UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA - FACULDADE DE MEDICINA PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA DISCIPLINA: INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA Exercícios complementares 1) Suponha que você inicie a observação de um grupo de 1000 pessoas com 65 anos ou mais por três anos. No início do período de observação, 100 delas apresentavam câncer de pulmão, sendo que 40 evoluíram para o óbito durante o período de observação. Adicionalmente, 15 pessoas desenvolveram câncer de pulmão durante o período de seguimento, sendo que 10 delas faleceram. Das 885 restantes, que não apresentaram câncer de pulmão ao longo dos três anos de seguimento, 150 morreram por outras causas. Responda: a) Calcule e interprete o risco (incidência acumulada) de câncer de pulmão nos três anos de seguimento. b) Houve perda de 150 indivíduos ao longo do seguimento por óbito por outras causas. Caso houvesse informação sobre quando esses óbitos ocorreram. Que outra medida de incidência de doença poderia ser calculada e como? c) Calcule o risco de mortalidade por câncer de pulmão no período de observação. d) Calcule a letalidade do câncer de pulmão nessa população. Resposta a) 1000 100= 900 (pessoas livres de câncer de pulmão no inicio do período de observação) 15/900= 0,017 ou 1,7%. O risco de desenvolver câncer de pulmão no período de três anos é de 1,7%. b) Taxa de incidência. Número de óbitos/somatório do tempo de observação de cada indivíduo c) Risco de óbito por câncer de pulmão = (40+10)/1000= 0,05 ou 5% d) Letalidade= (40 + 10)/(100+15)= 43,5% 2 ) Em 1º de janeiro de 2002, havia 100 casos de hanseníase em uma cidade no interior do estado de Mato Grosso, sendo a estimativa populacional da cidade igual a 100.000 habitantes. Dentre estes pacientes ocorreram 20 óbitos durante o ano 2002 e dez pacientes receberam alta durante o ano. Em 31 de dezembro de 2002, havia 170 casos de hanseníase nessa mesma cidade. Sabe-se que essa cidade apresentava uma população estável, com emigração e imigração irrisórias.
Considerando os dados acima, calcule: a) A taxa de incidência de hanseníase na cidade em 2002. b) A prevalência da doença em 31 de dezembro de 2002. c) Qual o significado medidas de frequências calculadas nos itens A e B. Resposta (a) 100 casos iniciais (20 óbitos 10 curas)= 70 170 casos ao final do período, logo 100 casos novos foram identificados Taxa de incidência = 100/100.000 -> 1 por 1000 hab.ano (b) 170/100.000 1.7 por 1000 hab (c) A taxa de incidência indica a força de morbidade na população, i.e., a força que faz pessoas sem a doença serem deslocadas para o compartimento das pessoas doentes (mede a ocorrência de casos novos). Idealmente o denominador deveria conter apenas pessoas livres de doença. Ao nível populacional, entretanto, e considerando-se a população estável, pode se usar a estimativa populacional para o meio do ano. Já a prevalência indica o número de casos existentes (mistura de casos novos e antigos) em uma população no período de tempo estudado. Assumindo-se, mais uma vez, que se trata de população estável, pode se usar a estimativa populacional como denominador. 3). Um ensaio clínico foi conduzido para testar a efetividade de uma determinada droga D na prevenção específica da doença X. 20 homens sadios entre 20 e 49 anos foram aleatoriamente designados a pertencer a um dos dois grupos: - grupo de tratados (T), isto é, que receberam vitamina C e um outro grupo que recebeu placebo (grupo controle - C). O período de observação do estudo foi de 6 meses. As saídas foram sempre no meio do mês em questão, devido a ocorrência da doença ou não aderência ao estudo (perda). O quadro abaixo apresenta as características principais de cada participante do estudo. Características dos participantes do estudo sobre o efeito protetor da droga D na doença X.
