DIABETES MELLITUS X GESTAÇÃO

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1 DIABETES MELLITUS X GESTAÇÃO Rodney Paiva Vasconcelos Carlos Augusto Alencar Junior Francisco Edson de Lucena Feitosa Diabetes Mellitus (DM) é doença sistêmica caracterizada, principalmente, por hiperglicemia. Tem caráter progressivo, podendo haver complicações micro e macro angiopáticas. A gravidez aumenta a resistência à insulina e altera a tolerância à glicose (estado diabetogênico), sendo de fundamental importância o diagnóstico e acompanhamento do DM na gestação, tentando diminuir as complicações materno-fetais. DM tipo I Doença auto-imune ou idiopática que leva à destruição de células beta-pancreáticas, sendo necessário o uso de insulina exógena no tratamento. Geralmente de início juvenil, com freqüência detecta-se anticorpos contra as células das ilhotas pancreáticas. Menos de 10% das pacientes tem história familiar. DM tipo II Caracterizada pelo aumento da resistência periférica à insulina e diminuição da tolerância à glicose. Geralmente acomete pacientes obesas e após 40 anos de idade, porém, pode iniciar-se mais precocemente. Aproximadamente 30% tem história familiar positiva. DM Gestacional Definida como intolerância aos carbohidratos que surge ou tem primeiro reconhecimento durante a gravidez, podendo compreender DM I e DM II. No Brasil a prevalência é 7,6% nas gestantes acima de 20 anos (Ministério da Saúde, 2000). Classificação modificada de Priscila White CLASSE IDADE DURAÇÃO DOENÇA INSULINA INÍCIO VASCULAR A1(DM gestacional) Qualquer Qualquer Ø Ø A2(DM gestacional) Qualquer Qualquer Ø + B >20a <10a Ø + C 10-19a 10-19a Ø + D(retinopatia benigna) <10a >20a + + F(nefropatia) Qualquer Qualquer + + R(retinopatia maligna) Qualquer Qualquer + + T(transplante renal) Qualquer Qualquer + + H(coronariopatia) Qualquer Qualquer + + Conduta Pré-Concepcional - Controle glicêmico estrito - Hemoglobina glicosilada < 8% - Suspender hipoglicemiantes orais (se necessário usar insulina)

2 - Ácido Fólico 0,4mg/dia (prevenção de defeitos abertos do tubo neural) - Avaliação oftalmológica e dos sistemas cardiovascular e renal - Aconselhamento genético ATENÇÃO Toda diabética só deverá engravidar quando tiver o controle de sua doença por pelo menos 3 meses. Rotina Pré-Natal - Freqüência de visitas para pacientes compensadas deve ser mensal até 28 semanas, quinzenal entre 28 e 34 semanas e semanal acima de 34 semanas. - Paciente descompensada deve ser avaliada especificamente - Rotina laboratorial na primeira visita: Hemograma completo e ABO/Rh Ur, Cr, Proteinúria 24h e Ac. Úrico Hb glicosilada e glicemia de jejum VDRL, HIV e HbsAg Sorologias (toxoplasmose e rubéola) Lipidograma SU e urinocultura ECG Fundoscopia - Repetir no 2º trimestre (SU, urinocultura e VDRL) - Repetir no 3º trimestre (SU, urinocultura, Ht e Hb) Critérios de Mau Prognóstico - Proteinúria > 3g/24h - Creatinina > 1,5 mg/dl - Ht < 25% - PAM > 107 mmhg Avaliação Fetal - Ultra-sonografia: 1º trimestre (11 14 semanas) Datar a gestação Translucência nucal 2º trimestre (20 28 semanas) ECO Fetal US Morfológico 3º trimestre (34 36 semanas) Avaliar crescimento ILA - Mobilograma: A partir da 28ª semana

3 - CTG: A partir da 32ª semana se paciente compensada e pertencentes às classes A, B, C e D; ou a partir da 28ª semana se classes F, R, H, T. Caso descompensada, avaliar caso a caso. - PBF: Se CTG não tranqüilizadora - Dopplervelocimetria: Nas pacientes com vasculopatia. Rastreamento - Deve ser iniciado na 1ª consulta, sendo de fundamental importância a investigação dos antecedentes pessoais, inclusive obstétricos e familiares (obesidade, ganho de peso excessivo na gestação atual, idade > 25a, altura < 1,51m, história familiar de DM em parente de 1º grau, DM gestacional prévio, morte fetal inexplicada, polidrâmnia, macrossomia, malformação e DHEG). - Realizar o Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO) de 50g nesta primeira avaliação se fatores de risco presentes. Se ausentes ou exame prévio negativo, fazer TTGO 50g entre semanas. Se teste(s) normal(is) e paciente seja considerada de risco, repetir também entre semanas. TTGO 50g <140 mg/dl 140 a 200 mg/dl >200 mg/dl s/ fator de risco c/ fator de risco TTGO 100g Pré-natal Repetir com 02 valores DIABETES normal sem alterados GESTACIONAL Tratamento TTGO 50g GLICEMIA 1ª h DIAGNÓSTICO CONDUTA <140 Normal Repetir TTGO 50g (se fator de risco) Intolerância à glicose TTGO 100g >200 Diabetes Tratamento para DM

