MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA POSTOS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM TRIAGEM NEONATAL DO ESTADO DE MATO GROSSO CUIABÁ - MT ABRIL - 2012
Serviço de Referência em Triagem Neonatal do Estado de Mato Grosso COORDENADORA DO SERVIÇO: HILDENETE MONTEIRO FORTES COORDENADORA DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL: MARIA DE FÁTIMA DE CARVALHO FERREIRA - PEDIATRA EQUIPE DO AMBULATORIO: MARCIAL FRANCIS GALERA PEDIATRA / GENETICISTA STELA MARIS SILVESTRIN - PEDIATRA MELISSA CRISTINA SILVA PSICÓLOGA CRISTIANE RODRIGUES DA ROCHA AMARAL ASSISTENTE SOCIAL IRA SORAYA FALCÃO DE ARRUDA - NUTRICIONISTA TAMARA JUNE LISTER BIÓLOGA / ÁREA DE GENÉTICA EQUIPE LABORATÓRIO: ROSELI DIVINO COSTA COORDENADORA DO SERVIÇO LABORATORIAL RAIMUNDO EDIGRE DE AQUINO BIÓLOGO ROSE CÉLIA NUNES BIÓLOGA HÉLIO VARGAS GARCIA BIÓLOGO OLINDA SOAREA DA SILVA TÉCNICA EM LABORATÓRIO EURAIDES BARROS DA ROSA TÉCNICA EM LABORATÓRIO ELIANNY MARIA DA SILVA TÉNICA EM LABORATÓRIO SECRETARIA: SUELY MARTINS MAGALHÃES NOELI MARIA TELES RIBEIRO DIGITADORES: MARIA SÍLVIA HELENA DE LIMA FRANCISCO SOARES DE SOUZA 2
Sumário Pagina Introdução 4 Quando coletar o Teste do Pezinho? 6 Instruções para preenchimento do formulário de coleta 8 Instruções para preenchimento do formulário de coleta de criança triada como portadora de hemoglobinopatia Técnica de coleta 12 14 Armazenamento e transporte das amostras 22 Impressão de resultados pela INTERNET 25 Problemas 27 Dúvidas 35 Referência Bibliográfica 35 3
Introdução A coleta do Teste do Pezinho trás uma série de responsabilidades tornando-se da maior importância o conhecimento dos objetivos da Triagem Neonatal e da abrangência do Programa Nacional. Estas características tornam a coleta do Teste do Pezinho algo muito diferente do que se está habituado na realização de coletas de material para outros exames laboratoriais. O "Teste do Pezinho" é um exame de "triagem". Triar quer dizer "selecionar". Assim o objetivo da triagem neonatal é selecionar entre as crianças "aparentemente" sem doença um grupo de crianças que tem uma chance maior de ter uma determinada doença, antes que esta doença provoque danos irreversíveis, para então, numa segunda etapa, estudar mais a fundo este subgrupo de crianças, investigando-se, com novos exames a possibilidade de confirmar o diagnóstico. Por isso, quando o "TESTE" tem resultado "ALTERADO", novos exames são feitos para confirmar ou não se aquela criança tem ou não uma determinada doença (são então solicitadas novas amostras), e num segundo momento, se a doença for confirmada, seguem-se ações no sentido de garantir atendimento ambulatorial e o direito ao tratamento da criança e orientação à família. Um "Teste do Pezinho" normal não significa que aquela criança não tem ou não terá nenhum problema de saúde. Ele é limitado à pesquisa de doenças previamente definidas. No estado de Mato Grosso triamos regularmente - fenilcetonúria, outras hiperfenilalaninemias, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias. Está em fase de implantação a triagem de Fibrose Cística. Assim diferentes laboratórios podem "triar" diferentes doenças, mas nenhum teste, por mais ampliado que seja, tem o poder de triar todas as doenças. Só tem sentido todo esse esforço de se identificar crianças com doenças previamente estabelecidas se podemos oferecer tratamento que pode resultar em "bons resultados". A maior parte dessas doenças triadas não terá "cura", mas o tratamento é capaz de proporcionar grandes benefícios se iniciado precocemente. E isto não acontecerá se o diagnóstico só puder ser estabelecido de forma tardia. Por isso trabalhar com o "Teste do Pezinho" não é só estar capacitado para colher algumas gotas de sangue sobre um papel filtro. Esta é, sem dúvida, uma 4