indivíduo grupo meses Doença X 1 T 6 não 2 C 5 sim 3 T 6 não 4 C 2 não 5 T 6 não 6 C 4 sim 7 T 5 sim 8 C 6 não 9 T 4 sim 10 C 3 sim 11 T 3 não 12 C 4 sim 13 T 5 sim 14 C 4 sim 15 T 6 não 16 C 3 não 17 T 5 não 18 C 5 não 19 T 3 sim 20 C 4 sim a) Calcule a medida de freqüência mais apropriada neste estudo segundo o grupo de tratamento (T ou C). Justifique e interprete os resultados. b) Considere que os indivíduos 19 e 20 evoluíram para o óbito pela doença X ao final do mês de ocorrência da doença X. Calcule e interprete a mortalidade e a letalidade da doença X. Resposta Q1 - GRUPO CONTROLE / PLACEBO indivíduo grupo meses resfriado Pessoa Pessoa mês mês - óbito 2 C 5 sim 5,5 6 4 C 2 não 2,5 2,5 6 C 4 sim 4,5 6 8 C 6 não 6 6 10 C 3 sim 3,5 6 12 C 4 sim 4,5 6 14 C 4 sim 4,5 6 16 C 3 não 3,5 3,5 18 C 5 não 5,5 5,5 20 C 4 sim 4,5 4,5 6 44,5 52
tx incid= 6/44,5= Txobito= 1/52 0,134831 =13,5 por 100 pessoa-mês 0,019230 =1,9 por 100 pessoa-mês letal 1/6 0,166667 =16,7% GRUPO TRATADO indivíduo grupo meses resfriado pessoa mês Pessoa mês - óbito 1 T 6 não 6 6 3 T 6 não 6 6 5 T 6 não 6 6 7 T 5 sim 5,5 6 9 T 4 sim 4,5 6 11 T 3 não 3,5 3,5 13 T 5 sim 5,5 6 15 T 6 não 6 6 17 T 5 não 5,5 6 19 T 3 sim 3,5 3,5 total 4 52 55 tx incid= 4/52 Txmort= 1/55 0,076923 =7,7 por 100 pessoa-mês 0,018181 =1,8 por 100 pessoa-mês Letal= 1/4 0,25 = 25% a) Considerando-se que os participantes estavam todos sadios, e, independente do grupo do tratamento, estiveram tempos diferentes sob risco no estudo, e, conhecemos estes tempos, o mais apropriado é calcular (estimar) a taxa ou densidade de incidência. Os cálculos mostram que a velocidade com que os casos ocorreram no grupo tratado e controle foi 7,7 e 13,5 por 100 pessoa-mês. b) Apesar do número de óbitos ser igual nos grupos (o numerador da mortalidade e da letalidade são iguais) o tempo sob risco foi maior no grupo tratado (55), e, portanto, a taxa de mortalidade é um pouco menor (a velocidade com que os óbitos ocorreram no grupo placebo foi maior do que no grupo tratado); quanto a letalidade, o número de casos (denominador) foi maior no grupo placebo o que fez com que a proporção de óbitos fosse bem menor (16,7%) quando comparado ao grupo tratado (25%), isto é, a gravidade da doença foi maior no grupo tratado.
