Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias Disciplina de Seminários em Patologia Clínica (VET 00252) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/1/02 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/1 Raça: Shih-Tzu Idade: 4 mês(es) Sexo: fêmea Peso: 2,3 kg Alunos(as): Nathália Batista Lima Médico(a) Veterinário(a) responsável: Renata Cunha e Thaís Santin ANAMNESE A paciente foi atendida em 20/03/2017 (dia 0). Tinha sido adotada há 60 dias, e o tutor relata que sempre brincou pouco e anda com a cabeça baixa. Há 15 dias foi encontrada molhada, andando apoiando-se nas paredes. Já apresentou outras crises semelhantes, em que apresenta convulsões, vocalização e sialorreia intensa. Já foi internada em outro local anteriormente. Tem apresentado cerca de duas crises convulsivas diárias, não relacionadas com o período alimentar. Na consulta externa anterior, foram solicitados hemograma, bioquímica sanguínea e ultrassonografia abdominal. Prescreveuse cloridrato de ranitidina (protetor gástrico) e silimarina (protetor hepático). Ao exame ultrassonográfico, o fígado apresentou-se diminuído, com bordos preservados e parênquima hiperecogênico homogêneo, sugestivo de hepatopatia e, adjacente à veia cava caudal, observou-se um pequeno vaso anômalo com fluxo em turbilhonamento. EXAME CLÍNICO Normofagia, normoquezia e normodipsia. Temperatura retal: 38,3 C (37,5 C - 39,3 C). Estado mental: Alerta Escore corporal: 3 (escala de 1 a 9) Hidratação: Normohidratado Mucosas: Normocoradas TPC: Normal (VR. < 2 s) FC: 152 bpm (VR bpm) FR: 60 mpm (VR mpm) EXAMES COMPLEMENTARES Foi realizada avaliação neurológica: Nível de consciência: Deprimido Comportamento: Demente Andar em círculos: Sim Desorientação: Sim Pressiona a cabeça contra superfícies: Sim Marcha normal, com andar em círculos compulsivamente Sem alterações nos outros testes: Nervos cranianos (reflexos e reações), reações posturais e reflexos segmentares.

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Volume: 7,0 ml Data: 20/03/2017 (Dia 0) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: Escamosas 0-2 de transição 0-1 Cilindros: 0 Hemácias: <5 Leucócitos: <5 Bacteriúria: ausente Outros: Presença de cristais de estruvita 1+ e ph: 7,0 (5,5-7,5) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: + [leve] Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: traços Sangue: + [leve] cristais de urato de amônia 3+, impregnação por bilirrubina acentuada Exame físico Densidade específica: 1,036 (1,015-1,045) Cor: Amarelo *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: g/l (54-71) Albumina: 29 g/l (26-33) Globulinas: g/l ( ) Bilirrubina total: 0,12 mg/dl (0,1-0,6) Bilirrubina livre: 0,02 mg/dl (0,1-0,3) Bilirrubina conjugada: 0,10 mg/dl (0-0,3) Glicose: 98 mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 24 mg/dl (21-60) Creatinina: mg/dl (0,5-1,6) Observações: Consistência: Fluida Aspecto: Turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 20/03/2017 (Dia 0) Proteínas totais*: 56 g/l (60-80) Cálcio: mg/dl ( ) Fósforo: mg/dl ( ) Fosfatase alcalina: 172 U/L ( ) AST: U/L ( ) ALT: 134 U/L (<32) CK: U/L ( ) : ( ) : ( ) : ( ) : ( ) : ( ) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: (Dia ) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µl ( ) Quantidade: milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: % (37-55) Mielócitos (0) (0) Hemoglobina: g/dl (12-18) Metamielócitos (0) (0) VCM: fl (60-77) Neutrófilos bast. (0) (0-3) CHCM: % (32-36) Neutrófilos seg. ( ) (58-85) RDW: % ( ) Basófilos (raros) (raros) Reticulócitos: % (0-3) Eosinófilos ( ) (0-9) Observações: Monócitos ( ) (2-10) Linfócitos ( ) (8-21) Plasmócitos (0) (0) Observações: Plaquetas Quantidade: /µl ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO No dia 0 foi realizado tratamento de suporte, prescrito lactulose (acidificante e regulador da flora intestinal), metronidazol (antimicrobiano) e alimentação seca para cães hepatopatas. Tabela 1. Valores laboratoriais Parâmetro avaliado (val. referência) 11/03/17 Dia -9 Hemograma Eritrócitos (5,5 8,5 milhões/µl) 5,63 Hemoglobina (12,0-18,0 g/dl) 10,2 Hematócrito (37-55%) 41,1 VCM (60-77 fl) 73 CHCM (32-36 g/dl) 24,82 PPT (60 80 g/l) 56 g/l Leucócitos totais ( /µL) Neutrófilos segmentados ( /µL) Eosinófilos ( /µL) 100 Monócitos ( /µL) 520 Linfócitos ( µL) Plaquetas ( /µL) /03/17 Dia 0 22/03/2017 Dia 2 ALT (< 32 UI/L para 4 a 6 meses) 241, Creatinina (0,5 1,6 mg/dl) 0, FA ( UI/L para 4 a 6 meses) Ureia (15-40 mg/dl) 21, Albumina (26-33 g/l) Amônia (0-99 mmol/l para < 6 meses) NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA

4 Página 4 DISCUSSÃO Trata-se de um desvio (shunt) portossistêmico (DPS). O DPS é uma comunicação anormal entre a circulação portal e a venosa sistêmica, em que o fluxo sanguíneo oriundo do trato gastrointestinal é quase todo desviado da sua trajetória normal, logo, os metabólitos que deveriam ser biotransformados no fígado acumulam-se no sangue, e o animal apresenta sinais de insuficiência hepática. O DPS pode ser classificado como congênito ou adquirido, intra ou extra-hepático (Cullen & Brown, 2013). Os cães de pequeno porte são acometidos mais frequentemente pelos desvios extra-hepáticos, pela anastomose da veia porta com outra veia da circulação sistêmica. Os cães da raça Shih-Tzu são relatados como predispostos geneticamente ao desvio extra-hepático (Watson, 2017; Leeman et al., 2013). Dentre as características clínicas apresentadas pelo animal com DPS estão estado mental alterado, convulsões pelo aumento da amônia sérica, disfunções urinárias, tais como a urolitíase por cristais de biurato de amônio, anemia, elevação sérica dos ácidos biliares e atrofia hepática (Santos et al., 2014). A anemia é um achado comum nos pacientes com DPS, entretanto, sua patogênese ainda não está elucidada. A avaliação da série eritrocítica, realizada previamente à chegada ao HCV, indicou anemia arregenerativa normocítica hipocrômica. As anemias não regenerativas podem ocorrer em consequência de doenças que causem eritropoiese defeituosa ou diminuída. Os valores de hemoglobina e CHCM abaixo dos valores de referência ocorrem devido à insuficiência das funções hepáticas, que por consequência, reduzem a síntese de hemoglobina gerando problemas no transporte e reutilização do ferro (Stockham, 2008; Mankin, 2015). As proteínas plasmáticas totais também se apresentaram abaixo dos valores de referência, visto que a maior parte das proteínas plasmáticas é sintetizada no fígado. Os exames bioquímicos solicitados anteriormente à consulta e no dia 0 apresentaram alterações compatíveis com insuficiência hepática: o aumento nos valores séricos de fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT) e amônia, redução da creatinina e bilirrubina indireta. A elevação da FA hepática é encontrada nas doenças hepatobiliares, obstruções extra-hepáticas e colestase. O paciente apresentou elevação dessa enzima em todos os exames, em função da afecção hepática e por ser um animal jovem. A ALT é uma enzima de extravasamento e sua atividade se eleva em até quatro dias após o dano hepático, mas costumam voltar à normalidade em algumas semanas, entretanto, as patologias crônicas que acometem o fígado mantém essa enzima elevada. A diminuição dos níveis séricos de creatinina, observada no exame do dia pode ocorrer devido à insuficiência hepática, à condição corporal magra do animal, visto que a concentração sanguínea de creatinina é diretamente proporcional à massa muscular. Fisiologicamente, a amônia, que é resultado da degradação de compostos nitrogenados por bactérias gastroentéricas, é transportada até o fígado e convertida em ureia. Havendo uma falha nesse processo, a amônia se acumula no sangue e os níveis séricos de ureia podem estar diminuídos. A amônia é uma substância considerada tóxica se presente em grande quantidade no soro e provoca sinais neurológicos, conhecidos como encefalopatia hepática, semelhantes aos descritos pelo proprietário durante a anamnese. Algumas doenças hepáticas podem cursar com o aumento da bilirrubina total (ou diminuição, nos casos crônicos. O exame do dia 0 mostrou redução na bilirrubina livre, possivelmente em função da anemia normocítica e hipocrômica e a cronicidade do desvio portossitêmico. Na presença de anemias, o sistema retículo-endotelial reduz a fagocitose dos eritrócitos senescentes e, por consequência, reduz a quantidade de bilirrubina na circulação. Por ser um processo cíclico, a diminuição de um dos componentes afeta negativamente os outros. A urinálise não apresentou alterações no exame físico e teve alterações pouco significativas no exame químico. Contudo, a análise do sedimento mostrou acentuada impregnação celular por bilirrubina e cristais de biurato de amônia em grande quantidade (3+), achados sugestivos de doença hepática. Os cristais presentes em cães com desvio portossistêmico são compostos por urato ácido de amônio, devido à redução na conversão da amônia em ureia e do ácido úrico em alantoína pela enzima uricase, reduzida

