DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO Marcos José Carneiro DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA Curitiba PR 2011

2 2 Marcos José Carneiro DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido UFERSA, Departamento de Ciências Animais para obtenção do título de Especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais. Orientadora: Prof ª. M.sc. Valéria N. Teixeira. Curitiba PR 2011

3 3 Ficha catalográfica preparada pelo setor de classificação e catalogação da Biblioteca Orlando Teixeira da UFERSA C289d Carneiro, Marcos José. Doença hepática inflamatória felina. / Marcos José Carneiro. Mossoró-RN, f. : il. Monografia (Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais) Universidade Federal Rural do Semi-Árido. Orientadora: Profª. M. Sc. Valéria Natascha Teixeira. 1.Doenças hepáticas. 2.Colangite neutrofílica aguda. 3. Colangite neutrofílica crônica. 4. Colangite linfocítica. 5.felinos I.Título. Bibliotecária: Marilene Santos de Araújo CRB_ CDD: 636.8

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus, pela capacidade e oportunidade a mim concebida para a conclusão do curso. Aos meus pais, José Leonir Carneiro e Maria Izailda Carneiro, irmãs e cunhados, pela confiança e ajuda desde o inicio do curso. Sem o seu apoio não seria possível tornar realidade. Às minhas filhas Mariele e Mariane por ser a razão maior da minha existência e a motivação maior pela qual estou concluindo o curso. À minha namorada Legiane, pelo apoio, companheirismo e confiança. A todos os professores e à coordenação da Equalis, que colaboram diretamente para a realização desta mais nova conquista profissional o título de pós-graduação em Clínica Médica e cirúrgica de Pequenos Animais e silvestres.

5 5 A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que, esquivando-nos do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável. O sofrimento é opcional. Carlos Drummond de Andrade

6 6 RESUMO As hepatopatias inflamatórias são comuns em felinos e representam a segunda maior causa de doença hepática, sendo a lipidose hepática a primeira. Em felinos, as causas, relacionadas à patogenia, bem como histórico da evolução da doença e o tratamento são pouco conhecidas. Devido a este desconhecimento hoje são classificadas em dois grupos histopatológicos: colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica. A doença inflamatória hepática ocorre concomitantemente à inflamação intestinal e pancreática, esta situação pode estar relacionada à anatomia dos felinos. O diagnóstico pode ser em achados clínicos, perfil bioquímico e hematológico, urinálise, ecografia, e sendo através da biopsia hepática o diagnóstico conclusivo da doença. O tratamento se baseia no diagnóstico histológico da doença e o prognóstico e reservado dependendo da resposta do paciente ao tratamento. Este trabalho teve por objetivo realizar uma revisão de literatura atualizada sobre doença hepática inflamatória felina, incluindo sua etiologia, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento disponível e prognóstico. Palavras-chaves: doença hepática; colangite neutrofílica; colangite linfocítica; felinos.

7 7 ABSTRACT The feline inflammatory liver diseases are common in cats and are the second leading cause of liver disease in cats, being the first hepatic lipidosis. In cats, causes, related to the pathogenesis as well as history of disease progression and treatment practices are unknown. Due to this lack of knowledge today are classified into two groups histopathological neutrophilic cholangitis (acute or chronic) and lymphocytic cholangitis. Inflammatory liver disease occurs concomitant pancreatic and intestinal inflammation this may be related to the anatomy of cats. Diagnosis is on clinical, biochemical and hematological profile, urinalysis, ultrasound, and being by liver biopsy, which has a conclusive diagnosis of the disease. The treatment is based on histological diagnosis and prognosis of the disease and reserved depending on the response to treatment. This paper is a literature review of feline inflammatory liver disease, including etiology, clinical signs, diagnosis, available treatment and prognosis. Keywords: liver disease; neutrophilic cholangitis (acute or chronic), lymphocytic cholangitis; cats.

8 8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Enfermidade associadas à Colangite Neutrofílica Hepática nos felinos Quadro 2 - Bactérias associadas à Colangite Neutrofílica Aguda Quadro 3 - Sinais clínicos da Colangite Neutrofilica aguda e crônica... 17

9 9 LISTA DE TABELA Tabela 1 - Valores normais para perfil Hematológico na espécie felina...19 Tabela 2 - Valores normais para perfil bioquímico na espécie felina...20 Tabela 3 - Drogas utilizadas para o tratamento das Colangites nos felinos...26

