Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2012/1/02 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: Beagle Idade: 9 anos Sexo: macho Peso: 17,7 kg Alunos(as): Daniele Kneip Maraschin, Lauro Pereira Zago Sagrilo, Magda Sharlem Ano/semestre: 2012/1 Torres Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Álan Gomes Pöppl ANAMNESE 20/03/2012: A proprietária relatou que em fevereiro de 2012 percebeu um aumento de volume na região cervical esquerda do cão. O animal foi levado ao médico veterinário com quem consultava regularmente, que requereu o exame citológico. O exame indicou quadro compatível com carcinoma de tireoide. Após esse primeiro diagnóstico, a proprietária solicitou uma segunda avaliação e trouxe seu cão para o Hospital de Clínicas Veterinárias/ UFRGS, onde foi atendido primeiramente por um especialista da oncologia, que a encaminhou para a endocrinologia. Na consulta com o endocrinologista, foi relatado que o animal era polifágico e há dois meses vinha emagrecendo progressivamente, mas seu peso continuava acima do ideal. O paciente é alimentado com ração light, duas vezes ao dia, e vem bebendo não mais do que 1,5 litros de água por dia. Não apresentava vomito, tosse ou dificuldade para deglutir. Relata-se comportamento mais calmo. Em alguns dias ele deita ou para de lado ou, mais frequente, descansa em posição de esfinge; se o deixar dormir, dorme bastante, mas se o estimular responde bem [sic]. A proprietária ainda observou que, embora o paciente não demonstrasse preguiça ao levá-lo para passear, quando em dias quentes, ele cansava mais rapidamente [sic]. Não foi constatado ofegação excessiva. EXAME CLÍNICO 20/03/2012: TR 37,5 ºC (37,9 39,9). Mucosas normocoradas, auscultação pulmonar sem alteração, aumento do volume lateral a traqueia, linfonodos sem alterações. EXAMES COMPLEMENTARES 02/03/2012: Ultrassonografia: o estudo da região cervical ventral evidenciou a presença de duas massas alongadas e bordos ligeiramente irregulares, localizadas lateralmente à traqueia. Ambas com aspecto hipoecogênico heterogêneo. A massa direita mediu 4,8 cm de comprimento por 3,2 cm de espessura. A massa esquerda 4,0 cm de comprimento por 1,9 cm de espessura. Imagem compatível com neoplasia. 08/03/2012: Radiografia: aumento discreto de silhueta cardíaca, aumento moderado de densidade bronquial. Congestão pulmonar. 27/03/2012: Exame hormonal: T4 livre bifásico: 0,79 ng/dl (0,62-3,11), T4 total: 15,9 ng/ml (15-30), TSH: 1,00 g/ml (0,05-0,50). 05/05/2012: Exame hormonal: T4 total: 2,31 µg/dl (1,2-4,0), TSH: 0,1 ng/ml (0,05-0,40). 07/05/2012: Exame histopatológico: material enviado: nódulo da tireoide esquerda e biópsia da tireoide direita. Diagnóstico: carcinoma de tireoide. 02/06/2012: Exame hormonal: T4 total: 0,37 µg/dl (1,2-4,0); TSH: 0,36 ng/ml (0,04 a 0,40 ng/ml). Ecografia cervical: tireoide direita com aspecto nodular, heterogênea medindo cerca de 3,2-3,8 cm². Tireoide esquerda ausente devido à retirada cirúrgica. Massa subcutânea com cerca de 4,7 cm x 1,5 cm.

