Protocolo de Encaminhamentos de Referência e Contra-referência dos Ambulatórios de Gastrenterologia.

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1 Rua Santa Marcelina, 177 CEP SÅo Paulo SP Fone(11) Fax Protocolo de Encaminhamentos de Referência e Contra-referência dos Ambulatórios de Gastrenterologia. A Gastroclínica conta atualmente com os seguintes ambulatórios de atendimento do SUS: -Ambulatórios de Gastro Geral (pacientes a partir de 13 anos de idade). Atendimento realizado pela Drª. Davida Moné as terças,quintas e sextas-feiras no período da manhã,a partir das 8:00horas -Ambulatório de Hepatites:Atendimento realizado pelo Dr. Raul Whale: Sextas-feiras,a partir das 13:00 horas. Ambulatório de Hepatologia: Atendimento realizado pela Drª. Regina Gomes dos Santos às sextas-feiras,no período da manhã,a partir das 8:00 horas. Triagem e encaminhamento de pacientes da rede conforme patologias: Ambulatório de gastro geral: *Dispepsias: Quadros dispépticos com diagnóstico de dispepsia ulcerosa/não-ulcerosa: Pacientes já submetidos à endoscopia digestiva alta e PPF(3 amostras)sem reposta ao tratamento após 01(um)mês. *Esofagites severas: Pacientes com quadros dispépticos já submetidos à endoscopia digestiva alta. Sinais de alarme: Paciente acima dos 45 anos, queixa de Disfagia, Icterícia, Sangramento ou anemia, Peso alterado, Exame físico alterado, Sono prejudicado pela queixa (DISPEPFS). *Úlceras pépticas refratárias a tratamento e erradicação de H.PYLORI por mais de seis semanas. *Pancreatites crônicas já diagnosticadas previamente, pacientes já submetidos à CT de abdômen. *Diarréias crônicas (mais de 15 dias de duração): pacientes já submetidos à realização de PPF e tratamento antiparasitário, se possível com colonoscopia. *Tumores abdominais: Pacientes com quadro de tumores abdominais detectados em US e/ou CT abdominal (fígado, cólon, ou localizações abdominais não definidas). (Tais pacientes deverão ter em triagem inicial exames gerais (Hemograma, coagulograma, bioquímica) e se possível, marcadores tumorais como CEA, alfafetoproteína, CA 19-9, CA-50). Os casos já definidos e que tenham indicação de tratamento cirúrgico deverão ser encaminhados diretamente ao ambulatório de cirurgia geral para que não haja adiamento na conduta e resolução. *Alterações do ritmo intestinal recente: Quadros de alteração do ritmo intestinal recente podem indicar presença de tumores de cólon. Devem ter prioridade em investigação pacientes acima dos 50 anos que tenham ou não antecedentes familiares diretos de neoplasia de cólon e pacientes mais jovens com antecedente familiar direto. Caso já tenha sido feito diagnóstico através de colonoscopia ou enema opaco, estes casos 1

2 poderão ser encaminhados diretamente para avaliação e conduta da colo-proctologia para que não haja atraso na conduta e resolução. Patologias intestinais previamente diagnosticadas(d.crohn,rcui,doença Celíaca,Intolerâncias):estas patologias devem ser encaminhadas para avaliação,conduta e seguimento.os casos que forem passíveis de acompanhamento na unidade básica serão reencaminhados às mesmas. Ambulatório de hepatites: *Hepatite B crônica Hepatite viral que pode ser sintomática ou assintomática. Tem transmissão fecal-oral, parenteral, vertical e sexual. Os quadros mais típicos apresentam sintomas como icterícia, náuseas vômitos, febre, astenia, anorexia, dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia, na fase aguda. Pacientes que mantenham sorologias com Ag-Hbs positivo por mais de seis(seis) devem ser encaminhados para seguimento e avaliação da necessidade de tratamento.casos crônicos assintomáticos podem ser diagnosticados ao acaso durante triagem de doação de sangue,exames admissionais e de rotina. Diagnóstico: *Quadro clínico. *Exames laboratoriais: Transaminases (10 x acima do normal habitualmente nos quadros agudos), bilirrubinas (acima de 30 denotam sinal de evolução complicada, hemograma com contagem de plaquetas, INR (alargamento normalmente responsivo a Vitamina K por três dias), fosfatase alcalina e GGT pouco elevadas nas formas nãocolestáticas). (Nos quadros crônicos os níveis de alterações laboratoriais costumam ser menores) Sorologia: Quadros agudos: Ag-Hbs Positivo, Anti-Hbc IgM Positivo, Anti-Hbs Negativo. AgHbe positivo na fase aguda, com posterior conversão a Anti-Hbe. Admite-se que os casos onde haja demora na soro conversão de Ag-Hbe para Anti-Hbe tendem a cronificação. A seguir,quadros com a evolução sorológica habitual e perfis diagnósticos sorológicos. 2

