Avaliação Nutricional na

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE NÚCLEO DE NUTRIÇÃO Avaliação Nutricional na Gestação Profa. Danielle Góes da Silva Disciplina Nutrição Materno Infantil

2 Avaliação Nutricional na Gestação Período curto de observação Modificações rápidas das medidas antropométricas Avaliação de 1 indivíduo: estado nutricional de 2

3 Objetivos da Avaliação Nutricional na Gestação Identificar gestantes com desvio ponderal no início da gestação Detectar gestantes com ganho menor ou excessivo para idade gestacional Subsidiar intervenções adequadas: melhorar estado nutricional materno e do recém-nascido e as condições do parto.

4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE Métodos utilizados: - ANTROPOMÉTRICOS - BIOQUÍMICOS - CLÍNICOS - DIETÉTICOS

5 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA TRICA NA GESTAÇÃO Estatura materna Perímetro braquial Altura uterina Peso pré-gestacional (PPG) Ganho de peso na gestação

6 ESTATURA MATERNA Indicador aproximado do crescimento infantil e da estrutura óssea pélvica Estatura < 1,47 a 1,53m RCIU < 1,40 a 1,50m complicações no parto < 1,40-1,53 m Riscos Gestacionais WHO, 1995

7 Avaliação da Estatura na Gestação - Avaliar no início da gravidez (antes da 20 a semana gestacional ) Postura alterada Lordose fisiológica Alteração da estatura

8 PERÍMETRO BRAQUIAL Reflete o estado nutricional prévio à gestação e o atual. Menos sensível que o peso em relação às alterações a curto prazo das condições de saúde e nutrição Usado na ausência de recursos para aferir o peso PB < cm risco de baixo peso ao nascer

9 ALTURA UTERINA Reflete o tamanho global do útero Indicador do crescimento fetal Avaliar os desvios do crescimento fetal : Pequeno para idade gestacional (PIG) ou Grande para idade gestacional (GIG).

10 Técnica da Altura Uterina Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; Fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

11 Altura Uterina X Risco Gestacional Pontos de corte: percentil 10 (limite inferior) e o percentil 90 (limite superior) Curva altura uterina/ idade gestacional do Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP). Fonte: Ministério da Saúde, 2005

12 PESO PRÉ-GESTACIONAL Permite nortear qual a necessidade de ganho de peso durante a gestação Fator preditivo do crescimento fetal. PPG < 45 Kg ou > 75 Kg -Peso ao nascer (baixo peso ou macrossomia) -Parto prematuro -Morbi-mortalidade materna e perinatal

13 O Peso pré-gestacional pode ser obtido por várias formas: recordação da mãe com relação ao seu peso até 2 meses antes da gestação (sujeito a viés de memória); registro médico (até 2 meses anteriores à gestação); aferição logo após a concepção (ideal) aferição durante o primeiro trimestre (sujeito a erros)

14 IMC PRÉ-GESTACIONAL Referência: Instituto de Medicina/ EUA (1990) Pontos de Corte > ,8 < 19,8 Diagnóstico Obesidade Sobrepeso Eutrofia Baixo peso

15 IMC PRÉ-GESTACIONAL Referência: Organização Mundial de Saúde (1995) Pontos de Corte > 30 29,99 25,0 24,99 18,5 < 18,5 Diagnóstico Obesidade Sobrepeso Eutrofia Baixo peso

16 GANHO DE PESO Associação com crescimento fetal - Ganho Excessivo macrossomia fetal - Ganho Insuficiente RCIU Não permite distinguir peso materno e peso fetal Baixa especificidade como indicador Mais adequado quando considera o PPG

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18 Ganho de peso X Mortalidade perinatal Segundo PPG Taxa de mortalidade perinatal > 135% sobrepeso % < 90% Baixo peso 7 9 Ganho de peso gestacional (Kg) - Estudo com gestantes ( ) NAEYE, 1979

