Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/1/12 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/1 Raça: SDR Idade: 16 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 5,7 kg Alunos(as): Andressa Soares Zanette, Cláudia de Moraes Martins, Laura María Quirós Garzón, Maíra Ingrit Gestrich-Frank Médico(a) Veterinário(a) responsável: Letícia Fontoura Moreira ANAMNESE No dia 0 (05/04/2017) a paciente foi atendida no HCV-UFRGS. A tutora relatou que faziam 4 dias que a paciente se apresentava apática, deprimida, anoréxica, com mucosas levemente hipocoradas, com polidipsia e normúria. Também informou que a paciente é castrada. Previamente foram realizados exames de sangue que sugeriam insuficiência renal. Foi realizada também uma ultrassonografia que apresentou imagens compatíveis com nefropatia bilateral, nefrocalcinose, sobrecarga funcional e senescência renal. EXAME CLÍNICO A paciente estava deprimida, normohidratada, com temperatura retal de 38,3 C (37,4 C - 39 C), escore corporal 5 (1 magro; 9 obeso), mucosas levemente hipocoradas e o tempo de preenchimento capilar abaixo de 2 segundos (<2). Apresentava doença periodontal moderada/grave, ausculta cardio-pulmonar sem alterações e frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto. Foram solicitados hemograma, testes bioquímicos, urinálise e hemogasometria, as alterações apresentadas foram anemia normocítica hipocrômica, linfopenia, trombocitose, proteinúria e acidose metabólica. EXAMES COMPLEMENTARES Tabela 1: Resultados da hemogasometria no dia 0. Parâmetro avaliado (val. referência) 05/04/17 Dia 0 ph (7,351 a 7,443) 7,310 PCO 2 (33,6 a 41,2 mmhg) 25,6 PO 2 (47,9 a 56,3 mmhg) 33 BEecf (-3 a 2 mm/l) -13 HCO 3 (21 a 25 mm/l) 12,9 TCO 2 14 SO 2 (> 95%) 59 Na (140 a 155 meq/l) 144 K (3,5 a 5,8 meq/l) 2,9 ICa (1,3 a 1,5 mmol/l) 1,10

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Data: 05/04/2017 (Dia 0) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosas (2-3) Cilindros: ausentes Hemácias: <5 Leucócitos: <5 Bacteriúria: ausente Outros: proteína/creatinina (<0,2): 0,68 Exame químico ph: 6,5 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: + [ 30 mg/dl] Sangue: traços [não hemolisado] Exame físico Densidade específica: 1,010 (1,015-1,045) Cor: amarelo claro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: 54 g/l (54-71) Albumina: 24 g/l (26-33) Globulinas: 30 g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 265 mg/dl (21-60) Creatinina: 6,41 mg/dl (0,5-1,5) Observações: Consistência: fluida Aspecto: limpido Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 05/04/2017 (Dia 0) Proteínas totais*: 68 g/l (60-80) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: 13,6 mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 59 U/L (<102) CK: U/L (<121) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: 05/04/2017 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µL ( ) Quantidade: 2,55 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 19 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 6,0 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 74,5 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 31,6 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 78 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 680 ( ) 5 (2-10) Observações: anisocitose +, queratócitos + Monócitos ( ) 10 (3-10) Linfócitos 952 ( ) 7 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: /µL ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0 (05/04): Foi indicado adenosil metionina (protetor hepático), ácido ursodesoxicólico (aumenta a fluidez do conteúdo biliar), ranitidina e omeprazol (protetores da mucosa intestinal), cloridrato de metoclopromida (antiemético), ômega 3 (anti-inflamatório, anti-hipertensivo e antioxidante), suplemento vitamínico aminoácido e hidróxido de alumínio (antiácido). Dia 7 (12/04): A paciente se mostrou mais ativa e presenta hiporexia, somente aceita comida caseira e com auxílio. Do tratamento foram retirados a adenosil metionina e o cloridrato de metoclopromida e foi acrescentado ondansetrona (antiemético). Se iniciou fluidoterapia a base de Ringer-Lactato (solução para restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico). Dia 