2 Caso clínico 2012/1/02 página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo ouro fluida límpido 1,010 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 7, n.d. - Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 2 Tipo: escamosas e de transição Hemácias: 0 Cilindros: 0 Tipo: Leucócitos: 0 Outros: Tipo: Bacteriúria: ausente n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 68,4 g/l (54-71) Glicose: 99 mg/dl (65-118) FA: 58 U/L (0-156) Albumina: 27,3 g/l (26-33) Colesterol total: 239 mg/dl ( ) ALT: 193 U/L (0-102) Globulinas: 41,1 g/l (27-44) Uréia: 26 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,8 mg/dl (0,5-1,5) Frutosanina: 294,2 ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Triglicerídeos: 232,3 (32-138) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 5.600/ L ( ) Quantidade: 5,17 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 40,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 13,8 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 77 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 34,5 % (32-36) Segmentados ( ) 62 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 14 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos 504 ( ) 9 (2-10) Monócitos 504 ( ) 9 (3-10) Linfócitos ( ) 20 (12-30) Observações: Plaquetas Quantidade: / L ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 27/03/2012: Foi prescrito tiroxina 1 25 µg via oral, uma vez ao dia, para aumentar a concentração de T4 e diminuir a concentração do TSH, pois este pode ser carcinogênico quando elevado cronicamente. Essa prescrição foi indicada enquanto se aguardava a retirada do nódulo tumoral da glândula tireoide esquerda e a biópsia da tireoide contralateral (para saber se estava normal ou tumoral). 30/04/2012: Foram realizados os exames pré-operatórios: hemograma e exames bioquímicos. Ambos estavam sem alterações. 04/05/2012: Foi realizado o procedimento cirúrgico para excisão de nódulo da glândula tireoide esquerda e biópsia na glândula tireóidea direita. Houve complicações cirúrgicas após a biópsia. Tumores de tireoide em cães são bastante vascularizados, sendo comum a ocorrência de hemorragia (NELSON & COUTO, 2006). E em decorrência da hemorragia o cão ficou hipovolêmico.

3 Caso clínico 2012/1/02 página 3 05/05/2012: Foram realizados os exames hormonais que revelou que o TSH havia reduzido após o começo do tratamento com tiroxina 1 e o T4 estava dentro dos valores de referência. A prescrição continua a mesma de tiroxina 1 25 µg via oral, uma vez ao dia. 11/05/2012: Após sete dias da cirurgia, o animal apresentou aumento de volume no local próximo à excisão. TR 38 ºC, edema e seroma com hematomas na região cervical, mucosa levemente hipocorada. Foi receitado Maxican ² 2mg, uma vez ao dia, sendo um comprimido no primeiro dia, e ¾ de comprimido nos próximos três dias seguintes. 29/05/2012: Na revisão, o animal, estava com TR 38 ºC (37,9-39,9), letárgico, prostrado, rabo afilado, mantém tolerância ao frio, mantém se alimentando bem, espessamento das dobras cutâneas faciais. Foi receitado Hemolitan ³ 2 ml, duas vezes as dia, durante 20 dias e mantido a administração de tiroxina (T4) na dose de 75 µg, uma vez ao dia. Hemograma: O hemograma revelou uma anemia normocítica e normocrômica. Os outros elementos estavam dentro dos valores de referencia. Exames Bioquímicos: Albumina 24,33 g/l (26-33); Colesterol 418,35 mg/dl (135 a 270); CPK: 125,52 U/L (<121). Os outros exames bioquímicos estão dentro dos valores de referência. O animal estava com hipercolesterolnemia, hipoalbuminemia leve e com a creatina fosfoquinase elevada. Urinálise: Todos os elementos estavam dentro dos valores de referência. 