UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www.ufrgs.br/favet/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2009/2/02 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: 51443 Espécie: canina Raça: Poodle Idade: 11 anos Sexo: macho Peso: 5,7 kg Alunos(as): Cássio Simioni, Felipe Zeni, Guilherme Carvalho, Maurício Fischmann Ano/semestre: 2009/2 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Álan Gomes Pöppl ANAMNESE O animal vinha sendo atendido pelo serviço de oncologia em virtude de um carcinoma perianal. Começou a apresentar poliúria e polidipsia, sendo encaminhado para o serviço de endocrinologia, no dia 23/06/09. Na anamnese, foi relatado pela proprietária normorexia e desconhecimento de incontinência urinária ou noctúria; animal apresentava-se prostrado; foi requisitada realização de exames bioquímicos sanguíneos e urinálise, apresentando: - Colesterol: 368,64 mg/dl (135-270); - ALP: 290 U/L (0-156); - Glicose: 390 mg/dl (65-118); - Triglicerídeos: 448 mg/dl (32-138). O plasma apresentou-se discretamente lipêmico. Foi descartada a hipótese de poliúria e polidipsia por hipercalcemia em decorrência do carcinoma perianal, pois os níveis séricos de cálcio encontravam-se dentro da faixa de referência (9,92 mg/dl). Na urinálise, foi detectada glicosúria severa (>1000 mg/dl), além de discreta bilirrubinúria e bacteriúria; foi instituído tratamento com insulina NPH. 02/07/09 O animal retornou sem melhora significativa, segundo a proprietária; esta relatou que persistiam ingestão de água e produção de urina elevada, bem como falta de apetite e mais prostrado em relação a última consulta; o paciente não vinha recebendo insulina em intervalos regulares e foi prescrito um aumento na dose de insulina para 3 U de doze em doze horas e dieta comercial terapêutica para controle de peso. 14/09/09 Foi decidida a realização de novos exames sanguíneos, de urina e ultrassonografia, devido a apresentação de vômitos, anorexia e apatia por parte do animal. As provas bioquímicas mostraram: - ALT 1236 U/L (0-102); - ALP 3180 U/L (0-156); - Colesterol 542,36 mg/dl (135-270); - Glicose 70,43 (65-118). Na urinálise, constatou-se uma menor, porém ainda presente glicosúria (500 mg/dl), proteinúria (30mg/dL) além de poucas bactérias. O laudo ultrassonográfico revelou imagem compatível com cistite, além de as imagens do fígado e vesícula biliar sugerirem edema/ colangite / colangio-hepatite / hepatopatia. Foram prescritos: - Ácido ursadesoxicólico; - Silimarina; - Vitamina E; - Ampicilina oral. 26/11/09 A proprietária relatou que o animal respondeu bem ao tratamento, não apresentando novamente vômitos ou diarréia e passou a aceitar novamente a ração; a ingestão de água voltou ao normal; a proprietária relatou que as aplicações de insulina eram realizadas as 12 e 20 horas, antes da alimentação ser oferecida; a dosagem de glicemia durante a consulta revelou um valor de 53 mg/dl (65-118) ; os exames bioquímicos mais recentes indicaram: - ALT 110 U/L (0-102); - Colesterol 328,78 mg/dl (135-270); - ALP 203 U/L (0-156). Foi prescrita a redução na dose da insulina, além de retomado o tratamento com ácido ursadesoxicólico.
