Vírus Hepatotrópicos A B C D E G TT SEN V -

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1 HEPATITES VIRAIS

2 Vírus Hepatotrópicos A B C D E G TT SEN V -

3 PERSPECTIVA HISTÓRICA Infecciosa Hepatites virais Sangue A NANB B D E C Transmissão entérica Transmissão parenteral Hipócrates hepatite infecciosa 1918 provável etiol. Viral 2 GM Avanços tecnologia / Biologia molecular G, TT, SEN-V,? outras

4 Hepatites Virais são diferentes em: Severidade de infecção Taxa de mortalidade Presença ou ausência de estado portador Seqüelas de cirrose e câncer

5 HEPATITES VIRAIS TIPO VÍRUS GENOMA FAMÍLIA TRANSMISSÃO ANO ø HEPATITE A VHA - HAV RNA PICORNAVIRUS FECAL-ORAL nm HEPATITE B VHB - HBV DNA HEPADNAVIRUS SEXUAL PARENTERAL PERINATAL nm HEPATITE C VHC - HCV RNA FLAVIVIRUS PARENTERAL nm HEPATITE D VHD HDV DELTA RNA VIROIDES IDEM A HEP B VHB É REQUERIDO nm HEPATITE E VHE - HEV RNA Hep E like virus FECAL-ORAL nm HEPATITE G VHG HGV GB-C RNA FLAVIVIRUS PARENTERAL 1995 Vários genótipos HEPATITE TT TTV DNA CIRCOVIRIDAE PARENTERAL ORO-FECAL SALIVA nm HEPATITE SEN SEN V DNA CICORVIRIDAE PARENTERAL 2000

6 HEPATITES VIRAIS TIPO CRONICIDADE PORTADOR VACINA TRATAMENTO DIAGNÓSTICO/SOROLOGIA HEPATITE A 05% N S ALIMENTAÇÃO REPOUSO 1973 HEPATITE B Recém nascidos 80% Adultos 5% S S INTERFERON OU LAMIVUDINA 1965 HEPATITE C 85% S N INTERFERON + RIBAVIRINA 1989 HEPATITE D Co-infecção 5-10% Superinfecção 80% S P/ HBV INTERFERON 1977 HEPATITE E 0% N N NENHUM 1980 HEPATITE G? N N NENHUM N HEPATITE TT?? N? N

7 Hepatite A Ag etiológico: VHA, do tipo RNA, 27 nm ø Período de incubação: Média 30 dias (15/50) Icterícia por grupo etário: < 6 anos: 10% 6-14 anos: 40 a 50% > 14 anos: 70 a 80% Complicações: Hepatite fulminante Seqüelas crônicas: Nenhuma

8 Antígeno: Ag VHA Anticorpo: IgG Anti-VHA=resolução IgM Anti-VHA=infec. aguda

9 VHA Curso sorológico típico Sintomas T Í T U L O S V H A (fezes) ALT IgM Anti-VHA IgG Anti-VHA Infecção (meses)

10 VHA Curso sorológico típico Níveis séricos de bilirrubinas 5 a 10 vezes o normal ALT e AST elevados níveis centenários: 1 3 semanas Linfocitose relativa IgM aparece ao mesmo tempo que os sintomas Anti VHA total (+) e IgM (-) = IgG = imunidade

11 Concentração do VHA em vários fluídos humanos Fezes Soro Saliva Urina Fluídos corpóreos Doses infectantes por ml Fonte: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:

12 Transmissão do VHA Contato pessoal próximo (contato familiar, contato sexual, creches) Comida e água contaminadas (pessoas que manipulam a comida) Exposição sanguínea (raro) (transfusão, UDI)

13 Distribuição geográfica do VHA Prevalência Alta Média Baixa

14 Vacinas Grupo Idade Nº Doses Doses EL.U.* (ml) Esquema (meses) **Crianças e adolescentes (0.5) 0, 1, 6-18 ***Adultos > ,440 (1.0) 0, 6-12 *ELISA unidades **Havrix, Vaqta, Avaxim *** Hepatite A e B - Twinrix

