Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2010/2/11 Procedência: Águia Clínica Veterinária N o da ficha original: S/N Espécie: canina Raça: SRD Idade: 13 anos Sexo: macho Peso: 10 kg Alunos(as): Fabiane de Oliveira Brandão e Luana da Silva Meirelles Ano/semestre: 2010/2 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Alexandre Fuentefria Quadrado ANAMNESE Proprietária relatou que o animal passou cinco dias em hotel para cães, retornou em 16/06 com diarréia com sangue, comeu pouco, bebeu água e teve um episódio de convulsão. No dia da consulta o animal não quis comer nem beber água, estava prostrado, continuava com diarréia sanguinolenta. Proprietária negou vômito, tosse e desmaio, vacinas em dia. EXAME CLÍNICO Peso: 10,2 Kg Mucosas pálidas Temperatura retal (TR): 39,1 C (37,5 C 39,2 C) Palpação abdominal: abdômen distendido e tenso. EXAMES COMPLEMENTARES Ultrassonografia abdominal (US) Fígado com dimensões aumentadas (Figura 1), parênquima homogêneo com ecogenicidade diminuída; presença de massa epigástrica de contornos irregulares (Figura 2). Radiografia do tórax Aumento da opacidade em topografia de abdômen cranial correspondendo à massa intrabdominal (Figuras 3 e 4). 05/07/2010 Laparotomia exploratória Visualizada alteração hepática em aproximadamente 70% do parênquima, inclusive no hilo. Retirado fragmento hepático (biópsia). Exame histopatológico do fragmento hepático Tumor hepatocelular bem diferenciado, com ausência de espaços porta e alguns hepatócitos degenerados, caracterizando carcinoma hepatocelular. 12/11/2010 Ultrassonografia abdominal Lobos hepáticos à direita aumentados, com bordas arredondadas, parênquima homogêneo com aumento da ecogenicidade. Em lobos à esquerda, observa-se massa heterogênea de grandes dimensões, com contornos irregulares, ecogenicidade mista, comprimindo e deslocando estruturas adjacentes. URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo âmbar fluida - discretamente 1,025 escuro turvo Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7,0 - n.d Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 4 Tipo: pavimentosas Hemácias: 0 Cilindros: 0 Tipo: Leucócitos: 0 Outros: Tipo: Bacteriúria: ausente n.d.: não determinado

2 Caso clínico 2010/2/11 página 2 BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 58,0 g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) ALP: U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl ( ) ALT: 628 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,5 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: / L ( ) Quantidade: 4,95 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 24,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 8,6 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 48 fl (60-77) Bastonados 484 (0-300) 2 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 35,8 % (32-36) Segmentados ( ) 65 (60-77) Morfologia: Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 726 ( ) 3 (2-10) Monócitos 242 ( ) 1 (3-10) Linfócitos ( ) 29 (12-30) Plaquetas Plasmócitos 0 (0) 0 (0) Quantidade: / L ( ) Morfologia: Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO até 02/07/2010 Animal internado para fluidoterapia com solução fisiológica (SF) 0,9% NaCl e recebeu os seguintes medicamentos: Petprazol 10 mg 1 comprimido SID (em jejum); Legalon 140 mg 2 comprimidos uma vez ao dia (SID); Trissulfin 1 comprimido BID, Buscopan 10 mg ½ drágea SID; Levedo cerveja 1 g, 1 cápsula SID. Durante a internação foram realizados novos hemogramas e exames bioquímicos. 02/07/2010 Animal não apresentava diarréia, recebeu alta hospitalar. Prescrito: Petprazol 10 mg 1 comprimido SID (em jejum); Legalon 140 mg 2 comprimidos uma vez ao dia (SID); Levedo de cerveja 1 g, 1 cápsula SID; Enropet 50 mg, 1 comprimido SID. 05/07/2010 Retorno para realização de laparotomia exploratória do abdômen. Mantida a prescrição anterior. 12/07/2010 Paciente estável, proprietária nega vômito ou diarréia. Medicamento: mantida a prescrição anterior, exceto pela retirada do Enropet ; adicionado à prescrição: Trissulfin 1 comprimido, BID por 10 dias. 04/09 /2010 Proprietária relatou vômito e diarréia, prostração, e que o animal só comia carne ou ração em lata, em pequenas porções; proprietária observou, ainda, aumento do volume abdominal. Aplicado Plasil 1 ml (IM), realizada fluidoterapia com SF 0,9% NaCl. Prescrição: Plasil 10 gotas TID, se apresentar vômitos; Petprazol 10 mg, 1 comprimido em jejum; Biocanis 4 g, SID; Legalon 140 mg 2 comprimidos SID; Levedo de cerveja 1 g, 1 capsula SID. Solicitado: hemograma e exames bioquímicos. 05/09/2010 Contato com a proprietária por telefone. Aumento da dose de Legalon de 2 comprimidos ao dia para 4 comprimidos ao dia, demais medicamentos da prescrição anterior foram mantidos.

