Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2013/1/02 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: SRD Idade: 8 anos Sexo: macho Peso: 16,5 kg Alunos(as): Fernanda Machado, Franciele Käfer Conci, Guilherme Weigel, Maria Ano/semestre: 2013/1 Rita Souto Dias Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Rafaela Rosa Barcellos ANAMNESE O cão foi trazido ao HCV no dia 26/04/13. O proprietário relatou ter oferecido osso de ovelha ao cão no dia 21/04 e o notou prostrado no dia seguinte. Dois dias depois foram observadas fezes com parasitas intestinais e o proprietário administrou o vermífugo Chemital ¹. No dia seguinte o cão piorou, apresentando vômitos e mostrando-se abatido, e desde então foi administrado Shotapen², 1 ml a cada dois dias, e Stimoton³, ambos sem indicação de médico veterinário. No outro dia foi percebido que as mucosas estavam ictéricas. Era alimentado com ração e, eventualmente, comida caseira, morava em casa e não convivia com outros animais. Foi vacinado quando filhote e não se notou a presença de ectoparasitas. Tinha contato com ratos. HEMOGRAMA 26/04 Eritrócitos (5,5-8,5 x 10 6 /µl) 6,79 Hemoglobina(12-18 g/dl) 16,6 Hematócrito (37-55 %) 47 RDW (Red cell distribution width) (14-17 %) 11,8 VCM (Vol. Corpuscular médio)(60 77 fl) 69,2 CHCM (Conc. de Hb corp. média) (32 36 %) 35,31 Metarrubrícitos (/100 leucócitos) 0 Plaquetas( x10³/µl) 200 Proteína plasmática total (60 80 g/l) 78 totais( /µl) Mielócitos (zero) 0 Metamielócitos (zero) 0 bastonetes(0 300/µL) 0 segmentados( /µL) Eosinófilos ( /µL) 0 Basófilos (raros) 0 ( /µL) 717 Linfócitos( /µL) 2390 Observações Linfócitos reativos EXAMES BIOQUÍMICOS 26/04 Albumina (26-33 g/l) n.d. ALT (< 102 U/L) 204,3 Creatinina(0,5-1,5 mg/dl) 6,43 FA (< 156 U/L) n.d. Uréia (21-60 mg/dl) 293,4 ALT: Alanina aminotransferase FA: Fosfatase alcalina n.d.: não determinado -- Chemital¹ Praziquantel, Pomoato de pirantel, Febantel. Vermífugo de amplo espectro (1 cp /10 Kg). Shotapen² - Benzilpenicilina procaína, Benzilpenicilina benzatina, Dihidroestreptomicina. Antibacteriano de amplo espectro e ação prolongada (1 ml / 10 Kg a cada hrs). Stimo-ton³ - Suplemento vitamínico e aminoácido auxiliar nos processos de nutrição (0,5 ml / Kg). EXAME CLÍNICO O cão apresentou grau leve de desidratação, mucosas ictéricas e anorexia.