10 10 SUMÁRIO RESUMO...06 ABSTRACT...07 LISTA DE QUADROS...08 LISTA DE TABELAS INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA Colangite Neutrofílica Aguda Colangite Neutrofílica Crônica Colangite Linfocítica (cirrose biliar) DIAGNÓSTICO Exame Clínico Exames complementares Exames laboratoriais Hemograma Perfil bioquímico Urinálise Citologia Diagnostico por imagem Exame Radiográfico Exame Ultrassonografico Cintilografia Biopsia Hepática TRATAMENTO Colangite Neutrofílica Aguda Colangite Neutrofílica Crônica Colangite Linfocítica (cirrose biliar) PROGNÓSTICO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS...29

11 11 1. INTRODUÇÃO As hepatopatias inflamatórias felinas são uma das causas mais frequentes relacionadas a doenças hepáticas em felinos, consiste na inflamação dos ductos biliares e do parênquima hepático, causando necrose dos hepatócitos da região periportal. Doença hepática inflamatória e a segunda mais comum em felinos domésticos, sendo, a lipidose hepática a primeira. (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). Em felinos, a causa, a patogênese, evolução da doença e o tratamento são desconhecidos. Sendo assim vários termos foram empregados para descrever tal anormalidade. O termo colangite é preferido à colângio-hepatite, sendo classificandos em colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). O diagnóstico clínico nem sempre é fidedigno devido aos sinais, serem inespecíficos. Exames laboratoriais como hemograma para mensuração de enzima hepática, ajudam no diagnóstico, somente através do exame histopatológico por biopsia hepática será possível um diagnóstico conclusivo (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006). A colangite em felinos possui causas e patogenia diferenciadas, portanto o tratamento baseia-se no diagnóstico, através de exames histopatológicos, cultura e antibiograma de amostras de bile (NELSON; COUTO, 2006; STONEHEWER, 2006). O prognóstico para o felino com doença inflamatória hepática é reservado. Em muitos casos, tratamentos com antibióticos proporcionam a recuperação do paciente se tratando de colangite neutrofilica aguda, em muitos casos onde o felino apresente colangite neutrofilica crônica ou colangite linfocítica, o tratamento se prolongará por alguns meses (CHANDLER, 2006; JOHNSON, 2004; NORSWORTHY, 2004). No caso dos felinos que não apresentarem melhoras com o tratamento, persistindo os sinais clínicos da doença, poderão estar entrando em outra fase da doença cirrose hepática, conferindo a este paciente um prognóstico desfavorável.

12 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA A doença inflamatória é uma das enfermidades mais comuns de doença hepáticas diagnosticadas na clínica medica de felinos. As hepatopatias inflamatórias podem ser de origem infecciosa ou não, sendo de natureza aguda ou crônica (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Segundo Estudos recentes, sobre doença hepática inflamatória felina realizada pela World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Liver Diseases and Pathology Standardization Research Group desenvolveu um sistema de classificação, com padronização mundial para avaliação histológica de doença hepática em caninos e felinos, classificando em colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). Colangite pode estar associada a algumas doenças de origem bacteriana, protozoárias, viral e imunomediada (CENTER, 2009) (Quadro 1).

13 13 Quadro 1 Enfermidade associadas à Colangite Neutrofílica Hepática nos felinos Colangite Neutrofílica Aguda Infecção biliar primária Infecção bacteriana sistêmica Pielonefrite Sinusite Abscesso esplênico Estomatites Malformações Infecção cisto colédoco Malformação policística biliar Pancreatite aguda Duodenite aguda Doença intestinal inflamatória Colelitíase Obstrução ducto extra-hepático Infecção por parasito (trematódeo) Toxoplasmose PIF Neoplasia Linfossarcoma Adenocarcinoma biliar Colangite Neutrofílica Crônica Colangite primária Colecistite Colelitíase Obstrução ducto biliar extra-hepático Malformações Cisto colédoco Malformação policística biliar Pancreatite crônica Doença inflamatória intestinal crônica Infecção hepática crônica Bacteriana Parasito Doença linfoproliferativa Neoplasia Adenocarcinoma de vesícula biliar Cistoadenoma biliar Linfoma Metástase Nefrite intestinal crônica Hipertireoidismo (Fonte: CENTER, 2009) Colangite Neutrofílica Aguda A colangite neutrofílica aguda é a forma histológica mais comum em felinos. Caracteriza-se por uma infecção bacteriana oriunda do intestino delgado, ascendente no lúmen dos ductos biliares que se estende ao parênquima hepático, causando necrose dos hepatócitos da região periportal (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;