parte importantíssima do processo, porque se não for bem feita, todas as próximas etapas ficarão comprometidas. Mas também é ser capaz de fazer a busca ativa das crianças com exames alterados, busca ativa de crianças que necessitam de novas coletas de exames e ainda de prestar auxílio ao Serviço de Referência no sentido de manter as crianças com doença confirmada em permanente vigilância de tratamento e acompanhamento. O treinamento da equipe responsável pela coleta do Teste do Pezinho tem ainda como objetivo reduzir o desgaste gerado pela necessidade de busca ativa para repetição de coletas, por ter sido a primeira amostra considerada inadequada. Recoletas por amostras inadequadas sobrecarregam todo sistema de reconvocações e impõem maior risco de atraso na confirmação de diagnósticos. Por isso é necessária criação e fortalecimento de uma verdadeira "rede" de triagem neonatal, onde todos são extremamente importantes. Uma rede composta pelos "postos de coleta", elo mais próximo das famílias das crianças triadas, e serviço de referência, ponto de convergência e difusão de dados. Não há função mais importante ou menos importante nessa rede de triagem neonatal. O trabalho de cada pessoa envolvida na rede é de capital importância para que as metas do Programa de Triagem Neonatal sejam alcançadas: triar 100% dos nascidos vivos no nosso estado e garantir a essas crianças o direito ao acompanhamento multidisciplinar e tratamento em serviço de referência. Por isso este manual tem como objetivo auxiliar todos os envolvidos com a Triagem Neonatal nesta nobre missão em prol da defesa das crianças de nosso Mato Grosso. 5
Quando coletar o Teste do Pezinho? Como o objetivo do Teste do Pezinho é conseguir identificar as crianças portadoras das doenças triadas o mais rápido possível, antes que ocorram prejuízos irreversíveis à sua saúde qualquer demora na etapa da coleta do exame prejudicam o alcance desse objetivo. Por isso - NÃO PODEMOS PERDER A OPORTUNIDADE DE COLHER O TESTE DO PEZINHO por motivos como - "passou da hora da coleta", "hoje não é dia de coleta", "hoje não tem ninguém aqui para colher o exame", "não tem material para colher o exame". Cada posto de coleta tem autonomia para discutir o seu fluxograma de coleta do Teste do Pezinho e entrega de resultados, colocando em local bem visível informações como: LOCAL, DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO. Essas informações devem ser sempre atualizadas de acordo com as necessidades do posto, de forma que a comunidade atendida por aquele posto saiba exatamente quando o exame poderá ser colhido. Isto evita visitas perdidas. Estas informações devem ser passadas para as gestantes ainda durante o prénatal. Isto evitaria atrasos na coleta do exame. Cada posto de coleta deve ter a equipe organizada, de forma que férias das pessoas habitualmente elegidas como responsáveis pela coleta possam ser cobertas por colegas PREVIAMENTE TREINADOS, SEM INTERRUPÇÃO DA ATIVIDADE E SEM PERDA NA QUALIDADE DA COLETA. O estoque de material de coleta deve ser controlado de acordo com a demanda (nascidos vivos daquela localidade). O material necessário deve ser solicitado ao Serviço de Referência - HUJM, sempre que for necessário, evitando-se a falta mas também evitando-se o desperdício desse material. Prestar atenção à data de validade do papel filtro. Papel filtro vencido pode ser responsável por coleta inadequada com necessidade de repetição do exame. Utilizar sempre primeiro o papel filtro de vencimento mais próximo. Dessa forma evita-se desperdício de material. A amostra de sangue do teste do pezinho deve ser obtida DE TODO RECÉM- NASCIDO depois que ele completou 48 horas de vida, qualquer que tenha sido seu peso de nascimento ou qualquer que seja seu peso no momento da coleta. O importante é que tenha iniciado alimentação com leite. 6
O ideal é colher entre o 3 o e o 5 o dia de vida, e excepcionalmente com mais de 30 dias de vida, a não ser que haja uma indicação específica feita pelo médico que examinou a criança e solicitou essa coleta tardia. No caso de coleta tardia, a obtenção do sangue não poderá ser feita por punção de calcanhar porque esta se torna mais difícil com o crescimento da criança por características anatômicas locais. Neste caso é melhor utilizar sangue obtido por punção venosa, com os cuidados mencionados no capítulo sobre técnica de coleta. ATENÇÃO: (1) Se o bebê for prematuro - idade gestacional menor que 37 semanas, a primeira coleta deve ser feita entre 5º e o 7 o dia de vida, ou logo que tenha estabelecido boa amamentação menor risco de falso negativo para fenilcetonúria. (2) Se for prematuro ou tiver peso de nascimento abaixo de 2.000 gramas, já avisar a mãe no momento da primeira coleta que deverá ser feita uma segunda coleta 120 dias depois porque o exame da triagem de hemoglobina precisa ser repetido nesses bebês (eles ainda têm elevado percentual de hemoglobina F). Se o bebê foi transfundido antes de colher o teste do pezinho - colher o primeiro exame 10 dias depois da transfusão e um segundo exame 120 dias