12/06/2012: O animal segue num estado hipotireoideo. O T4 total está diminuído e o TSH está de acordo com os valores de referência, o que mostra que a suplementação anterior de 25 µg/dia se tornou insuficiente após a retirada do tumor. Frente a isto, o tratamento será como um hipotireoidismo clássico, enquanto se faz um intervalo de tempo para repetição do exame citológico da tireoide contralateral e possível reintervenção cirúrgica se o diagnóstico for tumoral. A dose terapêutica precisa ser de 400 µg/dia de Synthroid 4 ou Euthyrox 4 de 200 µg. O animal vai começar com a dose de 1/2 comprimido (100 µg), uma vez ao dia por 5 dias, depois evoluir para 1 comprimido (200 µg), uma vez ao dia por 5 dias, passando posteriormente para 1 + 1/2 comprimido (300 µg), uma vez ao dia por 5 dias, até atingir a dose total de 2 comprimidos (400 µg) uma vez ao dia. Após três ou quatro semanas que ele atingir a dose final, o animal fará uma revisão e reavaliação hormonal. Neste período, o paciente continuará com a prescrição de tiroxina oral e iniciará o tratamento com sessões de quimioterapia no dia 20 de junho de 2012, para a redução do tumor. O tempo de sobrevida varia de 6 a 24 meses, dependendo da agressividade do tratamento. (NELSON & COUTO, 2006). Após o tratamento, caso o carcinoma de tireoide não regrida, será analisada a possibilidade de excisão da tireoide direita. Contudo, há o risco de hipocalcemia após cirurgia por retirada também das paratireoides. ¹Tiroxina: é um hormônio tiroidal que também é chamado de tetraiodotironina (T4). ²Maxican : antiflamatório não esteroide. ³Hemolitan : suplemento com nutrientes essenciais para as células, especialmente as hemácias e auxilia na recuperação de processos de desnutrição e no crescimento dos animais. 4 Synthroid /Euthyrox : são nomes comerciais para levotiroxina sódica que é um hormônio tireoidiano, substitui o T4. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Tumores da tireoide em cães representam de 1 a 2% de todas as neoplasias (MORRIS & DOBSON, 2007). E raramente, o hipotireoidismo primário é causado pela destruição neoplásica (primária ou metastática) da tireoide (SMITH & TILLEY, 2008). Os carcinomas tireóideos clinicamente mais comuns são grandes massas sólidas bem palpáveis que são facilmente percebidas pelos proprietários (NELSON & COUTO, 2006), o que de fato ocorreu no corrente caso. Conforme já relatado na anamnese, a proprietária procurou assistência veterinária em virtude da presença de massa localizada na região ventral do pescoço.

4 Caso clínico 2012/1/02 página 4 O hipotireoidismo adquirido primário é mais comum em cães de médio e grande porte (SMITH & TILLEY, 2008) e pode ocorrer, embora com menor frequência, por tumores tireoidianos bilaterais ou por deficiência de iodo na alimentação, caracterizando o bócio (GONZÁLEZ & CERONI, 2006). E a média de idade de aparecimento dos sinais clínicos em cães com tumor de tireoide é de 10 anos, variando de 5 a 15 anos. Não existe predileção sexual. Embora qualquer raça possa ser acometida, as raças mais predispostas são Boxer, Beagle e Golden Retriever (NELSON & COUTO, 2006). Hemograma: Os resultados do primeiro hemograma revelaram anemia normocítica normocrômica, alteração que ocorre em 50% dos cães com hipotireoidismo (SMITH & TILLEY, 2008); não foi possível determinar se esta é regenerativa ou não, pois a contagem de reticulócitos não foi realizada, mas provavelmente é arregenerativa. Este tipo de anemia provavelmente é decorrente da eritropoiese ineficiente ou reduzida produção de hemácias (REBAR, 2003), ou ainda, devido à queda nas demandas periféricas pelo oxigênio (BERNSTEIN, 2004). A contagem de leucócitos frequentemente se apresenta sem alteração (NELSON & COUTO, 2006), entretanto, o paciente apresentou uma leucopenia leve, sendo o número de leucócitos 6% abaixo do valor de referência. Exames bioquímicos: Houve significativo aumento nos níveis de ALT (alanino-aminotransferase) e creatina fosfoquinase aumentada. O aumento de leve a moderado na atividade das enzimas alanino-aminotransferase, fosfatase alcalina, e, raramente creatina fosfoquinase pode também ser identificada, mas são achados