3 Caso clínico 2010/2/11 página 3 10/09/2010 Proprietária relatou fezes normais no início e pastosas e amareladas no final, animal estava menos prostrado, apetite caprichoso. Prescrição: Plasil 10 gotas TID (se apresentar vômitos); Petprazol 10 mg, 1 comprimido em jejum; Legalon 140 mg 4 comprimidos SID; Levedo de cerveja 1 g, 1 cápsula SID. Solicitado hemograma e bioquímica sanguínea. 23/09/2010 e 08/10/2010 Consultas de revisão onde a proprietária não relatou vômito ou diarréia, apetite caprichoso. Mantida a prescrição anterior. 12/11/2010 Proprietária relatou vômitos, prostração e anorexia. Observado aumento de abdômen e mucosas com icterícia. Solicitados hemograma, exames bioquímicos, urinálise e US. 17/11/2010 Proprietária autorizou a eutanásia do animal. Evolução Hemograma e Bioquímica sanguínea ERITROGRAMA 18/06 22/06 29/06 04/09 10/09 12/11 Valores de ref. Eritrócitos /µl 4,95 4,7 4,84 4,85 5,96 3,08 5,5-8,5 Hemoglobina / dl 8,6 8,1 8,7 8,5 g Hematócrito % VCM fl 48,48 53,19 51,65 55,67 45,3 55, CHCM / dl 35,83 32,4 34,8 31,48 33,3 29, Plaquetas /µl LEUCOGRAMA Leucócitos totais /µl Neutrófilos Bastonados / µl Neutrófilos Segmentados / µl Eosinófilos / µl Basófilos / µl raros Monócitos / µl Linfócitos / µl BIOQUÍMICA SANGUINEA ALT U/L GGT U/L - 7, ,9-1,2 6,4 FA U/L Bilirrubina direta mg/dl ,1 0,09 0,88 0,06 0,12 Bilirrubina total mg/dl ,4 0,35 1,97 0,1 0,5 (KANEKO et al, 1997) Bilirrubina indireta mg/dl ,3 0,26 1,09 0,01 0,49 (KANEKO et al, 1997) Creatinina mg/dl 0,57 0,63 0,7 0,57 0,53 1,08 0,5 1,5 Proteínas totais g/dl 5,82 5,65 6,33 5,64 5,92 5,37 5,4 7,1 Petprazol 10 mg (Omeprazol) Inibidor da bomba de prótons, reduz a secreção ácido gástrico. Legalon 140 mg (Silimarina) Estabilizador das membranas dos hepatócitos. Buscopan 10 mg (Brometo de N-butilescopolamina) Espasmolítico que exerce atividade sobre a musculatura sobre musculatura lisa do trato gastrintestinal, vias biliares e trato urinário, é utilizado para alívio de cólicas abdominais. Levedo de cerveja (Saccharomyces cerevisiae) Trissulfin (Sulfametoxazol 150 mg + Trimetoprim 30 mg) Antimicrobiano de amplo espectro. Enropet 50 mg (Enrofloxacino) Antimicrobiano de amplo espectro. Plasil (cloridrato de metoclopramida) Antiemético Biocanis (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcus faecium)- Regulador da microbiota intestinal. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Hemograma A principal causa de microcitose é anemia por deficiência de ferro. A diminuição do volume corpuscular médio (VCM) é característica desse tipo de anemia (THRALL, 2007), sendo geralmente causada por perda de sangue pelo trato gastrointestinal. Em alguns casos, ingestão ou absorção inadequada de ferro pode contribuir para a anemia, sendo esta uma condição comum no idoso, cuja prevalência aumenta com a idade (GUALANDRO et al., 2010). Em humanos, frequentemente, as doenças infecciosas, inflamatórias,

4 Caso clínico 2010/2/11 página 4 traumáticas ou neoplásicas persistentes são acompanhadas por uma anemia leve a moderada, denominada muitas vezes como anemia da doença crônica. Como tais doenças são numerosas, este tipo de anemia é muito comum, em geral é discreta e clinicamente insignificante e mais comum em indivíduos idosos. Na anemia da doença crônica ocorre diminuição da sobrevida dos eritrócitos, em virtude da hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário, desencadeado pelo processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico, levando à remoção precoce dos eritrócitos circulantes. Nesta patologia ocorre também diminuição dos níveis plasmáticos de ferro pelo acúmulo do mineral nos macrófagos e conseqüente diminuição da disponibilidade de ferro para a eritropoiese medular (CARVALHO et al., 2006). Nesse caso a anemia observada no paciente pode ser causada por associação desses fatores, uma vez que houve perda de sangue nas fezes e o cão apresentava uma neoplasia. Entre os dias e 29/06/2010, o leucograma do cão apresentou leucocitose, neutrofilia com desvio à esquerda (aumento no número de neutrófilos bastonetes) e linfocitose. A inflamação é a principal causa de resposta leucocitária que resulta em algum grau de neutrofilia, muitas vezes com desvio à