Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/2/11 Espécie: Felina Ano/semestre: 2016/2 Raça: SRD Idade: 1 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 2,8 kg Alunos(as): Alessandra Santos Weiss, Débora Rainho de Oliveira, Marcella Bastos Lummertz e Maria Victória Lopes de Araújo Médico(a) Veterinário(a) responsável: Viviana Cauduro Matesco ANAMNESE A paciente chegou ao HCV - UFRGS no dia 24/08/2016 (dia 0), e foi relatado que o animal não urinava há um dia, não defecava há três, não estava comendo e nem bebendo água. Foi informado que, há cerca de uma semana, apresentou um quadro de espirros seguidos por vocalização e sialorréia. A proprietária também informou que no dia 19/08/2016 a paciente fugiu de casa e retornou no dia 21/08/2016, quando foi observada a ingesta de água. Dia 22/08/2016, os proprietários levaram o animal ao veterinário, o qual recomendou Amoxicilina, meio comprimido a cada 12 horas e o uso de um suplemento alimentar rico em calorias pois a paciente não estava se alimentando. Um quadro de vômitos de conteúdo líquido escuro se seguiu ao uso do suplemento, a proprietária acreditava que estavam relacionados, uma vez que os episódios aconteciam na hora da alimentação ou minutos depois. O animal morava em uma casa, tinha acesso à rua e mantinha contato com outros três gatos. As necessidades eram feitas no box do banheiro. Não era vacinada e o vermífugo foi administrado em janeiro de EXAME CLÍNICO Temperatura retal: 36,1 C (37,5 C - 39,3 C), indicando hipotermia. Temperamento: linfático. Escore corporal: 2 (escala de 1 a 9) Escore muscular: 1 (escala de 1 a 4) Grau de desidratação: 8% (severo) EXAMES COMPLEMENTARES Dia 0: Ultrassonografia Revelou prenhez, fetos viáveis, e tempo de gestação estimado cerca de 35 dias, sugere a presença de 3 fetos. Dia 0: FIV/FeLV Resultado negativo para a presença de anticorpos de FIV e antígeno de FeLV. Dia 1: Ultrassonografia Baço com dimensões reduzidas, fetos viáveis. Dia 1: Radiografia de tórax Leve aumento de radiopacidade difuso de padrão misto (intersticial e bronquial), silhueta hepática ultrapassando os limites do rebordo costal, grande quantidade de conteúdo gasoso em cavidade gástrica.

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: devido à condição clínica Data: 05/09/2016 (Dia 12) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: escamosas 1-3 (<5) transição 0-1 (<5) Cilindros: ausentes Hemácias: ausentes Leucócitos: <5 Bacteriúria: ausente Outros: relação proteína/creatinina: 0,07 ph: 7,0 (6,0-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: negativo Sangue: negativo (Referência até 0,4) Exame físico Densidade específica: 1,024 (1,015-1,060) Cor: amarelo *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: n.d. g/l (54-78) Albumina: 48 g/l (21-33) Globulinas: n.d. g/l (26-50) Bilirrubina total: n.d. mg/dl (0,15-0,5) Bilirrubina livre: n.d. mg/dl (_) Bilirrubina conjugada: n.d. mg/dl (_) Glicose: n.d. mg/dl (70-100) Colesterol total: n.d. mg/dl (95-130) Ureia: 637 mg/dl (43-64) Creatinina: 10,56 mg/dl (0,8-1,8) Observações: Consistência: fluida Aspecto: discretamente turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 24/08/2016 (Dia 0) Proteínas totais*: >120 g/l (54-78) Cálcio: 9,92 mg/dl (6,2-10,2) Fósforo: mg/dl (4,5-8,1) Fosfatase alcalina: 31 U/L (<93) AST: n.d. U/L (<43) ALT: 40 U/L (<83) CK: n.d. U/L (<125) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: 24/08/2016 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µL ( ) Quantidade: 9,23 milhões/µl (5-10) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 40 % (24-45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 12,2 g/dl (8-15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 43,3 fl (40-60) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 30,5 % (31-35) Neutrófilos seg ( ) 95 (35-75) RDW: % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<0,4) Eosinófilos 0 (<1.500) 0 (<12) Observações: plaquetas ativadas Monócitos 346 (<850) 1 (<4) Linfócitos ( ) 4 (20-55) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: /µL ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0: A paciente foi internado e iniciou-se uma fluidoterapia com uma solução isotônica composta por cloreto de sódio + cloreto de potássio + cloreto de cálcio + lactato de sódio que perdurou até o dia 12. Iniciou-se, também, a administração de Amoxicilina com clavulanato (antimicrobiano) e de um complexo de vitaminas do complexo B, nicotinamida, frutose, aminoácidos, macro e micro minerais durante todo o período de internação; sucralfato (protetor gástrico) até o dia 09; citrato de maropitant (antiemético) até o dia 07. Apresentou hematêmese e foi colocada sonda esofágica para alimentação. Teste Snap para FIV/FeLV (resultados negativos). Dia 1: Abortou e apresentou sangramento vulvar por alguns dias. Foi iniciada terapêutica de nebulização durante todo o período de internação, pois o animal apresentava muita secreção nasal. Dia 2: Limpeza com soro fisiológico dos olhos e nariz, pois apresentava lesões (até o dia 12). Tobramicina (antibiótico) nos dois olhos até o dia 9. Dia 3: Administração de Metronidazol (antibiótico) até o dia 9; omeprazol (protetor gástrico) até o dia 12. Dia 6: Cloridrato de tramadol (analgésico) até o dia 12. Dia 7: Cobamamida + cloridrato de ciproeptadina (estimulador de apetite) até o dia 12. Dia 8: Limpeza da língua com clorexidine 0,12% até o dia 12 uma vez que o apresentava úlceras. Foi colocada sonda nasoesofágica, alimentação via sonda e ração pastosa até o dia 12. Dia 9: Foi realizado o controle de ecto e endoparasitas. Dia 12: A paciente recebeu indicação de alta, mas veio a óbito subitamente.