21 (26/04): Tutora relatou que a paciente se alimentou sem auxilio nesse dia e que apresentou constipação. Foi indicado lactulose (laxante- acidificante no cólon) e novamente o cloridrato de metoclopromida e foi retirado o suplemento vitamínico aminoácido. Dia 35 (10/05): A paciente continua inapetente e apresentou vômito no dia anterior, pois tutora suspendeu o cloridrato de metoclopromida. Iniciou suplementação de ferro para iniciar tratamento com eritropoietina (EPO) e foi retirado a lactulose. Dia 36 (11/05): Iniciou o tratamento com EPO (hormônio que controla a eritropoiese). Dia 64 (08/06): Paciente apresentou melhora clínica e estava aceitando comida 3 vezes por dia. Foi aumentado o intervalo no tratamento com eritropoietina e foi suspensa a fluidoterapia. Tabela 2. Panorama quantitativo cronológico dos exames laboratoriais. 05/04/17 12/04/17 26/04/17 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia 0 Dia 7 Dia 21 10/05/17 Dia 35 01/06/17 Dia 57 Bioquímica sanguínea Albumina (26-33 g/l) Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 6,41 4,40 5,0 6,4 6,15 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 13,6 11,7 13 8,6 14,1 Fosfatase Alcalina ( 156 U/L) 70,68 40, n.d. n.d. Ureia (21-60 mg/dl) Proteína plasmática total (60-80 g/l)* 68 n.d

4 Página 4 Eritrograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 2,55 n.d. 2,93 2,39 4,34 Hemoglobina (12-18 g/dl) 6,0 n.d. 6,8 5,9 9,4 Hematócrito (37-55%) 19 n.d VCM (60-77 fl) 74,5 n.d. 71,7 75,3 77,5 CHCM (32-36%) 31,6 n.d. 32,4 32,8 29,0 Leucograma Leucócitos totais ( /µL) n.d N. Bastonetes ( 300/µL) 0 n.d N. Segmentados ( /µL) n.d Eosinófilos ( /µL) 680 n.d Monócitos ( /µL) n.d Linfócitos ( /µL) 952 n.d Plaquetas ( /µL) n.d Urinálise Método de Coleta Cistocentese Micção Micção natural natural n.d n.d Volume 10 ml 22 ml 15 ml 40 ml n.d Cor Amarelo Amarelo Amarelo Amarelo claro claro claro claro n.d Aspecto límpido límpido límpido límpido n.d Consistência fluida fluida fluida fluida n.d Densidade específica (1,015-1,045) 1,010 1,012 1,012 1,010 n.d ph (5,5-7,0) 6,5 6,0 6,0 6,0 n.d Glicose (negativo) negativo negativo negativo negativo n.d Bilirrubina (negativo) negativo negativo negativo negativo n.d Corpos cetônicos (negativo) negativo negativo negativo negativo n.d Sangue oculto (negativo) Traços intactos negativo negativo negativo n.d Proteínas (ausentes) n.d Urobilinogênio (<1) 0,2 0,2 0,2 0,2 n.d Escamosas (ausentes) (2-3) (0-1) (0-3) (0-2) n.d Transição (ausentes) ausentes (0-1) (0-1) ausentes n.d Eritrócitos (ausentes) <5 <5 ausentes ausentes n.d Leucócitos (ausentes) <5 ausentes ausentes ausentes n.d Cilíndros (ausentes) ausentes ausentes ausentes ausentes n.d Bactérias (ausentes) ausentes raras 1+ ausentes n.d Relação proteína/creatinina (<0,2) 9 0,68 1,28 0,49 0,32 n.d Outros Pressão arterial sistólica (<140mmHg) n.d.: não determinado. *Proteínas totais determinadas por refratometria

5 Página 5 DISCUSSÃO Hemogasometria Os resultados da hemogasometria revelam ph (7,310), [HCO 3- ] (12,9 mm/l) e PCO 2 (25,6 mmhg) abaixo dos valores de referência, o que é compatível com o quadro de acidose metabólica 3 o que pode ser consequência de uma doença renal crônica (DRC). A acidose metabólica em cães é caracterizada pela diminuição primária na concentração plasmática de bicarbonato (HCO 3- ) menor que 18 meq-l, com alta concentração de íons hidrogênio (H + ), ph baixo e redução compensatória na tensão de dióxido de carbono (PCO 2) 11. Na DCR, a função renal está reduzida, e a queda da filtração glomerular resulta na diminuição da excreção de íons hidrogênio e menor reabsorção de bicarbonato, ocasionando redução de seus níveis plasmáticos 8. Urinálise No dia 0 (05/04) a urinálise mostrou traços de sangue e proteinúria, sendo que o método utilizado para coleta foi a cistocentese, esse método pode contaminar a amostra de urina com sangue (presença de hemácias e leucócitos) e em consequência aumentar o valor de proteínas plasmáticas 12. Em condições fisiológicas, as proteínas são mantidas no sangue durante a filtração glomerular e a reabsorção tubular, não estando presente na urina. Porém, dependendo da concentração urinária e do tipo de coleta, podese