3 PERFIS SOROLÓGICOS DA HEPATITE B Aguda Crônica ativa Crônica inativa Curada Pós vacina HBsAg HBeAg Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Anti-HBs IgG Outros exames: 3

4 US: Habitualmente normal. Sugere-se a realização para excluir obstruções como cálculos ou lesões expansivas de via biliar e pâncreas. Os casos de Hepatites B onde não ocorra soroconversão de Ag-Hbs em Anti-Hbs após seis (seis) meses de acompanhamento são consideradas crônicas, mesmo que haja evolução com transaminases normais. Os pacientes devem ter realizados os seguintes exames: Sorologia completa após o primeiro mês de acompanhamento>ag-hbs, Anti-Hbc IgG e IgM, Anti-HbeAg-Hbe. Sorologias que mostram demora na conversão de Ag-Hbe para Anti-Hbe podem sugerir tendência a cronificação. Filhos de mães portadoras do VHB devem ser investigados. *Hepatite C cônica: Infecção pelo VHC, habitualmente detectada em exames ao acaso como triagem de doação de sangue, exames admissionais ou de rotina. Tem basicamente transmissão parenteral. Diagnóstico Raramente se detecta quadro agudo Laboratorial: -Anti-HCV positivo: Marcador sorológico que não é neutralizante e não confere imunidade assim com o Anti-HIV. Em raros casos pode haver portadores sem atividade viral, devendo, no entanto TODOS os casos considerados como crônicos e enviados para seguimento. Transaminases: Habitualmente ALT > AST e pouco elevada, tendo como padrão mais comum taxas flutuantes. Exames complementares na primeira fase de investigação: US de abdômen que já pode mostrar alterações texturais sugerindo diagnóstico de cirrose hepática. OBS: Os pacientes portadores de hepatite B e C crônicas devem fazer acompanhamento e tratamento em ambulatório de especialidade (Gastrenterologia ou Infectologia) ou em unidades com capacitação.os quadros agudos poderão ser acompanhados na unidade de origem e encaminhados para a especialidade nos casos de evolução atípica ou quando se definir cronificação no caso das hepatites B. *Pacientes que apresentam Anti-Hbs positivo isolado ( perfil de vacinado) ou com Anti-Hbc IgG Positivo têm imunidade e não necessitam de qualquer acompanhamento ou investigação relativa a hepatite B. Adendo sobre Hepatite A: Infecção aguda, de transmissão fecal-oral que pode ocorrer de forma ictérica e anictérica,principalmente até a 2ª década de vida.pode cursar com sintomas semelhantes às demais hepatites como náuseas,febre,vômitos,dor em hipocôndrio direito,hepatomegalia.não cronifica e habitualmente tem resolução em 3 semanas,podendo em alguns casos ter duração mais prolongada,porém nunca evoluindo a cronificação.o tratamento é sintomático e só tem indicação de internação nos casos muito sintomáticos (vômitos de difícil controle com medicação VO,desidratação) ou nos casos em que haja sinais de insuficiência hepática grave(queda de transaminases com elevação persistente de bilirrubinas,sinais de encefalopatia hepática,alargamento do INR não responsivo a administração de Vitamina K,insuficiência renal)tais casos representam menos de 1% da evolução habitual em hepatite A. Diagnóstico Sorologia: Anti-HAV IgM positivo no início e posteriormente conversão a Anti-HAV IgG. Exames gerais: 4