14 14 NORSWORTHY, 2004). Anormalidades do sistema biliar bem como inflamações do intestino delgado ou do pâncreas podem predispor felinos a colangite neutrofilica. Em estudos realizados por Weiss et al. (1996), 83% dos felinos com colangite neutrofílica apresentaram infiltrados inflamatórios primeiramente no intestino delgado, e 50% manifestaram lesões pancreáticas. Isolamentos bacterianos realizados após cultura de líquido biliar e do tecido hepático, apresentaram bactérias gram-negativas, sendo relacionadas às bactérias anaeróbicas de origem entérica (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006). Estudos realizados por Edwards (2004), relacionaram as bactérias mais comuns encontradas na colangite neutrofilica aguda em cultura bacteriana do liquido biliar e tecido hepático coletados de felinos após necropsia (Quadro 2). A colangite neutrofílica aguda possui sinais clínicos evidentes cinco dias após a infecção, acometendo felinos jovens e adultos entre cinco e sete anos de idade (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CENTER, 2009; GAGNE et al., 1999; NORSWORTHY, 2004). Quadro 2 Bactérias associadas à Colangite Neutrofílica Aguda Microorganismos isolados da bile e tecido hepático de felinos com Colangite Neutrofílica Aguda Actinomyces spp Clostridium spp Fusobacterium spp Escherichia coli Bacteroides spp α Hemolytic Streptococcus spp (Fonte: EDWARDS, 2004) Colangite Neutrofílica Crônica A colangite neutrofílica crônica é caracterizada por uma reposta inflamatória mista de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). Sendo sua etiologia obscura podendo se tornar crônica, partir da colangite neutrofílica aguda ou doença imunomediada, intercorrente a lesão bacteriana, ou

15 15 outros agentes primários como coronavírus, FeLv, toxoplasma e trematódeos hepáticos (CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004; RICHTER, 2005). Segundo alguns autores, a forma crônica da doença está relacionada ao protocolo de tratamento inadequado da forma aguda, gerando uma resposta imunomediada às bactérias oriundas do intestino delgado (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006). A evolução da doença pode perdurar por duas semanas até alguns anos, alguns animais já poderiam estar doentes alguns meses antes de apresentarem os sinais clínicos da doença, sendo a faixa etária dos animais acometidos entre sete e nove anos de idade, acometendo felinos de qualquer raça e sexo (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CENTER, 2009; GAGNE et al., 1999; NORSWORTHY, 2004) Colangite Linfocítica (cirrose biliar) A colangite linfocítica é descrita como uma enfermidade distinta, ou seja, difere das demais formas de colangite, porque apresenta infiltrados de linfócitos e plasmócitos nas áreas portais, com presença de fibrose portal variável e proliferação em ducto biliar, devido à progressão da colangite neutrofilica crônica, diminuindo a quantidade de linfócitos. No entanto, a deformação causada pela fibrose na arquitetura hepática, não causa anormalidades no sistema biliar extra-hepático, do intestino e pâncreas. (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; RICHTER, 2005; NORSWORTHY, 2004). A colangite linfocítica sendo considerada uma progressão da colangite neutrofilica crônica é considerada uma enfermidade de estágio final em felinos, sendo este um dos motivos de não possuírem tantos relatos de casos sobre este assunto, já que muitos dos felinos vão a óbito espontâneo ou são submetidos à eutanásia (HARDY, 1997; ILHA et al., 2004). 2.2 DIAGNÓSTICO O diagnóstico para colangite neutrofilica crônica ou aguda se dá através do exame clínico. Os sinais clínicos da afecção em muitos casos são inespecíficos, como também os exames laboratoriais (hemograma, função hepática, albumina, proteína, glicose) exames por

16 16 imagens (ultrassonografia, radiografia, ressonância magnética e tomografia). Somente através da biopsia hepática é possível se obter diagnóstico conclusivo e o diferencial entre colangite neutrofilica crônica da aguda (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; EDWARDS, 2004; HARDY, 1997; JOHNSON, 2004; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004;) Exame Clínico Os sinais clínicos da colangite neutrofilica crônica em felinos são tipicamente letargia, vômito, anorexia, dispnéia, ataxia e diarréia. Achados durante exame físico muitas vezes revelam febre, que raramente constitui uma característica, desidratação, icterícia, dor abdominal e hepatomegalia (<50% dos casos). Sendo os sinais clínicos de origem crônica ou agudos com freqüência de dor intensa a moderada (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). Durante a fase aguda da doença, os sinais clínicos tem duração curta de uma semana, sendo observada anorexia e letargia. Febre e dor abdominal estão associadas à fase aguda da doença, sendo que nos casos de obstrução hepática secundária, a dor abdominal aguda está presente. Vômito está associado à colangite em 50% dos felinos acometidos (EDWARDS, 2004; JOHNSON, 2004; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). As icterícias na fase aguda em alguns felinos são imperceptíveis, sendo que durante a palpação é perceptível a hepatomegalia (CENTER, 2009; RICHTER, 2005). Na fase crônica da doença, seu curso é de algumas semanas a meses de duração (JOHNSON, 2004; NORSWORTHY, 2004). Os sinais clínicos são imperceptíveis de forma persistente ou intermitente seguidos de vômitos, icterícia e hepatomegalia com presença ou não de diarréia intermitentes (CENTER, 2009; EDWARDS, 2004; RICHTER, 2005). Sinais clínicos como encefalopatia hepática, ascite e sangramento excessivo não estão presentes, a não ser que o curso da doença tenha progredido para cirrose hepática sendo este de estágio final (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). No Quadro 3 vê-se a classificação dos sinais clínicos da colangite neutrofilica da forma aguda e crônica.

