Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2010/1/11 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: Lhasa Apso Idade: 7 anos Sexo: fêmea Peso: 6,9 kg Alunos(as): Daniel Santos Paim, Gabriel Costa Larizzatti, José Volnei Oliveira Avila, Ano/semestre: 2010/1 Rafael Escobar Bretos Navarro Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Gabriela Sessegolo ANAMNESE (21/01/2010): Já realizou consultas em outros estabelecimentos, sendo em 2007 a primeira cirurgia para retirada de cálculo renal. Em 2008 fez segunda cirurgia também em outro estabelecimento. A proprietária tentou utilizar diversas rações específicas, mas nenhuma resolveu o problema. Foi administrado bactrin, de novembro a dezembro, o animal fica bem sob medicação, mas encerrando a medicação retornou o problema urinário. Na primeira consulta no HCV-UFRGS a proprietária relatou que o animal está disposto, alimenta-se bem, utilizou medicação para dor, mas não soube informar o medicamento. Urina várias vezes ao dia em pequenas quantidades, fezes normais. Teve vômitos em novembro. (07/05/2010): O animal alimenta-se bem, bebe água normalmente. Após o tratamento para cistite o animal teve uma melhora. Está urinando com pedras (SIC). Observou que está com alergia de pele há três semanas na região cervical. (14/06/2010): Retornou para consulta. Recebeu tratamento descrito a seguir. EXAME CLÍNICO (21/01/2010): Temperatura retal: 39,7 C (37,5-39,3); mucosas cianóticas; TPC: <2 segundos (0-2); frequência cardíaca: 144 bpm (70-160); respiração ofegante; hidratação: adequada; palpação abdominal: presença de cálculos vesicais. (07/05/2010): Mucosas cianóticas; TPC: 2 segundos (0-2); respiração ofegante; presença de lesões de pele com crostas e úmidas. (14/06/2010): Secreção purulenta pela vulva; frequência cardíaca: 140 bpm (70-160); diarréia. EXAMES COMPLEMENTARES (21/01/2010): Ecografia abdominal: observou-se presença de litíase vesical e renal (figura 1). Exame bacteriológico de urina: isolado Klebsiela sp. Resistente a penicilina novobicna. Raio X abdominal: Observou-se cálculo vesical e renal (figura 2). Pressão arterial: 90 mmhg (80-160); Tempo de sangramento: 1,56 minutos (2-3); URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: presença de gotículas de gordura e grumos de células de transição e leucócitos Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo claro fluida discretamente 1,014 turvo Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7,0 - n.d n.d. +++ n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 2 Tipo: escamosas Hemácias: 20 Células epiteliais:1-3 Tipo: de transição Cilindros: Tipo: Leucócitos: 20 Outros: 3 Tipo: cristais de estruvita Bacteriúria: severa n.d.: não determinado

2 Caso clínico 2010/1/11 página 2 BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 74,0 g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) ALP: U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl ( ) ALT: 36 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 1,0 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: / L ( ) Quantidade: 5,25 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 37,0 % (37-55) Mielócitos (0) (0) Hemoglobina: 12,5 g/dl (12-18) Metamielócitos (0) (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 70 fl (60-77) Bastonados (0-300) (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 33,7 % (32-36) Segmentados ( ) 73 (60-77) Morfologia: Basófilos (0) (0) Eosinófilos 833 ( ) 7 (2-10) Monócitos 833 ( ) 7 (3-10) Linfócitos ( ) 13 (12-30) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: / L ( ) Morfologia: Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO (21/01/2010): Foi tratado com Synulox (amoxicilina + clavulanato de potássio) 150 mg/bid/20 d. (07/05/2010): Foi tratado com cefalexina (50 mg/ml), 3,5 ml/bid/15 d. e Dermolene spray (gentamicina+miconazol+betametasona/antimicrobiano de amplo espectro