4) Um surto de intoxicação alimentar, ocorrido em uma penitenciária três horas depois de servido o almoço, foi investigado por uma equipe de epidemiologistas e alguns dados são apresentados a seguir. Total de pessoas que comeram cada combinação de alimentos e não adoeceu Itens consumidos Comeu peixe Não comeu peixe Comeu salada de ovos 75 100 Não comeu salada de ovos 200 50 Total de pessoas que comeram cada combinação de alimentos e que adoeceram Itens consumidos Comeu peixe Não comeu peixe Comeu salada de ovos 80 75 Não comeu salada de ovos 70 15 a) Calcule a medida de freqüência de intoxicação alimentar (por 100) em pessoas que comeram ambos alimentos servidos e interprete o seu significado. b) Qual dos itens consumidos serviu como a provável fonte de contaminação neste surto? Justifique sua resposta. Resposta a) Incidência acumulada (IA) entre os que comeram salada de ovos e peixe = 80 casos/150 expostos= 0,53. O risco de adoecer com intoxicação alimentar entre os que ingeriram salada de ovos e peixe foi igual a 0,53 em três horas. Ou seja, de cada 100 pessoas que ingeriram ambos os alimentos, 53 adoeceram num período de 3 horas. b) A salada de ovos foi a provável fonte de contaminação. O RR de intoxicação alimentar entre os que comeram a salada de ovos foi mais elevado do que o observado entre os que comeram peixe. intoxicação alimentar Comeu peixe Não comeu peixe Total Sim 150 90 240 Não 275 150 425 Total
Incidência Acumulada entre os que comeram peixe= 150/240=0,625 Incidência Acumulada entre os que não comeram peixe= 275/425=0,647 Razão entre as incidências (RR)=0,625/0,647= 0,965 intoxicação alimentar Comeu salada Não comeu salada Total Sim 155 85 240 Não 175 250 425 Total Incidência Acumulada entre os que comeram salada de ovo=155/240=0,646 Incidência Acumulada entre os que não comeram salada de ovo =175/425= 0,412 Razão entre as incidências (RR)=0,646/0,412=1,57 5) Os dados a seguir vieram de um estudo, realizado em 1990, em que nove áreas geográficas dos EUA foram monitoradas para a incidência de câncer. Idade (anos) Nº de casos de câncer de bexiga Homens Brancos Nº de homens nas áreas pesquisadas Nº de casos de câncer de bexiga Homens Negros Nº de homens nas áreas pesquisadas 0-54 319 7.574.000 20 1.088.000 55-59 253 388.000 10 37.000 60 64 370 382.000 16 34.000 65 69 524 346.000 27 30.000 70 74 550 265.000 20 21.000 75-84 817 288.000 27 21.000 a) Quais são as taxas de incidência bruta para câncer de bexiga em homens brancos e negros? Qual a razão entre as duas taxas? b) Quais as taxas de incidência ajustadas para idade para câncer de bexiga em homens brancos e negros? Usar como população padrão homens brancos. c) Qual a razão de incidência padronizada (homens brancos em relação a homens negros)? d) Porque a razão de incidência padronizada é mais baixa que a razão entre as taxas brutas?
Resposta: a) Incidência Bruta: Homens Brancos: 2.833/9.243.000= 0,307/1000 pessoas-ano Homens Negros: 120/1.229.000= 0,0976/1000 pessoas-ano Razão entre as taxas= 0,307/0,0976= 3,14 b) Idade (anos) Incidência específica por idade/1000 pessoas-ano Homens Negros (1) População de homens brancos (millhões) (2) (1) X (2) 0-54 319 7.574 139,48 55-59 253 388 104,86 60 64 370 382 179,76 65 69 524 346 311,40 70 74 550 265 252,38 75-84 817 288 370,29 Total 1358,18 Incidência de câncer de bexiga em homens negros ajustado pela distribuição de idade em homens brancos=1358,18/9.243.000= 0,147/1000 pessoas-ano Razão de incidência padronizada (homens brancos em ralação a homens negros)= 0.307/0.147=2,09 c) A incidência ajustada por idade de câncer de bexiga em homens negros é maior que a incidência bruta porque é baseada na distribuição da população de homens brancos, que é mais velha que a de homens negros. Sendo assim, a razão das incidências brutas foi maior que a razão de incidência padronizada. 6) Após levantar os dados de duas unidades de tratamento intensivo (UTI), o gestor das unidades se depara com a seguinte tabela: Óbitos e número de atendimentos em duas unidades de tratamento intensivo do Hospital X, Ano Y (dados fictícios). Clínica Evolução Alta Óbito Total CTI A 180 120 300 CTI B 160 40 200 Total 340 160 500