17 17 Quadro 3- Sinais clínicos da Colangite Neutrofilica aguda e crônica. Sinais clínicos Colangite Neutrofílica Aguda Colangite Neutrofílica Crônica Anorexia Presente Presente Ascite Presente em estágio terminal Ausente Caquexia Presente Variável Depressão Presente Presente Desidratação Presente Presente Dor abdominal Variável Presente Diarréia Presente Variável Encefalopatia hepática Presente em estágio terminal Ausente Febre variável Presente Hepatomegalia Presente Variável Icterícia Presente Variável Letargia Variável Presente Vômitos Presente Presente (Fonte: BIRCHARD, 2008) Exames complementares Exames laboratoriais A avaliação laboratorial da função hepática na rotina do clínico de pequenos animais é fundamentalmente para mensurar enzimas, proteínas, ácidas biliares e perfil hematológico, direcionando o clínico para o diagnóstico da afecção ligada ao sistema hepático. Porque o paciente hepatopata apresenta sinais inespecíficos, o exame clínico fica dificultado. Para isso se faz necessário a realização do exame laboratorial, tanto para direcionar o diagnóstico, como para acompanhar a evolução do paciente durante o tratamento (CENTER, 2004). Inicialmente na avaliação ao paciente hepatopata deve-se realizar hemograma completo, incluindo contagem de plaquetas, mensuração de enzimas hepáticas (AST, ALT, γ GT, FA), ácidos biliares e colesterol, bilirrubina (total, conjugada e não conjugada) e função renal

18 18 (hemoglobina, sais biliares, bilirrubina) (BIRCHARD; SHERDING, 2008; BUSH, 2004; EDWARDS, 2004; LOPES, 2007; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004) Hemograma A avaliação do hemograma no paciente com colangite neutrofilica apresenta poucas alterações. Na colangite neutrofilica aguda, observa-se neutrofilia à esquerda. Sendo que a presença de linfocitose está relacionada a felinos com colangite neutrofilica crônica, bem como a anemia arregenerativa está associada a outras doenças crônicas (EDWARDS, 2004; LOPES, 2007; NORSWORTHY, 2004). O hemograma em felinos com sinais clínicos de doença hepática inflamatória apresentam eritrócitos com poiquilocitose, ou seja, uma alteração morfológica indistintas da forma das hemácias, sem uma explicação para tal alteração, acredita-se que a origem seja uma alteração bioquímica na membrana celular (fosfolipídios e colesterol) (CENTER, 2004; LOPES, 2007). A seguir Tabela 1 apresenta Valores normais do perfil Hematológico da espécie felina.

19 19 Tabela 1 - Valores normais do perfil Hematológico da espécie felina Parâmetros Valores normais Eritrograma Eritrócitos (x10 6 /µl) 5-10 Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dl) 8-15 VGM (fl) CHCM (g/dl) HCM (pg) Plaquetas (x10 6 /µl) Leucograma Leucócitos Basófilos Eosinófilos Mielócitos Metamielócitos Neutrófilos bastonetes Neutrófilos segmentados Linfócitos Monócitos raro raro raro ( Fonte: LOPES, 2007) Perfil bioquímico Avaliação do perfil bioquímico não possui um padrão para associar-se a colangite neutrofilica (EDWARDS, 2004). Segundo Lopes (2007), na colangite neutrofílica aguda, as transaminases Alanina aminotransferase (ALT) e Aspartato aminotransferase (AST) apresentam atividades moderadas aumentadas, sendo estas enzimas ligadas às lesões nos hepatócitos, comparando com as Fosfatase Alcalina (FA) e Gama glutamil transferase (GGT) ocorre um aumento pouco significativo, sendo que a alteração destas transaminases indica ocorrência de obstrução extra-hepática e não lesões intra-hepáticas. Na colangite neutrofílica aguda a grande maioria dos felinos acometidos apresentam hiperbilirrubinemia. Logo na colangite neutrofilica crônica, os felinos acometidos apresentam hiperglobulinemia e elevação

