A importância da fisioterapia respiratória e suas técnicas de higiene brônquica

A importância da fisioterapia respiratória e suas técnicas de higiene brônquica Resumo André Jander Aranha Gomes 1 andrearanha1@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar Faculdade Fasam A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória e as técnicas de higiene brônquica; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internação ainda é causa de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória e as técnicas de higiene brônquica. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em especialmente no que concerne às técnicas de higiene brônquica, a fim de avaliar sua importância e necessidade, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo. Palavras-chave: Fisioterapia respiratória; Técnicas; Higiene brônquica. 1. Introdução Segundo Costa (1999), tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais (recursos manuais) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. Não pretende-se neste artigo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida, tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida e há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada uma terminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas e procedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória (COSTA, 1999). De acordo com Telles (2005), os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de 1 Pós-graduando em Fisioterapia Hospitalar. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão são chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia respiratória (PRYOR & WEBBER, 2002) Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo (COSTA, 1999). A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobras cinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneira satisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se tratarem de técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem se aplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas (SCANLAN et al., 2000) O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validados por rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar preparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações (IRWIN & TECKLIN, 2003). A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico (MARTINS et al., 2004). A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias. Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente. O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, a importância da fisioterapia respiratória e suas técnicas de higiene brônquica. 2. A fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias (SHEPHERD, 2002). Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em técnicas de

3 exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume corrente normal, associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores (PIRES et al., 2004). A Fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da Fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. Podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva (UTI), além de intervenções terapêuticas em pacientes com diversas disfunções de sistemas orgânicos em UTIs. Após os primeiros cuidados de emergência e estabilização do quadro, o paciente é submetido a uma cuidadosa avaliação fisioterapêutica observando-se aspectos como; funções vitais, nível de consciência, observação dos exames, inspeção global, teste de sensibilidade, teste articular passivo e verificação de doenças prévias associadas (COSTA, 1999). Além de todos os itens citados acima, a avaliação respiratória também é realizada e vários aspectos devem ser observados, dentre eles: informações básicas (exames e condutas já realizadas), ausculta pulmonar, gasometria arterial, radiografia de tórax, frequência respiratória, padrão muscular respiratório, ventilometria, pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, percussão torácica, observação da simetria e expansibilidade torácica, efetividade da tosse, aspecto da secreção traqueal e parâmetros do respirador (Papa & Trimer, 2000). Desta forma, torna-se possível a definição de um plano de tratamento para os pacientes. De acordo com Pires et al. (2004), a fisioterapia respiratória também pode auxiliar na manutenção das funções vitais pela prevenção e/ou controle sintomático de doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas; reduzir as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar e colaborar para a boa evolução do paciente. A função que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de treinamento e da situação do paciente. Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua participação (STTILER, 2000). A primeira referência de fisioterapia respiratória, de acordo com Knobel, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios (KNOBEL, 2002). A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes de UTI, objetivando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares atelectásicas, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado. O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular, podendo-se, portanto, observar em pacientes imobilizados contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão (LIGHT, 2001; REGENGA, 2000). 3. Técnicas de higiene brônquica As manobras de higiene brônquica são indicadas quando a função do sistema mucociliar está debilitada ou quando há um importante acúmulo de secreção nas vias aéreas (REGENGA, 2000).