19 Ganho de peso X Peso ao nascer Segundo PPG Gráfico: Peso ao nascer em função do ganho de peso materno e peso pré-gestacional Obesas Peso ao Nascer (g) Sobrepeso Normal Baixo peso Ganho de peso gestacional (Kg) ABRAMS & LAROS, 1986 ABRAMS & LAROS, 1986

20 AVALIAÇÃO DO GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO - Principais Referências -

21 CURVA DE ROSSO Classifica o estado nutricional de acordo com o % de adequação do peso/altura e a idade gestacional 1985: 1 a versão gestantes baixa renda.eua 1991: 2 a versão gestantes baixa renda.chile Adotada no Brasil MS Assistência Pré-natal de 1986 até 2000

22 Procedimentos: a) Calcular a adequação do peso atual em relação ao peso ideal /altura % = peso atual x 100 peso ideal/altura

23 b) Marcar o ponto correspondente ao percentual encontrado (eixo y) e à idade gestacional (eixo x) A = peso baixo B = peso normal C = sobrepeso c) Nas consultas subsequentes, procedese da mesma maneira e liga-se os pontos para obter o traçado da gestante, cuja inclinação reflete a evolução do ganho de peso durante a gestação.

24 Curva de Rosso Vantagens Simplicidade no uso Dispensa o conhecimento do PPG Avalia a adequação do peso/altura em qualquer idade gestacional Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes Limitações Não considera o estado nutricional prévio Superestima gestantes com baixo peso Não considera a variabilidade biológica das estruturas ósseas Não é adequada para: - gestantes com alturas extremas* - gestantes obesas (P/A > 135%) - gestantes adolescentes** (principalmente com idade ginecológica inferior a 4 anos) Não foi validada no Brasil * Altura < 140 cm: diminuir 0,5 Kg para cada cm a menos Altura > 175 cm: somar 0,5 Kg para cada cm a mais ** Gestantes adolescentes: considerar déficit de peso inicial e acrescentar 1 Kg para crescimento.

25 CURVAS DO INSTITUTO DE MEDICINA/ EUA (1990) Avalia o ganho de peso considerando o IMC prégestacional e a idade gestacional

26 Procedimentos: a) Calcular o IMC- PPG IMC pré-gestacional = Peso pré-gestacional (Kg) Altura (m) 2

27 b) De acordo com a classificação do IMC-PG (tabela), seleciona-se o gráfico de ganho de peso a ser utilizado IMC -PG < 19,8 19,8-26,0 26,0-29,0 > 29,0 Gravidez gemelar Classificação Baixo Normal Sobrepeso Obesidade Ganho de peso recomendado* Total 12,5 18,0 Kg 11,5 16,0 Kg 7,0 11,5 Kg 6,8 Kg (mínimo) 16,0 20,5 Semanal ** 500 g 400 g 300 g Individual 750 g * Mulheres estatura < 157 cm : próximo ao limite inferior Adolescente: próximo ao limite superior ** a partir do segundo trimestre de gestação

28 Gráficos IMC PG Normal IMC PG Baixo IMC PG Sobrepeso

29 c) Calcular o ganho de peso (peso atual - peso prégestacional) d) Marcar no gráfico o ganho de peso (eixo y) correspondente à idade gestacional( eixo x) e) Interpretação: - Abaixo da curva inferior baixo ganho de peso - Entre as curvas normal ganho de peso - Acima da curva superior elevado ganho

30 Referência do IOM/EUA (1990) Baseado em dados mulheres de países em desenvolvimento Pontos de corte do IMC correspondentes a 90,120 e 135% do peso/estatura de americanos adultos do padrão Methopolitan Life Insurance Company s Vantagens Simplicidade no uso O ganho de peso considera a altura e o PPG Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes. Utilizada no mundo todo Limitações Depende da informação precisa do PPG Não adequado para a população brasileira

