fazem uso da imunoglobulina anti-d na profilaxia da aloimunização Rh(D), basicamente devido ao não emprego do anti-d em doses adequadas nas situações conhecidas como de risco, ou ainda a aloimunização durante a gestação devido à hemorragia feto-materna silenciosa (BAIOCHI E, et.al, 2005). Estudos baseados nos Estados Unidos a respeito da doença hemolítica do feto e recém nascido mostram que com a profilaxia as taxas da doença diminuíram. [...] nos Estados Unidos, as taxas de doença hemolítica do feto e recém nascido (HFDN) diminuíram dramaticamente desde a introdução da imunoprofilaxia do Rh para evitar aloimunização materno fetal (SEEMA, 2015) A enfermagem deve adotar diagnósticos e intervenções no que se trata a respeito da doença, para assim abranger todos os aspectos que envolvem o paciente, a doença em si e os aspectos psicológicos. E também determinar o conhecimento da grávida sobre a profilaxia, informar detalhadamente os cuidados e tratamento, demonstrar disponibilidade no esclarecimento de dúvidas que a grávida possa Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 988

4 apresentar, estabelecer uma relação de confiança com o casal, orientar o casal para estudos do grupo sanguíneo, verificar se a grávida tem condições de receber a profilaxia e explicar que, com um acompanhamento constante de profissionais de saúde durante a gravidez minimiza e previne complicações (SANTOS et al., 2011) RESULTADOS E DISCUSSÕES A pesquisa avaliou o tempo de trabalho como enfermeiro (a) para que se pudesse ver a existência de alguma relação entre a experiência profissional e o conhecimento sobre a Eritroblastose Fetal (EF). Não há estudos anteriores que comprovem especificamente essa relação da experiência profissional e o conhecimento da eritroblastose fetal, mas há trabalhos relacionados a aprendizagem, mostrando que se torna significativa na medida em que o enfermeiro visualiza a sua aplicabilidade prática no cotidiano das atividades que executa, pois o conteúdo é trabalhado por meio de atividades teórico-práticas (FERRAZ; KRAUZER; SILVA, 2009). O gráfico 01 mostra o tempo de trabalho como enfermeiro. importantes para o conhecimento ser consolidado, visto que os 23 profissionais que disseram não saber dizer em que caso a EF ocorre são recém admitidos na área profisional, ou seja, possuem menos de 1 ano de trabalho. Isso demonstra também que há uma falha na formação acadêmica desses profisisonais. É preciso compreender que o profissional não pode ser formado em sua vida acadêmica apenas com teoria, é necessário aliar prática e para que o aluno possa expandir seus conhecimentos. O Estágio Supervisionado é um espaço ideal para que isso seja realizado. Segundo Werneck, Senna, Drumond e Lucas (2010) é importante a faculdade preocupar-se em buscar fazer bons convênios para que possa ofertar aos discentes um Estágio que propicie o avanço de seu conhecimento com qualidade e, principalmente, atendam as necessidades acadêmicas e profissionais. Tempo como enfermeiro menos de 1 ano entre 5 e 7 anos entre 1 e 3 anos mais de 10 anos 7% 9% 40% 44% Gráfico 01 Quanto tempo trabalha como enfermeiro. Fonte: autor No gráfico 02 apresentam-se dados sobre se o enfermeiro (a) sabe o que é a EF, se sabe em que situação ocorre e se já trabalhou em casos relacionados à EF. Dos 14 enfermeiros que já trabalharam diretamente com casos de EF, todos possuem mais de 5 anos de atividade na profissão. Verifica-se, portanto que o contato com a prática e os anos de atividade profissional são Gráfico 2 Você sabe dizer em que caso a mulher pode gerar uma criança com Eritroblastose Fetal? Fonte: autor Conforme visto no gráfico 02, percebe-se que há uma incompatibilidade entre as respostas