Óbitos e número de atendimentos em duas unidades de tratamento intensivo, segundo gravidade do paciente, Hospital X, Ano Y (dados fictícios). Unidade Gravidade Alta Evolução Óbito Total CTI A Baixa 10 0 10 Média 100 50 150 Alta 70 70 140 Baixa 130 10 140 CTI B Média 30 10 40 Alta 0 20 20 Total 340 160 500 Resposta Baseado nos dados apresentados calcule a taxa de mortalidade do CTI A, utilizando a distribuição dos pacientes segundo gravidade da doença do CTI B como padrão. Taxa geral de mortalidade CTI A = 120/300 = 40 % Taxa geral de mortalidade CTI B = 40/200 = 20 % Taxa Específica (Baixa Gravidade) CTI A = 0/10 = 0 % Taxa Específica (Média Gravidade) CTI A = 50/150 = 33,3 % Taxa Específica (Alta Gravidade) CTI A = 70/140 = 50 % Taxa Específica (Baixa Gravidade) CTI B = 10/140 = 25 % Taxa Específica (Média Gravidade) CTI B = 10/40 = 25 % Taxa Específica (Alta Gravidade) CTI B = 20/20 = 100 % Taxa Padronizada (padronizada pelo CTI B): [(0,0 x 140) + (0,33 x 40) + (0,5 x 20)]/ 200 = (0 + 13 + 10)/200 = 11,5 % Após a padronização, verifica-se que o CTI A possui uma mortalidade (11,5%) bem menor do que o CTI B (20 %). 7) Doll e Hill efetuaram a partir de 1951 um estudo de acompanhamento para estudar a associação entre tabagismo e diferentes tipos de câncer. Após dez anos obteve-se os seguintes resultados sobre a associação entre tabagismo e câncer de pulmão:
Hábito de fumar em números de cigarro/dia Óbitos de câncer de pulmão Pessoa-ano de observação Nunca fumaram 3 42800 1-14 22 38600 15-24 54 38900 25 e mais 57 25100 Sub-total dos fumantes 133 102600 Total 136 145400 a) Calcule as medidas de associação neste estudo, comparando diferentes níveis de exposição. O que elas expressam? b) Qual o excesso de risco para óbito de câncer de pulmão em fumantes atribuível ao fumo? c) Calcule e interprete esse excesso de risco em percentual d) Calcule o Risco Atribuível Populacional (RAP) e) Calcule o Risco Atribuível Populacional Proporcional (RAP%) 8) Num screening de massa 1.329 homens entre 40-59 anos foram examinados com relação ao colesterol sérico e pressão sistólica. Depois foram acompanhados por 6 anos para observar o desenvolvimento de doença coronariana (DC). No início do período nenhum apresentava DC. COLESTEROL (mg/100 ml) PAS < 147 PAS 147-166 PAS 167 N casos de DC N casos de DC N casos de DC < 220 431 10 93 3 49 7 220-259 347 19 74 6 49 6 260 185 19 57 11 44 11 a) Calcule o risco relativo dos homens com colesterol sérico de 260 mg/100ml ou mais e pressão sistólica inferior a 147 mm Hg em relação aos homens com colesterol inferior a 220 mg/ml e pressão sistólica inferior a 147 mm Hg. b) Calcule o risco relativo dos homens com colesterol sérico inferior a 220 mg/100ml e pressão sistólica de 167 mm Hg ou mais em relação aos homens com colesterol inferior a 220 mg/ml e pressão sistólica inferior a 147 mm Hg. c) Calcule o risco relativo dos homens com colesterol sérico de 260 mg/100ml ou mais e pressão sistólica de 167 mm Hg ou mais em relação aos homens com colesterol inferior a 220 mg/ml e pressão sistólica inferior a 147 mm Hg.
9) Uma vacina contra influenza foi testada num grupo de voluntários do sexo feminino. De 95 mulheres que receberam a vacina, 3 tiveram influenza. Dentre as 48 que receberam placebo, 8 tiveram influenza. Desconforto importante ou moderado foi relatado por 27% das que receberam vacina e 24% das que receberam placebo. Calcule o risco relativo de: a) Adoecer de influenza b) Desconforto após a vacinação. c) Calcule a eficácia da vacina 10) Objetivando averiguar a associação de alguns fatores de risco para hemorragia periintraventricular (HPIV), estime a razão de chance (Odds ratio) associado ao peso inferior a 1.500g. Peso (g) HPIV <1.500 1.500-2.000 total Presente 24 15 39 Ausente 32 49 81 Total 56 64 120