extremamente inconsistentes e podem não estar diretamente ligados com o estado hipotireoideo. (NELSON & COUTO, 2006). Após a cirurgia, e o início do tratamento, os níveis das enzimas hepáticas ficaram de acordo com os valores de referência. Os níveis de colesterol podem estar aumentados no hipotireoidismo (GONZÁLEZ & SILVA, 2006) porque o receptor de LDL (Low Density Lipoprotein) é menos expresso, e, por esta razão que o colesterol aumenta em até 85% dos pacientes e é usado como teste de triagem dos pacientes. Os estrógenos, sintetizados a partir do colesterol, afetam a complexa inter-relação das funções hipofisárias, tireoidiana e adrenal e por isso, os níveis de colesterol podem dar uma indicação indireta da atividade tireoidiana (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). Exames hormonais: O primeiro exame hormonal revelou que os hormônios T4 livre bifásico: 0,79 ng/dl (0,62-3,11) e T4 total: 15,9 ng/ml (15-30) estavam próximos dos limites mínimos; mas o TSH: 1,00 g/ml (0,05-0,50) estava com o índice elevado, isso é bem característico do hipotireoidismo primário, onde há abundância de secreção de TSH num esforço para compensar a falha tireoidiana (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). Os níveis de TSH estavam altos porque a glândula tireóide esquerda estava com sua produção hormonal extremamente reduzida ou nula por consequência do carcinoma. A glândula direita para compensar a glândula tireoide não funcional, estava sobre elevado estímulo de TSH secretado pela hipófise, a fim de estimular a produção de hormônios tireoidianos em níveis necessários para suas ações sobre o metabolismo do organismo. Para regular este estado de desequilíbrio hormonal o tratamento dá-se mediante a administração de tiroxina oral (levotiroxina sódica sintética) (GONZÁLEZ & SILVA, 2006). Os últimos exames hormonais mostraram que os níveis de T4 estavam diminuídos e o TSH estava de acordo com os parâmetros de referência, evidenciando um caso clássico de hipotireoidismo. Onde paciente apresentou mixedema na região temporal da testa, intumescimento e espessamento das dobras cutâneas faciais (NELSON & COUTO 2001), manifestação clínica também conhecida como face trágica (GROSS, 2009). O cão se encontrou em um estado mais letárgico e com a cauda mais fina. Radiografia e Ecografia: A radiografia e a ecografia são técnicas muito úteis para a evolução clínica dos pacientes porque permite identificar se a invasão do tumor e a presença de metástase no momento do diagnóstico. Na impressão radiológica do tórax do paciente, foi verificado discreto aumento na silhueta cardíaca esquerda, aumento moderado de densidade bronquial, congestão pulmonar. Não apresentou imagem para metástase pulmonar. A ecografia da tireoide é um exame de grande utilidade para a avaliação do volume e detecção de nódulos e cistos (LALIA, 2004). Após a cirurgia, foi realizada uma ecografia cervical no paciente. Verificou-se a tireoide direita com aspecto nodular, heterogênea e volume aumentado, indicando possível neoplasia, o que condiz com o laudo da biópsia.

5 Caso clínico 2012/1/02 página 5 CONCLUSÕES Os dados da anamnese, do histórico, dos sinais clínicos e dos exames realizados indicam que o paciente apresenta hipotireoidismo neoplásico decorrente de carcinoma bilateral de tireoide. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GONZÀLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2ª ed. Porto Alegre: UFRGS, p. LALIA, J. C.; In: MUCHA, C.J. SORRIBAS, C.E.; PELLEGRINO, F. Consulta rápida em la clínica diaria. 1ª ed. Buenos Aires: Inter-médica, p. MORRIS, J.; DOBSON, J. Oncologia em Pequenos Animais. 1ª ed. São Paulo: Roca, p. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p REBAR, A. H.; FELDMAN, B. F. Guia de hematologia para cães e gatos. São Paulo: Roca, TILLEY, L. P.; SMITH, F. W. K. Consulta Veterinária em 5 Minutos Espécies Canina e Felina. 3ª ed. Barueri: Manole, p.