depois. No primeiro exame não poderá ser feita triagem da hemoglobina porque teremos a hemoglobina do sangue transfundido. Assim o exame da triagem da hemoglobina só poderá ser feito na segunda coleta, 120 dias depois da transfusão. Crianças que estão internadas em UTI-Neonatal - a equipe deve ficar atenta para que a coleta não deixe de ser feita, e possa ser feita o mais rápido possível, levando-se em consideração as condições da criança Não há necessidade de nenhum preparo prévio para a coleta. O uso de medicamentos não impede a coleta do teste do Pezinho. A atenção deve ser redobrada no caso de gêmeos - muita atenção para não haver troca de amostras entre os irmãos. 7
Instruções para preenchimento do formulário de coleta FORMULÁRIO DE COLETA PARA O TESTE DO PEZINHO É importante o preenchimento completo, de forma legivel, com caneta esferográfica de TODOS OS CAMPOS DO CARTÃO PARA A COLETA DO TESTE DO PEZINHO. Na região central do fromulário preencher: Nome completo do RN (pedir à mãe que informe exatamente o mesmo nome que indicou na Decleração de Nascido Vivo se ainda não foi registrado), Nome completo da mãe Telefone da mãe (se possível pedir um telefone fixo para contato - celulares mudam de número rapidamente) Endereço completo Data de nascimento e hora do nascimento Data da coleta e hora de coleta Peso ao nascer Sexo Tipo de alimentação - leite materno - sim ou não? 8
Cor Utiliza ou utilizou antibióticos? Prematuro? - considerar um bebê prematuro se nasceu antes de completar 37 semanas de idade gestacional. Se a mãe não souber informar, este dado pode ser obtido pela avaliação da Declaração de Nascido Vivo - DNV, campo 31 ou 32, ou pela observação da Caderneta de Saúde da Criança, página 39, "Dados do Recém-nascido" "Nascimento", onde deverá estar registrada "Idade gestacional". Gemelar? Se sim, informar se a criança da qual se está coletando a amostra foi a 1 a, 2 a ou 3 a gemelar. Caso não seja gemelar, assinalar - não. Transfusão? Se a criança tiver sido trasnfundida, ou seja recebeu sangue, assinalar "sim" e informar a data da transfusão. Caso contrário, assinalar "não". Posto de coleta - informar em que posto está sendo realizada coleta - é para este posto que será encaminhado resultado, informando ainda cidade e telefone do posto de coleta. Nome do responsável pela coleta. Assinatura do responsavel pela criança. Selecionar se é: 1ª amostra, reconvocado ou controle (considerar controle somente para crianças que fazem controle de PKU). Se for reconvocado ou controle, informar o registro no SRTN (Serviço de Referência em Triagem Neonatal) que é o número da etiqueta (o número que se encontra no resultado do exame depois do nome da criança). O NÚMERO DA ETIQUETA QUE FICA AQUI NA FOLHA DO RESULTADO É O NÚMERO QUE DEVE SER COLOCADO NO PAPEL FILTRONO CAMPO REGISTRO NO SRTN xxxxxx 9
Registro no SRTN, só se Reconvocado ou Controle Na aba direita do formulário há um pedaço destacável - PROTOCOLO, que deve ser preenchido e entregue à mãe ou responsável no momento da coleta com: Nome e/ou número do Posto de coleta Telefone do POSTO DE COLETA. Não precisa colocar o telefone do Serviço de referência no HUJM. Ele já esta assinalado no rodapé do protocolo em vermelho. Nome do recém-nascido do qual foi colhido o teste 10
Data do nascimento da criança Data da coleta Data prevista para resultado Este protocolo deve ser entregue à mãe ou responsável no momento da coleta e pode ser utilizado para recebimento do resultado. Na aba esquerda do cartão de coleta está o papel filtro propriamente dito com os cinco círculos que devem ser preenchidos com o sangue do RN - amostra. Preencher os CINCO (5) círculos totalmente com sangue. É nesta aba que está o número do lote e prazo de validade do papel filtro, logo abaixo dos círculos. CUIDADO! NÃO UTILIZE PAPEL FILTRO VENCIDO. Preencher também com NOME DO RN e com o nome do responsável pela coleta. NÃO DESTACAR ESTA ABA. Tentar não tocar a área dos círculos enquanto preenche as informações do formulário. Esta aba que deve ser protegida com papel alumínio após tempo de secagem da amostra. 11
