Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2009/2/09 Procedência: Sociedade Hípica Porto-Alegrense N o da ficha original: Espécie: eqüina Raça: SRD Idade: 15 anos Sexo: macho Peso: 550 kg Alunos(as): Daniel Luz, Gabriela Werlang, Karina Brum, Vinícius Auler Ano/semestre: 2009/2 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Petra Garbade ANAMNESE Segundo relato do proprietário o animal vinha apresentando sintomatologia respiratória há, aproximadamente, dois anos; os sintomas incluíam: tosse crônica dissonante e não produtiva, dispnéia expiratória e queda de performance; durante todo o período, o animal foi mantido estabulado, a cama era composta de maravalha e/ou serragem e alimentava-se de ração comercial comum e feno de alfafa; o proprietário relatou que o animal apresentava períodos em que os sintomas diminuíam de intensidade e outros em que havia agravamento do quadro; em dezembro de 2008 foi realizado um tratamento com duração de 30 dias, com corticosteróide, e uma melhora clínica foi apresentada; os sintomas voltaram a aparecer no início de fevereiro de 2009; a partir de maio, o equino passou a demonstrar sintomatologia mais grave: dilatação das narinas, vias respiratórias estenosadas, corrimento nasal, expiração abdominal exagerada; foi administrado então Azium (dexametasona/anti-inflamatório) e Agrovet (penicilina+estreptomicina/antibacterianos) devido a suspeita de pneumonia; houve melhora do quadro clínico, porém os sintomas reapareceram após o final do tratamento; o animal foi encaminhado à hípica para investigação e tratamento no mês de setembro. EXAME CLÍNICO frequência cardíaca: 32 bpm (30 a 40 bpm) frequência respiratória: 37 rpm (18 a 20 rpm) mucosa oral: cianótica (Figura 1) tempo de enchimento capilar: 2s temperatura: 38ºC (38,0 ± 1,0ºC ) grau de desidratação: leve escore corporal: 3 (magro) em uma escala de 1 extremamente magro - a 9 - obeso - (Figura 2) obstrução das vias respiratórias, esforço expiratório, hipertrofia da musculatura caudoventral do tórax (Figura 3 e Vídeo 1), tosse frequente, corrimento nasal. EXAMES COMPLEMENTARES Fibrinogênio: 4 g/l (0 a 3) Proteína plasmática total: 76 g/l (56 a 88) Lavado traqueal: (citologia) macrófagos: 6% (65±13,7)* neutrófilos: 87% (6,4±5,5)* células escamosas superficiais: 4% (0)* células colunares e ciliadas (epiteliais): 3% (19,1±6,1)* linfócitos: 0% (7,4±3,8)* eosinófilos: 0% (1,2±1,4)* mastócitos: 0% (0,2±0,4)* OBS: -presença de células degeneradas e de agrupamentos celulares; -grande quantidade de muco; -ausência de microorganismos. *Valores de referência: contagem celular total de secreções respiratórias coletadas por diferentes técnicas da traquéia de equinos hígidos (MAIR, 1987).