apresentadas, pois percebe-se que os 76 enfermeiros (as) responderam que sabiam o que é a EF, mas somente 57 disseram em que caso a doença pode ocorrer. Isso demonstra um conhecimento não apropriado, pois de fato o enfermeiro (a) precisa ter o conhecimento completo sobre o assunto e não somente uma parcialidade deste. Se dizer que sabe o que é a doença, mas não sabe como ela pode ocorrer, inviabiliza um atendimento correto da paciente que for em busca de apoio e esclarecimentos sobre sua gestação. Segundo Lopes, Gatti (2014), é importante que todas as grávidas saibam seu grupo sanguíneo ABO e Rh e devem ser testadas quanto Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 989

5 à presença de aloanticorpos contra antígenos paternos. A grávida deve ser orientada quanto ao grupo sanguíneo fetal e o enfermeiro (a) pode atuar durante o pré-natal dando assistência e orientações à gestante. Nota-se também que o trabalho direto com casos de EF é pequeno dentre os entrevistados. Apenas 14 enfermeiros (as) já tiverem a experiência, enquanto os demais 66 não tiveram a oportunidade. Acredita-se que o trabalho prático na área seja importante na consolidação do aprendizado, como citado por Nardin, (2005) que diz que as possibilidades de aplicação que os princípios da aprendizagem significativa trazem são inúmeras e em diferentes áreas, em especial o enfermeiro (a), contribuindo para o real ganho cognitivo do profissional. O diagnóstico de incompatibilidade de Rh começa no pré-natal. Tenta-se realizá-lo antes do nascimento do bebê através da pesquisa de anticorpos anti-rh no sangue materno, sendo confirmado após o parto pela determinação da positividade do bebê para fator Rh (GONÇALVES, 2001). A EF também pode ser diagnosticada através do Teste de Coombs Indireto, aumento de anticorpos anti-rh na circulação materna e o Teste de Coombs Direto, após o nascimento, pela detecção de anticorpos ligados a eritrócitos na circulação fetal, a partir do cordão umbilical. O teste Coombs direto revela a presença de anticorpos maternos aderidos às hemácias de um bebê Rh positivo. Os eritrócitos com doença hemolítica podem estar recobertos por anticorpos anti-rh. Esses provocarão hemólise da células do bebê, porém podem interferir igualmente na atividade aglutinante da tipagem do soro. As células do bebê nestes casos não aglutinam com o soro anti-rh sob condições normais de teste e assim parecem ser Rh negativas (PALMINHA, 2003). A equipe de enfermagem deve atuar na prevenção da EF, durante o pré-natal, a partir da verificação de incompatibilidade e teste de Coombs positivo, além de ser responsável em reconhecer a icterícia (LOPES; GATTI, 2014). Pelo gráfico 03 pode-se observar que 62% dos enfermeiros (as) responderam que deve-se aplicar gamaglobulina em todas as mulheres após o parto, sendo uma resposta totalmente incoerente, provando assim o baixo conhecimento a respeito da doença, pois a EF se dá através da incompatibilidade do fator Rh da mãe com o feto, sendo a mãe portadora do fator Rh negativo e o pai tendo o fator Rh positivo, o feto pode adquirir o fator Rh do pai causando assim a aloimunização na mãe, portanto se a mãe for Rh positivo essa aloimunização não aconteceria assim como se o pai fosse Rh negativo e a mãe também, considerase então que não se deve aplicar gamaglobulina em todas as mulheres após o parto pois o Rh das mães não são iguais, devendo-se analisar cada caso para poder tomar tal providência. Do total entrevistado 29% dos enfermeiros (as) responderam que deve-se pedir os exames de tipagem sanguínea ABO e Rh da mãe e do parceiro. Pedir coombs indireto para gestante durante o pré natal e quando a criança nascer realizar tipagem sanguínea e coombs direto