5 Página 5 ou ausente em cães hepatopatas (Johnson & Sherding, 2008; Chew & Dibartola, 2011). O tratamento prescrito é de caráter paliativo, aguardando correção cirúrgica do DPS. A lactulose é um dissacarídeo sintético que, devido ao seu efeito anticonstipante, reduz a produção e absorção de amônia intestinal, promove a acidificação do cólon, retém os íons amônio no lúmen intestinal e, consequentemente, reduz os níveis de amônia sérica. Nesses casos, o metronidazol proporciona a redução da microbiota intestinal produtora de amônia. Rações específicas para animais portadores de distúrbios hepáticos possuem uma maior quantidade de carboidratos e reduzidos teores de proteínas e gordura, com o mesmo objetivo da lactulose (Fossum, 2014). CONCLUSÕES Unindo-se a anamnese e o exame clínico (em que o paciente apresentava histórico de convulsões, sialorreia, apatia, andar em círculos, condição corporal e comportamento incompatíveis com a idade), a presença de alterações no parênquima hepático e a visualização de vaso anômalo na ultrassonografia, além da bioquímica sérica com seus resultados elevados de amônia, FA e ALT, a cristalúria de biurato de amônia e a melhora no quadro clínico após o início do tratamento de suporte com os medicamentos já citados, obteve-se um diagnóstico condizente com desvio portossistêmico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BUNCH S.E. Distúrbios hepáticos agudos e sistêmicos que acometem o fígado. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, A. Tratado de Medicina Interna Veterinária, 5ª ed., São Paulo: Manole, 2004, v. 2. p CHEW, D. J.; DIBARTOLA, P. A. S. Urinálise. In:. Urologia e nefrologia do cão e do gato. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 1, p , CULLEN, J. M.; BROWN, D. L. Sistema hepatobiliar e pâncreas exócrino. In: MCGAVIN, M. D.; ZACHARY, J.F. Bases da patologia veterinária. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 8, p FOSSUM, T. W. Cirurgia hepática. In:. Cirurgia de pequenos animais. 4ª ed. São Paulo: Elsevier, Cap. 22, p JOHNSON, S. E.; SHERDING, R. G. Doenças de fígado e trato biliar. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. 3ª ed. São Paulo: Roca, Cap. 71, p LEEMAN, J.; KIM, S.; REESE, D.; RISSELADA, M.; ELLISON, G. Multiple congenital PSS in a dog: case report and literature review. Journal of the American Animal Hospital Association, v. 49, p , MANKIN, K. Current concepts in congenital portosystemin shunts. Vet Clin Small Anim, v. 45, p , ROUTHUIZEN, J. Important clinical syndromes associated with liver disease. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, v. 39, p , SANTOS, R.O. et al. Shunt portossistêmico em pequenos animais. PUBVET, Londrina, v. 8, n. 18, p , art. 1781, STOCKHAM, S.; SCOTT, M. Eritrócitos. In:. Fundamentos de Patologia Clínica Veterinária. Oxford (UK): Blackwell Publishing Cap. 3, p WATSON, P. Canine breed-specific hepatopathies. Vet Clin Small Anim, v. 47, p , FIGURAS

