Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Veterinária Programa de Pós Graduação em Ciências Veterinárias Disciplina de Seminários em Patologia Clínica (VET 00252) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2018/1/04 Espécie: Felina Ano/semestre: 2018/1 Raça: SRD Idade: 3 ano(s) Sexo: macho Peso: 5,895 kg Alunos(as): Nilson Júnior da Silva Nunes Médico(a) Veterinário(a) responsável: Karina Alievi ANAMNESE Foi encaminhado ao setor de medicina felina do HCV UFRGS no dia 04/05/2018 (dia 0) um felino macho cuja queixa principal era hematúria. O felino havia sido atendido em outra clínica veterinária onde foi identificado com obstrução uretral no dia 02/05/2018. Neste atendimento foram realizados exames bioquímicos e hematológicos (Tabela 1). No HCV UFRGS foram realizados cistocentese guiada por ultrassom, acesso venoso, fluidoterapia e medicações. O paciente foi internado e foram solicitados hemograma, exames bioquímicos, hemogasometria e urinálise. Tabela 1. Resultado dos exames do dia 02/05/2018 Resultado Valor de Referência Bioquímica Sérica ALT < 5 < 83 U/L Fosfatase Alcalina 130,0 < 93 U/L Uréia > mg/dl Creatinina 5,17 0,8 1,8 mg/dl Eritrograma Eritrócitos 13, ,5 x10 6 /µl Hemoglobina 16, g/dl Hematócrito % VCM 41, fl CHCM 29, % Leucograma Leucócitos Totais /µL Mielócitos 0 0 Metamielócitos 0 0 N. bastonetes N. segmentados /µL Eosinófilos /µL Basófilos 0 Raros Monócitos /µL Linfócitos /µL Plaquetas Quantidade /µL EXAME CLÍNICO O animal estava alerta, escore corporal 7 (escala de 1 9), desidratação leve (5%), mucosas normocoradas, temperatura retal de 39 C (37,5 C 39,5 C), frequência cardíaca de 280 bpm ( ), frequência respiratória de 28 mpm (10 40), pressão arterial média de 180 mmhg (133,6 ± 21,5) e sons respiratórios normais.

2 Página 2 EXAMES COMPLEMENTARES Hemogasometria dias 0 e 4 Foi coletado sangue venoso e utilizada heparina como anticoagulante, medido em aparelho I stat 200, Abott). Tabela 2. Hemogasometria Parâmetro Avaliado (Val. referência) Dia 0 Dia 4 04/05/ /05/2018 ph (7,277 7,409) 7,305 7,248 pco2 ( 32,7 44,7 mmhg) 30,4 31,2 po2 (47,9 56,3 mmhg) Na ( meq/l) K (3,6 5,5 meq/l) 4,5 3,8 ica (1,07 1,5 mmol/l) 1,14 1,13 HCO3 (18 23mm/L) 15,1 13,6 SO2 (arterial acima de 95%) 75% 48% TCO2 (mm/l) BEecf ( 3 a 2 mmo/l) Ultrassonografia abdominal dia 0 Fígado com dimensões e ecogenicidade aumentadas sugestivos de hepatopatia. Rins com contorno discretamente irregulares, ecogenicidade aumentada na região cortical e pelve renal dilatada, sendo sugestivo de nefropatia. A bexiga distendida, com parede irregular e grande quantidade de pontos hiperecogênicos flutuantes, sugestivos de celularidade e/ou cristalúria. Presença de estrutura amorfa, hiperecogênica, medindo 1,67 cm x 0,64 cm podendo ser um coágulo. Demais órgãos sem alterações ecográficas dignas de nota. Cultura e antibiograma de urina dia 0 Cultivo aeróbico: Klebsiella sp. O resultado está descrito na Tabela 3. Tabela 3. Resultados dos testes de cultura e antibiograma urinários do dia 0. Metodologia de disco difusão de acordo com as normas do CLSI M100. Antimicrobiano Agente: Klebsiella sp. Amx+clavulanato Intermediário Amoxicilina Azitromicina Cefalotina Cefalexina Cefovexina Ceftazidima Ceftriaxona Ciprofloxacina Doxiciclina Enrofloxacina Marbofloxacina Nitrofurantoína Sul+trimetropim Intermediário Intermediário Radiografia contrastada de bexiga dia 3 Foi realizado o procedimento de radiografia contrastada para verificação de possível rompimento de bexiga, o que demonstrou parede da bexiga irregular, porém íntegra (Figura 1).