31 CURVA DE ATALAH et al. (1997) Estudo com 1824 gestantes chilenas Classifica o estado nutricional da gestante de acordo com o IMC atual e a idade gestacional IMC atual = Peso atual (Kg) Altura (m) 2

32 Curva de Atalah et al. (1997) Gráfico: Avaliação nutricional da gestante, segundo IMC e idade gestacional.

33 Procedimentos: Curva de Atalah et al. (1997) a) Aferir peso e estatura. Calcular a idade gestacional b)calcular o IMC atual c) Plotar o valor de IMC no gráfico, considerando a idade gestacional ou verificar em qual categoria o IMC se encontra utilizando a tabela 1.

34 Curva de Atalah et al (1997) Vantagens Simplicidade no uso Não requer informação sobre o PPG Permite monitorar a evolução do IMC nas visitas subseqüentes Limitações Superestima baixo peso materno Não foi validado no Brasil

35 CURVA DO CLAP CURVA DO CLAP Centro Latino-americano de Perinatologia (Fescina, 1997) mulheres brancas latinoamericanas, classe média, eutróficas e sem patologias materno-fetais Avalia o estado nutricional segundo o ganho de peso e a idade gestacional Adotada pelo MS- Brasil de 2000 a 2003

36 Curva do CLAP (Fescina, 1997) Procedimentos: a) Calcula-se o peso ganho, considerando a diferença entre o peso atual e o pré-gestacional; b) Plota-se o valor encontrado do ganho de peso no gráfico, na coluna correspondente à idade gestacional (semanas de amenorréia) Fonte: Ministério da Saúde (2000)

37 c) Faz-se então, a leitura seguida de interpretação, de acordo com a localização do ponto: Pontos de corte: < p25 baixo peso p25 e p90 eutrofia > p90* sobrepeso Fonte: Ministério da Saúde (2000)

38 Curva do CLAP Vantagens Simplicidade no uso Considera o PPG Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes Limitações Fundamentado em relações corporais de mulheres no período reprodutivo que compunham tabelas de referência do século passado Não foi validada no Brasil

39 CLAP - Tabela de peso/altura segundo Idade Gestacional Quando a gestante não conhece seu PPG, pode-se utilizar tabela de peso em função da altura e idade gestacional.

40 Tabela. Peso para a altura segundo a Idade gestacional Altura materna IG Perc p10 38,6 40,0 41,3 42,6 42,8 42,2 45,6 47,2 49,0 52,2 p90 51,3 53,1 54,9 57,0 58,8 60,7 62,7 66,1 67,2 69,4 14 p10 39,5 40,9 42,3 43,8 45,2 46,7 48,3 50,1 51,8 53,4 p90 52,7 54,5 56,4 58,6 60,3 62,3 64,4 66,8 69,0 71,2 15 p10 40,4 41,8 43,3 44,9 46,3 47,8 49,4 51,3 53,0 54,6 p90 53,1 55,0 56,9 59,0 60,8 62,8 64,9 67,4 69,6 71,8 Interpretação 16 p10 p90 41,3 53,6 42,8 55,5 44,2 57,3 45,9 59,5 47,3 61,4 48,9 63,4 50,5 65,5 52,4 68,0 54,1 70,2 55,9 72,5 Abaixo de p10 peso insuficiente Entre p10 e p90 peso adequado 17 p10 42,4 43,7 45,2 46,9 48,4 49,9 51,6 53,6 55,3 52,1 Acima de p90* sobrepeso p90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1 * Verificar a ocorrência de retenção hídrica 18 p10 42,7 44,2 45,7 47,5 48,9 50,5 52,2 54,1 55,9 57,7 p90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1 19 p10 43,6 45,1 46,1 48,4 49,9 51,6 53,3 55,3 57,1 58,9 p90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,6 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1 Fonte: FESCINA (1997); MINISTÉRIO DA SAÚDE (2000)