e antiinflamatório) três vezes ao dia/10 d. Ambos para o tratamento da lesão de pele. (14/06/2010): Hemograma: Eritrócitos (x10 6 /µl) 5,02 (5,5-8,5) Hemoglobina (g/dl) 12,4 (12-18) Hematócrito (%) 39 (37-55) VCM (fl) 77,68 (60-77) CHCM (%) 31,79 (32-36) Amostra com fibrina/agregação plaquetária + Plasma ictérico + Leucograma: Leucócitos totais (/µl) ( ) RELATIVO (%) ABSOLUTO (/µ) Metamielócitos (zero) Neutrófilos bastonetes (0-300) Neutrófilos segmentados ( ) Eosinófilos Zero Zero ( ) Monócitos ( ) Neutrófilos tóxicos 1+ Monócitos ativados 1+ Bioquímica sanguínea: ALT 35,88 (<102 U/L) Creatinina 8,08 (0,5-1,5 mg/dl) FA 398 (<156U/L) Uréia 469,76 (21-60 mg/dl) Proteína plasmática total (g/l) 80 (60-80)

3 Caso clínico 2010/1/11 página 3 Foram administrados 500 ml de solução fisiológica + glicose, 0,6 ml de Plasil (Cloridrato de metoclopramida/antiemético), 0,56 ml de Cloridrato de ranitidina (antiulceroso) e 0,7 ml de Ampicilina (antimicrobiano). Durante 24 h. Veio a óbito no dia seguinte. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: Angelica Wouters Exame Macroscópico: Exame externo: hiperpigmentação da pele. Língua: ulceração nas bordas da extremidade anteroventral. Estômago: ulcerações de 0,5 a 2,0 cm na mucosa, com área avermelhada na região pilórica. Rim esquerdo: diminuído de tamanho, superfície irregular, pontos escuros na cortical e áreas de infarto. Grande quantidade de cálculos amarelados granulares de 0,1 a 0,2 cm de diâmetro em pelve e ureteres. Rim direito: pálido, com pontos avermelhados na superfície cortical. Bexiga: grande quantidade de cálculos amarelados granulares de 0,1 a 0,2 cm de diâmetro e petéquias na mucosa. Ovários: corpos lúteos bilaterais persistentes. Útero: dilatações em forma de ampulheta. Conteúdo vermelho acastanhado em grande quantidade, mucosa espessada, irregular, avermelhada e com vários cistos. Exame Microscópico: Rim: infiltrado inflamatório linfoplasmocitário acentuado relacionado a glomérulos e no interstício, multifocal a coalescente, com fibrose intersticial, esclerose de glomérulos (figura 3), material amorfo eosinofílico intratubular, focos com regeneração de epitélio tubular e há focos de calcificação na medular. Bexiga: devido ao desprendimento da mucosa, não pôde ser realizado o exame microscópico. Ovário: corpos lúteos. Útero: hiperplasia de glândulas do endométrio com dilatação cística com difuso infiltrado inflamatório, rico em neutrófilos. Língua: necrose localmente extensa da mucosa (úlcera). Estômago: trombos em vasos da submucosa. Focos de necrose na porção superficial da mucosa. Pele: atrofia de epiderme e hiperqueratose. DISCUSSÃO (21/01/2010) Hemograma: apresentou uma trombocitose que pode estar associada a um processo inflamatório (THRALL, et al, 2007). Urinálise: no exame químico observou-se proteinúria (300 mg/dl), que pode estar relacionada com a presença de hemácias e leucócitos. No sedimento foram encontrados leucócitos, células escamosas e de transição, cristais de estruvita (fosfato triplo). Os leucócitos e os cristais de estruvita (fosfato triplo) podem indicar inflamação do trato urinário. A presença de células escamosas e de transição pode estar relacionada ao método de coleta (cateterismo). Também foram encontradas bactérias. (14/06/2010) Hemograma: apresentou uma anemia macrocítica hipocrômica podendo ser causada por uma deficiência na síntese renal de eritropoietina (THRALL et al, 2007). Leucograma: apresentou uma leucocitose com desvio neutrofilico à esquerda, presença de metamielócitos, neutrófilos bastonetes e neutrófilos tóxicos que ocorrem devido à maior demanda tecidual de células do sistema imune para combate de infecções. A monocitose pode estar associada a uma resposta inflamatória do organismo e a linfocitose associada com uma resposta imunológica humoral. (14/06/2010) Bioquímica sanguínea: a creatinina e a uréia apresentaram-se aumentadas