Caso clínico 2009/2/02 página 2 EXAME CLÍNICO 26/11/09 Temperatura retal: 38,4ºC (37,9-39,9); tempo de enchimento capilar < 2 segundos; hidratação normal; condição corporal 3 (1-5) ; mucosas róseas ; linfonodos sem alteração ; ausculta cardiopulmonar sem alteração. EXAMES COMPLEMENTARES Exame de ultrassonografia (21/09/09): - Fígado com bordos lisos, parênquima homogêneo, hipoecogênico, veias hepáticas discretamente dilatadas (congestão cardíaca leve / hepatopatia) (Figura 1). - Vesícula biliar pouco aumentada, paredes espessadas (0,4 cm), conteúdo anecogênico homogêneo. Imagem compatível com edema / colangite / colangio-hepatite (Figura 1). - Bexiga urinária em repleção adequada, forma e conteúdo preservado. Paredes discretamente rugosas e espessadas (0,37 cm). Imagem compatível com cistite (Figura 2). URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Data: 14/09/09 Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo Fluida Límpido 1,034 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6,0 n.d. ++ n.d. + n.d. - n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 1 Tipo: De transição Hemácias: Cilindros: Tipo: Leucócitos: Outros: Tipo: Bacteriúria: leve n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 67,7 g/l (54-71) Glicose: 68 mg/dl (65-118) ALP: 203 U/L (0-156) Albumina: 31,8 g/l (26-33) Colesterol total: 328 mg/dl (135-270) ALT: 110 U/L (0-102) Globulinas: 35,6 g/l (27-44) Uréia: 26 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,5 mg/dl (0,5-1,5) GGT: 2,2 U/L (<64 U/L) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Frutosamina: 273,49 (170-338μmol/L ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 6.700/μL (6.000-17.000) Quantidade: 7,89 milhões/μl (5,5-8,5) Tipo Quantidade/μL % Hematócrito: 52,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 18,5 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 66 fl (60-77) Bastonados 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 35,6 % (32-36) Segmentados 4.154 (3.000-11.500) 62 (60-77) Morfologia: Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 201 (100-1.250) 3 (2-10) Monócitos 670 (150-1.350) 10 (3-10) Linfócitos 1.675 (1.000-4.800) 25 (12-30) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: /μl (200.000-500.000) Morfologia: Observações: amostra com fibrina / agregação plaquetária
Caso clínico 2009/2/02 página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 23/06/09 : Insulina NPH (Protamina Neutra Hagedorn) humana Recombinante de ação intermediária 2,5 U BID; 02/07/09 : Insulina NPH (Protamina Neutra Hagedorn) humana Recombinante de ação intermediária 3 U BID; Royal Canin Diabetic 95 g (ração comercial terapêutica com baixo teor calórico e alta quantidade de fibras) BID. 14/09/09 : Insulina NPH (Protamina Neutra Hagedorn) humana Recombinante de ação intermediária 2,5 U BID; Ursacol (Ácido ursadesoxicólico, ácido biliar fisiológico) 75 mg; Legalon (Silimarina, estabilizador da membrana dos hepatócitos) 140 mg BID; Vitamina E (Antioxidante) 400 U.I SID; Ampicilina oral (antimicrobiano ß-lactâmico semi-sintético) 75 mg TID. 26/11/09 : Insulina NPH (Protamina Neutra Hagedorn) humana Recombinante de ação intermediária 2,5 U BID; Royal Canin Diabetic 95 g (ração comercial terapêutica com baixo teor calórico e alta quantidade de fibras) BID. Ursacol (Ácido ursadesoxicólico, ácido biliar fisiológico) 75 mg. A insulina NPH foi instituída para controle da glicemia, e sua dose reajustada de 2,5 para 3 U, pois seguia com o quadro de poliúria/polidipsia. Após o desaparecimento deste, e também devido ao animal apresentarse frequentemente em estado hipoglicêmico e com perda de peso, teve sua dose diminuída de 3 para 2,5 U novamente. O ácido ursadesoxicólico, a silimarina e a vitamina e foram prescritos em virtude de suas propriedades hepatoprotetoras. A ampicilina foi o antimicrobiano de escolha para o tratamento da possível colangio-hepatite detectada na urinálise e ultrassonografia. A ração comercial terapêutica com alto teor de fibras foi indicada para minimizar o aumento da glicemia pósprandial. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO O animal foi encaminhado ao serviço de Endocrinologia (23/06/09) por apresentar poliúria e polidipsia. Suspeitou-se que o carcinoma perianal, que é hipercalcemiante (TAMS, 2005) fosse o responsável pelos sintomas, pois segundo Gastón et al. (2005) a hipercalcemia estimula o centro da sede. Após constatação de normocalcemia (9,92 mg/dl), associada a níveis séricos elevados de glicose, colesterol, triglicerídeos, maior atividade da ALP, além de glicosúria >1000 mg/dl e bacteriúria, densidade urinária >1,025 somados a sintomatologia clínica de poliúria, polidipsia e perda de peso, foi definido o diagnóstico de diabetes mellitus (MOONEY & PETERSON, 2009). A deficiência da insulina é a responsável pela manifestação clínica da diabetes mellitus e causa: diminuição da utilização de glicose, de aminoácidos e ácidos graxos pelos tecidos; acelerada gliconeogênese e glicogenólise hepática e acúmulo de glicose na circulação, causando hiperglicemia. Como a concentração de glicose no sangue aumenta, a capacidade das células tubulares renais reabsorverem a glicose pelo filtrado glomerular é extrapolada, resultando em glicosúria. Em cães, esse fenômeno ocorre quando a glicemia está maior que 180 mg/dl. A glicosúria cria uma diurese osmótica, causando poliúria. A polidipsia compensatória previne a desidratação. Apesar da poliúria e da polidipsia, a densidade urinária fica tipicamente na faixa de 1,025 a 1,035 em cães diabéticos não tratados, em parte por causa da grande quantidade de glicose na urina. A diabetes mellitus não controlada é acompanhada por aumento nas concentrações sanguíneas de triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas e de ácidos graxos livres (NELSON, 2009). Os níveis de colesterol podem estar aumentados na diabetes mellitus por causa do aumento da produção de Acetil-CoA e consequente aumento na produção e na concentração sanguínea de corpos cetônicos e colesterol (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). O aumento na atividade das enzimas hepáticas geralmente é leve decorrente de uma lipidose hepática (NELSON, 2009) A bacteriúria pode ser explicada em razão da relativa prevalência de distúrbios concomitantes do trato urinário em cães diabéticos (HESS et al., 2000). A proteinúria pode ser o resultado de infecção do trato urinário ou de um dano glomerular secundário à ruptura da membrana basal (STRUBLE et al., 1998). Aumentos da bilirrubina na urina sugerem doença hepática ou obstrução biliar (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). Mesmo com a diabetes controlado, o aumento na ingestão de água e na produção de urina em 02/07/09 podem ser importantes sinais clínicos em cães com doença hepática. A apatia e falta de apetite apresentadas já poderiam ser indicativos de uma doença hepatobiliar em estágio inicial (TAMS, 2005). Com o agravamento do quadro em 14/09/09, novos exames demonstraram aumentos na atividade de ALT e FA, bem como níveis elevados de colesterol e glicemia próxima do valor mínimo de referência. Vômitos e
Caso clínico 2009/2/02 página 4 anorexia são sinais clínicos comuns de doenças hepatobiliares (BIRCHARD & SHERDING, 2008; TAMS, 2005). Um aumento da atividade da Alanina-Aminotransferase indica lesão de hepatócitos, com extravasamento da enzima do citoplasma dessas células. Um aumento da atividade da ALP deve-se à produção acelerada dessa enzima, estimulada por colestase (BIRCHARD & SHERDING, 2008). Diferentemente das transaminases, a ALP não é uma enzima de extravasamento associada com aumento da permeabilidade do hepatócito. Particularmente, sua produção é induzida pela obstrução biliar pelas células que revestem os canalículos biliares. Esse aumento na produção é acompanhado da incapacidade em excretar a enzima pelo sistema biliar, resultando no aumento da atividade sérica. Além da obstrução biliar primaria, a atividade sérica da FA é frequentemente elevada na doença hepatocelular que pode resultar em colestasia intra-hepática (TAMS, 2005). Os níveis de colesterol podem estar elevados nas obstruções biliares em virtude