41 Ministério da Saúde (2005) Avaliação Antropométrica trica de Gestantes Faixa etária: > 10 e < 60 anos Referências usadas: Atalah et al. (1997), IOM (1992) adaptado

42 Procedimentos para avaliar o estado nutricional da gestante na primeira consulta pré-natal: a) Calcular a idade gestacional 1 a 3 dias = considerar o n o de semanas completas 4 a 6 dias= considerar a semana seguinte Ex: 14 semanas e 3 dias= 14 semanas 14 semanas e 4 dias = 15 semanas

43 Se PPG é conhecido b) Calcular o IMC PG da gestante Pontos de Corte >30 29,99 25,0 24,99 18,5 < 18,5 Obesidade Sobrepeso Eutrofia Baixo peso Diagnóstico Fonte: OMS(1995) ** O ideal é calcular com o IMC com o peso pré-gestacional ou o IMC calculado até a 13 a semana gestacional. Caso não seja possível, avalie a gestante com os dados da primeira consulta, mesmo que seja após a 13 a semana gestacional

44 c) Baseado na classificação anterior, estimar o ganho de peso semanal e total, verificando a Quadro 2 1º trimestre = até 13 a semana 2º ao 3º 3 trimestre= 14 a e <40 a semana

45 Considerações (Saunders et al, 2009): - Gestantes com estatura <1,47m = programar ganho de peso total mínimo - Ganho de peso >0,5kg/semana ou >3kg/mês após 20 semana = investigar edema e SHG - Gestantes que já atingiram o ganho de peso total no 2 trimestre Programar ganho de peso mínimo (gestantes com sobrepeso ou obesas o ganho mínimo é de 0,5kg/mês, e para as com baixo peso ou eutróficas o ganho de peso mínimo de 1kg/mês

46 Se PPG é desconhecido a) Calcular o IMC gestacional atual b) Localizar no Quadro 1 a semana gestacional e a posição do IMC calculado, e classificar o estado nutricional da gestante c) Verificar no Quadro 2 o ganho de peso total e semanal

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48 Acompanhamento da Gestante Ministério da Saúde (2005) Avaliar o ganho de peso pelo estado nutricional inicial (Quadro 2) ou Utilizar o Gráfico de IMC por semana gestacional considerando a inclinação da curva do ganho de peso da gestante

49 Curvas de Ganho de Peso para Acompanhamento Ministério da Saúde (2005) GESTANTE DE BAIXO PESO Recomendação: Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente maior que a parte inferior da faixa BP

50 GESTANTE PESO ADEQUADO Recomendação: Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente entre as faixa de A GESTANTE SOBREPESO Recomendação: Inclinação ascendente próxima da faixa S inferior ou superior, depende do estado nutricional inicial

51 GESTANTE OBESA Recomendação: Inclinação semelhante ou inferior, desde que ascendente, a curva inferior de O

52 Avaliação Antropométrica trica de Gestantes Adolescentes ( < 20 anos) Uso flexível da classificação do estado nutricional proposta pelo Ministério da Saúde (2005) Grávidas 2 ou + anos após menarca (> de 15 anos): - Interpretação dos achados igual aos adultos Grávidas < 2 anos após menarca: - Medir a altura mensalmente - Acompanhar o traçado da curva de ganho de pesopreferencialmente ascendente - Tratar como risco nutricional - Enfatizar a abordagem nutricional - Aumentar o número de consultas

53 Gestantes Adolescentes a) Calcule da idade gestacional b) Calcule o IMC PG e verifique nas curvas de IMC/idade da OMS (2006) a posição do percentil. Classifique de acordo com a tabela abaixo: Percentil <3 3 e < e < Classificação Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade

54 c) Programe o ganho de peso total utilizando o Quadro 2 até 9,1 No caso do PPG ser desconhecido: faça a avaliação inicial com base no IMC gestacional atual conforme feito para gestantes adultas