do bebê. Sendo assim, 23,2 enfermeiros (as) acertaram a questão, menos da metade do total de enfermeiros (as) entrevistados. Deste modo, o enfermeiro faz uma avaliação inicial ao casal obtendo casos objetivos sobre a situação do mesmo, ou seja, através de uma primeira consulta confirmar: Grupo sanguíneo ABO e fator Rh do parceiro sexual. SANTOS et al., (2011). Quais seriam as medidas preventivas para que a mulher não tenha problemas em gerar uma criança com Eritroblastose Fetal 29% 3% 6% 62% Aplicar gamaglobulina anti Rh em todas as mulheres após o parto. Se o sistema Rh do parceiro for positivo, considerar que a mãe irá adquirir anticorpos contra o Rh+ Quando a criança nascer, realizar tipagem sanguínea e coombs direto da criança. Pedir os exames de tipagem sanguínea ABO e Rh da mãe e do parceiro. Pedir coombs indireto para gestante durante o pré natal e quando a criança nascer realizar tipagem sanguínea e coombs direto do bebê. Gráfico 03: Aplicar gamaglobulina anti Rh, em todas as mulheres após o parto. Fonte: autor [...] É importante que todas as grávidas saibam seu grupo sanquíneo ABO e Rh e devem ser testadas quanto à presença de aloantticorpos Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 990

6 contra antígenos paternos. A grávida deve ser orientada quanto ao grupo sanguíneo fetal e o Enfermeiro pode atuar durante o pré- natal dando assistência e orientações à gestante. LOPES; GATTI (2014) A coleta de sangue do cordão é realizada para detectar a tipagem ABO e Rh, coombs direto, Hemograma, bilirrubina e proteínas totais (LOPES; GATTI, 2014). Pode-se observar que 6% dos enfermeiros (as) responderam que se o sistema Rh do parceiro for positivo, considerar que a mãe irá adquirir anticorpos contra o Rh+. Esta resposta estaria correta se somente a mãe fosse Rh-, porém não existe nenhuma afirmação a respeito na alternativa. Sendo assim, estes enfermeiros (as) deram a entender que em qualquer situação se o parceiro for Rh+ a mãe irá adquirir anticorpos contra o Rh+. 3% responderam que quando a criança nascer, realizar tipagem sanguínea e coombs direto da criança. A alternativa não se classifica como totalmente errada, porém incompleta. De acordo com o gráfico 04, 60 enfermeiros (as) disseram saber o que é sensibilização materna mas somente 42 concordaram que transfusão sanguínea incompatível e aborto é uma das causas de sensibilização nas mães. Isso mostra equívoco em 18 enfermeiros ao responderem esta questão. Como já visto no gráfico 02, 57 dos enfermeiros (as) disseram saber em que caso a mulher pode gerar uma criança com EF porém visualizando o gráfico 04, pode-se observar que 53 consideram que os enfermeiros (as) em geral não possuem conhecimento adequado para a identificação de prováveis casos de EF. Ainda como pode-se observar no gráfico 02, dos 76 que disseram saber o que é EF, 36 enfermeiros (as) no gráfico 04, disseram que uma mulher que apresentar filho com EF não corre o risco de ter sempre outros filhos com a mesma doença mesmo tomando a vacina ROGAN, sendo errônea esta resposta, pois mesmo se a mãe for vacinada com a ROGAN ela não estará protegida para as outras futuras gravidezes, somente para a próxima após a vacina. A dose padrão de imunoglobulina anti-rh deverá ser de 300 µg nas primeiras 72 horas pósparto de uma mãe Rh (-) e RN Rh(+). Outras indicações são pós-amniocentese e pós aborto (MEDEIROS et al., 2011). Um problema que pode acontecer é a incompatibilidade Rh entre o sangue materno Rh (- ) e o fetal Rh (+) devido a uma sensibilização prévia decorrente de aspectos como transfusão sanguínea, hemorragia transplacentar e gravidez sido efetiva ou resultando em aborto. (MEDEIROS et al., 2011) sim não Você sabe dizer o que é sensibilização materna? Transfusão sanguínea incompatível e aborto é uma das causas de sensibilização na mãe? Você considera que os enfermeiros em geral, possuem conhecimento adequado para a identificação de prováveis casos de EF? Uma mulher que apresentar filho com EF, ela corre o risco de ter sempre outros filhos com a mesma doença mesmo tomando a vacina ROGAN? Gráfico 04- Você sabe dizer o que é sensibilização materna? Fonte: autor O gráfico 05 mostra o conhecimento sobre os cuidados que se deve ter com o recém nascido que apresentam EF. Dentre os cuidados citados pelos enfermeiros 18% concordaram em observar diariamente a evolução ou a involução da icterícia. Pode surgir uma grave anemia ao feto, estimulando o feto a produzir eritropoietina e eritropoiese medular e extra-medular, como medula óssea, fígado e baço. A eritropoiese elevada no nível hepático, pode causar distensão do parênquima, insuficiência hepática e hipoalbuminemia. Pode acarretar o aumento desses órgãos, provocar anemias, icterícias, outras deficiências e elevar a morte (LOPES; GATTI,2014). Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 991

7 Quais cuidados devem ser tomados com os recém-nascidos que apresentem Eritroblastose fetal observar diariamente a evolução ou a involução da icterícia. exsanguineotransfusão do recém-nascido fotossensibilização medicação específica para a DHRN vacina anti-rh 19% 23% 23% 18% 17% Gráfico 05 Quais cuidados devem ser tomados com os recém-nascidos que apresentam Eritroblastose Fetal? Fonte: autor Como se pode observar, 17% dos enfermeiros (as) optaram pela exsanguineotransfusão (EXT). O objetivo da EXT na DHRN é o de corrigir a anemia, reduzir o título dos anticorpos maternos circulantes, remover hemácias sensibilizadas, substituí-las por hemácias não sensibilizadas e remover a bilirrubina não conjugada antes da sua difusão para os tecidos (DINIZ; ALBIERO, 2001). Observa-se que 23% dos enfermeiros(as) optaram pela fotossensibilização que é um dos métodos também utilizados no tratamento da EF. 19% optaram pela medicação específica para a DHRN, porém o tratamento para o recém nascido se dá através da substituição sanguínea e fotossensibilização para que se evite a icterícia. Na década de 40, os avanços no armazenamento de sangue e nas pesquisas de patologias proporcionaram o desenvolvimento de novas terapias para enfermidades como a eritroblastose fetal. Em 1946, Louis Diamond e colaboradores introduziram uma técnica para a exosanguineotransfusão com um catéter de polietileno com base na canulação da veia umbilical com um cateter de polietileno (RODRIGUES; GOMES,2004). Pode-se observar que 23% dos enfermeiros (as) optaram pela vacina anti-rh, porém a vacina anti-rh só poderá ser administrada nas mães não nos recém-nascidos, mostrando total desconhecimento quanto aos métodos utilizados no tratamento da doença. A vacina gamaglobulina (anti-rh ou anti-d) é uma dose de anticorpos específicos que interage com as hemácias fetais, impedindo sensibilização do sistema imunológico materno, evitando a doença hemolítica na gestação seguinte. A dosepadrão de imunoglobulina anti-rh deverá ser de 300µg nas primeiras 72 horas pós-parto de uma mãe Rh(-) e RN Rh(+). (MEDEIROS et al.,2011) CONSIDERAÇÕES FINAIS A presente pesquisa mostra que há um déficit e incoerência entre os resultados obtidos em questões que se justificam, mostrando assim, a falha na aprendizagem acadêmica, já que a maioria dos entrevistados estavam entre 1 e 3 anos atuando na profissão. Por outro lado pode-se observar que apenas 14 dos 80 entrevistados já tiveram oportunidade de trabalhar com casos de Eritroblastose Fetal, o que também interfere no déficit de conhecimento, pois sabe-se que a experiência profissional acrescenta para um bom desempenho assistencial. Nota-se que se trata de um tema pouco abordado e pouco divulgado, sendo que muito dos riscos da EF são fatais, e se não diagnosticados precocemente podem causar grandes danos para o feto e ainda a mãe que sofrerá uma aloimunização que a impedirá de conseguir levar uma futura gestação até o final. Por ser um assunto pouco abordado entende-se que deve haver uma repercursão maior a respeito do tema para que até mesmo as próprias mães ao menos conheçam a doença ao ponto de se cobrar uma assistência mais completa, sem contravenções assim como pode-se perceber nas respostas obtidas pelos participantes enfermeiros(as) que contribuíram com a pesquisa. Acredita-se que este trabalho possa servir como um alerta aos profissionais enfermeiros e à instituições acadêmicas para que eles sempre possam estar procurando se atualizarem em busca do conhecimento, assistência, diagnósticos e intervenções adequadas. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus que sempre me mostrou caminhos para que eu pudesse me superar e mesmo com as adversidades me manteve firme. A minha filha Ágatha, pela paciência e por ter compreendido minha ausência durante o tempo dedicado a esta pesquisa. A minha família pela força e incentivo. A minha orientadora Patrícia pelo apoio, dedicação e por sempre se prontificar a me ajudar sempre que precisei. Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 992

8 REFERÊNCIAS 1. BOENTE, A.; BRAGA, G. Metodologia científica contemporânea. Rio de Janeiro: Brasport, BAIOCHI, E; CAMANO, L; BORDIN, O. Avaliação da hemorragia feto-materna em puérperas com indicação para ministração de imunoglobulina anti-d. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(5): , set-out, BAIOCHI, E; NARDOZZA, M.M.L. Aloimunização. Rev. Bras. Ginecol Obstet.31(6):311-9, FERRAZ L, KRAUZER IM, SILVA LC. As formas de aprendizagem mais significativas para os estudantes de enfermagem. Trab. Educ. Saúde, 2009 Mar/Jun;7(1): GONÇALVES et al., Doença Hemolítica Perinatal caso clínico. In:ActaPediatr. Port., 2001; nº6; Vol. 32 : LOPES, V ; Gatti, L. Doença hemolítica: A atuação do enfermeiro enquanto cuidador e orientador. Revsta Paraense de Medicina v.28 (4) outubro-dezembro, LOBATO, G; REICHENHEIM, E; COELI, M; Sistema de informações hospitalares do sistema único de saúde (SIH-SUS): uma avaliação preliminar do seu desempenho no monitoramento da doença hemolítica perinatal Rh (D). Cad. Saúde Pública, Rio de janeiro, 24(3): , MEDEIROS, R. et. al, Utilização da vacina Rogan durante o pré-natal em mulheres Rh negativo: Conhecimento dos profissionais de saúde. Ver enferm UFPE on line jul:5 (5): NARDIN C. S. Salgado T. D. M, Del Pino J.C. Análise de uma proposta de ensino de reações químicas entre compostos inorgânicos referenciada em mecanismos de reação. In: V Encontro Nacional de Pesquisa em Educação, PALMINHA, J.,Carrilho E., Orientação diagnóstica em Pediatria. Vol. 3, 2003, RAMOS, P.; RAMOS, M. M.; BUSNELLO, S. J. Manual prático de metodologia da pesquisa: artigo, resenha, projeto, TCC, monografia, dissertação e tese. Blumenau: Acadêmica, RODRIGUES, G; OLIVEIRA, S. - Os primórdios da assistência aos recém-nascidos no exterior e no Brasil: perspectivas para o saber de enfermagem na neonatologia ( ). Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p , SANTOS et al., Quando a futura mãe é Rh - Perspectiva de enfermagem, Percursos número 19 janeiro março, SEEMA K., et.al. Implicações financeiras da genotipagem RhD em mulheres grávidas com fenótipos D fraco. transfusion volume 55, SLAVICA D. et. al., A importância do pré natal na prevenção de imunização RhD na primeira gravidez. Blood Transfus.12:410-5, WERNECK MAF, SENNA MIB, DRUMOND MM, LUCAS SD. Nem tudo é estágio: contribuições para o debate. Revista Ciência e saúde Coletiva 2010;15(1): ) Há quanto tempo você trabalha como enfermeiro? ( ) menos de 1 ano ( ) entre 1 ano até 3 anos ( ) entre 3 anos até 5 anos APÊNDICE A ( ) entre 5 anos até 7 anos ( ) entre 7 anos até 10 anos ( ) mais de 10 anos 2) Em que ano você se graduou? 3) Possui alguma pós graduação? Se sim, em que área? 4) Você sabe o que é a Eritroblastose Fetal? 5) Você sabe dizer em que caso a mulher pode gerar uma criança com Eritroblastose Fetal? 6) A mulher Rh- que já gerou uma criança Rh+ recebe qual tratamento após o parto? 7) Se a mãe for Rh- e o pai Rh+, necessariamente haverá a incompatibilidade sanguínea? 8) Você sabe o que é sensibilização materna? 9) Transfusão sanguínea incompatível e aborto é uma das causas de sensibilização nas mães? 10) Você trabalha ou já trabalhou diretamente com casos de Eritroblastose Fetal? Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 993

9 11) Você conhece a sigla DHRN? 12) Tendo em vista que nas unidades básicas de saúde o enfermeiro realiza várias funções diretamente ligadas a gestantes, você considera que os enfermeiros em geral, possuem conhecimento adequado para a identificação de prováveis casos de Eritroblastose Fetal? 13) Quais seriam as medidas preventivas para que a mulher não tenha problemas em gerar uma criança com Eritroblastose Fetal? a) ( ) Aplicar gamaglobulina anti-rh em todas as mulheres após o parto. b) ( ) Se o sistema Rh do parceiro for positivo, considerar que a mãe irá adquirir anticorpos contra o Rh+. c) ( ) Quando a criança nascer, realizar tipagem sanguínea e coombs direto da criança. d) ( ) Pedir os exames de tipagem sanguínea ABO e Rh da mãe e do parceiro. Pedir coombs indireto para gestante durante o pré natal e quando a criança nascer realizar tipagem sanguínea e coombs direto do bebê. 14) Uma mulher que apresentar filho com Eritroblastose Fetal, ela corre o risco de ter sempre outros filhos com a mesma doença mesmo tomando a vacina ROGAN? 15) Quais cuidados devem ser tomados com os recém-nascidos que apresentem Eritroblastose fetal? ( marque quantas alternativas quiser) ( ) inclui observar diariamente a evolução ou a involução da icterícia. ( ) exsanguineotransfusão do recém-nascido ( ) envolvem a fotossensibilização (luz néon) ( ) vacina anti-rh ( ) medicação específica para a DHRN APÊNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE O (a) Senhor(a) está sendo convidada a participar do projeto: Papel do Enfermeiro Frente a Eritroblastose Fetal. O nosso objetivo é verificar a conduta do enfermeiro diante da doença e seu papel na profilaxia da mesma. O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a). A sua participação será através de um questionário que você deverá responder em seu ambiente de trabalho ou onde for realizada a entrevista. Será respeitado o tempo de cada um para respondê-lo. Informamos que a Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuízo para a senhor(a). Os resultados da pesquisa serão divulgados na Faculdade ICESP/Promove, podendo ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda do pesquisador. Se o Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para a aluna Thailaine Sousa Silva, telefone:. (61) Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a outra com o sujeito da pesquisa. Eu,, li e entendi todas as informações contidas nesta declaração e concordo em participar do projeto de pesquisa: Papel do Enfermeiro Frente a Eritroblastose Fetal.. Nome / assinatura: Pesquisador Responsável Nome e assinatura: Brasília, de de Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2017 / 1º 994