Instruções para preenchimento do formulário de coleta de criança triada como portadora de hemoglobinopatia A partir de abril de 2012 será introduzido um novo formulário de coleta do teste do Pezinho que deverá ser utilizado SOMENTE QUANDO A CRIANÇA FOR RECONVOCADO POR - HEMOGLOBINOPATIA Utilizar esse formulário também quando a criança for reconvocada por ter nascido com peso abaixo de 2.000 gramas, ter sido prematuro (nascer com idade gestacional < 37 semanas de gestação) ou ter recebido transfusão sanguínea. Nestas crianças a necessidade da segunda amostra se dá justamente para o estudo das hemoglobinopatias. Colher neste formulário também amostras de repetição de crianças portadoras de "traços" ou para a coleta de familiares (irmãos, pai e mãe da criança triada), de acordo com a orientação dada pelo SRTN no momento da solicitação de nova coleta. Também aqui é IMPORTANTÍSSIMO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS. 12
Na falta deste formulário, colher a reconvocação de hemoglobiopatia no formulário padrão, informando se é "do pai", "da mãe" ou de irmãos. Neste caso, lembrar de informar em todos os exames colhidos da família e novas amostras da criança que trata-se de "reconvocado" e informar número de registro no SRTN (número da ETIQUETA informado no resultado da 1 a amostra) em todos esses formulários de coleta. 13
Técnica de coleta A coleta deve ser precedida pelo preenchimento das informações constantes no formulário do cartão de coleta e pelo registro dos dados em "Livro de Ata". Lembrar que a ficha de coleta e o livro de ata são documentos legais. Quem o preenche é o responsável pela precisão das informações ali contidas. As atividades no posto de coleta são de fundamental importância para o programa de triagem neonatal. O posto de coleta é a porta de entrada no programa e o serviço de saúde mais próximo da família. A organização das informações de identificação e de localização, com endereço detalhado e claro, com dados que permitam posterior localização da família, é da maior importância. Cada criança deve ser considerada como candidata à reconvocação. Cada posto de Coleta deverá ter dois livros de atas para registro das coletas realizadas: um para registro de primeiras coletas e outro para registro das coletas feitas por solicitação de novas amostras (repetição da coleta) quer seja para controle ou por reconvocação - primeira amostra inadequada ou resultado alterado. O padrão de registro no livro de ata também deve ser discutido em cada Posto de Coleta. O livro para registro de "novas-amostras" ou "primeira-amostra" deve conter dados como: Numeração local da amostra (registro local ou código da remessa) Identificação completa do RN Nome completo da mãe da criança Dia, mês e ano de nascimento da criança (também pode ser registrada a hora do nascimento) Dia, mês e ano em que a amostra foi coletada (também pode ser registrada hora) Data em que a amostra foi enviada ao laboratório ou para a Secretaria Municipal de Saúde local, se este for o fluxograma de envio Endereço completo da família da criança Telefone e nome da pessoa para contato - sempre que possível, pedir um telefone fixo para contato Data em que os resultados foram recebidos Data de entrega de resultados para as famílias 14
Indicação de resultados: normal ou reconvocado. Exemplo livro Ata para Registro de Primeiras Amostras Após preenchimentos do "livro de ata" e do cartão de coleta, solicitando-se a assinatura do responsável, iniciar procedimentos para coleta propriamente dita. O ambiente muito frio dificulta a coleta de sangue por punção periférica. Neste caso pode ser necessário aquecer o pezinho por fricção do calcanhar. Se estiver muito frio só a fricção não resultará em aquecimento desejado. Neste caso é recomendável o uso de bolsa de água quente. Compressas com água quente ou morna, são perigosas - além do risco de molhar o papel filtro ou mesmo deixar o pé do bebê molhado para a coleta, diluindo a amostra, podem causar queimaduras. Nunca utilize bolsa de água quente. Bolsa ligeiramente morna pode ser utilizada mas a temperatura deve ser conferida na palma e no dorso da sua mão. Deve ser confortável. Não se esqueça que o bebê tem pele ainda mais fina e delicada que a nossa e a utilização de bolsas de água, ainda que morna, pode provocar queimaduras. O aquecimento prévio deve ser feito com a bolsa de água morna, por 5 minutos sobre o pé coberto pela meia, sapatinho ou qualquer outro tecido fino e limpo, para evitar o contato direto da bolsa com o pé da criança. Durante o aquecimento, a criança deve estar na posição vertical, com o pé abaixo do nível do seu coração. O pé fica "rosadinho". Pé pálido e roxinho já indica que a coleta vai ser difícil. Tentar melhorar essa condição antes. 15