15 VHA - imunoglubulinas Pré-exposição Viagens para zonas endêmicas Pós-exposição (até 2 semanas após 85%) Pessoas que estejam em contato íntimo Pessoas que trabalhem em instituições Pessoas que estejam ligadas a fontes de exposição comuns (pessoas que manejam alimentos)

16 Hepatite B Ag etiológico: VHB, do tipo DNA, 42 nm ø Período de incubação: Média 60/90 dias (40/180) Subclínico Aguda Crônica

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18 Antígenos HBsAg HBcAg não é encontrado no sg HBeAg Anticorpos Anti-HBsAg Anti-HBcAg Anti-HBeAg

19 Marcadores sorológicos da hepatite B HBsAg HBeAg É o primeiro marcador sorológico a aparecer, 1/2 semanas após a exposição até 11/12 semanas. Em pessoas que se recuperam não aparece depois de 3 meses. Detectado na fase aguda. Sua presença no sangue está relacionada com altas titulações de HBV e altíssima infectividade. Anti-HBc IgM- detectada no início, diminuindo a níveis indetectáveis após 6 meses. IgG- Persiste indefinidamente. Anti-HBs Detectado na convalescença. Após o HBsAg desaparecer. Geralmente indica recuperação e imunidade.

20 VHB Curso sorológico típico Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Titer Typical Serologic Course HBeAg Symptoms anti-hbe Total anti-hbc Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Titer Acute (6 months) Typical Serologic Course HBeAg HBsAg Chronic (Years) Total anti-hbc anti-hbe HBsAg IgM anti-hbc anti-hbs IgM anti-hbc Weeks after Exposure Years Weeks after Exposure

21 Concentração do VHB em vários fluídos e tecidos humanos Alta Moderada Baixa Não detectável sangue esperma suor urina soro secreção vaginal lagrima fezes lesão com exudato saliva cordão umbilical leite materno líquido amniótico sangue do cordão umbilical

22 Transmissão do VHB Sexual Parenteral Perinatal

23 Distribuição geográfica do VHB 8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa

24 PANORAMA MUNDIAL novos casos ano/eua Veronesi-Focaccia; 2010

25 BRASIL SINAN 2007 Casos Confirmados de Hepatite B por Unidade Federada, Brasil, 1996 a 2000.

26 Gráfico da evolução de Hepatite B no Brasil, de 1980 a Fonte: Ministério da Saúde

27 Aspectos da transmissão do VHB relacionados aos dentistas Saliva e fluido do sulco gengival pacientes portadores do VHB HBsAg possibilidade de contaminação baixa 19 dentistas expostos a secreções orais de pessoas infectadas pelo VHB, nenhum dos dentistas contraiu a infecção (CDC, 2004)

28 Tratamento VHB Interferon alfa Lamivudina Adefovir Tenofovir Entecavir

29 Vacinas Grupo Nº Doses Doses Mcg (DNA-R) Esquema (meses) Crianças 3 5/10 0, 1, 6 (1 ) Adultos 10/20

30 Hepatite D Ag etiológico: VHD, do tipo RNA, 35 nm ø necessita VHB para sua expressão Co-infecção (simultânea) Superinfecção (posterior) Período de incubação: não definido Icterícia: comum Complicações: Hepatite fulminante (superinfecção)

31 Gravidade da infecção aguda Co-infecção com HBV Variável Superinfecção no portador de HBV Geralmente severa Cronicidade Rara (2%) Freqüente (70-80%) RNA Antígeno: HBsAg HDAg HDAg HBsAg 35nm-37nm Anticorpo: Anti-HD IgM Anti-HD IgG

32 Transmissão e epidemiologia do VHD Mesmas VHB e VHC Acima de 5% dos portadores do VHB são VHD+ (15 milhões) Norte (ocidental) Norte (oriental) 0% 26,9% Centro-oeste 0 % Nordeste 0% Sudeste 0% Sul 0% Fonseca JCF, 1993

