Higiene Hospitalar Qual o conceito de um ambiente limpo? Aquele que brilha? O que tem cheiro de limpeza? O que está livre de sujidade, organizado e com baixa contaminação Cristiane Schmitt Hospital SEPACO Os hospitais são ambientes verdadeiramente limpos? Tabela 1. Resumo da média da proporção de limpeza (%) para 14 objetos de risco antes e após a intervenção Antes da intervenção Fase I Todos os hospitais após Intervenção (resultado final Objeto Média de Limpeza (%) Variação (%) 95% CI Média de Limpeza (%) Variação (%) 95% CI Avaliação da qualidade da limpeza em 27 UTIs Solução transparente, de secagem rápida e fluorescente usada em 14 objetos próximos ao paciente (maior manipulação). Fase I avaliação da limpeza Fase II feeback e treinamento da equipe. Pia Mesinha de comida Assento sanitário Descarga Mesa de cabeceira Guarda da cama Campainha Poltrona Telefone Barras do banheiro Maçaneta banheiro Interruptor do banheiro Maçaneta quarto Limpador de comadre Média de todos os objetos
Introdução Limpeza Processo de remoção de sujidades mediante a aplicação de energia química, mecânica ou térmica. Finalidades da limpeza Remoção da sujidade visível Redução de microorganismos Redução do risco de disseminação de patógenos Matéria orgânica funciona substrato para microorganismos Rev Hosp Adm Saúde, 15:66-70 Origem dos agentes causadores de infecção Outros pacientes. Profissionais de saúde. Visitantes. Flora endógena (desequilíbrio) Impacto indireto do ambiente contaminação das mãos dos profissionais e/ou equipamentos e transmissão cruzada Transmissão por contato Transmissão por gotículas Importante via de transmissão de IH e colonização intra-hospitalar por GMR. Contato direto Contato com a pele ou mucosa infectadas. Contato indireto Contato com superfícies inanimadas ou artigos médico-hospitalares. Ocorre por contato próximo com o paciente, até um metro. Partículas pesadas, maiores que 5 micras depositam-se no chão rapidamente. Eliminadas pela tosse, espirro manipulação de vias aéreas
Transmissão por aerossóis Partículas menores que 5 micra, eliminadas através da fala, tosse ou manipulação da via aérea. Ressecam e ficam suspensas, podem permanecer no ar por horas e atingir áreas adjacentes. Classificação de superfícies & risco para disseminação de patógenos Superfícies de contato mínimo com as mãos Piso, paredes e teto Papel secundário na transmissão de patógenos. Superfícies com alto grau de contato com as mãos Telefones, maçanetas, interruptores, bancadas... Maior risco para a disseminação de patógenos. Maior freqüência de higienização. Classificação de superfícies & risco para disseminação de patógenos Atenção!!! Matéria orgânica e poeira - substrato para o crescimento e disseminação de microorganimos A maioria das superfícies requer apenas limpeza com água e sabão Superfícies secas = persistência de poeira = cocos Gram (+) Superfícies úmidas e sólidas = BGN Fungos proliferam tanto em poeira quanto em ambientes úmidos. Classificação das áreas hospitalares & risco para disseminação de microorganismos Considera o volume, tipo de trabalho e procedimentos realizados em áreas hospitalares tendo em vista a orientação de fluxo de pessoas, materiais, equipamentos e freqüência de limpeza. Área crítica Maior risco para transmissão de infecção, realização de procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes de maior risco (centro cirúrgico, UTIs, pronto socorro, hemodiálise, laboratório, isolamentos, CME...) Terminal semanal Concorrente 3X ao dia Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies ANVISA, 2010
Classificação das áreas hospitalares & risco para disseminação de microorganismos Área semicrítica Ocupada por pacientes com patologias de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas (enfermarias, ambulatórios...) Terminal Há questionamentos quinzenalquanto à classificação. Risco associado a de risco. Concorrente 2X ao dia Norteia a organização do serviço Pacientes com permanência aumentada??? Área não crítica Não ocupada por pacientes Terminal mensal Concorrente 1X ao dia Tipos de limpeza Concorrente Diária, inclui pisos, sanitários, superfícies horizontais e retirada de resíduos. Imediata Quando há sujidade após a realização da concorrente. De manutenção Limpeza de piso, sanitários e retirada de resíduos. Indicada para áreas de grande fluxo de pessoas Terminal Abrange pisos, paredes, equipamentos, mobiliário, teto, luminárias, etc. Periodicidade determinada pela natureza da área Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies ANVISA, 2010 É necessário usar desinfetante? Não oferece vantagens sobre a limpeza regular, pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de infecção. Am J Infect Control. 2004;32(2):84-89 J Hosp Infect 1987;10:229-35 Após duas horas = contagem bacteriana próxima do volume inicial. Ação física + detergentes = remoção de 80% dos microorganismos Desinfetante = redução de 90 a 95% dos microorganismos J Hosp Infect 1999;42:113-7 Desinfecção pode estar indicada em casos de surtos (rotavírus, GMR...) como medida adicional. Fontes de contaminação durante o processo de limpeza Soluções usadas na limpeza - contaminadas quase imediatamente durante o uso Mops e panos de limpeza Diluição de soluções Diluições incorretas, recipientes contaminados ou armazenamento por longos períodos Evitar o uso de borrifadores em áreas de risco (dispersão de aerossóis), preferir os de menor tamanho