4 Página 4 Tabela 1. Resultados comparativos dos exames realizados Parâmetro avaliado (val. referência) 24/08/16 Dia 0 27/08/16 Dia 3 29/08/16 Dia 5 02/09/16 Dia 9 Bioquímica sanguínea Fósforo (2,7-6,2 mg/dl) 5,8 Albumina (21-33 g/dl) ALT (<83 U/L) 40 9 Cálcio Total (6,2-10,2 mg/dl) 9,92 Creatinina (0,8-1,8 mg/dl) 10,56 0,95 0,7 0,78 Fosfatase Alcalina (<93 U/L) Uréia (32-54 mg/dl) Proteína Plasmática Total (60-80 g/l) > Hemograma Eritrograma Eritrócitos ( Milh/µL) Hemoglobina (8-15 g/dl) 12,2 8,3 6,9 6,8 Hematócrito (24-45%) V.C.M. (39-55 fl)* 43,3 39,4 41,5 41,1 C.H.C.M. (31-35%) 30,5 33,2 31,4 31 Reticulócitos (0-0,4 %) 2,1 Leucograma Leucócitos Totais ( /µl) Mielócitos (zero) Metamielócitos (zero) N. Bastonetes (0-300 /µl) N. Segmentados ( /µl) Eosinófilos ( µl) Basófilos (raros) Monócitos (0-850 /µl) Linfócitos ( /µl) *valores de referência LACVet Plaquetas Contagem de Plaquetas ( /µl) Outros Temperatura retal (37,5-39,3 C) 35,6 39,7 38,3 37,7 Condição corporal (1-5) 2 NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA Necropsia dos fetos: Feita no dia 6, na descrição histológica da placenta foram observados restos necróticos e ausência de células inflamatórias. Os fetos não apresentaram alterações microscópicas. Diagnóstico foi dado como inconclusivo. Necropsia Data da morte: 05/09/2016 Data da necropsia: 06/09/2016 Exame externo: animal em mau estado corporal. Mucosas oral e ocular pálidas, desidratação.

5 Página 5 Exame interno: Na cavidade abdominal o intestino delgado com áreas multifocais de hemorragia linear em mucosa intestinal, mucosa uterina com superfície irregular e avermelhada. Na cavidade torácica, a traqueia apresentou espuma branca na luz (edema). Pulmão com áreas multifocais de enfisema. Histopatologia Pulmão: enfisema crônico. Útero: trombose focal em camada muscular. Cerebelo: hemorragia multifocal discreta. Medula óssea: hiperplasia mieloide e eritróide. Diagnóstico: Bronquite eosinofílica aguda compatível com asma felina. Imuno-histoquímica herpes vírus: negativa. DISCUSSÃO Urinálise Não apresentou alterações fora dos valores de referência. Foi feita após tratamento, no dia 12. Bioquímica sanguínea O alto grau de desidratação, devido à adipsia da paciente, pode ter causado uma hemoconcentração, resultando em um aumento na concentração de proteínas totais e hiperalbulinemia. A desidratação excessiva também pode resultar numa azotemia pré-renal. A ureia é excretada principalmente pela urina, o aumento de sua concentração pode estar relacionado, neste caso, à baixa oferta de sangue nos rins, provenientes de desidratação, e também ao jejum prolongado, que causa aumento da proteólise endógena para utilizar os aminoácidos como fonte energética, aumentando a concentração de ureia 6. A uremia também pode ter sido a causadora das ulcerações na mucosa oral da paciente, pois as bactérias presentes na boca transformam o ácido úrico em amônia, esta é agressiva à mucosa oral, desenvolvendo estomatite 2. A creatinina não é absorvida pelo rim, então seus altos níveis no sangue indicam uma diminuição da perfusão renal, também podendo estar relacionados à desidratação 7. Após a fluidoterapia e a alimentação via sonda, foram realizados novos exames bioquímicos, em que os padrões estavam normalizados, o que corrobora a hipótese da desidratação ter causado as variações do primeiro exame. A concentração sangüínea de creatinina é proporcional à massa muscular. Nos exames seguintes a creatinina estava um pouco abaixo dos valores de referência, condizente com o estado de desnutrição por tempo prolongado. Uma das causas da diminuição dos níveis de creatinina no plasma é a hidratação excessiva e a falha hepática 7. Hemograma Eritrograma: Devido ao fato da paciente ter chegado ao hospital com um alto grau de desidratação, seus valores de hematócrito e hemoglobina nos primeiros exames não são confiáveis para se descartar a hipótese de uma anemia, visto que poderia se tratar de uma anemia mascarada pela hemoconcentração