Unidade 6 - Obstetrícia Infecção do Trato Urinário CAPÍTULO 18 InFECÇÃO DO TRATO URInáRIO 1. IMpORTâNCIA A infecção do trato urinário (ITU) é uma das afecções mais comuns na gestação, podendo ter evolução desfavorável, com complicações sérias para a mãe e o concepto, apesar de terapia antimicrobiana adequada. 2. ETIOLOGIA» Escherichia coli (85-90% dos casos)» Klebsiella, enterobacter» Enterococcus» Streptococcus do grupo B» Staphylococus coagulase negativa» Proteus» Pseudomonas» Citrobacter 3. fatores predisponentes» Aumento da progesterona: Relaxamento da musculatura lisa ureteral, diminuição do tônus e do peristaltismo ureteral facilitando a ascensão bacteriana» Aumento do volume urinário pelo aumento da taxa de iltração glomerular» Compressão do trato urinário pelo aumento uterino» Outros fatores não relacionados com a gestação: valvas ou estenose congênita de uretra e ureter, cálculos, rins policísticos, distúrbios funcionais da bexiga, obstrução do colo vesical, diabetes, etc. 633
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 4. DIAGNóSTICO» Clínico: Avaliar fatores de risco e alterações do trato urinário» Laboratorial: Sumário de Urina / Urinocultura» SU e Urinocultura normais: Repetir a cada trimestre» Leucócitos > 10/campo sem outras alterações: Solicitar urinocultura» Leucócitos > 10/campo e nitrito (+) e/ou presença de lora bacteriana homogênea: Iniciar tratamento e solicitar urinocultura» Sumário de urina sugestivo de infecção do trato urinário e urinocultura negativa: Suspeitar de infecção por Gonococo e/ou Clamídia 5. formas CLÍNICAS 1. BACTERIÚRIA ASSInTOMÁTICA» Deinição: Urinocultura positiva (>100.000 colônias/ml de uma única bactéria) em gestante assintomática» Incide em 2 a 11% das gestantes, dependendo da população estudada» Mais frequente em multíparas» A gravidez não aumenta o risco de bacteriúria assintomática» Aumenta o risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte perinatal, se não tratada» A gravidez aumenta em 30% a 40% o risco de progressão para pielonefrite devido às alterações isiológicas da gestação. Após tratamento adequado a incidência de pielonefrite cai para 3%, com um terço de recorrência» Aproximadamente dois terços dos casos de pielonefrite ocorrem em gestantes que apresentaram bacteriúria assintomática previamente» A presença de bactérias na urina, normalmente considerada estéril, pode ser por infecção verdadeira (colonização bacteriana) ou contaminação, por exemplo, com o meio vaginal» Para distinguir entre infecção verdadeira e contaminação: Solicitar urinocultura.» Baixo índice de cura espontânea (ao contrário das não gestantes)» Pode ser persistente em um terço dos casos» O tratamento de curta duração pode ser utilizado, principalmente pelo aumento da adesão da gestante 634
Unidade 6 - Obstetrícia Infecção do Trato Urinário Tratamento» Nitrofurantoína 100mg, oral, 6/6 horas, por três dias (Evitar uso na gestação a termo)» Cefalexina 500mg, oral, 6/6 horas, por três dias» Amoxicilina 500mg, oral, 8/8 horas, por três dias» Fosfomicina 3g, oral, dose única Sulfametoxazol-Trimetropima: Pode ser usado, mas a resistência dos uropatógenos é elevada. Não oferece vantagem em relação aos outros antimicrobianos. Não deve ser usado no 3 o trimestre. Frequentemente utilizadas em não grávidas, as quinolonas devem ser evitadas na gestação.» Repetir urinocultura 15 dias após tratamento» Se urinocultura positiva: Tratar novamente de acordo com antibiograma» Se urinocultura negativa: Repetir o exame a cada um ou dois meses até inal da gestação» Bacteriúria persistente após dois cursos de tratamento: Manter Nitrofurantoína, 100mg, oral, ao deitar, até a gestação atingir o termo. Esvaziar a bexiga antes de deitar.» Pacientes com infecção do trato urinário de repetição, relacionadas com relações sexuais, devem fazer proilaxia com Nitrofurantoína (100mg, oral) ou Cefalexina (500mg, oral) após o coito. 2. CISTITE» Bacteriúria signiicativa associada com sintomas do trato urinário baixo: Disúria, desconforto suprapúbico, frequência e urgência urinárias. Ausência de manifestações sistêmicas» Incidência na gestação: 1% a 2%» Sem envolvimento renal em 94% dos casos» Raramente evolui para pielonefrite» Taxa de recorrência: 17% 635