20 20 da ALT sérica. As transaminases ALT e AST têm um aumento significativo observado na cirrose hepática, porém valores normais são relatados devido à substituição dos hepatócitos por tecido fibroso. Outras causas de elevação da ALT e AST são a hemólise e a administração de drogas hepatotóxicas. Felinos domésticos possuem menores quantidades de FA hepatocelular e por isso, qualquer elevação da atividade nessa espécie é significativa para o diagnóstico de distúrbio hepatocelular. Nem todos os felinos com doença hepatocelular podem apresentar elevação da FA. Alterações nos valores dessa enzima estão relacionadas: lipidose hepática, colangites e colangiohepatites, hipertireoidismo e diabetes melito. Em Felinos, a GGT tem maior sensibilidade e especifidade para determinar doenças hepatobiliares exceto a lipidose hepática onde observam-se valores elevados da FA. Portanto, a GGT é indicada para avaliar colestase em felinos. Sendo a causa do aumento da GGT similares a FA em pequenos animais (BUSH, 2004; LOPES, 2007; NORSWORTHY, 2004). A seguir Tabela 2 apresentando Valores normais do perfil bioquímico da espécie felina. Tabela 2 - Valores normais do perfil bioquímico da espécie felina Bioquímicos Valores normais Ácidos biliares (µmol/ dl) após jejum de 12h < 25 µmol/dl Ácidos biliares (µmol/ dl) 2h após alimentação < 30 µmol/dl Albumina (g/ dl) 2,7-4,6 ALT (UI) AST (UI) 1-40 Bilirrubina total (mg/ dl) 0,15-0,25 Colesterol (mg/ dl) Creatinina (mg/ dl) 1,5-2 FA (UI) GGT (UI) 1-5 Glicose (mg/dl) Potássio (meq/l) 3,5-5 Proteína total (g/dl) 5,5-8,5 Relação A/G 0,45-1,2 Sódio (meq/l) Uréia (mg/dl) ( Fonte: LOPES,2007)

21 Urinálise Na avaliação do exame urinário, os achados mais comuns referentes a lesões hepáticas são bilirrubinúria e presença de cristais de amônia (BUSH, 2004; EDWARD, 2004). A bilirrubina lançada no plasma se liga à albumina para assim ser carreada até as células hepáticas, onde é conjugada em ácido glicurônico pela enzima UDP - glicuronil transferase. No trato intestinal, a bilirrubina sofre ação das bactérias sendo degradada a urobilinogênio para ser excretada via fezes, sendo que durante a excreção ocorre reabsorção parcial para a circulação sistêmica e re-excreção biliar, através do ciclo entero-hepático da bile. Quantidades pequenas de bilirrubina conjugada e urobilinogênio normalmente não sofrem re-excreção hepática e são eliminadas na urina (LOPES, 2007). Valor aumentado de urobilinogênio no resultado do exame de urinário é achado diferencial para colangite neutrofilica em felinos, causada por uma disfunção hepática, causando a não-conjugação parcial da bilirrubina pelos hepatócitos devido à redução na capacidade enzimática. Observado quando já se tem danos hepáticos graves, obstrução de ductos biliares, levando o felino a desenvolver icterícia hepatocelular (BIRCHARD; SHERDING, 2008; BUSH, 2004; LOPES, 2007; NELSON; COUTO, 2006) Citologia A citopatologia aspirativa do fígado pode ser uma técnica útil no diagnóstico das alterações inflamatórias hepáticas e a avaliação e classificação sendo essencial para escolha do tratamento antimicrobiano a ser utilizado (NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). O material coletado através da técnica biopsia guiado por ultra-sonografia pode ser encaminhado para cultura e antibiograma, para isolamento do agente causador da enfermidade (BIRCHARD; SHERDING, 2008; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004).