3 Página 3 Análise de líquido cavitário dia 4 Foi coletado líquido abdominal observado na ultrassonografia. No exame físico foi observada coloração âmbar, aspecto turvo, consistência viscosa e densidade de 1,020. Os resultados observados no exame químico estão apresentados na Tabela 4. Na avaliação citológica foi observada população predominante formada por neutrófilos intensamente degenerados, macrófagos ativados, pequenos linfócitos reativos, grande quantidade de bactérias intra e extracelulares (cocos e bacilos), além de eritro e leucofagia. Tabela 4. Exame químico da análise de líquido cavitário. Parâmetro avaliado Resultado ph 7,0 Glicose (mg/dl) 34 Creatinina no líquido (mg/dl) 1,96 Creatinina no soro (mg/dl) 2,7 URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Data: 04/05/2018 (Dia 0) Sedimento urinário* Células epiteliais: 0 2 Cilindros: Negativo Hemácias: >100 Leucócitos: 5 20 Bacteriúria: moderada Outros: Exame químico ph: 6,0 (6 7) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: + [ 30 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,022 (1,035 1,060) Cor: Avermelhada *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: g/l ( ) Albumina: 35 g/l (21 33) Globulinas: g/l ( ) Bilirrubina total: mg/dl ( ) Bilirrubina livre: mg/dl ( ) Bilirrubina conjugada: mg/dl ( ) Glicose: mg/dl ( ) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 298 mg/dl (32 54) Creatinina: 7,6 mg/dl (0,8 1,8) Observações: Consistência: Fluída Aspecto: Turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 04/05/2018 (Dia 0) Proteínas totais*: g/l (60 80) Cálcio: mg/dl ( ) Fósforo: mg/dl ( ) Fosfatase alcalina: U/L ( ) AST: U/L ( ) ALT: U/L ( ) CK: U/L ( ) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

4 Página 4 HEMOGRAMA Data: 04/05/2018 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: 8400/µL ( ) Quantidade: 8,52 milhões/µl (5 10,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 35 % (24 45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,3 g/dl (8 15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 41,1 fl (39 55) Neutrófilos bast. 0 (0 300) 0 (<3) CHCM: 32,3 % (31 35) Neutrófilos seg ( ) 62 (35 75) RDW: %(17 22) Basófilos 168 (Raros) 2 (0) Reticulócitos: %( ) Eosinófilos 84 ( ) 1 (<12) Observações: Monócitos 168 (0 850) 2 (<4) Linfócitos 2772 ( ) 33 (20 55) Plasmócitos 0 (0) 0 (0) Observações: Plaquetas Quantidade: */µl ( ) Observações: Amostra com agregação plaquetária TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0 (04/05/2018) Foi realizada cistocentese guiada por ultrassom, acesso venoso e fluidoterapia. Urina enviada para urocultura. O animal foi internado, as medicações prescritas foram tramal e dipirona (analgésicos), diazepam (relaxante da musculatura uretral), Ringer lactato (reidratação e restabelecimento do equilíbrio eletrolítico). Além disso, foi administrado prazosina (controle da hipertensão), ondansetrona (antiemético), ranitidina e omeprazol (protetores gástricos), amoxicilina + ácido clavulânico e metronidazol (antibióticos). O paciente foi sondado e foram realizadas lavagens vesicais. Dia 1 (05/05/2018) O animal urinava em grande quantidade. A coloração da urina estava avermelhada. A medicação utilizada no segundo dia de tratamento foi a mesma prescrita no dia da internação. Dia 2 (06/05/2018) A hematúria diminuiu e o paciente seguiu se alimentando normalmente. A medicação utilizada no segundo dia de tratamento foi a mesma prescrita no dia da internação. Dia 3 (07/05/2018) O felino não apresentava mais hematúria e urinava em grande quantidade. A medicação continua igual. Exames bioquímicos em Tabela 5). Dia 4 (08/05/2018) O paciente apresentou vômitos e estava mais apático, não se alimentando. Foi adicionado cerênia (antiemético), ampicilina (antibiótico) e filgrastim (estimulador granulocítico). Exames bioquímicos e hematológicos em Tabela 5. Dia 5 (09/05/2018) O paciente veio a óbito.

