Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2009/2/04 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: SRD Idade: 4 anos Sexo: fêmea Peso: 35,3 kg Alunos(as): Camila de Oliveira Pereira, Juliana Maciel Cassali Vieira, Tatiane Ano/semestre: 2009/2 Paslauski Tavares, Viviana Cauduro Matesco Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Raquel Machnacz Kroetz ANAMNESE Em 27 de agosto de 2009, a proprietária relatou a presença de sangue na urina (hematúria) e indícios de que o animal sentia dor ao urinar (disúria) há mais ou menos uma semana, tendo observado a presença de manchas brancas no local em que a urina secou (cristalúria); a proprietária relatou ainda diminuição do apetite e prostração desde o dia anterior; o animal estava ingerindo água normalmente; não apresentava vômito, diarréia, tosse ou desmaio; fezes escuras e ressecadas; presença de alopecia no tronco há mais de um ano, sem prurido; o animal não estava sendo medicado, alimentava-se de ração light e convivia com uma cadela filhote, saudável. EXAME CLÍNICO Temperatura retal 37,9 C (37,9-39,9 C), mucosas pálidas, tempo de enchimento capilar 2 segundos, hidratada, linfonodos sem alteração, sem reação à palpação abdominal, ausculta cardiopulmonar sem alteração, frequência cardíaca de 140 bpm, frequência respiratória de 24 mpm, obesa, abdome pendular e distendido, alopecia no tronco e cauda; seborréia seca, pelagem opaca, hiperpigmentação e descamação. EXAMES COMPLEMENTARES 27/08 Exame bioquímico Amostra: plasma Proteína plasmática total: 66 g/l (60-80 g/l) Ecografia abdominal A bexiga apresentava-se distendida com conteúdo anecogênico normal e parede normoespessa; fígado com volume normal, parênquima homogêneo, moderadamente hiperecogênico, sugerindo possível lipidose, e demais órgãos sem alterações visíveis. 01/09 Exame bioquímico Amostra: plasma com anticoagulante E.D.T.A. Creatinina: 1,97 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl) 10/09 Dosagem de T 4 livre por diálise (RIA) Amostra: soro T 4 livre por diálise: 0,01 ng/dl (0,80-3,00 ng/dl) URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo claro fluida límpido 1,014 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7, n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 0 a 1 Tipo: epiteliais escamosas e de transição Hemácias: 5 a 20 Cilindros: Tipo: Leucócitos: 20 a 100 Outros: Tipo: cristais tipo estruvita (+); presença de aglomerados de células Bacteriúria: leve epiteliais e leucócitos. n.d.: não determinado

2 Caso clínico 2009/2/04 página 2 BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) ALP: 130 U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: 283 mg/dl ( ) ALT: 47 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 2,63 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Frutosamina: 240,73 µmol/l ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Triglicerídeos: 187,21 mg/dl (32-138) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: /μL ( ) Quantidade: 4,12 milhões/μl (5,5-8,5) Tipo Quantidade/μL % Hematócrito: 30,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 9,0 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 72 fl (60-77) Bastonados 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 30,0 % (32-36) Segmentados ( ) 76 (60-77) Morfologia: Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 576 ( ) 4 (2-10) Monócitos ( ) 10 (3-10) Linfócitos ( ) 10 (12-30) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: /μl ( ) Morfologia: Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Inicialmente, foi instituída terapêutica com Sebotrat F (ácido láctico a 0,2%, germe de trigo a 1% e glicerina a 0,8%) (banho uma vez por semana), para tratamento da seborréia, e norfloxacina (600 mg, BID* por 7 dias), para tratamento da suspeita de cistite, pois é um agente bactericida de amplo espectro, indicado para tratamento de infecções do trato urinário, entre outras doenças. Após 3 dias, o animal retornou para fluidoterapia, com solução fisiológica (NaCl 0,9%), glicose e frutose (1.000 ml, intravenoso), para estímulo da função renal e eliminação da creatinina. Nesta ocasião, foi iniciada a administração de Metacell Pet (suplemento vitamínico e mineral) (3,5 ml, BID