22 Diagnóstico por Imagem Diagnóstico por imagem se faz necessário na avaliação do paciente com doença hepática inflamatória, radiografia necessária para avaliar conformação dos órgãos internos abdominais (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). Estruturas anormais do sistema biliar e pancreático são comumente identificadas nos felinos, a utilização da ultrassonografia auxilia na visualização do envolvimento da colangite neutrofilica com obstruções e anormalidades do pâncreas (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006; NYLAN, 2004) Exame Radiográfico A radiografia abdominal é o método simples e rápido para o exame e diagnóstico, podendo assim avaliar se a estrutura do fígado se apresenta normal ou não (NYLAN, 2004). O exame radiográfico abdominal pode revelar o deslocamento da cauda do piloro, bem como identificar Colelitíase pela imagem opaca circular presente na estrutura hepática. Avaliação radiográfica do tórax revela em muitos casos clínicos, o aumento do linfonodo esternal, em conseqüência de um processo inflamatório ou sepse abdominal (ETTINGER, 1997; NYLAN, 2004) Ultrassonografia A ultrassonográfica abdominal reflete imagem do formato do fígado, sendo possível diferenciar a enfermidade hepática focal ou difusa. Também é utilizada para direcionar e localizar o ponto exato para realizar a biopsia percutânea hepática (NYLAN, 2004). O exame revela também características existentes na colangite como obstrução do ducto biliar extra-hepático, colelitíase, colecistite, pancreatite e inflamação hepática (CENTER, 2009; NYLAN, 2004). A grande maioria dos felinos acometidos com colangite neutrofilica crônica apresenta padrão hiperecoico multifocal, representando uma fibrose ou

23 23 inflamação peri biliar (HOSKINS, 2005; NYLAN, 2004). Alguns felinos apresentando colangite podem não apresentar alteração na estrutura do parênquima hepático nem alterações de ecogenicidade durante o exame, acredita-se que a forma anatômica anormal da vesícula biliar predispõe o felino à colangite sendo que tais anomalias poderiam ser identificadas precocemente durante o exame ultra-sonográfico (CENTER, 2009, BIRCHARD; SHERDING, 2008; ETTINGER, 1997; NORSWORTHY, 2004; NYLAN, 2004) Cintilografia A Cintilografia porto-retal usa coloidal-tc 99m pela via retal sendo uma alternativa não-invasiva sem a necessidade de sedação/anestesia. A radioatividade é detectada primariamente no fígado depois no coração. No caso de obstrução do ducto biliar: ocorre a inversão, primeiramente atinge o coração e após algum tempo chega ao fígado (KEALLY, 1997). Segundo alguns autores, a cintilografia porto-retal pode ser utilizada em felinos para detectar doenças hepáticas e má formação na estrutura portal sistêmica. Sendo o custo para realização do exame um fator limitante, pois necessita de profissional treinado, equipamento caro não favorecendo abordagem prática do exame na rotina da clinica, ficando restrita somente em instituições de referência (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; ETTINGER, 1997) Biópsia hepática O diagnóstico definitivo para doença inflamatória hepática requer a realização da biopsia hepática. Ela só deixa de ser necessária se um exame ultrassonográfico adequado tenha sido feito; se uma amostra citológica representativa seja segura e os sinais, histórico, e o clínico patológico sejam características consistente da doença hepática felina (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; ETTINGER, 1997; NORSWORTHY, 2004). Biopsias hepáticas podem ser coletadas por laparotomia, o qual permite visualização do fígado e sistema biliar, garantindo uma coleta representativa da porção hepática para a avaliação histopatológica. Entretanto muitos felinos apresentando colangite hepática estão

24 24 severamente debilitados, apresentando assim, grande risco de óbito durante o procedimento cirúrgico. A biopsia hepática pode, no entanto, ser realizada guiada por ultrassonografia ou laparoscopia. Mesmo que se utilize uma das duas técnicas para coleta e se obtenha somente uma pequena amostra do tecido hepático, são técnicas menos invasivas e, portanto seguras. No geral, uma pequena amostra do tecido hepático coletado pela biopsia é suficiente para um diagnóstico definitivo (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; ETTINGER, 1997; NORSWORTHY, 2004). Segundo Birchard; Sherding (2008) a biopsia guiada por ultrassonografia utilizando equipamento automatizado é uma opção válida e segura, portanto se faz necessário a realização do testes de coagulação em felinos que irão se submeter ao procedimento. Ainda que o sangramento seja mínimo durante o procedimento, a não coagulação do tecido hepático poderá causar severos danos a integridade do paciente podendo levar o animal a óbito. 2.3 TRATAMENTO Colangite Neutrofílica Aguda O tratamento da colangite inclui medidas gerais de suporte (hidratação endovenosa, correção de distúrbios eletrolíticos), antibioticoterapia de amplo espectro, vitamina K e E, evitar dietas com restrição protéica, a não ser que o animal apresente sinais clínicos de encefalopatia hepática, neste caso administrar alimentação balanceada com uma nova fonte de proteína ou ração comercial terapêutica (COUTO, 2006; NELSON; 2006; TILLEY, 2003; SPINOSA, 1999). A escolha do antibiótico para o tratamento deve ser feita se possível através dos resultados da cultura e antibiograma, caso contrário o uso de associações de antibióticos de amplo aspecto obtém resultados positivos (CHANDLER, 2006). A ação do antibiótico prescrito para o tratamento deve ser excretada pela bile na forma ainda ativa, com amplo espectro contra bactérias gram-negativas aeróbias e anaeróbicas e não deve possuir ação hepatotóxica (NELSON; 2006). Alguns autores recomendam manter antibioticoterapia no mínimo, 6 a 8 semanas, sendo que em alguns casos felinos apresentando persistência do teor de bilirrubina e das atividades de enzima hepáticas mantenha o tratamento por mais 3 a 6 meses (CHANDLER, 2006; COUTO, 2006; NELSON; 2006). Birchard; Sherding (2008) e