encontrar proteinúria leve 4. O aumento da filtração de proteínas através dos glomérulos é tóxico para os rins e pode contribuir para a progressão da doença renal 1, podendo ser causada por lesões tanto nos glomérulos quanto nos túbulos renais, embora a constatação moderada ou marcante de proteínas seja mais comumente associada a doença glomerular 12. Nas amostras dos dias 21 (26/04) e 35 (10/05) foi encontrado proteinúria leve e bactenúria. O método de coleta nestes dias foi micção natural, sendo que nesses casos podem ser encontrados proteinúria e bacteriúria branda sem significado clínico 4. As células epiteliais escamosas e de transição encontradas no sedimento podem ser justificadas pelo método de coleta da amostra 2. A densidade da urina se mostrou abaixo dos valores de referência em todas as amostras. No intervalo de 1,008 a 1,012, configura-se isostenúria, indicando a incapacidade dos rins de concentrar urina 12. A isostenúria foi verificada em todas as urinálises. A relação proteína/creatinina urinária é usada para mensurar o grau de proteinúria e seu valor de referência é de <0,2 em cães saudáveis 9. Contudo, esta relação tende a ser maior em pacientes com lesão glomerular, já que altera a permeabilidade do glomérulo 12, o que explica os valores elevados encontrados na paciente (Figura 1). Porém, a presença de eritrócitos e leucócitos no dia 0, de eritrócitos no dia 7 e de bactérias no dia 21 podem aumentar os valores de proteína urinaria e afetar o valor final da relação proteína/creatinina. Bioquímica sanguínea No dia 0 o animal apresentou níveis elevados de creatinina, fósforo e ureia que permaneceram assim durante todo o período de acompanhamento (Figuras 2 e 3). As concentrações séricas de creatinina classificam à paciente, segundo a tabela desenvolvida pela International Renal Society (IRIS) para pacientes com DRC, como doente renal crônico de estágio IV (azotemia renal grave) com valores de creatinina maiores que 5 mg dl 8 (Figura 3). A creatinina é o metabólito mais específico de diagnóstico de função renal alterada 6 já que não se afeta nem pela dieta nem pelo catabolismo proteico e aumenta pouco em casos de desidratação ou falha cardíaca, a não ser em casos severos 5. A hiperfosfatemia se desenvolve na DRC em estágio avançado quando mais de 85% dos néfrons se tornam afuncionais e nesse ponto o PTH é sobrecarregado 1. Por sua vez, a uremia é uma síndrome que ocorre após uma redução substancial na função renal, de modo que se desenvolve azotemia. A ureia é um metabólito excretado quase que totalmente pelo rim e por isso altos níveis no plasma podem estar relacionados com filtração insuficiente 6. Uma variedade de alterações laboratoriais (hematológicas, endócrinas e bioquímicas) normalmente acompanham aos sinais clínicos reconhecidos pelo proprietário (letargia, perda de peso diminuição no apetite e vômito) 1. A principal limitação da dosagem de ureia e creatinina é que elas não podem detectar danos renais leves, sendo que apenas detecta falha renal

6 Página 6 avançada 5. A paciente também apresentou níveis reduzidos de albumina nos dias 0 e 7 (Figura 4). A albumina é a principal fração proteica que se perde nos rins em casos de glomerulonefrite e doenças glomerulares primárias, levando à hipoalbuminemia 5. Hemograma A paciente apresentou anemia em todos os hemogramas realizados (Figura 5). Antes de iniciar o tratamento com EPO a anemia era normocítica normocrômica, porém no dia 0 foi tecnicamente normocítica hipocrômica mas o valor estava no limite superior de hipocromicidade. Este quadro é característico em pacientes com DRC porque nessa doença a diminuição da produção da EPO e calcitriol junto com a perda sanguínea pelo trato gastrointestinal e a redução da meia vida eritrocitária induzida pelas toxinas urêmicas contribuem ao desenvolvimento de anemia não regenerativa 9. Depois de iniciado o tratamento com EPO se realizou um hemograma que mostrou uma melhora no quadro geral da anemia, já que os valores de contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito aumentaram chegando perto aos valores de referência. Em este hemograma a anemia era macrocítica hipocrômica devido ao rápido início de eritropoiese e a depleção