5 Página 5 Tabela 5. Exames laboratoriais dos dias 3 e 4. Parâmetro avaliado (V.R.) Dia 3 (07/05/2018) Dia 4 (08/05/2018) Bioquímica sérica Uréia (32 54 mg/dl) Creatinina (0,8 1,8 mg/dl) 2,8 2,7 Eritrograma Eritrócitos (5 10,5 x10 6 µl) 6,93 Hemoglobina (8 15 g/dl) 9,1 Hematócrito (24 45 %) 30 VCM (39 55 fl) 43,3 CHCM (31 35 %) 30,3 Leucograma Leucócitos Totais ( /µL) Mielócitos (0) 0 Metamielócitos (0) 0 N. bastonetes (0 300) 50 N. segmentados ( ) 750 Eosinófilos ( ) 0 Basófilos (Raros) 50 Monócitos (0 850) 675 Linfócitos ( ) 975 Plaquetas Quantidade ( /µL) Contagem de Reticulócitos (0 0,4 %) 0,2 % NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA Necrópsia Exame macroscópio: cavidade abdominal com presença de líquido viscoso e avermelhado. Fígado discretamente aumentado com evidenciação de padrão lobular. Bexiga com área focal de ruptura, mucosa acentuadamente avermelhada com áreas brancas com deposição de material amarelado fibrilar (fibrina). Demais órgãos sem alterações. Exame microscópico: Bexiga com áreas multifocais de necrose do epitélio associado à hemorragia e infiltrado de linfócitos, plasmócitos, neutrófilos íntegros e degenerados, bem como moderada deposição de fibrina, detritos celulares e discreta quantidade de miríades bacterianas em formato de bastonetes basofílicos. Há ainda moderada deposição de fibrina e restos celulares. Rins com infiltrado inflamatório multifocal moderado intersticial composto por linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Por vezes há hialinização de tufos glomerulares, associada a espessamento da cápsula de Bowmann e deposição de material eosinofílico amorfo no espaço urinário. Pulmões com edema difuso discreto. Intestino delgado com moderado infiltrado de linfócitos e plasmócitos. Demais órgãos sem alterações. Diagnóstico: Doença do trato urinário inferior com ruptura de bexiga. DISCUSSÃO Hemograma No primeiro hemograma realizado em clínica particular, o valor de leucócitos totais está no limite superior da espécie (19.400/µL, VR: ), o que pode dever se uma inflamação de trato urinário, evidenciada na urinálise, já que ele apresentava se obstruído e com alterações de bexiga. No decorrer do período de internação, o leucograma diminuiu progressivamente, visto que o paciente já se encontrava com um consumo maior de células inflamatórias, devido a cistite não responsiva ao tratamento com os antibióticos usados. No último leucograma, o paciente apresentou uma leucopenia aguda, que ocorreu devido o processo inflamatório hiperagudo de peritonite séptica, evidenciado

6 Página 6 posteriormente, fazendo com que todo o aporte de leucócitos fosse mobilizado para a cavidade abdominal (Thrall, 2007). Não há muitos dados na literatura com relação às alterações hematológicas em gatos obstruídos, mas é descrita a presença de leucocitose e aumento do hematócrito (Segev et al., 2011). Entretanto, um estudo recente relatou a presença de anemia grave em 17 gatos com obstrução uretral, provavelmente em decorrência de hemorragia intravesical acentuada (Beer & Drobatz, 2016). O hematócrito do paciente se manteve dentro dos valores de referência em todos os exames. No primeiro dia antes da internação ele apresentava se desidratado, com o hematócrito aumentado. No segundo exame, o valor de hematócrito já estava mais baixo, com os valores de referência. Mesmo o paciente apresentando uma hematúria, o hematócrito se manteve dentro dos valores de referência. O paciente também apresentava valores de reticulócitos normais, não havendo necessidade ainda de regeneração ativa via eritropoiese. A trombocitopenia persistente se manteve em todos os exames. O fato pode ser descrito já que existia uma hemorragia ativa em trato urinário do paciente, cursando com uma trombocitopenia