25 25 Chandler (2006) recomendam antibioticoterapia usando as seguintes combinações: ampicilina (20 a 40mg/kg VO a cada 8 h), claranfenicol (50mg VO a cada 12 h), amoxicilina (10 a 20mg/kg VO, IV ou SC a cada 8 a 12 h), amoxicilina-clavulanato (62,5mg/animal/ VO a cada 12h), combinando o uso de um desses fármacos com metronidazol (7a 10mg/kg VO a cada 12h), obtendo assim maior espectro de ação contra anaeróbicos, bem como a modulação da imunidade celular e tratamento da doença inflamatória intestinal. A terapia com hepatoprotetores como ácido ursodesoxicólico (10 a 15mg/kg, VO, a cada 24 h), vitamina K e E, pois esses fármacos restabelecem o fluxo biliar extra-hepático (efeitos intiinflamatórios, imunomoduladores e antifibróticos) (SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003) Colangite Neutrofílica Crônica O tratamento da Colangite Neutrofílica Crônica se assemelha ao da Colangite Neutrofílica aguda, sendo incluído ao protocolo adição de glicocorticóides a antibióticos, ácido ursodesoxicólico, vitamina K e E, fluidoterapia de suporte (hidratação endovenosa, correção de distúrbios eletrolíticos). O uso da prednisolona é recomendado em felinos apresentando Colangite Neutrofílica Crônica, por apresentar propriedades antiinflamatórias e imunossupressoras, por outro lado, não se tem uma comprovação de sua eficácia (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Recomenda se a dose de 2 a 4mg de prednisolona / kg / a cada 24h (dose diária única ou fracionada) tratamento longo por 6 a 8 semanas, sendo necessária a redução gradual da dose para 1 a 2mg/kg, em dias alternados (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003) Colangite Linfocítica (cirrose biliar) Não há tratamento eficaz para colangite linfocítica, sendo considerada por muitos autores uma enfermidade de estágio final (NORSWORTHY, 2004). Tratamento paliativo para felinos com colangite linfocítica é com doses imunossupressivas de prednisolona (dose diária de 2 a 4mg/kg VO a cada 12h), caso não ocorra êxito no tratamento é indicado uso de azatioprina (dose de 0,3mg/kg VO a cada 48h) ou metotrexato (dose de 0,13mg/kg IV ou IM, uma dose inicial repetir a dose após 7 dias), a utilização do ácido ursodesoxicólico é uma

26 26 droga promissora para o tratamento, principalmente nos estágios iniciais da doença, embora as evidências de eficácia sejam controversas (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004; SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003). A fluidoterapia de suporte (hidratação endovenosa, correção de distúrbios eletrolíticos) deve ser administrada conforme a necessidade do paciente, apesar de todo tratamento, o prognóstico é desfavorável: a maioria das pacientes sobrevive apenas por algumas semanas ou meses após o desenvolvimento dos sintomas (SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003). Tabela 3 Drogas utilizadas para o tratamento das Colangites nos felinos Drogas Antimicrobianos Amoxicilina Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Cefalexina Cloranfenicol Metronidazol Coleréticos Ácido ursodesoxicólico Imunomoduladores Azatioprina Prednisolona Doses vias de administração 11-22mg/kg, IM, SC ou VO, BID 10-20mg/kg, IV, IM ou SC, TID 62,5mg/animal/ VO, BID 22mg/kg, IV, IM ou SC, TID 50mg/ VO, BID 7-10mg/kg, VO, BID 10 a 15mg/kg, VO, SID 0,3mg/kg VO a cada 48h 2 a 4mg/kg VO, SID (dose diária acompanhada da redução gradativa conforme remissão clinica) Metotrexato 0,13mg/kg IV ou IM, TID (uma dose inicial repetir a dose após 7 dias) Suplementos Vitamina K Vitamina E 0,5 1,5mg/kg, VO ou IM, SID 40mg-50mg/kg, VO, SID (Fonte: BIRCHARD, 2008)