dos componentes sanguíneos¹. Depois da fluidoterapia e da administração de um complexo vitamínico somados ao sangramento vulvar pós aborto, ficou evidente uma anemia normocrômica normocítica. Trata-se de uma anemia regenerativa pois a porcentagem de reticulócitos corrigidos indica uma resposta da medula óssea (contagem de reticulócitos corrigida 2,1 %; uma contagem acima de 1% em gatos indica uma anemia regenerativa 4 ) e tem seu pico de 48 a 72 horas após o evento anêmico, condizente com a data do aborto. Leucograma: A paciente apresentou uma leucocitose importante devido a uma neutrofilia 9,que estão presentes em infecções bacterianas e virais. Os valores apresentados e a ausência de desvios podem sugerir uma inflamação crônica, ocasionada pela asma felina, ou aguda devido à presença de úlceras na

6 Página 6 boca e a bronquite idiopática encontrada na necropsia. O leucograma também poderia estar indicando uma leucocitose por estresse crônico, comum em felinos, explicado pela linfopenia associada a neutrofilia encontradas juntamente com o histórico do animal, que ficou perdido durante dias e voltou com um escore corporal muito ruim 5. Nos dias seguintes, a leucocitose foi normalizada. Possivelmente pela administração de antimicrobianos na primeira possibilidade de inflamação crônica e/ou pelo tratamento de suporte oferecido na opção de estresse. A basofilia apresentada pode estar associada a distúrbios que produzem Imunoglobulinas E, porém, geralmente está acompanhada de eosinofilia, o que não foi o caso 10. Ultrassonografia (dia 1) O baço apresentou dimensões reduzidas, podendo ser pela esplenocontração que tem papel influente na compensação da hipovolemia 11, já que o paciente chegou em grave estado de desidratação. Radiografia de tórax No diagnóstico por imagem, o padrão bronquial pode ser visualizado quando há alterações em brônquios tais como alterações de densidade e espessura das paredes e também alterações no diâmetro do lúmen (bronquiectasia). Enfermidades pulmonares causadoras do padrão são bronquite, bronquiectasia (inflamatória ou infecciosa) e asma em felinos³. As condições que exibem um padrão intersticial incluem edema pulmonar, hemorragia, neoplasia, pneumonia, granulomas, infestações parasitárias e fibrose pulmonar 8. CONCLUSÕES Os achados da radiografia de tórax (leve aumento de opacidade difuso de padrão misto no pulmão), necropsia (áreas multifocais de enfisema) e histopatologia (bronquite eosinofílica aguda) são compatíveis com asma felina, apesar da anamnese e sintomatologia não serem específicas da doença. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BUSH, B. M. Interpretação de resultados laboratoriais para clínicos de pequenos animais. São Paulo: Roca, Cap. 2, p CHANDLER, E. A.; GASKELL, C. J.; GASKELL, R. M. Sistemas principais. Clínica e terapêutica em felinos. São Paulo: Editora Roca, p DUARTE, J.T. Asma Felina. São Paulo: Centro Universitário FMU, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, C. S. Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, C. S. Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, C. S. Perfil bioquímico sanguíneo. Introdução à bioquímica clínica veterinária. Porto Alegre: Editora da universidade/ufrgs, Cap. 8, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, C. S. Perfil Bioquímico sanguíneo. Introdução à bioquímica clínica veterinária. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, p KEALY, J.K.; MCALLISTER, H. Radiologia e ultra-sonografia do cão e do gato. 3 ed. São Paulo: Manole, p REBAR, A; MACWILLIAMS, P.; FELDMAN, B.; METZGER, F.; POLLOCK, R.; ROCHE, J. Guia de Hematologia para Cães e Gatos. 2 ed. São Paulo: Editora Roca, p REBAR, A; MACWILLIAMS, P.; FELDMAN, B.; METZGER, F.; POLLOCK, R.; ROCHE, J. Guia de Hematologia para Cães e Gatos. 2 ed. São Paulo: Editora Roca, p STOCKHAM, S. L.; SCOTT, M. A. Eritrócitos. Fundamentos de Patologia Clínica Veterinária. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, p. 94.