por consumo (Thrall, 2007). Nas imagens de ultrassom, foi citado a presença de um possível coágulo dentro da bexiga, o que reforça esta trombocitopenia por consumo. Todos esses fatos juntos levam a crer que a leucocitose cursando com leucopenia e trombocitopenia persistente são devido a uma inflamação hiperaguda tanto decorrente da cistite como da peritonite séptica. Bioquímica sanguínea No dia 0, o paciente apresentava aumento severo dos valores de uréia e creatinina (azotemia). Como ele apresentava desidratação, a azotemia pode ser, em parte, pela desidratação. Mas como o paciente estava obstruído, grande parte dessa azotemia é de origem pós renal. As obstruções causam um aumento da liberação de substâncias vasoativas, cursando com vasoconstrição de arteríolas dos glomérulos renais, levando uma diminuição do fluxo renal e da taxa de filtração glomerular, o que atinge diretamente a taxa de secreção da creatinina e uréia (Stockham & Scott, 2011). Logo depois da reidratação (dia 3), os valores de creatinina e uréia diminuíram, mas mesmo assim, ainda estavam acima dos valores de referência, permanecendo elevados até seu óbito. O aumento do valor de albumina sérica no primeiro exame pode ser explicado pela desidratação em que se encontrava (Stockham & Scott, 2011). Urinálise Foi realizada apenas uma urinálise durante a internação do paciente, coletada por cistocentese. Apresentou grande quantidade de eritrócitos, proteinúria, presença de células epiteliais (de descamação), além de bacteriúria e leucosúria importantes. A inflamação e distensão do tecido da bexiga, aliado ao aumento da pressão intravesical pode ter sido a causa da hematúria, a qual foi evidenciada em praticamente todo o período de internação. Os indicadores mais comuns de alteração em urinálise de pacientes com doenças do trato urinário são aumento da turbidez da urina, aumento do número de leucócitos, eritrócitos e células epiteliais descamativas, densidade urinária reduzida e proteinúria (Grauer, 2005). A proteinúria, neste caso, se dá em sua grande maioria de forma pós renal, devido intensa quantidade de células inflamatórias e epiteliais encontradas no sedimento urinário. A fita reagente realizada no exame químico da urina revela proteína tanto renal quanto pós renal, não conseguindo fazer essa diferenciação. Quando se descarta a proteinúria devido a sedimento ativo urinário, a proteinúria passa a ser de origem renal, o que não foi evidenciado nesse caso. A proteinúria patológica pode ser de origem renal ou não renal, sendo as causas não renais geralmente associadas com inflamação ou hemorragia do trato urinário inferior (Grauer, 2007; Syme, 2009). Assim, sempre se sugere inicialmente o tratamento da inflamação do trato urinário, para solicitar o teste da relação proteína:creatinina urinária para que possa se diferenciar proteinúria por lesão renal (Stockham & Scott, 2011). Os valores de referência de densidade urinária para felinos hidratados são de 1,035 a 1,060 (Watson et al., 2015). Neste caso, o paciente apresenta uma densidade abaixo dos valores de referência, indicando que não possuia mais capacidade para concentrar a urina. Esse achado unido ao fato do paciente estar desidratado, o que aumentaria a densidade, faz pensar que a capacidade de filtração e a qualidade dos glomérulos renais estavam alteradas. Estudos demonstram que a média da densidade urinária de gatos obstruídos é de 1,025, e 67% dos gatos tinham densidade menor que 1,035 (Segev et

