Disciplina de Obstetrícia

Transcrição

1 DIABETE E GRAVIDEZ PROTOCOLO DE CONDUTA Médica-contratada CLÁUDIA GARCIA MAGALHÃES Prof. Assistente ROBERTO ANTONIO ARAÚJO COSTA Profa. Dra. IRACEMA DE MATTOS PARANHOS CALDERON Profa. Titular MARILZA VIEIRA CUNHA RUDGE CLASSIFICAÇÃO Classificação etiológica Diabete tipo 1 prévio à gestação Diabete tipo 2 prévio à gestação Diabetes secundário prévio à gestação Diabete gestacional diagnosticado na gestação Classificação de Rudge Grupo TTG 100g e PG Resultado IA TTG e PG normal Normal IB TTG normal e PG alterado Hiperglicemia diária II A TTG alterado e PG normal DG II B TTG e PG alterado DM ou DG Classificação de Priscila White CLASSE Início da doença Duração da doença Vasculopatia Terapêutica A (gestacional) Atual Nenhuma Dieta A/B (gestacional) Atual Nenhuma Insulina B > 20 anos < 10 anos Nenhuma Insulina C anos anos Nenhuma Insulina D < 10 anos > 20 anos F H R T Retinopatia não proliferativa Nefropatia Doença coronariana Retinopatia proliferativa Transplante Insulina Insulina Insulina Insulina insulina

2 DIABETES MELLITUS CLÍNICO Existem dois tipos de diabete: Tipo 1 ou insulino-dependente Tipo 2 ou não insulino-dependente CONDUTA Internação Diabete mellitus tipo 1 - mantêm-se a dose de insulina que a paciente está tomando e inicia-se um perfil glicêmico de 24 horas com dieta geral para diabete, para ajuste de dose de insulina. Diabete mellitus tipo 2, fazendo uso de anti-hiperglicemiante oral suspende-se o anti-hiperglicemiante oral e inicia-se a coleta do perfil glicêmico (24 horas) com dieta geral para diabético. Com o resultado do perfil calcula-se a dose de insulina a ser introduzida. Exames Laboratoriais Primeira consulta Tipagem sangüínea ABO/Rh, PAI; Hemograma, hemoglobina glicada; Perfil lipídico; Função tiroidiana (TSH, T4, anti-tpo, TRAb); Urina I e urocultura; Sorologias (VDRL, toxoplasmose, anti-hiv, AgHBs, anti-hbs, anti-hbc); Função renal (uréia, creatinina, ácido úrico) Urina de 24 horas (microalbubinúria, proteinúria e clearance de creatinina); Função hepática (Transaminases, bilirrubinas, DHL). Fundo de olho

3 No acompanhamento pré-natal exames laboratoriais Fundo de olho Classe D Classe R Hemoglobina glicada Função renal Perfil lipídico Urocultura periodicidade Trimestral 6 semanas 6 semanas 6 semanas Trimestral 6 semanas Ultra-som Primeiro trimestre (datar a idade gestacional, TN e ducto venoso) Segundo trimestre aproximadamente 24/25 semanas (biometria, morfologia, ecocardiograma fetal, Doppler das artérias uterinas) A partir da 30 a semana ultra-som mensal (biometria-crescimento, ILA, grau placentário) e quinzenalmente o Doppler das artérias umbilical e cerebral média. Cardiotocografia anteparto em todas internações a partir da 30 a semana de gestação. Ecocardiograma e eletrocardiograma nas pacientes diabéticas com nefropatia diabética, hipertensão arterial e possível comprometimento cardíaco (classes: F, R e H). DIABETE GESTACIONAL DG CONCEITO O DG é definido como qualquer grau de intolerância aos hidratos de carbono, descoberto pela primeira vez na gravidez (ADA, 2005). DIAGNÓSTICO O diagnóstico de diabete gestacional é feito em duas etapas distintas: o rastreamento da população de risco e a confirmação diagnóstica.

