Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar?

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? XVI WORKSHOP INTERNACIONAL DE HEPATITES VIRAIS DE PERNAMBUCO, 2012 Marcos Caseiro Médico Infectologista IIER-II Santos SP Centro de Referência em AIDS de Santos SP

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Hepatite B é a principal causa doença hepática terminal no mundo A prevalência de HBV em pacientes HIV/Aids varia em torno de 4 75% Em infecção aguda pelo HBV uma efetiva e multifocal resposta pelos Linfócitos T leva a controle da viremia e desenvolvimento de anticorpos protetores Em contrataste uma resposta fraca dos linfócitos T leva a infecção crônica pelo HBV

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Na infecção crônica a resposta imune que iniciou o controle da viremia, causa a subsequente destruição dos hepatócitos Indivíduos HIV/AIDS tem um comprometimento do sistema imune, e desta forma menos inflamação menor níveis de (ALT) Paradoxalmente, co-infectados tem mais cirrose e maior mortalidade relacionada ao figado. Thio et al. Lancet, 2002

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? HBV (HBsAg+), em pacientes HIV/Aids, tem mortalidade 8 vezes maior daqueles HIV ou HBV isoladamente. Maior severidade de doença em pacientes com baixo CD4 Uma hipótese é que baixo CD4 altera citocinas intrahepáticas e incrementa resposta Th2, levando a maior lesão fibrótica Thio et al. Lancet, 2002

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Reduzida taxa de clareamneto do HBsAg Elevada taxa de replicação do HBV 3 4 vezes incremento de hepatotoxicidade relacionada a HAART. Elevado risco de reativação da Hepatite B, incluindo aqueles com Anti-HBs Menor taxa de soroconversão em indivíduos vacinados para hepatite B Thio et al. Lancet, 2002

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Infecção pelo VHB Concentração do VHB ALTA MODERADA BAIXA sangue exsudatos sêmen fluido vaginal saliva urina fezes suor lágrimas leite materno

Hepatite B Problema de Saúde Global USA 3-4 M 30% HIV+* 170-200 milhões de portadores 10 milhões HIV coinfectados* Americas 12-15 M W. Europe 5 M 30-50% HIV+* Africa 30-40 M E. Europe 10 M HIV 40 M HCV 170-200 M HBV 350 M Far East 60 M South East Asia 30-35 M Australia 0.2 M WHO. 1999.

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Co-infecção HIV/HBV A prevalência desta confecção no Brasil e variável conforme a região e população estudadas. As taxas de prevalência da confecção, obtidas de amostras proveniente de serviços de saude, situam-se entre 5,3 a 24,3%. No Brasil, os genótipos A, D e F do HBV são os mais prevalentes tanto entre co-infectados como nos demais. Indivíduos infectados pelo HIV, que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV, tem risco cinco a seis vezes maior de se tornarem portadores crônicos do HBV, quando comparados a pessoas soronegativas para HIV.

Prevalência de marcadores sorológicos para hepatite B, hepatite C, sífilis e HHV-8 no CRAIDS, Santos 1997/1998 Marcador Sorológico n n Reagente (%) HBsAg 367 103 (28.1) Anti-HBc 495 231 (46.7) Anti-HCV 495 183 (37.0) Anti-Treponema 495 64 (12.9) Anti-HHV-8 497 69 (13.9) Etzel, A., 2004.

FREQÜÊNCIA DE MARCADORES SOROLÓGICOS DOS VÍRUS A, B e C DAS HEPATITES, CRAIDS, SANTOS - 2004/2005 Marcador Sorológico n n Reagente % Reagente anti-hav Total 277 231 83.4 HBsAg 1264 93 7.4 anti-hbs 566 217 38.3 anti-hbc Total 1125 442 39.3 anti-hcv 1364 321 23.5

IMPACTO DAS HEPATITES B / C SOBRE A INFECÇÃO PELO HIV

ESTIMATIVA DE SOBREVIDA DE PACIENTES CO-INFECTADOS HIV / Anti-Hbc; MÉTODO DE KAPLAN-MEIER, CRAIDS, SANTOS 1997-2002. 01,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 Anti-HBc Sim 0,65 Não 0,60 0 10 20 30 40 50 60 70 tempo (meses) Etzel, A., 2004.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HBV Testes Sorológicos

Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB aguda ictérica P.I. Fase aguda (ictérica) Fase pós-ictérica 4-26 sem pródromos 1 a 2 sem icterícia 2 a 12 sem 2 a 18 sem Sintomas HBsAg anti-hbc HBeAg IgM anti-hbc Tempo

Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB em evolução para cura Fase pós-ictérica 2 a 18 sem anti-hbc IgM anti-hbc Tempo

Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB curada Fase de convalescença anos anti-hbc anti-hbs anti-hbe Tempo

Marcadores sorológicos em paciente vacinada contra a HVB anos anti-hbs Tempo

Padrão Sorológico Típico da Infecção Oculta pelo VHB Título HBsA g anti- HBc Tempo

Interpretação dos Testes Diagnósticos para o HBV Aguda Exposição Passada Prévia Teste Hepatitis B (Imunidade) Imunização HBsAg + anti-hbs + + HBeAg + anti-hbe +/ anti-hbc + + IgM anti-hbc + * DNA VHB + ALT Elevada Normal Normal *Por ensaio convencional. Baixos níveis de viremia podem ser detectados por outros testes mais sensíveis como PCR. Shetty K and Younossi ZM. Practical Gastroenterology 1998;22(5):39-47.

Interpretação dos Testes Diagnósticos para o VHB Hepatitis B Pre-core Portador Teste Crônica Crônico inativo HBsAg + + + anti-hbs HBeAg + anti-hbe + + anti-hbc + + + IgM anti-hbc * DNA VHB +/- +/- ALT Elevada Elevada Normal * Por ensaios convencionais. Baixos níveis de viremia podem ser detectdos por outros testes mais sensíveis como PCR. Shetty K and Younossi ZM. Practical Gastroenterology 1998;22(5):39-47.

Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV- 1-Infected Adults and Adolescents January 10, 2011

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents January 10, 2011

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Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ > 500 céls/mm

Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ entre 350 e 500 céls/mm

Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ < 350 céls./mm3

A VACINA PARA HBV NA CO-INFECÇÃO

% PORCENTAGEM DE SOROCONVERSÃO EM HIV+ E CONTROLES 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <200 200-500 >500 controles Grupos

anti HBs( UI/L) TÍTULOS DE ANTI-HBS EM PACIENTES HIV+ E CONTROLES 700 600 500 400 300 200 100 0 basal 30 dias 180 dias > 220 dias tempo Controles >500 200-500 <200

Obrigado