Preparo do material: Luvas de procedimento Algodão seco e com álcool a 70% Gaze estéril seca Lanceta Papel filtro Esparadrapo Estante para secagem da amostra Técnica de coleta: 1. LAVAR AS MÃOS ANTES (Lembrar que vamos colher sangue de um recém-nascido) e, em seguida, colocar luvas de procedimento. 2. Pedir que a mãe ou responsável, ou quem estiver ajudando, segure o bebê na posição de arroto (a) ou de dar de mamar (b). O pé deve ficar abaixo do nível do coração do bebê para facilitar procedimento. (a) (b) 3. Técnico com as mãos lavadas e com luvas de procedimento, senta-se em cadeira de frente para quem está segurando o bebê no colo. 4. Técnico segura o calcanhar com o indicador e o polegar de forma a expor melhor o calcanhar para punção, mantendo o pé firme, sem apertar demais. Fazer pressão excessiva pode prejudicar a coleta, dificultando a saída do sangue. 16
5. Fazer assepsia do local onde será feita a punção com algodão embebido em álcool a 70%. Deixar o local secar antes da punção. 6. Escolher o local onde será feita essa punção, de acordo com a figura. Só as áreas riscadas do calcanhar podem ser puncionadas. Não puncionar o centro do calcanhar maior risco de lesão do calcâneo. 7. Utilizar somente lancetas estéreis. Abrir a embalagem pelo local indicado (rasgar o papel de proteção da lanceta do lado contrário ao da ponta de punção). 8. Fazer uma punção vigorosa no calcanhar para evitar ter que repetir a punção. Segurar a lanceta de forma que a ponta fica perpendicular ao eixo longitudinal do pé, como na figura. 9. Deixar formar uma pequena gota e limpar essa primeira gota com gaze estéril, para que qualquer resíduo de álcool ainda presente não interfira no exame. 10. A partir daí vamos colher a amostra de sangue. 11. Não espremer o calcanhar do bebê devido ao perigo de hemólise e extravasamento de liquido intersticial, tanto na amostra coletada como no tecido subcutâneo, provocando edema, hematoma ou equimose. 17
12. Aguardar a formação de gota espessa de sangue e encostar o verso do primeiro círculo do papel de filtro na gota de sangue formada. Deixar o sangue fluir naturalmente, evitando a ordenha, que libera plasma do tecido e alteram o resultado do exame. Observar o sangue preenchendo gradativamente o círculo, realizando movimentos circulares com o papel filtro para facilitar esse preenchimento. Quando o primeiro círculo estiver preenchido, secar novamente o calcanhar com gaze estéril, aguardar a formação de nova gota espessa e encostar o verso do segundo círculo. E assim, sucessivamente até o preenchimento dos cinco círculos. (1) (2) (3) 13. A coleta também pode ser feita encostando-se a gota de sangue na parte da frente do papel-filtro: Permita a formação de uma grande gota de sangue. Encoste a gota no centro do círculo do papel filtro e deixe o sangue preencher o círculo completamente. Observe o verso do papel para ter certeza de que foi impregnado até a parte posterior. Espere uma nova gota de sangue. Ponha-a novamente em contato com o papel filtro para preencher o segundo círculo. Desse modo, espere novas gotas e vá preenchendo os demais círculos sucessivamente, até que todos estejam iguais ao primeiro. Não coloque mais do que duas gotas em um mesmo 18
círculo. Se passou do primeiro círculo para o segundo, não volte para trás para preencher mais o círculo porque achou que o material foi pouco no primeiro círculo já começou o processo de coagulação. Colocar sangue depois acaba prejudicando a qualidade da amostra. 14. NÃO PODEMOS COLHER, NUM MESMO CÍRCULO SANGUE PELA FRENTE DO PAPEL FILTRO E PELO VERSO. Se o sangue foi coletado encostando a gora de sangue na parte da frente do papel, deixar passar naturalmente para o verso. Se for coletado encostando o verso do papel na gota de sangue, deixar passar naturalmente para o lado da frente do papel. ANALISAR A QUALIDADE DA AMOSTRA NA FRENTE E NO VERSO DO PAPEL FILTRO, MAS A COLETA SÓ PODE SER FEITA EM UM DOS LADOS. FRENTE VERSO 15. Se a 1 a coleta não ficou muito boa, preencher um segundo papel-filtro esperar secar grampear os dois com pedaço de papel-alumínio entre eles enviar os dois formulários para o Laboratório do SRTN (Neste caso, as informações só precisam estar em um dos formulários. Identifique apenas o segundo formulário com nome da criança e da mãe). 16. Terminada a coleta comprimir o local da punção com algodão quando parar de sair sangue, colocar pedaço de esparadrapo ou fazer pequeno 19