4 Rastreamento O rastreamento positivo para diabete gestacional é confirmado por: E/OU GLICEMIA DE JEJUM 90 mg% FATOR DE RISCO Antecedente familiar de DM (1 o grau ADA, 2005); Antecedente pessoal de DM alteração anterior no exame de curva glicêmica Antecedente obstétrico de macrossomia, malformação ou óbito fetal sem outra causa; Antecedente de DG (DG em gestação prévia); Idade superior a 35 anos (25 anos ADA, 2005). Ser obesa ou apresentar ganho de peso na atual gestação exagerado; Polidramnia, macrossomia ou malformação na gestação atual Confirmação diagnóstica TTG100g associado ao Perfil Glicêmico (PG) realizados entre semanas nas gestantes com rastreamento positivo para diabete. TTG100g Jejum 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl Dois valores iguais ou superiores a estes limites diagnosticam o DG (ADA, 2005, ACOG, 2003). PG Glicemias de 2/2 horas, das 8 às!8horas, com dieta geral (sem restrição calórica) Valores limites Jejum (8 horas) <90mg/dL e Pós-prandiais (demais horários) <130mg/dL Apenas um valor igual ou superior a estes limites caracterizam alteração no PG

5 A associação destes dois exames (GTT100g e PG) define a Classificação de Rudge: Grupo TTG 100g e PG Resultado IA TTG e PG normal Normal IB TTG normal e PG alterado Hiperglicemia diária II A TTG alterado e PG normal DG II B TTG e PG alterado DM ou DG TRATAMENTO diabete clínico e gestacional / hiperglicemia diária Dieta Primeiro passo no tratamento, a gestante passará por avaliação nutricional considerando-se, para o cálculo da ingestão diária, o IMC, as necessidades calóricas, as atividades diárias, as preferências e a disponibilidade dos vários tipos de alimentos. A dieta é fracionada em 7 refeições 2/7 das calorias no almoço e jantar e 1/7 no café da manhã e lanches (manhã, tarde e noite). Na composição da dieta recomenda-se 60% de hidratos de carbono, 30-40% de proteínas e 10-20% de lipídios. É importante enfatizar a necessidade de se observar os horários das refeições. O controle será feito com avaliação da curva de ganho de peso, da curva de crescimento uterino e do perfil glicêmico (média glicêmica). Atividade física Em geral, recomenda-se atividade física regular no mínimo de três vezes por semana, com duração de 30 minutos, preferencialmente após o café da manhã. Esta terapia adjuvante é contra-indicada no diabete tipo 1 mal controlado (com cetose) Exercícios mais recomendados: Caminhada Hidroginástica Insulinoterapia Insulina humana (NPH 100 ) em doses diárias, fracionada de uma a três doses, dependendo da necessidade da gestante. Embora não exista uma regra única para se calcular a dose de insulina inicial, pode-se utilizar a seguinte fórmula: Glicemia de jejum 90 4

6 ou a seguinte tabela de cálculo: Trimestre da gravidez Unidades de insulina/kg de peso 1 o 0,5 a 0,7 2 o 0,6 a 0,8 3 o 0,7 a 1,0 A dose de insulina será reajustada de acordo com o perfil glicêmico de controle. Controle glicêmico A monitorização do controle glicêmico é feita com o perfil glicêmico: Usuárias de insulina PG de 24 horas / as gestantes são internadas e, neste dia, deve-se manter e prescrever a dose de insulina, a ingestão calórica (Kcal/dia) e os lanches que a gestante vem fazendo em casa. A periodicidade é, via de regra, quinzenal até a 34 a semana e, semanal, desta data até o parto. Não-usuárias de insulina PG de 12 horas / as gestantes são acompanhadas de ambulatório, devendo constar no pedido do PG a ingestão calórica (Kcal/dia) que a gestante vem fazendo em casa. A periodicidade é, via de regra, quinzenal, do diagnóstico até o parto. PARTO diabete clínico e gestacional / hiperglicemia diária Realiza-se amniocentese no termo (37 semanas) antes de se resolver a gestação. A indicação da via de parto é obstétrica Indução/condução Jejum após o café da manhã Recebe 1/3 da dose total de insulina usada na gestação Soro glicosado a 10%, IV, 40 gotas/minuto Hemoglucotest (HGT) de 4/4 horas e reposição com insulina regular, se necessário, de acordo com a tabela abaixo: NORMAL NEFROPATA DIA NOITE DIA NOITE mg/dl mg/dl mg/dl > 300 mg/dl