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Diagnóstico» Associação de sintomatologia típica com urinocultura positiva» Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor (1000 colônias/ml de uma única bactéria) Tratamento» Podem ser usados os mesmos esquemas terapêuticos da bacteriúria assintomática» Não pode haver sintoma sugestivo de pielonefrite» Os mesmos critérios de controle de cura e de proilaxia para recidiva de infecções urinárias, preconizados para a bacteriúria assintomática, devem ser obedecidos 3. PIELOnEFRITE AGUDA» Incidência na gestação: 1% a 2%» Principal agente infectante: Escherichia coli» Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática não tratada ou tratada de forma inadequada» A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da gestação, especialmente no segundo» Risco parece ser levemente maior em nulíparas» 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos órgãos Manifestações clínicas» Sintomas sistêmicos: Febre, calafrios, lombalgia, náuseas, vômitos, mal estar geral» Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes» Alterações hematológicas, especialmente anemia» Disfunção renal, incluindo insuiciência renal aguda» Alterações pulmonares (insuiciência respiratória síndrome da angústia respiratória do adulto)» Choque séptico Efeitos adversos na gestação» Restrição do crescimento fetal 636
Unidade 6 - Obstetrícia Infecção do Trato Urinário» Baixo peso ao nascer» Prematuridade Diagnóstico» Clínico» Sumário de urina» Urinocultura com antibiograma» Tratamento» Internamento» Hidratação com Ringer Lactato 2000 a 2500 ml» Iniciar antibioticoterapia após colher urinocultura com antibiograma» Utilizar Cefalotina 1g, EV, 4/4h, até que a gestante esteja afebril e melhor sintomatologicamente por 24-48h» Continuar com medicação oral, de acordo com antibiograma: Cefalexina 500mg, 6/6h; Nitrofurantoína 100mg, 6/6h; Amoxicilina 500mg, 8/8h;Ampicilina 500mg, 6/6h» Duração do tratamento: 10 a 14 dias. A escolha da terapia deve basearse na sensibilidade do germe e no custo do medicamento» Ausência de resposta clínica após 48-72h: Trocar o antibiótico de acordo com a sensibilidade (antibiograma)» Caso o antibiograma não esteja disponível: Substituir empiricamente por cefalosporina de 3ª geração» Utilizar Ceftriaxona 1 a 2g/dia. Pode-se associar aminoglicosideo (Gentamicina 1,5mg/kg, não excedendo 240mg/dia). Manter por 5 dias após resposta terapêutica» Pesquisar fatores predisponentes (cálculos, patologia obstrutiva, anomalia estrutural, etc.)» Monitorar sinais vitais e diurese» Hemograma completo e creatinina sérica» Outros exames de acordo com a gravidade do caso Seguimento» Urinocultura 7 a 15 dias após conclusão da terapia» Se negativa: Proilaxia com terapia de supressão antimicrobiana, até o 637
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand termo da gestação» Se positiva, com mesmo patógeno: Recidiva» Se positiva, com patógeno diferente: Reinfecção» Nos dois casos: Excluir anomalia estrutural do aparelho urinário, cálculos ou doença obstrutiva. Tratar novamente a paciente conforme antibiograma» Repetir urinocultura mensalmente até o parto» Realizar proilaxia de supressão antimicrobiana até o inal da gestação com Nitrofurantoina 100mg/dia ou Cefalexina 250 a 500mg/dia RECIDIVA: Geralmente ocorre em menos de cinco dias após o tratamento (até duas semanas) e isola-se o mesmo germe. Deve-se a fracasso no tratamento por terapias inadequadas ou sugere anomalia do trato urinário ou envolvimento renal na infecção inicial. O tratamento deve ser prolongado (2 a 3 semanas) com antimicrobiano adequado REINFECÇÃO: Geralmente ocorre mais de três semanas após o tratamento inicial, por organismos diferentes, sendo normalmente limitada à bexiga. Identiica pacientes com maior risco de desenvolver episódios repetidos de bacteriúria. 638