27 PROGNÓSTICO O prognóstico para os felinos com doença hepática inflamatória dependerá exclusivamente da forma da doença (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004). Segundo alguns autores, em felinos com colangite neutrofilica aguda o prognóstico é moderado. A grande maioria dos animais que respondem ao tratamento inicial tem uma grande chance de cura e sobrevida longa (BIRCHARD; SHERDING, 2008; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). Conforme Spinosa (1999), alguns felinos após antibioticoterapia apresentaram cura completa da colangite neutrofilica aguda, portando ressalta que pacientes apresentando a colangite neutrofilica crônica ou hepatite portal linfocítica, necessitam de tratamento prolongado por alguns meses. A terapia utilizando imunomoduladores em pacientes portadores da forma crônica da doença tem uma sobrevida mais longa, agora pacientes portadores da colangite linfocitária (cirrose biliar) o prognóstico é desfavorável para grande maioria dos pacientes com sobrevive apenas por alguns meses ou anos (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004).

28 CONSIDERAÇÕES FINAIS As doenças inflamatórias hepáticas são consideradas pelos autores como uma das mais importantes afecções hepáticas da espécie felina, sendo a segunda mais comum na rotina da clínica medica. A evolução e as causas da doença hepática em felinos não possuem um fator único sendo de origem infecciosa ou não, de natureza aguda ou crônica, causando assim algumas divergências entre as opiniões dos pesquisadores. Por esta razão foi criada uma padronização mundial para avaliação histológica de doença hepática em felinos e caninos, classificando em colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica. O diagnóstico diferencial para as colangites e outras hepatopatias pode ser difícil, pois os sinais clínicos e laboratoriais são inespecíficos, pois o diagnóstico definitivo só é obtido através da citologia ou histopatologia. Durante a terapêutica, o clínico tem que avaliar não somente o diagnóstico definitivo e classificação da doença, mas as características próprias dos felinos, tanto comportamentais quanto fisiológicas. Portanto, devem-se respeitar essas peculiaridades ao tratamento dessa espécie. Devem-se considerar fatores como idade, estado nutricional e de saúde, metabolismo, tipo de fármaco, forma do medicamento, via de administração e possibilidade do proprietário em medicar os seus felinos, minimizando assim, os riscos de efeitos adversos na rotina da terapêutica de felídeos refletindo diretamente no prognostico favorável.

29 29 REFERÊNCIAS BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders: clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 2008, p BUSH, B.M.; Interpretação de resultados laboratoriais para Clínicos de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, CENTER, S.A.; Managing the cat with inflammatory liver disease: Feline cholangiohepatitis. The 6 th Continued Feline Symposium, v. 5., 2004 p CHANDLER, E. A.; GASKELL, C. J.; GASKELL, R. M. Clínica e Terapêutica em Felinos. 3. Ed. São Paulo: Roca, 2006, p.366. EDWARDS. M. Feline cholangiohepatitis. The Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian. v. 26, n. 11, 2004, p ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária Doenças do Cão e do Gato. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997, p GAGNE, J. M.; ARMSTRONG, P. J. Histopathology evaluation of feline liver disease. Veterinary Pathology, v. 33, 1999, p , HOSKINS, J. D.; Liver disease in the geriatric patient. Veterinary clinics small animal practice, v.35, 2005 p LOPES, S.T.A.; Manual de Patologia Clínica Veterinária. [et al.] ed. - Santa Maria: UFSM/Departamento de Clínica de Pequenos Animais, p.: il. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, p

30 30 NYLAN, T. G; MOTTOON. J. Ultra-som Diagnóstico em Pequenos animais. 2. ed. São Paulo: Roca, 2004, p NORSWORTHY, G. D. et al. O Paciente Felino. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004, p RICHTER, K.P. Doenças do fígado e do sistema hepatobiliar. In: TAMS, T.R.Gastroenterologia de pequenos animais, 2. ed. São Paulo: Roca, SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, p KEALLY & MCALLISTER, J.K., McALLISTER, H. Radiologia e Ultra-Sonografia do Cão e do Gato, 3. ed., São Paulo: Roca, 1997, p TILLEY, L. P; SMITH, F. W. K. Consulta Veterinária em 5 Minutos Espécies Canina e Felina. 2.ed. São Paulo: Manole, 2003, p WEISS D.J.; GAGNE J.M. & ARMSTRONG P.J. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis and nephritis in gats. J Am Vet Med Assoc 209, 1996, p