esquerda. A leucocitose pode, ainda, ser explicada como resposta à excitação (THRALL, 2007). A diarréia geralmente indica um processo inflamatório dos enterócitos estando, portanto, provavelmente relacionada com a neutrofilia observada. Bioquímica sanguínea ALT é um bom indicador de hepatopatias agudas em cães, principalmente em doenças hepatocelulares e necrose hepática. O aumento de ALT está relacionado com o número de células envolvidas, ou seja, com a extensão, e não com a gravidade da lesão. A persistência de valores elevados de ALT por um longo período pode indicar o estabelecimento de uma patologia crônica como neoplasia ou hepatite (GONZÁLEZ E SILVA, 2006). A fosfatase alcalina (FA) tem maior presença nas células do epitélio intestinal, osso, fígado, túbulos renais e placenta. A isoforma hepática da FA é a que predomina no plasma, tendo maior importância em doença hepatobiliar. Em cães, hepatopatias com aumento da FA cursam com colestase. A obstrução biliar extrahepática assim como a indução por corticosteróides pode aumentar em até 10 vezes a FA. Necrose hepatocelular geralmente cursa com aumento transitório da FA. A gama glutamil transferase (GGT) encontra-se como enzima associada a membranas dos hepatócitos, mas também está no citosol, especialmente nos epitélios dos ductos biliares e renais, embora possa ser encontrada no pâncreas e no intestino delgado. A GGT do plasma é de origem hepática sendo indicativo de colestase e proliferação de ductos biliares, aumentando também na cirrose e no colangiocarcinoma (GONZÁLEZ E SILVA, 2006). A icterícia em cães é, por definição, a coloração amarelada do soro ou dos tecidos por quantidade excessiva de pigmento biliar ou bilirrubina circulante (NELSON E COUTO, 2006). A bilirrubina é um subproduto do metabolismo da hemoglobina, que é transportada até o fígado por uma proteína transportadora (albumina, por exemplo), sendo denominada bilirribina livre (BL), bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta. No hepatócito a bilirrubina é conjugada com o ácido glicurônico, formando bilirrubina conjugada (BC), ou bilirrubina direta. A maior parte da BC é secretada nos canalículos biliares e excretada na bile e posteriormente no intestino delgado. O aumento de BL e BC ocorre na perda da funcionalidade hepatocelular, obstrução do fluxo biliar, ou após uma hemólise intravascular aguda grave. Urinálise Aumentos da bilirrubina na urina sugerem doença hepática, obstrução biliar ou doença hemolítica, entretanto no cão pode haver até 2+ de bilirrubina conjugada na urina de forma normal (GONZÁLEZ E SILVA, 2006). CONCLUSÕES Considerando o aumento persistente de ALT, indicando lesão nos hepatócitos, e FA e GGT, indicando colestase, associadas à presença de massa abdominal observada nas ultrassonografias e na radiografia sugere-se neoplasia hepática como diagnóstico. Esse diagnóstico foi confirmado pelo resultado do exame histopatológico de carcinoma hepatocelular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS KANEKO, J.J.; HARVEY, J.W.; BRUSS, M.L. Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 5. ed. San Diego: Academic Press, THRALL, M. A.; et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, GONZÁLEZ, F.D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006.

5 Caso clínico 2010/2/11 página 5 NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina interna de pequenos animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUALANDRO, S. F. M.; HOJAIJ, N.H.S.L.; FILHO, J.W. Deficiência de ferro no idoso. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 32, supl. 2, CARVALHO, M.C.; BARACAT, E.C.E.; SGARBIERI, V.C. Anemia Ferropriva e Anemia da Doença Crônica: Distúrbios do Metabolismo de Ferro. Segurança Alimentar e Nutricional, Campinas/São Paulo, v.13, ed. 2, p , 2006 FIGURAS Figura 1. Ecografia abdominal 18/06. Fígado com dimensões aumentadas e ecogenicidade diminuída. ( 2010 Vanessa Gheller) Figura 2. Ecografia abdominal 18/06. Massa epigástrica de contornos irregulares. ( 2010 Vanessa Gheller) Figura 3. Radiografia tórax ventrodorsal. Massa intrabdominal. ( 2010 Vanessa Gheller) Figura 4. Radiografia tórax lateral direita. Massa intrabdominal. ( 2010 Vanessa Gheller)