6 Página 6 Figura 1. Título da figura. Legenda da figura Figura 2. Título da figura. Legenda da figura

7 Página 7 Figura 3. Título da figura. Legenda da figura Figura 4. Título da figura. Legenda da figura Figura 5. Título da figura. Legenda da figura Figura 6. Título da figura. Legenda da figura

8 Página 8 Figura 7. Título da figura. Legenda da figura Figura 8. Título da figura. Legenda da figura Figura 9. Título da figura. Legenda da figura Figura 10. Título da figura. Legenda da figura

9 Página 9 NÃO IMPRIMIR A PARTIR DESTA PÁGINA (INCLUSIVE) Indicar o nome popular e, entre parênteses, o nome científico da espécie animal. Digitar os valores de referência entre os parênteses, na coluna do meio; Para cada valor de referência, indicar uma ou mais referências bibliográficas na coluna da direita. Usar índices numéricos, separados por vírgula e iniciando em 1. A referência bibliográfica completa (formato ABNT) deve ser detalhada em listagem na página seguinte; Um determinado valor de referência pode ter mais que uma referência bibliográfica; da mesma forma, uma referência bibliográfica pode corresponder a mais de um valor de referência. Espécie Valor de referência Canina Referências bibliográficas Densidade específica (1,015-1,045) ph (5,5-7,5) Urobilinogênio (mg/dl) (<1) Proteínas Totais - refratometria (g/l) (60-80) Proteínas Totais (g/l) (54-71) Albumina (g/l) (26-33) Globulinas (g/l) ( ) Bilirrubina Total (mg/dl) (0,1-0,6) Bilirrubina Livre (mg/dl) (0,1-0,3) Bilirrubina Conjugada (mg/dl) (0-0,3) Glicose (mg/dl) (65-118) Colesterol total (mg/dl) ( ) Ureia (mg/dl) (21-60) Creatinina (mg/dl) (0,5-1,6) Cálcio (mg/dl) ( ) Fósforo (mg/dl) ( ) Fosfatase alcalina - FA (U/L) ( ) Aspartato-aminotransferase - AST (U/L) ( ) Alanina-aminotransferase - ALT (U/L) (<32) Arginase (U/L) ( ) Amilase (U/L) ( ) Colinesterase (U/L) ( ) Creatina-quinase - CK (U/L) ( ) Lactato desidrogenase - LDH (U/L) ( ) Sorbitol desidrogenase - SDH (U/L) ( ) Gama-Glutamil-Transferase - GGT (U/L) ( ) Fibrinogênio (g/l) ( ) Ácidos Graxos Livres - AGL (µmol/l) ( ) Triglicerídeos (mg/dl) ( ) Beta-Hidroxibutirato - BHB (mg/dl) ( ) Frutosamina (µmol/l) ( ) Lactato (mg/dl) ( ) Cobre (µg/dl) ( ) Ferro (µg/dl) ( ) Magnésio (mg/dl) ( ) Potássio (mmol/l) ( ) Sódio (mmol/l) ( ) Cloro (mmol/l) ( ) Leucócitos. totais (/µl) ( ) Mielócitos (/µl) (0) Mielócitos (%) (0) Metamielócitos (/µl) (0) Metamielócitos (%) (0) Bastonetes (/µl) (0) Bastonetes (%) (0-3) Segmentados (/µl) ( ) Segmentados (%) (58-85) Basófilos (/µl) (raros) Basófilos (%) (raros) Eosinófilos (/µl) ( ) Eosinófilos (%) (0-9) Monócitos (/µl) ( ) Monócitos (%) (2-10) Linfócitos (/µl) ( ) Linfócitos (%) (8-21) Plasmócitos (/µl) (0) Plasmócitos (%) (0) Eritrócitos (milhões/µl) (5,5-8,5) Hematócrito (%) (37-55) Hemoglobina (g/dl) (12-18) VCM (fl) (60-77) CHCM (%) (32-36) RDW (%) ( ) Reticulócitos (%) (0-3)

10 Página 10 Plaquetas (/µl) ( ) Listagem de referências bibliográficas para os parâmetros urinários, bioquímicos e hematológicos.