indicando falha renal, sendo uma possível causa a diminuição da taxa de filtração glomerular, uma vez que esses metabólitos são eliminados principalmente pelo sistema renal (GONZÁLEZ & SILVA, 2006), a concentração plasmática de fosfatase alcalina aumentada pode estar associada à septicemia ou hipóxia causadas em casos de piometra (NELSON & COUTO, 2006), stress ou quando associada ao plasma ictérico pode caracterizar um quadro de colestase. A concentração plasmática de ALT apresentou-se dentro dos valores de referência indicando ausência de lesão hepática. Comentários: a insuficiência renal crônica (IRC) pode se originar por diversos fatores, entre estes fatores pode ser citado a urolitíase, que se caracteriza pela formação de cálculos no trato urinário (figura 4), sendo o cristal de estruvita o tipo de cálculo mais comum em caninos. Estes cálculos podem lesar o uroepitélio gerando inflamações do trato urinário, predispondo o animal ao desenvolvimento de uma infecção bacteriana. A nefropatia familiar também pode ser considerada um fator predisponente para IRC, e entre as raças mais acometidas está a Lhasa Apso. Considera-se a glomerulonefrite (figura 3) uma das importantes causas de IRC, e geralmente é causada por complexos imunes dentro das paredes capilares glomerulares

4 Caso clínico 2010/1/11 página 4 que causam a lesão glomerular inicial. A IRC se desenvolve em um período de semanas, meses ou anos e seus sinais clínicos geralmente são relativamente discretos, entre eles podem ser citados perda de peso, polidipsia, poliúria, má condição corpórea, anemia não regenerativa e rins pequenos e irregulares (figura 5). A cistite pode ter diversas origens, sendo uma delas a urolitíase, que gera uma inflamação estéril do trato urinário, ou a de origem bacteriana. Ambas podem causar polaciúria (aumento da freqüência de micção) e disúria (dificuldade de micção). A piometra (figura 4) é um distúrbio do útero potencialmente letal, que pode ocorrer durante ou após o ciclo estral, devido ao aumento da atividade hormonal e modificações no trato reprodutivo, entre estas modificações podem ser citados o aumento no tamanho do útero (figura 5), dilatação da cérvix, crescimento e atividade secretória das glândulas endometriais e diminuição da atividade miometrial resultando em retenção de fluido luminal, todos influenciados pelo aumento da secreção de progesterona; assim, estas modificações geram condições para colonização por microorganismos possivelmente provenientes da cavidade vaginal (NELSON & COUTO, 2006). CONCLUSÕES De acordo com os resultados dos exames clínico, laboratorial e patológico o caso clínico sugere cistite, piometra e insuficiência renal crônica causada por glomerulonefrite. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GONZÁLEZ, F.H.D.; SILVA, S.C.Introdução a bioquímica clínica veterinária.2.ed. Porto Alegre:Editora UFRGS, NELSON, R.W.; COUTO, C.G.Medicina interna de pequenos animais.3.ed. Rio de Janeiro:Elsevier, p. THRALL, M.A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, p. FIGURAS Figura 1. Ecografia abdominal. As setas das imagens A e B indicam presença de cálculos vesicais e renal, respectivamente. ( 2010 Fábio Teixeira) Figura 2. Radiografia abdominal. As setas A e B indicam a presença de cálculos renal e vesical, respectivamente. ( 2010 Fábio Teixeira)

5 Caso clínico 2010/1/11 página 5 Figura 3. Corte Histológico do rim. A seta indica um glomérulo degenerado.coloração: hematoxilina-eosina; aumento de 200X. ( 2010 Angelica Wouters) Figura 4. Aspecto macroscópico dos rins e útero. A seta A indica piometra e a seta B indica presença de cálculos no rim esquerdo. ( 2010 Angelica Wouters) Figura 5. Aspecto macroscópico de rins e útero. As setas A e B indicam os rins esquerdo e direito respectivamente, evidenciando a diferença de tamanho entre eles e a seta C indica o útero com tamanho aumentado. ( 2010 Angelica Wouters)