2 Caso clínico 2013/1/02 página 2 EXAMES COMPLEMENTARES Teste de soro-aglutinação para diagnóstico de Leptospirose: O primeiro teste foi realizado no dia da internação (26/04) e teve resultado negativo. O segundo teste foi feito no dia 09/05 e apresentou resultado positivo para os seguintes sorovares e suas respectivas titulações: L. canicola (1:400), L. djasiman (1:400), L. javanica (1:200), L. copenhageni (1:800), L. icterohaemorragiae (1:800). Ultrassonografia abdominal: O primeiro exame (26/04) mostrou o fígado levemente aumentado, com bordos lisos e afilados, hipoecogênico e heterogêneo. A vesicula biliar apresentou pequeno depósito ecogênico (lama biliar) e os rins mineralizações em divertículos. O segundo exame (28/05) mostrou o fígado dentro do gradil costal, margem regular, parênquima homogêneo e normoecogênico. A vesícula biliar apresentou pequeno depósito ecogênico (Lama biliar). URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Impregnação por bilirrubina (1+); presença de aglomerados de leucócitos e células de transição. Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) Amarelo escuro fluida discretamente 1,014 turvo Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6,0 - n.d n.d. +++ n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 0-3 Tipo: Escamosas e de transição Hemácias: <5 Cilindros: Tipo: : 5-20 Outros: Tipo: Bacteriúria: severa n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: plasma Anticoagulante: EDTA Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) FA: U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl ( ) ALT: 141 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: 188 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 3,3 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Eritrócitos Quantidade: / L ( ) Quantidade: 5,48 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 39,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 12,9 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 71 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 33,0 % (32-36) Segmentados ( ) 89 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 13 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: e metarrubrícitos Eosinófilos 0 ( ) 0 (2-10) (2/100 leucócitos) ( ) 7 (3-10) Linfócitos ( ) 4 (12-30) Observações: Presença de neutrófilos tóxicos (1+) e monócitos. Plaquetas Quantidade: / L ( ) Observações:

3 Caso clínico 2013/1/02 página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO No mesmo dia da internação o cão passou a receber repositor de fluidos e eletrólitos Ringer¹, 1L/dia - e foi iniciado tratamento com doxiciclina², omeprazol³, sucralfato 4, cerenia 5 e hepatovet 6. Após alguns dias os vômitos cessaram, mas não houve melhora significativa. As alterações apresentadas nos exames bioquímicos e leucogramas permaneceram persistentes. Após o hemograma realizado dia 06/05, o qual indicou leucocitose e neutrofilia intensas, a medicação foi alterada e o cão passou a receber ampicilina 7 ao invés de doxiciclina. Passados alguns dias de tratamento o cão apresentou melhora que foi refletida nos exames laboratoriais realizados. Nos últimos dias de tratamento voltou a receber doxiciclina. HEMOGRAMA 26/abr 06/mai 07/mai 14/mai 17/mai 05/jun Eritrócitos (5,5-8,5 x10 6 /µl) 6,79 5,48 5,27 5,03 5,07 5,82 Hemoglobina (12-18 g/dl) 16,6 12,9 12,3 12,1 12,3 15,2 Hematócrito (37-55 %) VCM (Vol. Corp. médio) (60 77 fl) 69,2 71,16 72,10 67,59 71,01 72,16 CHCM (32 36%) 35,31 33,07 32,36 35,58 34,17 36,1 RDW (14-17 %) 11,8 13,8 13,7 15,1 14,9 13,9 Metarrubrícitos (/100 leucócitos) Plaquetas ( x10³/ µl) Proteína plasmática total (60 80 g/l) totais ( /µl) Mielócitos (zero) Metamielócitos (zero) bastonetes (0 300/ µl) seg. ( /µl) Eosinófilos ( /µl) Basófilos (raros) ( /µl) Linfócitos ( / µl) Eritrócitos Linfócitos reativos tóxicos 1+ e Poiquilocitose 1+ tóxicos 1+ e hipersegmentados Anisocitose 1+ - Observações e codócitos 1+ e codócitos 1+ EXAMES BIOQUÍMICOS 26/abr 06/mai 07/mai 14/mai 17/mai 05/jun Albumina (26-33 g/l) n.d. n.d. 20,22 n.d. n.d. n.d. ALT (< 102 U/L) 204,3 141, ,7 n.d. n.d. Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 6,43 3,33 2,79 1,49 1,41 1,49 FA (< 156 U/L) n.d. n.d. 912,1 n.d. 480,9 n.d. Uréia (21-60 mg/dl) 293,4 188 n.d. 58,88 n.d. n.d. n.d.: não determinado -- Ringer¹ - Solução Fisiológica de cloreto de sódio a 0,86% + cloreto de potássio a 0,03% + cloreto de cálcio a 0,033%. Doxiciclina² - Antibacteriano do grupo das tetraciclinas, utilizado no controle das infecções causadas pelas principais espiroquetas (5 a 10 mg/kg). Omeprazol³ Antiulceroso, reduz a secreção ácida do estômago (1,0 mg/kg). Sucralfato 4 Citoprotetor utilizado como antiulceroso (50 a 100 mg/cão, TID). Cerenia 5 Citrato de maropitant. Antiemético (1,0 mg/ Kg). Hepatovet 6 Arginina, cinarina, cisteína, colina, extrato de alcachofra, glicina, inositol, glutamina, selênio, silimarina, taurina, zinco quelatado e vitaminas B12, B6 e B2. Utilizado para auxilio ao metabolismo hepático (1 cp/10 Kg). Ampicilina 7 Antibacteriano (10 mg/ Kg, TID). NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável:

4 Caso clínico 2013/1/02 página 4 DISCUSSÃO Hemograma O resultado do eritrograma indicou uma leve anemia não regenerativa normocítica normocrômica pela redução do número de hemácias sem haver alteração nos valores de VCM (volume corpuscular médio) e CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média), tendo sido considerado que animais com anemia normocítica geralmente desenvolvem anemia não regenerativa e que animais com este tipo de anemia que apresentam uremia causada por disfunção renal provavelmente sintetizam menor quantidade de eritropoietina [13] não havendo a estimulação necessária da medula óssea para diferenciação e liberação de eritrócitos, o que justifica o fato de não haver uma resposta regenerativa, como geralmente ocorre em casos de hemólise intravascular [13]. O plasma e hemolisado é justificado pela hemólise intravascular, pois a destruição de eritrócitos provoca a liberação de hemoglobina que se divide em porção globina e grupo heme. A globina sofre proteólise até aminoácidos que podem ser reutilizados, e o grupo heme, após a extração da molécula de ferro, é convertido em bilirrubina não conjugada que circula ligada a albumina plasmática [7] sendo que o aumento dos níveis plasmáticos de bilirrubina, neste caso, estão associados á hemólise aguda, e dão ao plasma a coloração amarelada característica de icterícia. No leucograma foram observadas leucocitose intensa devido a uma neutrofilia acentuada, monocitose e também eosinopenia. A presença de neutrófilos hipersegmentados é devido a permanência destas células na circulação por um período maior que o normal [13], o que ocorre como resultado da ação de agentes infecciosos na circulação que dificultam a diapedese e fazem com que os neutrófilos envelheçam na corrente sanguínea [5]. A presença de neutrófilos tóxicos, monócitos e linfócitos reativos indicou ativação dessas células como efeito da resposta do organismo à agressão sofrida [5] e a intensidade dessas alterações morfológicas é proporcional à intensidade do quadro em que o paciente se encontra [11]. Bioquímica sanguínea Os exames bioquímicos mostraram uma elevação dos níveis de ureia e creatinina sanguíneas que, unido aos sinais clínicos manifestados pelo paciente, caracterizam um quadro de uremia. A ureia é excretada principalmente pela urina e a excreção de creatinina só se realiza por via renal, assim, altos níveis desses metabólitos indicam uma deficiência na funcionalidade renal [7] que, neste caso, é característica de insuficiência renal aguda por glomerulonefrite que, em geral, se deve a doença infecciosa [2]. Foi observada diminuição dos níveis de albumina, aumento de ALT (alanina aminotransferase) e FA (fosfatase alcalina). A ALT é um bom indicador de hepatopatias agudas em cães principalmente em doenças hepatocelulares de causas infecciosas, e o aumento dos níveis plasmáticos desta enzima está relacionado com o número de células envolvidas, ou seja, com a extensão, e não com a gravidade da lesão [7], portanto quanto mais altos forem os níveis de ALT plasmática maior a quantidade de hepatócitos afetados. Níveis de albumina diminuídos com níveis de ureia elevados acompanhados de níveis enzimáticos (ALT e FA) altos são indicadores de falha hepática [7]. Urinálise O aspecto levemente turvo da urina é devido à presença de