curativo local. Se houver sangramento maior que o habitual, comprima o local com algodão seco por 5 minutos e faça curativo compressivo. Encaminhe essa criança para um pediatra para que o motivo desse sangramento excessivo possa ser investigado, mas fique calmo e tranquilize a mãe o local de punção calcanhar, é muito seguro e mesmo quando a criança tem problemas de coagulação, o sangramento pode ser controlado com compressão local mais prolongada. Só depois de parar de sair sangue é que se vai fazer um pequeno curativo. 17. Terminada a coleta deixar a amostra de sangue em papel filtro secar em temperatura ambiente, durante 1 a 3 horas, na posição horizontal. Cuidar para que a região que tem os círculos com sangue não toque nenhuma superfície nem encoste em outra amostra. 18. Depois de secas, proteger a região dos círculos com sangue com pedaço de papel alumínio, empilhar os papéis-filtro. As amostras podem ser empilhadas alternadamente, de modo que a aba com sangue de um papel filtro não fique uma em contato direto com a de outro papel. 19. Colocar os formulários em saco plástico e armazenar em recipiente fechado, em local fresco e protegido de luz. Pode ser utilizada uma caixinha plástica do tipo tapeware, de preferência COLOCADA EM GELADEIRA. 20. Amostras adequadamente colhidas podem ser perdidas se o processo de secagem e armazenamento não for adequado. São procedimentos de secagem proibidos: Temperaturas altas exposição ao sol ou secagem em cima de estufas ressecam as amostras inutilizando-as. Ventilação "forçada" ventiladores diretos em cima das amostras também ressecam, inutilizando-as; Local com manipulação de líquidos, como pias podem cair gotas de líquidos nas amostras, contaminando-as e inutilizando-as; 20
Empilhamento de amostras permitindo contato da aba com sangue de uma amostra com outra pode levar à mistura de sangue entre amostras diferentes; Contato com superfícies algum excesso de sangue que tenha restado na amostra, não consegue se espalhar uniformemente quando em contato com superfícies. 21
Armazenamento e transporte das amostras Armazenamento Após a secagem completa, as amostras de sangue que tinham uma cor vermelho vivo, passam a ter uma cor marrom-avermelhado. Amostras com excesso de sangue ficam escuras, endurecidas e retorcidas devido à coagulação. Essas amostras não podem ser aproveitadas e as crianças devem ser convocadas para uma nova coleta. AMOSTRAS ADEQUADAMENTE COLHIDAS PODEM SER PERDIDAS SE O ARMAZENAMENTO E O TRANSPORTE NÃO FOREM ADEQUADOS. Armazenar as amostras já colhidas, secas e embaladas em Tapeware em geladeira, até o seu envio para o Laboratório do SRTN. ATENÇÃO: É de responsabilidade do posto de coleta e da Secretaria Municipal de Saúde que as amostras NÃO FIQUEM ARMAZENADAS POR UM PERÍODO SUPERIOR A CINCO (5) DIAS. Elas podem se tornar INADEQUADAS PARA OS EXAMES. Amostras recebidas em 10/04/2012. Tempos de retenção das amostras > 5 dias = amostra inadequada. Observar amostra colhida em 29/03/2012 = 12 dias entre coleta e chegada ao Laboratório do SRTN / HUJM. Atentar para o fato que essa amostra é de uma criança nascida em 22/03, ou seja, já tinha 7 dias no momento da coleta. Transporte 22
Para transporte as amostras devem ser preparadas: Colocar as amostras que já devem estar empilhadas e dentro de saco plástico, com o papel alumínio cobrindo a aba que contem o sangue, dentro de uma caixa de plástico do tipo tapeware. Colocar placas de gelo em gel ( Gelox ) congeladas dentro de um isopor ou caixa térmica e colocar a caixa de plástico que contem as amostras dentro da caixa de isopor. O uso da caixa de plástico adequadamente fechada tem como objetivo evitar que a água que vai ser formar com o degelo do gelox molhe as amostras. 23
As amostras devem ser encaminhadas para o Laboratório do Serviço de Referência em Triagem Neonatal Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) junto com Ofício contendo a relação das amostras que estão sendo encaminhadas, com os nomes das crianças e/ou de suas mães, se ainda não tiverem sido registradas (RN de...), com as respectivas datas de coletas e data do encaminhamento das amostras. Esse ofício deve ser feito em duas vias, sendo que uma das vias deverá ser entregue a armazenada no HUJM (prova de que aquelas amostras foram recebidas), e a outra via deve retornar para a Secretaria Municipal de Saúde do Município que encaminhou as amostras devidamente assinada pelo funcionário do HUJM que as recebeu. Este ofício assinado pelo funcionário do HUJM é a prova de que as amostras chegaram ao destino. Estes ofícios são documentos legais que podem ser utilizados em caso de extravio de exames. Se o Município optar por exigir também assinatura do motorista responsável ou se o serviço de transporte reter uma via para provar a entrega, pode ser necessária então uma terceira via do ofício que ficará com o serviço de transporte. 24