Categorias de recomendação Categoria IA fortemente recomendada e fortemente apoiada para implementação por estudos clínicos, epidemiológicos ou experimentais bem desenhados. Categoria IB fortemente recomendada para implementação e apoiada por alguns estudos clínicos ou epidemiológicos e forte fundamentação racional teórica. Categoria IC exigido pela legislação Categoria II sugerida para implementação e apoiada por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou fundamentação racional teórica. Assunto não resolvido não há consenso sobre o tema. Saneantes Substâncias ou preparações destinadas a limpeza, desinfecção, desinfestação, desodorização/odorização de ambientes para fins domésticos, ou profissionais. Classe de risco 1 Notificação junto à Anvisa ph na forma pura maior que 2 e menor que 11,5 Produtos de limpeza geral e afins Classe de risco 2 Registrado junto à Anvisa. ph na forma pura menor ou igual a 2 ou maior ou igual a 11,5, Características de corrosidade, atividade antimicidiana, ação desinfestante, sejam à base de microrganimos viáveis ou contenham ácidos inorgânicos (fluorídrico, nítrico ou sulfúrico) Saneantes Detergentes Agem por meio da redução da tensão superficial (BRASIL, 2007). Facilitam a umectação e a remoção da sujidade Dispersam (quebram partículas) e suspendem materiais insolúveis como pó. Emulsificam as gorduras Podem selecionar bactérias mais resistentes?? Desinfetantes Removem a sujeira Reduzem a contagem microbiana mais rapidamente São recomendados para pacientes em precauções de contato, situações de surtos e áreas com grande volume matéria orgânica. Princípios ativos para uso em superfícies fixas (fenólicos, quaternário de amônio, compostos orgânicos e inorgânicos liberadores de cloro ativo, biguanidas...) Lei nº. 6.360, de 23 de setembro de 1976
Aquisição de saneantes Considerar Natureza da superfície (corrosão?) Tipo de sujidade e grau de contaminação Métodos de limpeza Toxicidade e segurança de uso Princípio ativo Tempo de contato para ação e ph Exigências ao fornecedor Comprovação de notificação ou registro na Anvisa Desinfetantes laudo de testes no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) ou outro laboratório acreditado. Laudo técnico do produto Atenção! Não usar fenólicos para desinfecção em berços e incubadoras na presença do bebê. Categoria IB Observações importantes Uso de EPIs Atenção à Precauções padrão para manipulação de superfícies contaminadas. Higienização das mãos. Evitar métodos que espalhem a poeira (varredura a seco).categoria IB Não usar desinfetantes em forma de aerossóis. Categoria IB Evitar métodos de limpeza que produzam aerossóis (vaporeto). Categoria IB Descontaminação de matéria orgânica Descontaminação de matéria orgânica Imediatamente limpe e descontamine superfícies contaminadas por sangue e fluidos corporais. Categoria IB Não há relatos de transmissão de HBV, HCV ou HIV diretamente através de superfícies ambientais. Imprescindível o uso de EPI Categoria IB Pode ser usado cloro orgânico, hipoclorito de sódio a 1% e álcool a 70%. Para pequenos volumes desinfecção Limpar a superfície com água e sabão e aplicar o desinfetante. Categoria IB Grandes volumes descontaminação Retirar o excesso com papel toalha Aplicar o desinfetante Remover desinfetante da área Categoria IB Limpar com água e sabão ANVISA recomenda limpeza prévia para pequenos e grandes volumes.
Reservatórios de microorganismos Soluções Troque as soluções quando apresentarem sujidade. Categoria IB Panos e mops Troque panos e mops no início de cada dia ou quando necessário. Categoria IB Pelo menos a cada 4 ou 5 quartos e sempre após a utilização em quartos de precaução por contato. Lavar e esperar secar para usar. Categoria IB (APIC recommendations) Baldes Guarde baldes limpos e secos. Técnica de limpeza Limpar com movimento únicos, da área mais limpa para a mais suja. Utilizar diferentes faces do pano / mop. Não utilizar vassoura. Pode se utilizar varredura seca (mop eletrostático). Atenção!!! A limpeza de equipamentos e superfícies próximas ao paciente é realizada pela enfermagem Não devem ser misturadas substâncias diferentes Técnica de limpeza Atenção!!! A diluição deve ser feita conforme orientação do fabricante Embalagens não devem ser reaproveitadas Piso molhado = piso sinalizado Corredores devem ser limpos em duas metades. Uso de dois baldes facilita a limpeza e diminui o risco de disseminação de microorganismos entre locais diferentes. Centro cirúrgico Limpeza concorrente Após cada procedimento. Atentar para a presença de matéria orgânica (paredes e outros). Realizar a descontaminação do local (conforme padronizado) Limpeza terminal Remover equipamentos. Limpar equipamentos, prateleiras, grelhas de ventilação, gabinetes, paredes, etc.