7 Página 7 al., 2011). Nos achados de ultrassom abdominal, pode se perceber que a qualidade das imagens dos rins já estão alteradas. São citados que ambos os rins apresentam contorno irregulares, ecogenicidade aumentada na região cortical e pelve renal dilatada, sendo sugestivo de nefropatia. Além disso, a bexiga também mostra alterações importantes. A presença de grande quantidade de leucócitos associada à bacteriúria concomitante sugere uma inflamação de trato urinário inferior. Cultura e antibiograma de urina Os achados evidenciaram crescimento aeróbico da bactéria Klebsiella sp, tipo de bactéria Gram negativa multirresistente devido ao fato de produzir a enzima carbapenemase que dá características de resistência a grande parte dos antibióticos utilizados na medicina veterinária. Muitas delas estão relacionadas a infecções hospitalares (Cunha, 2014). Por esse fato, os antibióticos utilizados no caso para tratamento da cistite não estavam sendo efetivos, visto que a inflamação e a contaminação bacteriana se propagaram rapidamente, fazendo com que o paciente entrasse em sepse. Hemogasometria No dia 0 apresentava o ph sanguíneo dentro dos valores de referência (7,30; VR: 7,27 7,41), tendendo à acidemia. Quando analisamos os demais valores, podemos notar que o valor de pco 2 está diminuído (30,4; VR: 32,7 44,7 mmhg), bem como o valor de HCO 3 (15,1: VR: mmol/l). Tanto a concentração de pco 2 quanto a concentração de HCO 3 estão relacionadas com o ph, o primeiro fazendo parte do componente respiratório, sendo inversamente proporcional ao ph, fazendo com que sua diminuição cause um aumento de ph, e o segundo variando em proporção direta com ph, fazendo com que sua diminuição deixe o ph mais baixo (Schenck, 2012). O menor valor no valor de referência de excesso de base ( 11, VR: 3 a 2 mmo/l) podem determinar como possível causa a acidose metabólica, já que quando o excesso de base está abaixo dos valores de referência significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequência o ph do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metabólica (Sanderson, 2012). Nos quadros acidóticos, geralmente as interferências se dão no equilíbrio do tampão bicarbonato através da retenção de íons hidrogênio (H + ) e/ou ineficiência na reabsorção de HCO 3 (González & Silva, 2017). O paciente nesta primeira hemogasometria apresenta uma tendência à acidose metabólica, por diminuição excessiva de HCO 3. O cálculo da pco 2 após compensação estava fora do valor esperado (34,5 mmhg), assim ele apresenta um distúrbio misto, isto é, uma acidose metabólica com alcalose respiratória. Na segunda hemogasometria (dia 4), apresentava um distúrbio simples, uma leve acidose metabólica compensada por uma alcalose respiratória, estando o cálculo de compensação dentro do limite adequado (valor esperado: 33,5 mmhg). A acidose metabólica é caracterizada pela diminuição da concentração sérica de bicarbonato e a resposta compensatória é a alcalose respiratória por meio da hiperventilação, porém gatos tendem a não ter esta resposta compensatória como os cães, portanto a pco 2 geralmente permanece igual. Quando o ph atinge valores menores que 7,1, a acidose é considerada grave e pode prejudicar a contratilidade cardíaca (Morais, 2008). O cálculo de compensação utiliza a diferença da média de diminuição de HCO 3, a diminuição esperada de pco 2 e a pco 2 esperada após a compensação, sendo que para ser considerada compensatória, a diferença entre pco 2 esperada e pco 2 encontrada na gasometria deve ser de até 3 pontos de diferença, para cima ou para baixo (Dibartola, 2010). Análise de líquido cavitário Na análise da efusão cavitária, o que mais chamou a atenção foi a presença de bactérias (cocos e bacilos) intra e extracelulares. A presença de bactérias intracavitárias evidencia uma peritonite séptica, devida a que a contagem total de leucócitos no último exame ficou muito abaixo dos valores de referência (2.500 /µl, VR: /µL). A diminuição ocorreu porque a maioria dos leucócitos foram desviados para controle da fagocitose de bactérias, diminuindo seus níveis circulantes, levando ao consumo hiperagudo pela cistite e a peritonite séptica. Nesse tipo de efusão, a combinação do exame citológico da efusão e as culturas bacterianas aeróbicas e anaeróbias, são importantes para a identificação de microrganismos (Bonczynski, 2003). Frequentemente, as efusões sépticas têm sua causa inicial contaminações