5 -Aumento de transaminases, habitualmente 10 x acima do normal.os níveis dessas enzimas não se correlacionam com a gravidade do quadro.devem se analisados em conjunto com quadro clínico e demais provas de agressão e função hepática. -Hiperbilirrubinemia habitualmente inferior a 20. -Fosfatase alcalina e GGT:Nos casos de forma colestática podem estar aumentados. Considera-se como cura a normalização total de transaminases. Em pacientes de idade acima dos 20 anos ou que tenham quadro atípico é recomendável realização de US abdominal para afastar outras patologias de vias biliares como litíase, tumores de vias biliares e pâncreas. A princípio pacientes com quadro de hepatite A não necessitam de acompanhamento em ambulatório de especialidade a não ser em casos atípicos ou em que se suspeite de outra patologia hepática ou de via biliar. Ambulatório de Hepatologia *Cirrose hepática: Lesão hepática severa crônica causada pelo abuso de álcool,vírus das hepatites B e C,medicamentos,esquistossomose hepática de longa duração,hemocromatose,hemosiderose,doença de Wilson,colangite esclerosante,síndrome metabólica que evolui com esteato-hepatites,hepatite autoimune.apresentam formas variadas,podendo-se encontrar mais freqüentemente com síndrome consuptiva,sinais com icterícia,ascite,circulação abdominal colateral,presença de aranhas vasculares disseminadas,episódios de hemorragias digestivas,encefalopatia hepática. Diagnóstico: -Quadro clínico, epidemiologia e fatores de risco para hepatopatia crônica0 -Exames laboratoriais: Hemograma( que pode mostrar anemia,plaquetopenia,pancitopenia,alargamento do INR,hiperbilirrubinemia,transaminases normais ou pouco elevadas em fases mais avançadas,sorologias para hepatites crônicas positivas (Ag-Hbs e/ouanti-hcv positivos) -US abdominal: estabelece o diagnóstico diferencial entre cirrose avançada e os casos de hepatite alcoólica onde ainda não há alteração textural hepática compatível com fibrose. Endoscopia digestiva alta: Varizes de esôfago de variados calibres, gastropatia hipertensiva.estes achados podem sem encontrados isolados ou com os demais achados clínicos e laboratoriais. Pacientes que apresentem em triagem inicial os achados clínicos laboratoriais,endoscópicos e ultrassonográficos acima devem ser encaminhados para seguimento no ambulatório da especialidade. *Esteatose hepática e esteato-hepatite alcoólica e não-alcoólica: Acúmulo anormal de gordura no fígado que ocorre em diversas condições patológicas,principalmente na síndrome metabólica,diabetes,dislipidemias,obesidade,hepatites crônicas,etilismo. Pacientes onde se detecte tal alteração em US abdominal devem ser encaminhados para avaliação de preferência com exames laboratoriais d triagem: -Lipidograma, glicemia de jejum,provas de agressão hepática (transaminases,bilirrubinas,fosfatase alcalina,ggt) e provas de função(inr,hemograma com plaquetas,proteínas totais e frações).tais casos terão avaliação 5

6 inicial,complementação adicionas se necessário e retornarão a unidade de origem com orientação da conduta de seguimento. *Ascites de etiologia a esclarecer: Pode ocorrer em diversas condições patológicas que não a cirrose hepática como carcinomatose peritoneal,tuberculose peritoneal,insuficiência renal crônica,insuficiência cardíaca congestiva,pancreatites agudas e crônicas,disproteinemias de diversas etiologias. Pacientes com ascites de etiologia não definida (não cirrótica) deverão ser encaminhado com exames iniciais de triagem com US abdominal e pélvico nos casos do sexo feminino, exames de agressão hepática( transaminases,,fosfatase alcalina,ggt,bilirrubinas) e provas de função (hemograma com plaquetas,inr,proteínas totais e frações),se possível,marcadores tumorais (CEA,alfafeto proteína,ca 19-9,CA-50) e tomografia de abdômen e pelve. *Hepatites, icterícias e alterações gerais de função e agressão hepática de etiologia não definida: estes achados podem ser encontrados em patologias como hepatite autoimune,colangite esclerosante,cirrose biliar primária inicial,quadros reacionais inespecíficos.tais pacientes deverão ter em exames iniciais de triagem US abdominal,hemograma,coagulograma e provas de função e agressão hepática,sorologias que afastem hepatites virais agudas e encaminhados par acompanhamento no ambulatório da especialidade. Outras patologias: Demais hepatopatias previamente diagnosticadas como Cirrose biliar primária,colangite esclerosante,doença de Wilson etc..deverão ser encaminhada para acompanhamento. 6