7 Cesárea Jejum a partir da zero hora do dia do parto 1/3 da dose total de insulina usada na gestação Soro glicosado a 10%, IV, 40 gotas/minuto Hemoglucotest (HGT) de 4/4 horas e reposição com insulina regular, se necessário, segundo tabela acima. PUERPÉRIO diabete clínico e gestacional / hiperglicemia diária Primeiro dia após o parto diabete tipo 1 prescreve-se dieta geral para diabético e metade da dose de insulina que ela usava antes da gravidez; diabete tipo 2, usuária de anti-hiperglicemiante oral prescreve-se dieta geral para diabético, suspende-se a insulina e re-introduz-se o anti-hiperglicemiante oral; diabete gestacional / hiperglicemia diária re-introduz-se dieta geral e suspende-se a insulina, independentemente da insulinoterapia na gravidez. Segundo ou Terceiro dias após o parto diabete tipo 1 normalmente prescreve-se a dose integral de insulina que ela usava antes de engravidar. diabete clínico ou gestacional suspeito de ser um diabete clínico solicitar glicemia de jejum e algumas pós-prandiais (duas horas pós-café, pós-almoço e pós-jantar) para avaliação do controle glicemico pós-parto. Retorno / Revisão de parto A paciente deve retornar ao ambulatório de pré-natal e diabete em dias após o parto para reavaliação, reclassificação, orientação clínica e planejamento familiar. Reclassificação das diabéticas gestacionais (TTG100g alterado na gravidez) De acordo com a padronização da OMS, deve-se realizar um novo teste oral de tolerância a glicose com sobrecarga de 75g (TTG75g): TTG75g Jejum < 110 mg/dl 2 horas < 140 mg/dl 1. Quando a glicemia de jejum estiver entre 110 e 126mg/dL ou a glicemia de duas horas estiver entre 140 e 200mg/dL a puérpera é re-classificada como intolerante a hidratos de carbono, devendo ser encaminhada para acompanhamento clínico; 2. Se a glicemia de jejum for maior que 126mg/dL ou a de 2 horas for igual ou superior a 200mg/dL re-classifica-se a puérpera como diabética clínica, devendo ser encaminhada para acompanhamento clínico.

8 3. Se o TTG75g for normal, confirma-se o diabete gestacional e a paciente não tem necessidade de nenhum tratamento específico, EXCETO ser alertada quanto ao risco de desenvolver diabete clínico nos próximos anos e receber orientações preventivas: controle de peso; uso de adoçante, restrição de açúcar; atividade física regular; controle de glicemia de jejum a cada dois anos. PLANEJAMENTO FAMILIAR diabete clínico e gestacional / hiperglicemia diária Diabete clínico Apesar de algumas restrições para o uso de anticoncepcionais hormonais e de DIU às portadoras de diabete clínico (tipo 1 e 2), esta contra-indicação não é absoluta. O controle metabólico rígido e a prevenção de fatores de risco para doença cardiovascular (sedentarismo, tabagismo, controle da hipertensão arterial) são mais importantes que o método anticoncepcional escolhido pela mulher, não havendo contra-indicação absoluta para nenhum tipo de método anticoncepcional. As mulheres portadoras de diabetes clínico devem ser orientadas a programar o número e o intervalo entre as gestações. Não se deve postergar muito a gravidez pela possibilidade do desenvolvimento de vasculopatias, o que piora o prognóstico da gravidez. A GRAVIDEZ DEVE SER SEMPRE PLANEJADA PELO CASAL e, quando pensar em engravidar, procurar o endocrinologista e o obstetra para: Avaliação do risco clínico e obstétrico; Complementação vitamínica (ácido fólico); Rígido controle metabólico pré-concepcional; Metas pré-concepção (perda e controle de peso, iniciar atividade física regular); Avaliar o uso de drogas (anti-hiperglicemiante oral, inibidor da ECA, etc). Diabete gestacional /hiperglicemia diária A puérpera que teve DG / hiperglicemia diária não tem contra-indicação para o uso de qualquer tipo de anticoncepção. Apenas deve ser alertada para a importância do pré-natal e para a necessidade de investigação da hiperglicemia diária / diabete gestacional na próxima gestação.