8 Página 8 bacterianas relacionadas a infecções secundárias, como feridas penetrantes, corpos estranhos, translocações de microrganismos via tecido pulmonar, gastrointestinal e hematógena (Dempsey, 2011). Neste caso, o rompimento da bexiga (uroperitônio) foi o motivo da contaminação bacteriana. CONCLUSÕES Os resultados dos exames de urinálise, hemogasometria, exames bioquímicos e sinais clínicos apresentados são compatíveis com um quadro de obstrução uretral complicada por sepse por contaminação multiressistente da bactéria Klebsiella sp. causada por uroperitônio. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEER, K. S. & DROBATZ, K. J. Severe anemia in cats with urethral obstruction: 17 cases ( ). Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 26, n. 3, p , BONCZYNSKI J., LUDWIG L.L., BARTON L.J., LOAR A. & PETERSON M.E. Comparison of peritoneal fluid and peripheral blood ph, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Veterinary Surgery, 32, p , CHEW, D. J.; DiBARTOLA, S. P. & SCHENCK, P. Insuficiência renal crônica. In: Urologia e nefrologia do cão e do gato. 2ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p , CUNHA, V. O. Bactérias multirresistentes: Klebsiella pneumoniae carbapenemase enzima KPC nas infecções relacionadas à assistência à saúde. Monografia apresentada ao Programa de Pós Graduação em Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, DEMPSEY S.M. & EWING, P.J. A review of the pathophysiology, classification, and analysis of canine and feline cavitary effusions. J Am Anim Hosp Assoc. p. 1 11, DIBARTOLA, S. P. et al. Fluid therapy in small animal practice. WB Saunders, GONZÁLEZ, F. H. D. & SILVA, S. C. Alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. In: Introdução à bioquímica clínica veterinária. 3.ed. Porto Alegre: Editora Universidade Federal do Rio Grande do Sul, p GRAUER, G. F. Early detection of renal damage and disease in dogs and cats. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, Philadelphia, v. 35, n. 3, p , GRAUER, G. F. Measurement, interpretation, and implications of proteinuria and albuminuria. Veterinary Clinics Small Animals, v. 37, p , MORAIS, H. A. Metabolic acidosis: a quick reference. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 38, n. 2008, p SANDERSON, L. G. Gasometria arterial. In: STOCKHAM, S. & SCOTT, M. A. Fundamentos de Patologia Clinica Veterinária, Rio de Janeiro: Guanabara koogan, p. 356, SEGEV, G. et al. Urethral obstruction in cats: predisposing factors, clinical, clinicopathological characteristics and prognosis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 13, p , SYME, H. M. et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 20, p , THRALL, M.A. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Editora Roca, p , WATSON, A. D. J. et al. Using urine specific gravity. IRIS (International Renal Interest Society), Disponível em: FIGURAS

9 Página 9 Figura 1. Radiografia contrastada de bexiga. Presença de bexiga íntegra sem evidência de rupturas. ( 2018 Fábio S. Teixeira.) Figura 2. Título da figura. Legenda da figura Figura 3. Título da figura. Legenda da figura Figura 4. Título da figura. Legenda da figura Figura 5. Título da figura. Legenda da figura Figura 6. Título da figura. Legenda da figura Figura 7. Título da figura. Legenda da figura Figura 8. Título da figura. Legenda da figura