IMPRESSAO DE RESULTADOS PELA INTERNET Os resultados liberados podem ser impressos de forma ágil através de acesso à internet. Acessar: www.hujm.ufmt.br sistemas exames Teste do Pezinho - Vega Triagem Abrirá uma página para preenchimento de "Login" e "Senha" O Login é o código do posto. No exemplo abaixo, o código da UTI-Neonatal do HUJM é 00340-44. Este número código do posto, deve ser digitado com o traço na área "Login". 25
Entrar em contato com o SRTN - HUJM - Teste do Pezinho por telefone - (65) 3615-7366, ou email - pezinho-hujm@cpd.ufmt.br, solicitando envio de senha. 26
PROBLEMAS Amostras Inadequadas Amostras inadequadas acabam por reduzir a qualidade de toda a triagem neonatal, porque geram atrasos na identificação das crianças doentes, já que obrigam a nova coleta e esta é sempre mais tardia, sem falar no trabalho adicional de busca ativa. O papel filtro não deve ser tocado antes ou depois da coleta da amostras sem luvas. Uso de cremes ou óleos nas mãos pode contaminar as amostras CUIDADO! Saber o que pode interferir com uma boa coleta e saber analisar a qualidade das amostras obtidas pode evitar atrasos com a chegada no laboratório do SRTN de material inadequado. Se quem está colhendo já analisa a qualidade da amostra obtida e conclui que o material está inadequado deve realizar nova coleta no mesmo momento e enviá-las para o HUJM. Esta medida pode evitar reconvocações por coleta inadequada e atraso no diagnóstico das doenças triadas. As amostras podem ser consideradas inadequadas por: 1. Amostra insuficiente FRENTE VERSO 27
VERSO FRENTE Pode acontecer porque o papel filtro foi removido antes que o sangue tenha preenchido completamente o círculo, ou antes que o sangue tenha sido absorvido pelo outro lado do papel ou quando a gota de sangue que se formou foi insuficiente para o preenchimento do círculo. Acontece naquelas punções que não dão certo, sai pouco sangue. Na foto acima temos a impressão que tentaram colocar mais do que duas gotas por círculo, na tentativa de preencher uma maior área do círculo, mas ficou nítido que o sangue nem chegou a passar para o verso. Nestas amostras não dá para fazer nenhum exame. VERSO Na foto acima, um mesmo posto de coleta enviou amostras com material insuficiente. Apesar da área dos círculos estar aparentemente coberta, é nítido que várias pequenas gotas foram colocadas em cada círculo. Pouco pode ser aproveitado (onde se vê os círculos picotados). Na foto abaixo os círculos preenchidos então corretamente preenchidos mas não houve preenchimento dos círculos necessários. Lembrar que se há resultados alterados teremos que repetir exames em triplicata. 28
2. Amostra danificada, molhada: Amostras que foram molhadas, provavelmente por acondicionamento inadequado, mas observar amostra que foi rasgada - grampo estava sobre o círculo com sangue (seta). Observar que todas estas amostras JÁ SÃO SEGUNDAS AMOSTRAS - ou seja - amostras de reconvocados! 3. Amostra que não completou tempo de secagem antes de ser embalada: 29
Esta, além de não ter completado o tempo de secagem, também foi molhada. 4. Amostra com excesso de sangue, amostra amassada: A punção provoca um ferimento que resulte em sangramento abundante; O sangue em excesso foi aplicado no papel filtro, possivelmente através do uso de algum dispositivo (agulha ou capilar); O sangue foi coletado em ambos os lados do papel filtro. 5. Amostra diluída: O calcanhar da criança foi ordenhado no momento da coleta; O papel filtro entra em contato com substâncias como álcool, produtos químicos, soluções anti-sépticas, água, loção para as mãos, etc; A amostra de sangue foi exposta ao calor direto. 30
6. Sangue hemolisado. Não aguardou a secagem do álcool ou o calcanhar foi ordenhado no momento da coleta 7. Coágulos de sangue: O calcanhar foi tocado várias vezes no mesmo círculo durante a coleta ou o sangue foi coletado em ambos os lados do papel filtro. 8. Amostra Contaminada: A amostra foi embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente, em embalagem fechada, propiciando a formação de fungos e bolor. Apesar de se tentar dosar TSH e PKU, resultado não pode ser liberado - solicitada recoleta. Dados incompletos: 31