por 20 dias), para estímulo do apetite, e vitamina C (500 mg, TID** por 15 dias), para acidificação da urina; prosseguiu-se com a administração da norfloxacina (600 mg, BID por mais 8 dias). O animal apresentou melhora após 15 dias de tratamento, com retorno do apetite e da disposição normais; mucosas, porém, rosa-pálidas e temperatura retal 37,9 C. Prosseguiu-se com a administração de norfloxacina (600 mg, BID por mais 7 dias), suplemento vitamínico e mineral (3,5 ml, BID por mais 10 dias) e vitamina C (500 mg, TID por mais 15 dias). Um mês após a primeira consulta, foi iniciada a administração de Euthyrox (levotiroxina sódica) (200 μg, SID*** por 4 dias; 400 μg, SID por 4 dias; 600 μg, SID por 4 dias, e 800 μg, SID até novas recomendações), como terapia de reposição hormonal frente ao hipotireoidismo. O animal apresentou vômitos no início do tratamento, havendo melhora no decorrer do período. Após 20 dias, o animal se apresentava mais ativo, com apetite normal e ausência aparente de cristais na urina; mucosas rosadas, temperatura retal 39,2 C, porém exibindo ainda alopecia, descamação e hiperpigmentação (Figura 1). Após 42 dias (26/11), o animal apresentou significativa melhora, com redução do peso, disposição, mucosas rosadas e retorno da cobertura normal dos pelos, sem seborréia ou hiperpigmentação (Figura 2); foi realizado novo hemograma e exames bioquímicos, com os seguintes resultados: Hemograma Eritrócitos: 5,5x10 6 /μl (5,5-8,5x10 6 /μl) Hemoglobina: 11,3 g/dl (12-18 g/dl) Hematócrito: 36% (37-55%) VCM: 65,1 fl (60-77 fl) CHCM: 31,4% (32-36%) Obs.: policromasia e anisocitose. Leucócitos totais: /μL ( /μL) Mielócitos: zero (zero) Metamielócitos: zero (zero) Neutrófilos bastonetes: zero (0-300)

3 Caso clínico 2009/2/04 página 3 Neutrófilos segmentados: /μL ( /μL) Eosinófilos: 1.620/μL ( /μL) Basófilos: zero (raros) Monócitos: 1.458/μL ( /μL) Linfócitos: 1.134/μL ( /μL) Exames bioquímicos Amostra: plasma Proteína plasmática total: 64 g/l (60-80 g/l) Amostra: soro ALT: 40,35 U/L (<102 U/L) Colesterol: 183,34 mg/dl ( mg/dl) Creatinina: 0,9 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl) Triglicerídeos: 57,98 mg/dl ( mg/dl) * BID: 2 vezes ao dia. ** TID: 3 vezes ao dia. *** SID: 1 vez ao dia. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO A partir da anamnese e sinais clínicos do paciente, houve suspeita de infecção do trato urinário inferior (cistite). Além disso, a avaliação clínica do animal aliada aos resultados dos exames iniciais sugeriram a pesquisa de disfunções endócrinas. Hemograma Os resultados do primeiro hemograma, conforme mostrado na tabela, apresentaram índices hematimétricos condizentes com anemia normocítica normocrômica. A queda na produção de eritropoietina, a ausência de efeito estimulatório direto dos hormônios tireoidianos nos precursores eritróides na medula óssea, assim como a queda nas demandas periféricas pelo oxigênio podem ser os responsáveis por este tipo de anemia (BERNSTEIN, 2004). A monocitose constitui a única alteração, a qual pode acompanhar respostas inflamatórias agudas e crônicas, podendo ser interpretada como uma resposta à maior demanda por células mononucleares nos tecidos (THRALL, 2007) e provavelmente está relacionada à cistite. No hemograma seguinte, três meses depois, os resultados apresentaram policromasia e anisocitose. As células policromatofílicas correspondem a hemácias jovens, precocemente liberadas, indicando regeneração medular (THRALL, 2007). A neutrofilia sem desvio à esquerda verificada caracteriza um processo não inflamatório, relacionado ao estresse (THRALL, 2007). Bioquímica sanguínea Apresentou hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. O hipotireoidismo está associado a uma redução tanto na taxa de degradação de lipídeos quanto da síntese. Entretanto, a última é afetada até certo grau e seu efeito é, portanto, um acúmulo de lipídeos e lipoproteínas na circulação (DIXON, 2004). O valor de creatinina encontrado estava acima do máximo normal para a espécie, visto que a ausência de hormônios tireoidianos diminui o volume de filtração glomerular e o tempo médio de diferentes substâncias (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). No exame seguinte (01/09), após fluidoterapia, a concentração de creatinina diminuiu, porém ainda aumentada em relação aos parâmetros normais, provavelmente devido ao hipotireoidismo. Urinálise O exame físico da urina revelou alterações leves: coloração clara e baixa densidade. A alta proteinúria observada (3+) pode ser indício de doença renal, embora inflamações no trato urogenital também possam apresentar proteinúria pela presença de sangue e células. Foi evidenciada ainda a presença de sangue oculto (3+) na urina, sugerindo hematúria, devido a hemorragia das vias urinárias (GARCIA-NAVARRO, 1996). No exame do sedimento, o registro de eritrócitos acima do valor considerado normal indica hemorragia ou inflamação do trato urinário, bem como o aumento dos leucócitos no sedimento sugere

4 Caso clínico 2009/2/04 página 4 inflamação, principalmente supurativa, no aparelho urinário (GARCIA-NAVARRO, 1996). A bacteriúria leve observada pode ser considerada normal, por contaminação do ambiente ou do meato urinário uma vez que a amostra se originou de micção natural, ou representar uma infecção urinária, a qual é corroborada pelo alto número de leucócitos na urina (GARCIA-NAVARRO, 1996). A presença de aglomerados de células epiteliais e leucócitos é também compatível com inflamação ou irritação. A presença de cristais de fosfato triplo pode sugerir retenção da urina na bexiga, como verificada, entre outras condições, na cistite crônica (GARCIA-NAVARRO, 1996). Ecografia A ecografia demonstrou bexiga distendida, condizente com retenção urinária, provavelmente pelo desconforto para urinar. A suspeita de discreta lipidose hepática poderia estar correlacionada com a hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia, devido à maior deposição de gordura no fígado, o que seria condizente com uma condição hipotireóidea (DIXON, 2004). Dosagem de T 4 livre por diálise Os níveis de tiroxina livre foram extremamente baixos (0,01 ng/dl). Resultados abaixo de 0,35 ng/dl são uma indicação bastante forte de hipotireoidismo, especialmente quando concorrendo com hipercolesterolemia (KERR, 2003). A mensuração do T 4 livre é considerada um dos melhores testes para diagnosticar hipotireoidismo em cães (KEMPPAINEM, 2004); quanto menores os níveis sanguíneos, maior a probabilidade de hipotireoidismo, considerando outros dados da história e exame clínico compatíveis (NELSON & COUTO, 2006). CONCLUSÕES O animal apresenta hipotireoidismo adquirido, responsivo ao tratamento de reposição hormonal com tiroxina. A instituição do tratamento terapêutico teve sucesso no retorno à normalidade, e o monitoramento dos níveis de hormônio tireoidiano por meio do teste de T 4 total permitirá o correto ajuste da dose e a provável remissão completa dos sinais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BERNSTEIN, M. Hipotireoidismo especialidades médicas. Veterinária on line. Rio de Janeiro, 30 jan Disponível em: Acesso em: 01 dez DIXON, R.M. Hipotireoidismo canino. In: MOONEY, C.T. & PETERSEN, M.E. (Eds.). Manual de endocrinologia canina e felina. 3. ed. São Paulo: Roca, cap. 10, p GARCIA-NAVARRO, C.E.K. Manual de urinálise veterinária. São Paulo: Varela, p. GONZÁLEZ, F.H.D. & SILVA, S.C. Bioquímica hormonal. In: Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, p KEMPPAINEN, R.J. Hormone assays. In: MOONEY, C.T. & PETERSEN, M.E. (Eds.). Manual of canine and feline endocrinology. 3. ed. Gloucester: BSVASA, cap. 2, p KERR, M.G. Exames laboratoriais em medicina veterinária. Bioquímica clínica e hematologia. 2. ed. São Paulo: Roca, p. NELSON, R.W. & COUTO, C.G. Distúrbios da glândula tireóide. In:. Medicina interna de pequenos animais. 3. ed. Elselvier, cap. 51, p THRALL, M.A. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, p.

5 Caso clínico 2009/2/04 página 5 FIGURAS Figura 1. Exame clínico: cobertura e aparência dos pelos na região torácia do animal na revisão em 25/09/2009. Presença de alopecia e hiperpigmentação na região do tronco, além de evidente sobrepeso, como constatado na primeira consulta em 27/08. Figura 2. Exame clínico: aparência geral do animal após 62 dias de tratamento com tiroxina. Visível melhora da condição do animal, com retorno completo da cobertura de pelos e da pigmentação normal.