células epiteliais, eritrócitos, leucócitos e bactérias na amostra, as quais são causas de turbidez urinária. O baixo valor da DEU (densidade específica da urina) indicou uma diminuição da filtração glomerular [6] e uma menor capacidade dos túbulos renais em concentrar a urina [13], ou simplesmente uma maior diluição da urina devido à reposição de fluídos. A cor amarelo escura foi devido à bilirrubinúria intensa[6]. O aumento na concentração de bilirrubina na urina indica doença hepática, mas outros fatores, como anemia hemolítica, também podem aumentar a bilirrubinúria [13]. A presença de sangue é devido à hemoglobinúria que resulta da hemólise intravascular [13]. A proteinúria pode ser resultado da lesão glomerular [13] ou, mais provavelmente, devido ao sangue oculto presente na amostra. As células escamosas e de transição poderiam estar presentes devido ao método de coleta cateterização. A presença de leucócitos sugere uma infecção [6], e a presença de células epiteliais em associação a leucosúria, quase alcançando piúria, hematúria e bacteriúria severa constatam um quadro de cistite [13]. Leptospirose A leptospirose é uma doença infectocontagiosa de distribuição mundial, caracterizada por ser uma zoonose que acomete animais domésticos, silvestres e a espécie humana [1]. O agente etiológico da doença é a espiroqueta Leptospira interrogans com seus diversos sorovares [4]. O rato de esgoto (Rattus novergicus) e os cães são os principais reservatórios da leptospirose no ambiente urbano [12]. O cão tem papel importante na transmissão da doença ao homem por manter a leptospira por longo período nos rins, podendo eliminá-la na urina sem apresentar sinais clínicos ou após obter melhora clínica [3]. As alterações hematológicas comumente observadas na doença são leucocitose intensa, neutrofilia e graus

5 Caso clínico 2013/1/02 página 5 variados de anemia, pois as leptospiras causam dano às membranas das hemácias e das células endoteliais, junto com lesão hepatocelular, produzindo anemia hemolítica, icterícia, hemoglobinúria e hemorragias [10]. Azotemia pode ser observada em animais com leptospirose devido à redução da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular associada à destruição das células do epitélio renal por toxinas e componentes de membrana das leptospiras [8], sendo que a leptospirose é causa infecciosa mais comum de insuficiência renal aguda [2]. Em doenças hepáticas e icterícia hemolítica há um aumento na produção e excreção de bilirrubina [6]. O comprometimento hepático evidenciado pelo aumento dos níveis séricos de ALT e FA é achado frequente nos casos de leptospirose canina aguda [9]. CONCLUSÕES Com base nas informações obtidas na anamnese e alterações demonstradas nos exames clínicos, juntamente com o resultado positivo obtido na sorologia, concluiu-se que se trata de um caso de leptospirose canina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BATISTA, C.S.A. et al. Soroprevalência de leptospirose em cães errantes da cidade de Patos, Estado da Paraíba, Brasil. Braz J Vet Res Anim Sci; 41: ; BIRCHARD, S. J. et al. Manual Saunders clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, p BROWN, K.; Prescott, J. Leptospirosis in the family dogs: a public health perspective. Can Med Assoc J; 178: ; FAINE, S. et al. Leptospira and Leptospirosis. Austrália: Medsci, p GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de hematologia veterinária. 2. ed. São Paulo: Varela, p. 73; GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de urinálise veterinária. 2.ed. São Paulo: Varela, p. 30; 43; 52-54; GONZALEZ, F.H.D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre: UFRGS, p. 93; GREENE, C.E. et al. Infectious diseases of the dog and cat. Athens: Saunders, p HAGIWARA, M.K. et al. Leptospirose canina. São Paulo: Vet News, v.11. p.7; QUINN, P.J. et al. Microbiologia veterinária e doenças infecciosas. 1.ed. Porto Alegre: Artmed, p REBAR, A. H. et al. Guia de hematologia para cães e gatos. 1. ed. São Paulo: Roca, p RIBEIRO, M.G. et al. Leptospirose canina. Boletim Técnico. Campinas: Departamento Técnico Fort Dodge Saúde Animal; THRALL, M.A. et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 1.ed. São Paulo: Roca, p ;