de ser excretado pela bile (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). A mudança da freqüência de administração de insulina para duas vezes ao dia, quando seu efeito durar mais que doze horas, pode resultar em hipoglicemia, pois a concentração de glicose pode tornar-se cada vez mais baixa com cada injeção subsequente. (TRAPO, 2005) O laudo ultrassonográfico demonstrou fígado hipoecogênico e dilatação dos vasos hepáticos (compatíveis com hepatopatia), imagem da vesícula biliar sugestiva de colangio-hepatite (Figura 1) e bexiga urinária compatível com cistite (Figura 2). Por causa de seu papel central no processamento de produtos oriundos da circulação portal, seu suprimento sanguíneo arterial extensivo, sua importante função reticuloendotelial e sua conexão direta com o intestino pelo sistema biliar, o fígado está sujeito a infecções por várias vias, incluindo a hematógena (portal ou arterial) e ascendente, via trato biliar. Entretanto, a infecção bacteriana do fígado ocorre apenas em circunstâncias não usuais, incluindo pacientes com diabetes mellitus (TAMS, 2005). A via mais provável de infecção nesse caso foi a evolução hepática de uma colangite (evidenciada em exame ultrassonográfico). Muitos fatores afetam o controle glicêmico do cão de um dia para outro, incluindo variações na administração de insulina e absorção e variações na resposta à insulina (como estresse, inflamação e infecção). Uma das complicações mais comuns ao alimentar os animais com elevada quantidade de fibras é a hipoglicemia 1 a 2 semanas após o aumento de teor de fibras na dieta. A capacidade de a fibra formar um gel viscoso, prejudicando assim a transferência de glicose e água à superfície de absorção do intestino, parece ser de grande importância na desaceleração da absorção intestinal de glicose (NELSON, 2009). Decorridos 62 dias do início do tratamento, as atividades da ALT e ALP haviam reduzido, assim como o colesterol, em virtude da terapêutica adotada. CONCLUSÕES Levada em consideração a sintomatologia clínica, as alterações de exames laboratoriais (bioquímica sanguínea e urinálise) e ao exame ultrassonográfico, somadas à resposta ao tratamento, ficou evidenciada uma colangio-hepatite, provavelmente devida a diabetes mellitus. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BICHARD, S.; SHERDING, R. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. 3.ed. São Paulo: Roca, 2008. GASTÓN et al.; Poliuria: Un desafío a la interpretación y al manejo terapéutico. Bioquimica y Patología Clínica.; v.69, número 2, p. 38-50, 2005. GONZALEZ, F.H.D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre: Editora UFRGS, 2006. HESS et al.; Current disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (1993-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, v.217.; p.1166-1173; 2000. MOONEY, T.C., PETERSON, E.M. Manual de endocrinologia canina e felina. 3.ed. São Paulo: Roca, 2009. Cap.12, p. 137-157. NELSON, R. W. Diabetes Melito Canina. IN: MOONEY, T.C., PETERSON, E.M.Manual de endocrinologia canina e felina. 3.ed. São Paulo: Roca, 2009. Cap.12, p. 137-157. Cap. 117, p. 2085 2122. STRUBLE et al.; Systemic hypertension and proteinuria in dogs with naturally occurring diabetes mellitus. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.213, p. 822-825; 1998 TAMS, T. Gastroenterologia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Roca, 2005. TRAPO, S. M.; NETA, J. H. Complicações da insulinoterapia em cães com diabete melito. Medvep, Revista Científica de Medicina Veterinária de Pequenos Animais e Animais de Estimação. v. 3, n. 10, p. 123 127, 2005.
Caso clínico 2009/2/02 página 5 FIGURAS Figura 1. Ultra-sonografia abdominal. Fígado com bordos lisos, parênquima homogêneo, hipoecogênico, veias hepáticas discretamente dilatadas e vesícula biliar pouco aumentada, paredes espessadas (0,4 cm), conteúdo anecogênico homogêneo. ( 2009 Adriane Ilha) Figura 2. Ultra-sonografia abdominal. Bexiga urinária em repleção adequada, forma e conteúdo preservado. Paredes discretamente rugosas e espessadas (0,37 cm). ( 2009 Adriane Ilha)