Unidades de hemodiálise Área crítica Grande potencial para transmissão de HBV e HCV Relatos de transmissão com rota não identificada e práticas de higiene deficitárias Cuidados em unidades de diálise Limpeza concorrente após cada sessão Higiene de mãos, uso de luvas e cuidados com perfurocortantes (precauções padrão) Desinfecção das estações (cadeiras, grades, mesas, máquinas, etc) entre pacientes. Atenção especial à painéis e manoplas que são freqüentemente tocadas Recommendations for preventing transmission of infections among Chronic Hemodialysis Patient April 2001 - CDC Microorganismos de importância epidemiológica microorganismos de importância epidemiológica Enterococcus sp. resistente a vancomicina Atenção especial!!! (alto risco para colonização / infecção por VRE) Pacientes imunodeprimidos, Internação prolongada, Transplantados Uso de antimicrobianos de amplo espectro (alto risco para colonização / infecção por VRE) microorganismos de importância epidemiológica Enterococcus sp. resistente a vancomicina Risco aumentado de transmissão quando pacientes apresentam diarréia Permanência no ambiente (7 dias a 4 meses) Alto grau de transmissibilidade São suscetíveis a desinfetantes de baixo nível e nível intermediário (álcool, hipoclorito de sódio...) Superfícies ambientais próximas ao paciente freqüentemente contaminadas J Clin Microbiol 2001;39:3772-4 Infec Control Hoso Epidemiol 1996;17:770-1 J Clin Microbiol 2001;39:3772-4 Infec Control Hoso Epidemiol 1996;17:770-1
microorganismos de importância epidemiológica Clostridium difficille Principal agente causador de diarréias hospitalares. Isolado em superfícies próximas ao pacientes. Rotavírus Associado a surtos em unidades pediátricas e UTIs neopediátricas Alta transmissibilidade Álcool 70% baixa eficácia sobre Clostridium sp.e rotavirus. Usar hipoclorito de sódio para desinfecção ou outro desinfetante com espectro de ação sobre estes microorganismos. Precauções de contato para serviço de higiene Uso de luvas Uso de mop ou pano individual ou descartável Desprezar a água residual e lavar o balde assim que acabar a limpeza do quarto A limpeza destes quartos deve ser feita no mínimo duas vezes ao dia. Categoria IB ANVISA recomenda a cada troca de plantão ou duas vezes ao dia Atenção para a limpeza e desinfecção de superfícies próximas aos pacientes. Categoria IB Precauções para gotículas para serviço de higiene Uso de máscara comum Uso de luvas Uso de mop ou pano individual Retirar e desprezar a máscara ao sair do quarto Desprezar a água residual e lavar o balde assim que acabar a limpeza do quarto Precauções para aerossóis para serviço de higiene Uso de máscara N95 Uso de mop ou pano individual Retirar a máscara ao sair do quarto Desprezar a água residual e lavar o balde assim que acabar a limpeza do quarto Mesmo após a alta manter precauções até a limpeza terminal do quarto
Amostras microbiológicas do ambiente Não usar como prática rotineira. Categoria IB Use coleta de amostras microbiológicas para investigação de surtos. Categoria IB Plantas no ambiente hospitalar Itens comuns em hospitais 1974 médicos encontraram Erwinia sp. (microrganismo comum em plantas) em um bebê com septisemia fulminante. Suspeitouse de plantas da sala de parto como a fonte de infecção. Alta concentração de bactérias na água dos vasos entre 10 4 e 10 10 UFC/ml. P. aeruginosa principal agente encontrado. Pouco ou nenhum indício de risco para pacientes imunocompetentes. Imunol 1974;159:161-70 Am J Infect Contrl 1991;19:156-61 Cuidados com plantas no ambiente hospitalar Limitar o cuidado com flores a funcionários e indicar uso de luvas. Categoria II Obrigada!!! cristianeschmmitt@yahoo.com.br Enfatizar a higiene das mãos Trocar a água dos vasos a cada dois dias e descartar a água em pia fora do ambiente do paciente. Limpar e desinfetar vasos após o uso. Restringir plantas em áreas de cuidado a imunossuprimidos. Categoria II