2 Caso clínico 2009/2/09 página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,020-1,050) amarelo escuro fluida normal límpido 1,080 Exame químico ph (7-8) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 8, Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: Tipo: Hemácias: ausente Cilindros: Tipo: Leucócitos: ausente Outros: t Tipo: carbonato de cálcio Bacteriúria: leve n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 73,0 g/l (52-79) Glicose: mg/dl (75-115) ALP: U/L (0-395) Albumina: 21,3 g/l (26-37) Colesterol total: mg/dl (75-150) AST: 162 U/L (0-366) Globulinas: 51,7 g/l (26-40) Uréia: 34 mg/dl (21-51) CPK: U/L (0-140) BT: mg/dl (1,0-2,0) Creatinina: 1,3 mg/dl (1,2-1,9) : ( ) BL: mg/dl (0,2-2) Cálcio: mg/dl (11,2-13,6) : ( ) BC: mg/dl (0-0,4) Fósforo: mg/dl (3,1-5,6) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: /μL ( ) Quantidade: 7,23 milhões/μl (6,8-12,9) Tipo Quantidade/μL % Hematócrito: 36,0 % (32-53) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,7 g/dl (11-19) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 49 fl (37-58,5) Bastonados 0 (0-100) 0 (0-2) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 32,5 % (31-37) Segmentados ( ) 73 (22-72) Morfologia: Basófilos 0 (0-290) 0 (0-4) Eosinófilos 351 ( ) 3 (0-10) Monócitos 351 ( ) 3 (0-7) Linfócitos ( ) 21 (17-68) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: n.d./μl ( ) Morfologia: Observações: amostra com fibrina/ agregação plaquetária TRATAMENTO E EVOLUÇÃO O equino foi tratado a partir de 03/09/2009 com Pulmo Plus Gel (Cloridrato de Clenbuterol/broncodilatador + Acetilcisteína/mucolítico) e Predef (Acetato de Isoflupredona/anti-inflamatório) até 03/10/2009. Houve melhora clínica durante o tratamento, porém os sintomas retornaram logo após o fim da administração dos fármacos; o proprietário decidiu não mais tratar o animal que teve encerrada sua vida atlética e passou a ser usado como doador de sangue em transfusões; no dia 15/10/2009 foram coletados 3 litros de sangue do animal; a coleta de sangue para o hemograma e exames bioquímicos foi feita em 21/11/2009, a colheita de urina para a análise em 26/11/2009 e o lavado traqueal (Figura 4) realizado em 01/12/2009. Embora diagnosticada a doença, o animal continua apresentando os sintomas porque o proprietário decidiu não mais tratá-lo. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável:

3 Caso clínico 2009/2/09 página 3 DISCUSSÃO Anamnese e exame clínicos: O histórico e os sinais clínicos sugerem uma enfermidade crônica das vias respiratórias, provavelmente decorrente do desenvolvimento de um quadro alérgico, com agravamento por infecções secundárias em períodos críticos da doença. Eritrograma: O valor encontrado na eritrocitometria (7,23 milhões/µl) indica uma tendência à anemia quando comparado aos valores médios de referência de 6,87 milhões/ µl (FAGLIARI & SILVA, 2002) e 9,9 milhões/µl (PLOTKA et al., 1988). Independente do valor de referência, uma eritrocitometria com valor próximo ao mínimo normal para a espécie era esperada pelo fato de terem sido coletados 3 litros de sangue do animal 37 dias antes da coleta para o hemograma. Leucograma: O valor absoluto dos neutrófilos segmentados (8541/µL) indicou discreta neutrofilia quando comparado aos limites de referência (2900 a 7000/µL ) do Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias e, também, comparado a outros valores de referência da literatura como 2700 a 7000/µL (VIANA, 2007); a leve neutrofilia encontrada pode ser resultado do estresse crônico sofrido pelo animal, que provoca liberação de corticosteróides endógenos. A neutrofilia também é um achado importante nos processos inflamatórios crônicos que sofrem uma descompensação e tornam-se agudos (GARCIA-NAVARRO, 2005). Analisando o histórico e os sinais clínicos, foi levantada a hipótese de tratar-se de um quadro alérgico, porém os níveis de eosinófilos estavam dentro dos padrões normais para a espécie, o que não é determinante para excluir esta possibilidade, já que diversos fatores, como o estresse, podem interferir nesta contagem. A ausência de linfocitose, esperada em processos inflamatórios, pode ser explicado pelo estresse que causa linfopenia. Bioquímica sanguínea: A hiperfibrinogemia leve (4 g/l) indica um processo inflamatório, supurativo e/ou neoplásico. Este achado pode ser usado, clinicamente, como índice de inflamação, podendo ser melhor