marginal das reservas de ferro 9. A paciente ainda se encontrava anêmica neste último hemograma porque o tratamento tinha começado recentemente (3 semanas atrás) mas é esperado que o animal fique dentro dos valores de referência se continuar de maneira ininterrompida com o tratamento 9. Além de aumentar o hematócrito, o tratamento mostrou aumento do apetite e do estado anímico da paciente. Leucograma A paciente apresentou trombocitose em todos os leucogramas (Figura 6), a qual é causada pelo aumento de cortisol relacionado à DRC, a uremia e a acidose metabólica 10. A linfopenia no dia 0 pode ser atribuída ao estresse da doença crônica. Outros A paciente apresentou hipertensão marginal (Figura 7) o que é outra característica da DRC, já que a capacidade reduzida dos rins para filtrar o sangue produz um aumento na pressão sanguínea e este aumento danifica ainda mais a função renal causando uma associação cíclica de estas condições 7. CONCLUSÕES Os resultados dos exames bioquímicos, hemogramas, urinálises e hemogasometria, associados à resposta positiva ao tratamento, são compatíveis com o diagnóstico da doença renal crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P.; SCHENCK, P. Insuficiência Renal Crônica. In: CHEW, D. J.; CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P.; SCHENCK, P. Urologia e Nefrologia do Cão e do Gato. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, Cap. 5, p ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinária - Doenças do Cão e do Gato. 5 ed. Rio De Janeiro, Guanabara Koogan, p. 566, GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroelectrolítico. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, Cap. 2, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Urinálise. In: Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre. Editora da UFRGS, Cap. 5, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Bioquímica Clínica. In: Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre. Editora da UFRGS, Cap. 6. p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Perfil Bioquímico Sanguíneo. In: GONZÁLEZ, F. H. D. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, Cap. 8, p

7 Página 7 7. JUDD, E; CALHOUN, D. Management of Hypertension in CKD: Beyond the Guidelines. In. Advances in Chronic Kidney Disease. March Volume 22, Issue 2, Pages KOPPLE, J.D; KAMYAR KALANTAR-ZADEH, K; MEHROTRA, R. Risks of chronic metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease. In. Kidney International. June Volume 67, Supplement 95, Pages S21-S NELSON, R. W; COUTO, C. G. Insuficiência renal aguda e doença renal crônica. In. Medicina interna de pequenos animais. 4ª edição, Rio de Janeiro. Editora Elsevier, cap. 44, p SLEE, A. Exploring metabolic dysfunction in chronic kidney disease. In. Nutrition & Metabolism, : 36. DOI: / TILLEY, L.P.; SMITH, F.W.K. Consulta veterinária em 5 minutos, 3 edição, São Paulo. Editore Manole, p VADEN, Shelly L. et al. Exames Laboratoriais e Procedimentos Diagnósticos em Cães e Gatos. São Paulo. Roca Ltda, p. FIGURAS Figura 1. Relação proteína/creatinina em função do tempo. A paciente apresenta proteinúria até o dia 35, apresentando, após, proteinúria marginal. Figura 2. Concentração de ureia e fosforo séricos em função do tempo. A paciente apresentou níveis de ureia e fósforo acima dos valores de referência (faixas cinza). Figura 3. Concentração de creatinina sérica em função do tempo. Os valores obtidos classificam a paciente como doente renal crônico de estágio IV da DRC. Figura 4. Concentração de albumina serica em função do tempo. A paciente apresentou níveis de albumina abaixo dos valores de referência (faixa cinza) nos dias 0 e 7.

8 Página 8 Figura 5. Concentração de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito em função do tempo. A paciente apresentou valores abaixo dos valores de referência (faixas cinza). Depois de iniciado o tratamento com EPO, mostrou uma melhora no quadro geral da anemia. Figura 6. Concentração de plaquetas em função do tempo. A paciente apresentou valores acima dos valores de referência (faixas cinza) em todos os leucogramas. Figura 7. Pressão arterial sistólica em função do tempo. A paciente apresentou hipertensão marginal.