4 Probabilidade do TTGO 50g resultar em TTGO 100g alterado GLICEMIA 1ª h (TTGO 50g) PERCENTAGEM TTGO 100g ALTERADO > TTGO 100g - Jejum de 8 a 14h - Carga de carbohidrato (150g) nos últimos 3 dias - Repouso durante o teste - Não fumar durante o teste - Se 2 parâmetros alterados DM TTGO 100g (Glicemia plasmática pelo método da glicose oxidase) Carpenter (mg/dl) Jejum 95 1h 180 2h 155 3h 140 Tratamento - O objetivo maior é manter a gestação sem intercorrências, com o nascimento de uma criança sadia. Para tanto, se faz necessário orientação e educação da paciente, acompanhamento por equipe multidisciplinar, tentando engajá-la no tratamento e estimulando atividade física. - Dieta : Fracionada, 3/3h, adequada ao peso da paciente % carbohidratos Se paciente não obesa : 1º trim: 30 Kcal/Kg/dia 20% proteínas e 2º e 3º trim: Kcal/Kg/dia 25-30% gorduras (rica Se obesa, todos os trimestres: 25 Kcal/Kg/dia poliinsaturados) Controle glicêmico desejado: - Jejum: mg/dl - Pré-prandial: mg/dl - 1ª h pós-prandial: < 140 mg/dl - 2ª h pós-prandial: < 120 mg/dl - Antes de dormir: < 120 mg/dl

5 - Insulinoterapia: Necessária em 15-20% casos (falha no controle glicêmico com a dieta). Deve-se utilizar insulina humana, iniciando com pelo menos 0,5 UI/Kg/dia, sendo 2/3 desta dose de insulina NPH e 1/3 de insulina regular. Em pacientes diabéticas insulino-dependentes previamente à gravidez, a terapia será mantida, devendo ser ajustada de acordo com o perfil glicêmico. É freqüente, no início da gestação, a diminuição das doses anteriormente utilizadas. Lembrar a necessidade de aumento progressivo da quantidade de insulina durante a gestação. 1º trim - 0,7 UI/Kg/dia 2º trim - 0,8 UI/Kg/dia 3º trim - 1,0 UI/Kg/dia Esquema móvel da insulina regular para gestante GLICEMIA INSULINA REGULAR (UI) Até 100 Ø > OBS 1 : Administrar ½ dose entre horas OBS 2 : Havendo necessidade de utilizar a insulina (esquema móvel) continuamente nos mesmos horários, deve-se tentar ajustar a dose de NPH prescrita Parto - O parto deve ser aguardado até a maturidade nas pacientes controladas e com boa vitalidade fetal. As pacientes descompensadas, com patologias intercorrentes ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada. - A via de parto tem indicação obstétrica. - O parto abdominal eletivo ou indução do trabalho de parto devem ser programados para o período da manhã. - No trabalho de parto (espontâneo ou induzido) fazer: - Método de injeção subcutânea intermitente Não fazer dose usual da insulina SF 0,9% 100 ml/h SG 5% 100 ml/h se glicemia < 70mg/dl Glicemia horária Fazer esquema móvel de insulina se necessário

6 - Método da infusão da insulina Não fazer insulina da manhã Iniciar e manter SG 5% 100 ml/h durante o TP ou cesárea Iniciar infusão de insulina regular 0,5UI/h (em BIC) Glicemia horária Ajustar insulina conforme esquema GLICEMIA INSULINA REGULAR UI/h <100 Parar insulina , , ,0 >220 2,5 Pós-Parto - Controle glicêmico conforme esquema: GLICEMIA INSULINA REGULAR UI/h < > Dieta: 25 Kcal/Kg/dia ou 27 Kcal/Kg/dia, se amamentando - Insulina: 1/2 ou 1/3 da dose NPH da gestação pela manhã. Se houver necessidade de insulina regular adicional, a dose deverá ser transformada em insulina NPH no valor de 2/3 da dose. - Amamentação deve ser estimulada - Realizar TTGO 75g após puerpério (42 dias) - Glicemia de jejum < 126 mg/dl TTGO 75g DIAGNÓSTICO GLICEMIA 2h (mg/dl) Normal <140 Intolerância à glicose Diabetes >200

7 Contracepção - Métodos de barreira (escolha) - ACO de baixa dosagem para pacientes sem vasculopatia e sem história familiar de infarto agudo - DIU para pacientes compensadas com bom nível de informação - Progestágenos de longa duração não devem ser utilizados por dificultarem o controle glicêmico - Progesterona de baixa dosagem pode ser utilizada - Método definitivo (laqueadura tubária), para pacientes com vasculopatias e prole definida - Se TTGO 75g for normal considerar contracepção como na população geral

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