33 Tratamento VHD Interferon Lamivudina Vacinas Vacinação contra o VHB

34 Hepatite C 1/17/03 Preparado pela Divisão de Hepatites virais Centers for Disease Control and Prevention

35 VHC

36 Genótipos Sub tipos tipos

37 Hepatite C Ag etiológico: VHC, do tipo RNA, 50 nm ø grd variabilidade genética Período de incubação: Média: 6/8 semanas Variação: 2/26 semanas Doença aguda: Moderado (<20%) Taxa de casos fatais: Baixo Infecção crônica: 60-85% Hepatite crônica: 10-70% relacionados a idade

38 Curso Clinico 40% Cirrose - CHC VHC Doença Progressiva 20% Curam Hepatite aguda 80% Cronificam Doença não Progressiva 25% 35% ALT leve

39 Antígeno: Ag VHC Anticorpo: anti-vhc

40 Hepatite C crônica Fatores promotores de progressão ou severidade Ingestão de álcool Idade > 40 no momento da infecção Co-infecção pelo HIV Outras Sexo masculino Co-infecção por HBV crônica

41 VHC Curso sorológico típico

42 Concentração do VHC em vários fluidos humanos Alta Moderada/Baixa Não detectável sangue sangue menstrual* soro líquido ascítico** sêmen saliva*** urina * 100% (1º dia menstrual) ** Se HCV-RNA negativo no soro, HCV-RNA negativo no líquido ascítico *** Chimpanzés infectados por injeção de saliva de portadores humanos do VHC

43 Transmissão do VHC Parenteral Comuns: Uso de drogas injetáveis Transfusão de sangue e hemoderivados Tratamento dentário* Pouco comuns: Hemodiálise (hoje) Contato hospitalar* Sexual Exposição familiar Exposição perinatal

44 Tipos de exposição sabidamente associadas a infecção pelo VHC nos EUA UDI Transfusão, transplantes de doadores infectados Exposição ocupacional ao sangue Na maioria picadas de agulhas Iatrogênicos (injeções não seguras) Nascer de mãe infectada Sexo com parceiro infectado Vários parceiros sexuais

45 Transmissão do VHC e UDI Altamente eficiente Contaminação de todo o material, não apenas seringas e agulhas Drogas adspiradas Quatro vezes mais comum que o HIV TATUAGENS E MANICURES

46 Fatores de Risco Associados à Hepatite C Aguda, Reportadas entre Fonte: Centers for Disease Control and Prevention

47 Distribuição geográfica do VHC Níveis de endemicidade Hiperendêmica > 5,0% Alta >1,0% Média 0,6-1,0% Baixa < 0,6%

48 Hepatite C (HCV) (3%) Craxì A, Laffi G, Zignego AL; 2008 Leão JC, Teo CG, Porter SR; 2006

49 Casos Confirmados de Hepatite C por Unidade Federada, Brasil, 1996 a A 2% de pessoas infectadas Fonte: SINAN, 2007.

50 Recomendações de testagem para VHC UDI Receptores de fatores de coagulação Receptores de sg e órgãos Hemodiálise Evidência de doença hepática Trabalhadores nas áreas de saúde, emergência e segurança pública após puntura com agulha/exposição mucosa ao sangue HCV+ Crianças nascidas de mães HCV+

51 Manejo pós-exposição ao HCV Seguimento após acidentes com pérfurocortantes ou exposição de mucosa ao sangue Testar a fonte Se a fonte HCV+ testar o trabalhador Anti-HCV e ALT na hora e 4-6 meses depois Para diagnóstico precoce, HCV RNA em 4-6 semanas Confirmar todos os resultados anti-hcv com RIBA (recombinant immunoblot assay) Encaminhar o trabalhador infectado para tratamento médico

52 Tratamento HVC Interferon alfa Interferon peguilado molécula de polietilenoglicol Ribavirina

53 TRATAMENTO 48 a 72 semanas Interferon alfa 10-15% - 3X/semana Interferon peguilado 39% - 1X/semana INTERFERON+RIBAVIRINA % INTERFERON PEG+RIBAVIRINA

54 ESQUEMA TERAPÊUTICO No site do CAPE O Brasil está atento Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica C

55 TRATAMENTO RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA