Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2005/1/03 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: SRD Idade: 17 anos Sexo: fêmea Peso: 9,5 kg Alunos(as): Adriana Érica W. B. Meirelles, Natalia Schmidt Arruda, Vanessa Lipp Ano/semestre: 2005/1 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Alan Pöppl ANAMNESE 23/05/2005: foi realizada a primeira consulta pois o animal havia sido atropelado na noite anterior. O proprietário relatou que o animal estava arrastando o trem posterior, não urinou, defecou ou comeu desde o acidente; não apresenta vômito, diarréia ou secreção óculo-nasal; há alguns dias está com pouco apetite; é cega e surda; anteriormente ao acidente apresentava tosse seca. 02/06/2005: o animal retornou ao Hospital para coleta de material dos novos exames. 08/06/2005: o animal retornou para nova consulta pois não havia apresentado melhora; não dormia, somente ficava sentada; só se alimentava de líquidos dados em seringa; continuava sem tosse desde o atropelamento, porém com muita dificuldade respiratória; o proprietário não observou fezes e urina, mesmo com administração de diurético. EXAME CLÍNICO 23/05/2005: temperatura retal: 38,3º C (37,9-39,9º C); tempo de perfusão capilar menor que 2 segundos; luxação do globo ocular; tumor mamário na mama inguinal direita; mucosas rosadas; desidratação leve; infestação por pulgas; comportamento apático. Suspeita de hérnia diafragmática pela auscultação. 08/06/2005: dispnéia grave; temperatura retal: 38,5º C (37,9-39,9º C); mucosa rosada; taquicardia (aproximadamente 170 batimentos/minuto abafados pelo liquido). EXAMES COMPLEMENTARES 23/05/2005: Radiografia tóraco-abdominal para confirmar suspeita de hérnia diafragmática que foi descartada e foi diagnosticado hidrotórax (Figuras 1 e 2). Radiografia coxofemoral (Figuras 3 e 4) onde foram confirmadas displasia coxofemoral e uma possível fratura do côndilo lateral distal do fêmur esquerdo. Também foi observada presença de osteófitos. Aspirado do líquido torácico onde foi diagnosticada efusão carcinomatosa pleural (Figura 5). Bioquímica sangüínea: aumento de ALT (316 U/L) e de FA (252,3 U/L). Hemograma: Leucócitos totais(/μl): leucocitose acentuada relativo (%) absoluto (/μl) neut. segmentados Eosinófilos neutrofilia leve eosinofilia severa 02/06/2005: Ecografia abdominal: Fígado com parênquima heterogêneo, irregular (sugere hepatopatia); vesícula biliar repleta, com lama biliar; rim direito com difícil distinção entre cortical e medular; líquido na cavidade abdominal, com fibrina (próximo ao fígado e a bifurcação da aorta abdominal); parede da bexiga um pouco espessada e urina límpida. URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo claro fluida sui generis límpido 1,012 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7, n.d. + - Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 3 Tipo: Hemácias: 2 Cilindros: Tipo: Leucócitos: 3 Outros: Tipo: Bacteriúria: ausente n.d.: não determinado

2 Caso clínico 2005/1/03 página 2 BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 57,2 g/l (54-71) Glicose: 138 mg/dl (65-118) ALP: 133 U/L (0-156) Albumina: 30,1 g/l (26-33) Colesterol total: 225 mg/dl ( ) ALT: 121 U/L (0-102) Globulinas: 27 g/l (27-44) Uréia: 99 mg/dl (21-60) CPK: 120 U/L (0-125) BT: 0,25 mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 1,5 mg/dl (0,5-1,5) GGT: 6,4 U/L (0-6,4) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 9.800/μL ( ) Quantidade: 4,67 milhões/μl (5,5-8,5) Tipo Quantidade/μL % Hematócrito: 37,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,9 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 79 fl (60-77) Bastonados 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 32,1 % (32-36) Segmentados ( ) 79 (60-77) Morfologia: policromasia e anisocitose Basófilos 0 (0) 0 (0) (regeneração medular) Eosinófilos 490 ( ) 5 (2-10) Monócitos 0 ( ) 0 (3-10) Linfócitos ( ) 16 (12-30) Plaquetas Plasmócitos 0 (0) 0 (0) Quantidade: /μl ( ) Morfologia: Observações: amostra com fibrina TRATAMENTO E EVOLUÇÃO No dia 23/05/2005 o animal ficou internado por uma noite quando foi realizada drenagem do líquido torácico e o animal foi medicado com: Lidocaína (Cloridrato de Lidocaína anestésico local/antiarrítmico) neste caso usado como antiarrítmico. Tramal (Tramadol opióide derivado da morfina utilizado para obter analgesia). Lasix (Furosemida diurético) para tentar evitar novo acúmulo de líquido na cavidade torácica. Ketojet (Cetoprofeno antiinflamatório não esteroidal). No dia seguinte o animal recebeu alta e em casa foi medicado com os seguintes fármacos: Maxicam (Meloxicam antiinflamatório não esteroidal). Epitezan (Cloranfenicol antibiótico). Frontline (Fipronil ectoparasiticida). No dia 08/06/2005 foi realizada a eutanásia do animal. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: Rosemari T. de Oliveira Exame macroscópico: bom estado de nutrição; opacidade de córnea bilateral; presença de tumoração arredondada, saliente, de coloração preta na região nasal lateral direita; presença de tumor na mama inguinal direita, displasia coxofemoral esquerda; linfonodos inguinal e axilar aumentados de tamanho e de consistência. Baço contraído. Fígado: nódulos de coloração avermelhada e de consistência macia e apresentando pequenas nodulações esbranquiçadas dispersas no parênquima (Figura 6); Efusão pleural fibrino-hemorrágica abundante com nodulações multifocais e coalescentes no mediastino (Figuras 7 e 8); linfonodos esternais e mediastínicos aumentados de tamanho e de consistência; pulmões aumentados de tamanho, congestionados, com áreas de atelectasia e de enfisema compensatório (Figura 9), antracose; coração com aumento de espessura da parede principalmente do ventrículo esquerdo, dilatação do ventrículo e átrio direitos, presença de área esbranquiçada e de consistência firme na aurícula direita, suposta metástase (Figura 10), endocardiose discreta nas válvulas atrioventriculares; aorta rugosa (arteriosclerose); presença de trombo na artéria pulmonar. Paratireóides aumentadas. Rins: superfície rugosa. Adrenais: nodulações na cortical da adrenal direita. Presença de nódulo esbranquiçado de consistência firme no vestíbulo da vagina; ovário e útero: sem alterações; cérebro e cerebelo: sem alterações.

3 Caso clínico 2005/1/03 página 3 Exame microscópico: Mama: carcinoma tubular infiltrativo, com metástases no pulmão, mediastino e linfonodos. Coração: hipertrofia de miócitos, hipertrofia e hialinização de pequenas artérias e arteríolas intramurais. Rim: glomerulonefrite membranoproliferativa crônica, amiloidose glomerular. Fígado: congestão crônica; hialinização de ramos arteriais no fígado e rim. Baço: congestão crônica, hemossiderose. DISCUSSÃO Anamnese e sintomatologia: O animal foi atropelado e por isso veio ao hospital. Depois apresentou dificuldade respiratória o que pode ser explicado devido ao grande acúmulo de líquido na cavidade torácica. Esse líquido estava acumulado pelos tumores no mediastino e linfonodos o que dificultava a drenagem linfática da cavidade. Urinálise A baixa densidade da urina ocorreu pelo uso do fármaco administrado (Furosemida) e os traços de sangue pela forma de coleta. Bioquímica sanguínea No exame realizado dia 23/05 houve aumento da ALT que indica lesão hepática, confirmada na necropsia e que diminuiu no segundo exame porém continuou acima do normal. Essa baixa pode ser explicada pelo uso de antiinflamatórios não esteroidais que diminuíram a reação inflamatória e conseqüentemente a lesão hepática. No primeiro exame também foi detectado aumento da FA (ALP) que pode ocorrer entre outros fatores em lesões ósseas, danos do parênquima hepático e hiperparatireoidismo. Como FA voltou a níveis normais após administração dos antiinflamatórios, o seu aumento possivelmente foi devido a causas hepáticas. O valor acima do normal da glicose pode ser explicado pelo estresse que o animal sofreu durante a coleta. A uréia estava aumentada devido a uma azotemia pré-renal, pois havia muita necrose de células, principalmente no tórax. O uso do diurético pode ter mobilizado o líquido torácico e com ele essas células mortas causando aumento dos níveis de uréia. Além disso, o animal pode ter começado a apresentar uma descompensação renal pois apresentava insuficiência renal crônica. Hematologia O animal apresentou no dia 02/06/2005 uma leve anemia macrocítica normocrômica, policromasia e anisocitose, o que indica regeneração medular e pode ser explicado por uma leve hemorragia no atropelamento e também pela insuficiência renal crônica. No hemograma do dia 23/05 foi detectada uma leucocitose acentuada. A eosinofilia foi devida ao grande número de ectoparasitos (pulgas) havendo retorno à normalidade após o uso de Frontline. A neutrofilia, possivelmente, se deve a inflamação que estava ocorrendo principalmente no fígado e pulmão. CONCLUSÕES O diagnóstico que prevalece é a neoplasia de glândula mamária com efusão carcinomatosa pleural e diversas metástases (fígado, pulmão, mediastino, aurícula direita). A presença de osteófitos juntamente com a gravidade das lesões pulmonares levou ao diagnóstico de osteartropatia pulmonar hipertrófica (acropaquia óssea). A insuficiência renal crônica levou a um hiperparatireoidismo secundário. Esta lesão renal seguida do hiperparatireoidismo levaria a um prognóstico de osteodistrofia fibrosa que é a substituição do tecido ósseo por tecido fibroso que em cães é conhecido como mandíbula de borracha. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BLOOD, D. C; RADOSTIS, O. M. Clínica veterinária. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap 13, p. 391; cap 29, p BUSH, B. M. Interpretação de resultados laboratoriais para clínicos de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap 5, p CANNON, D. C.; WINKELMAN, J. W. Clinical chemistry principles and techniques. 2.ed. New York: Harper & Row, cap 21, p KERR, M. G. Exames laboratoriais em medicina veterinária: bioquímica clínica e hematologia. 2.ed. São Paulo: Roca, cap 10, p NELSON, R. Fundamentos de medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap 49, p SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap 21, p

4 Caso clínico 2005/1/03 página 4 FIGURAS Figura 1. Radiografia tóraco-abdominal. Presença de hidrotórax. ( 2005 Alan Pöppl) Figura 2. Radiografia tóraco-abdominal. Radiografia realizada após drenagem do líquido torácico, com melhor visualização dos órgãos com relação a figura 1. ( 2005 Alan Pöppl) Figura 3. Radiografia coxofemoral. Displasia coxofemoral esquerda. ( 2005 Alan Pöppl) Figura 4. Radiografia coxofemoral. Presença de osteófitos próximos a articulação coxofemoral. ( 2005 Alan Pöppl)

5 Caso clínico 2005/1/03 página 5 Figura 5. Efusão carcinomatosa pleural. Células tumorais da punção aspirativa do líquido torácico com coloração de Giemsa em aumento de 400x. Figura 6. Fígado. Hiperplasia do parênquima e nódulo sugestivo de metástase (seta). ( 2005 Rosemari T. de Oliveira) Figura 7. Mediastino. Mediastino que estava aderido no plastrão esternal com várias nodulações. Figura 8. Nódulos no mediastino. Detalhe das nodulações tumorais no mediastino. ( 2005 Rosemari T. de Oliveira) Figura 9. Pulmão. Atelectasia e enfisema compensatório. ( 2005 Rosemari T. de Oliveira) Figura 10. Aurícula direita acima e esquerda abaixo. Aurícula direita com área esbranquiçada e de consistência firme sugerindo metástase e aurícula esquerda normal para comparação. ( 2005 Rosemari T. de Oliveira)