indicador que a neutrofilia, em certas situações, nos equinos (DUNCAN et al., 1994). A hipoalbuminemia, provavelmente, tem origem inflamatória; a albumina é uma proteína de fase aguda e, em processos inflamatórios, a liberação de citocinas pró-inflamatórias diminui sua síntese; na inflamação ocorre um aumento da saída de albumina do espaço intravascular, o que caracteriza uma proteína de fase aguda negativa (DIBARTOLA, 2006). Urinálise: A urina apresentou alta densidade (1,080) e coloração amarela escura devido à leve desidratação e à demora para a micção espontânea na colheita; a bilirrubinúria é explicada pelo fato de que os equinos apresentam menor atividade de conjugação da bilirrubina livre; a proteinúria, sem cilindrúria, tem origem fisiológica, de caráter transitório que ocorre devido ao aumento temporário da permeabilidade glomerular, como resultado de uma congestão dos capilares locais, fato que ocorre em situações de estresse (GARCIA- NAVARRO, 2006); na urina concentrada deve-se ter cuidado ao interpretar o teste devido à tendência de resultados falso-positivos para proteína; a discreta cetonúria pode ser explicada pelo fato de o animal estar em jejum prolongado (DUNCAN, 1994). Lavado traqueal: A presença significativa de neutrófilos no lavado traqueal (LT) indica inflamação do trato respiratório inferior de origem infecciosa ou não; condições infecciosas podem incluir bactérias, fungos, vírus e protozoários, e condições não infecciosas incluem irritação tecidual, necrose secundária a inalação de substância tóxica, pneumonia obstrutiva ou neoplasia. A ausência de eosinófilos no LT não descarta a possibilidade de causa alérgica (ROBINSON, 2003). A obstrução das vias aéreas inferiores por muco e exsudato indicam um aumento da resposta inespecífica da mucosa a alguma agressão. Células cubóides e colunares são comuns em LT, mas também aparecem em processos patológicos associados à presença de secreção exsudativa. O aparecimento de células escamosas superficiais pode indicar contaminação orofaríngea. A degeneração celular pode indicar morte celular e, assim como os aglomerados celulares, pode ser observada em casos inflamatórios crônicos.

4 Caso clínico 2009/2/09 página 4 CONCLUSÕES Com bases nos dados obtidos no hemograma, exame bioquímico e, principalmente, na análise citológica do lavado traqueal e histórico clínico foi concluído tratar-se de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DIBARTOLA, S. P. Fluid, Electrolyte, and Acid-base disorders in small animal practice. 3. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, p DUNCAN, J.R. et al.veterinary laboratory medicine: clinical pathology. 3. ed. Ames: Iowa State University press, p. FAGLIARI, J. J.; SILVA, S. L. Hemograma e proteinograma plasmático de equinos hígidos e de equinos acometidos por abdomen agudo, antes e após laparotomia. Arquivo brasileiro de medicina veterinária e zootecnia, v. 54, n. 6, p , GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de hematologia veterinária. 2. ed. São Paulo: Varela, p. GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de urinálise veterinária. São Paulo: Varela, p. MAIR, T. S. et al. Cellular content of secretions obtained by lavage from different levels of the equine respiratory tract. Equine Veterinary Journal, [S.l.], v. 19, p , PLOTKA, E. D. et al. Hematologic and biochemical characteristicas of feral horses from three management areas. J. Wildl. Dis., v. 24, n. 2, p , ROBINSON, N.E. Current therapy equine medicine. 5. ed. USA: Saunders Elsevier, p SAVAGE, C. J. Segredos em medicina de equinos. Porto Alegre: Artmed, p. VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. 2. ed. Lagoa Santa: Cem, p FIGURAS Figura 1. Exame clínico. Mucosa oral cianótica indicando hipóxia crônica. Figura 2. Exame clínico. Aspecto nutricional: escore corporal 3 (magro).

5 Caso clínico 2009/2/09 Figura 3. Exame clínco. Aspecto da musculatura caudoventral do tórax. Vídeo 1. Exame clínico. Aspectos do esforço respiratório apresentados pelo paciente. Para executar o vídeo, clicar com o botão esquerdo do mouse sobre o mesmo. Para controlar a execução do vídeo, clicar com o botão direito do mouse sobre o mesmo e selecionar a opção desejada do menu que será apresentado. página 5 Figura 4. Realização do lavado traqueal. Coleta da secreção traqueobronquial através de cateterização e sondagem da região média da traquéia cervical.