O encaminhamento de amostras com dados incompletos impede a liberação do resultado (dados ficam bloqueados). Quando ocorrer reconvocação por "dados incompletos" não há necessidade de nova coleta, apenas a de fornecer as informações obtidas. Estas informações podem ser passadas por telefone ou por email. Só com o cadastro completo o resultado é liberado pelo sistema. Falta da data de nascimento Interpretação de resultados: 32
Resultados fora da normalidade seguem com solicitações específicas de acordo com o teste de triagem alterado, com a idade da criança e com o valor obtido. Caso haja dúvidas na interpretação das observações - entrar em contato com o laboratório. A maior fonte de problemas está na interpretação dos resultados está nos resultados da triagem de hemoglobinopatias. O resultado: Hb FA - significa que a criança tem HEMOGLOBINAS "F" e "A", nesta ordem quantitativa maior percentual de hemoglobina F e menor de A. Hb AF - significa que a criança tem HEMOGLOBINAS "A" e "F", mas com um percentual maior de A que F. Este resultado não é esperado para amostras de um recém-nascido nas primeiras semanas de vida, porque nessa idade esperamos encontrar maior percentual de hemoglobina F que A. Por isso esse resultado chama a atenção para a possibilidade que essa criança tenha sido transfundida em alguma data antes do Teste do Pezinho ter sido colhido. Por isso é impresso um lembrete no formulário: (*)Este resultado sugere a possibilidade que o RN tenha recebido transfusão sanguínea antes da coleta, não informada no papel filtro. Caso seja confirmada essa possibilidade, nova amostra deverá ser colhida 120 dias depois da data da transfusão. Caso o RN não tenha sido transfundido considerar este resultado. Não há necessidade de coleta de nova amostra. Este lembrete chama a atenção para que o Posto de Coleta investigue com a família se aquele bebê recebeu alguma transfusão antes de ter colhido o exame do Teste do Pezinho ou não. Se a família confirmar transfusão prévia, e esta informação foi esquecida no momento do preenchimento dos dados do formulário do Teste do Pezinho, informar á família que aquele resultado AF não tem valor, porque é do sangue que a criança recebeu. Neste caso novo exame para Triagem de Hemoglobinopatias (nova amostra) deverá ser colhido 120 dias depois da data da transfusão para que tenha valor para o estudo das hemoglobinas da criança. Se a criança não tiver sido transfundida, não precisamos fazer nada - as hemoglobinas A e F são hemoglobinas normais. Hb FAS significa que a criança é portadora de "traço" de hemoglobina S, ou traço falcêmico, ou heterozigose para hemoglobina S. Essa criança NÃO É DOENTE, não precisa ser acompanhada em Cuiabá. 33
Hb FAC significa que a criança é portadora de "traço" de hemoglobina C, ou heterozigose para hemoglobina C. Essa criança NÃO É DOENTE, não precisa ser acompanhada em Cuiabá. Crianças com Traços de hemoglobina anormal são crianças que não vão precisar de tratamento. É solicitada coleta de sangue dos pais para estudo de suas hemoglobinas e posterior orientação genética. Por exemplo, uma criança com "traço" de hemoglobina S pode ser filha de uma mãe que também tem o "traço S" e um pai também com "traço S". Neste caso este casal pode ser esclarecido do risco de ter no futuro um filho com doença falciforme, embora o filho que acabou de fazer o exame seja só portador de traço, portanto não doente. Estes casais poderão receber orientação genética no HUJM. São elaborados relatórios e as famílias são chamadas para entrevista. A orientação genética para as famílias de crianças heterozigotas é oferecida, mas não é obrigatória. Essas crianças NÃO TÊM DOENÇA. 34
DÚVIDAS OU NECESSIDADE DE INFORMAÇÕES Entrar em contato com Serviço de Referência em Triagem Neonatal do Estado de Mato Grosso Hospital Universitário Júlio Müller Endereço: Hospital Universitário Júlio Muller Triagem Neonatal (Teste do Pezinho) Rua Luis Phelipe Pereira Leite, s/nº - Bairro Alvorada CEP 78048-790 Cuiabá / MT Tel.: (65) 3615 7366 Site: www.hujm.ufmt.br E-mail: pezinho-hujm@cpd.ufmt.br Referência Bibliográfica: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal, 2 a edição ampliada, Brasília, Ministério da Saúde, 2004. 35