4 Correspondem a um conjunto de técnicas para garantir as vias aéreas pérvias, atuando no processo do descolamento e também deslocamento de secreções, promovendo de tal forma condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias (KNOBEL, 2002). Slutzky (1997) assinala que são essenciais para evitar o acúmulo de secreções com o propósito de impedir os processos bronco-obstrutivos, quadros infecciosos e ainda para melhorar, facilitar e promover a limpeza mucociliar. Entre elas, as principais são: drenagem postural, percussão, vibração, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia expiratória manual passiva (TEMP), tosse assistida e aspiração traqueobrônquica. 3.1 Drenagem postural De acordo com Costa (1999), a drenagem postural tem como principal fundamentação o uso da ação da gravidade. Há uma tendência natural de acúmulo de secreções pulmonares nas áreas mais distais da árvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem postural emprega o posicionamento invertido, no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na árvore brônquica e, conseqüentemente, sua eliminação. É o posicionamento do paciente em diversos decúbitos para facilitar a drenagem das secreções pulmonares em direção à traquéia pela força da gravidade. A secreção, uma vez na traquéia, poderá ser expectorada ou aspirada. Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total. Pacientes com dificuldades de transporte mucociliar ou de expectoração serão beneficiados por essa técnica (KNOBEL, 2002). Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, paciente em ventilação mecânica, tabagistas e pacientes com afecções neuromusculares;e contra-indicada em: pacientes com hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, distensão abdominal e cirurgias diafragmáticas. 3.2 Percussão A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, deforma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada. O objetivo da percussão torácica é mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora, conforme figura 1 e 2 (COSTA, 1999).

5 Fonte: COSTA, 1999. Figura 1: Higiene brônquica: percussão. O efeito da manobra de percussão provoca ondas mecânicas que levam o muco até as vias aéreas de maior diâmetro. O objetivo da percussão torácica é deslocar secreção pulmonar viscosa passando pela árvore brônquica e facilitando com isso sua eliminação (COSTA, 1999). É uma técnica que busca a depuração de secreções das vias respiratórias através da transmissão de ondas, podendo ser realizada manualmente por clapping na parede torácica (TRAVER et al., 1995). Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, atelectasias, doenças neuromusculares, pneumopatias crônicas e com grande dificuldade de expectoração; e contraindicada em: instabilidade torácica, osteoporose importante e coagulopatia significativa. 3.3 Vibração manual De acordo com Scanlan et al. (2000), a vibração é uma técnica de higiene brônquica que tem como objetivo mobilizar secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando à expulsão de secreções. É uma aplicação manual com movimentos oscilatórios combinados a uma compressão aplicados no tórax do paciente, comumente usada por fisioterapeutas com o objetivo de remover secreções. A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem alguns mecanismos fisiológicos, tais como: aumento do pico expiratório; aumento expiratório do fluxo aéreo, carregando o fluxo de muco para a orofaringe; aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção, utilizando como ideal uma freqüência entre 3-17 Hz; e a otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas. A vibração é aplicada manualmente no tórax durante a expiração após uma inspiração máxima. A técnica de vibração é indicada para pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos. Consiste em um movimento oscilatório rápido das mãos sobre o tórax na fase de expiração, sendo mais eficiente se a expiração for precedida de uma inspiração prolongada espontânea (KNOBEL, 2002). Consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para facilitar o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-as das vias aéreas de pequeno

6 calibre para as de maior calibre, onde serão expectoradas com maior facilidade, de acordo com a ilustração 2 (MORGADO, 2008). A vibração é uma manobra manual da fisioterapia respiratória empregada com muita frequência e, por objetivar a condução das secreções soltas, torna-se muito mais eficiente quando, aplicada após terem sido realizadas percussões pulmonares (COSTA, 1999). Fonte: Morgado, 2008. Figura 2: Vibração manual. Pode ser aplicada manualmente por vibração, agitação ou comprimindo a parede torácica durante a expiração35. Está indicada em casos de: pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos; e contraindicada em: enfisema subcutâneo, osteoporose grave, fratura de costela com grande instabilidade torácica. 3.4 Vibrocompressão Na técnica de vibrocompressão ocorre a facilitação da respiração, na qual um rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais e o relaxamento de seus antagonistas (REGENGA, 2000). São vibrações manuais associadas à compressão do tórax e que devem ser realizadas na fase expiratória. Pode-se associar o padrão respiratório diafragmático a esta técnica (SILVA, 2001). 3.5 Aceleração do fluxo expiratório De acordo com Knobel (2002), essa técnica é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz.

7 Como mais uma forma para auxiliar na eliminação do muco brônquico, essa técnica consiste de mecanismo igual ao da tosse; existe uma expiração forçada, entretanto, não ocorre o fechamento glótico. Obtém-se esse fluxo mediante contrações enérgicas dos músculos abdominais, porém, de forma passiva (SLUTZKY, 1997). Consiste em um movimento tóraco-abdominal sincronizado, criado pelas mãos do fisioterapeuta, sobre o tempo expiratório, que se inicia no nível do platô inspiratório e não ultrapassa os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica é indicada em problemas respiratórios, sempre que a secreção for um fator agravante (FERREIRA & TROSTER, 1996). 3.6 Terapia expiratória manual passiva A técnica consiste em uma compressão torácica com as duas mãos do terapeuta dispostas ao longo da parede torácica. A compressão é realizada durante toda a fase expiratória e tem por finalidade aumentar o fluxo expiratório e o deslocamento das secreções para vias aéreas de maior calibre, onde a tosse é mais eficaz (SILVA et al., 2000). A pressão expiratória (PE), também chamada de Terapia Expiratória Manual Passiva ou Compressão Expiratória, consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente durante uma expiração forçada, sobretudo na fase final da expiração. Pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado. Para sua realização, as mãos do terapeuta devem ser colocadas espalmadas com dedos abduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos fixos para a realização dos movimentos acompanhando a dinâmica da respiração e a movimentação rítmica das costelas. A pressão dada é contínua e proveniente dos ombros e braços, podendo, ao final, haver uma leve vibração para se obter maior relaxamento do paciente. Pode ser realizada em qualquer região da parede torácica, desde que as mãos se encontrem bem posicionadas. O objetivo principal da pressão expiratória é desinsuflar os pulmões. Fisiologicamente ocorre uma diminuição do espaço morto e, conseqüentemente, do volume residual (VR); aumento do volumecorrente (VC) e maior ventilação pulmonar, que, por sua vez, oxigenará melhor o sangue. Objetiva-se também com esta manobra um ganho de mobilidade da caixa torácica, bem como um auxílio na mobilização de secreções. Na sua parte final, assiste e estimula a tosse, por uma provável tendência de colapso das vias aéreas (COSTA, 1999). 3.7 Tosse assistida É uma manobra de expiração forçada, voluntária ou não, que visa à eliminação das secreções pulmonares. A tosse será mais eficaz quanto maior o volume de ar inspirado e a força dos músculos abdominais. Aqueles pacientes que estiverem intubados ou traqueostomizados também deverão ser estimulados a tossir, porém, para que a secreção seja expelida, o fisioterapeuta deverá realizar a aspiração traqueal (COSTA, 1994). 3.8 Aspiração traqueobrônquica É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo na melhora da permeabilidade das vias aéreas, melhorando a ventilação pulmonar. Está indicada em pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente. Outros objetivos da aspiração

8 traqueobrônquica são: evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional e facilitar as trocas gasosas (COSTA, 1999). 3.9 ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) Manobra que associa tosse manualmente assistida à PEEP igual a zero; é realizada elevandose a PEEP até um mínimo de 10 cmh2o e, um instante antes de realizar a manobra de vibrocompressão torácica, zera-se a PEEP. Em seguida, volta-se a PEEP aos valores iniciais. Observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando retorna-se à PEEP aos níveis normais. A técnica está contra-indicada em paciente com instabilidade hemodinâmica e com hipertensão intracraniana (PAPA & TRIMER, 2000). 3.10 Recrutamento alveolar Nesta técnica regula-se o ventilador com pressão controlada igual a 30cmH2O e pressiona-se o botão de pausa inspiratória (15 a 30 segundos), observando-se rigorosamente a monitorização do paciente. O recrutamento alveolar está indicado em pacientes com atelectasias de difícil reversão e contra-indicado em pacientes instáveis hemodinamicamente e com pressão intracraniana elevada (COSTA, 1999). 3.11 Shaking É uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões.para a realização do shaking, as mãos devem estar relaxadas e colocadas sobre a região apropriada do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição da ventilação), começando logo após o início da expiração; o terapeuta então balança a caixa torácica em direção ao brônquio principal. O objetivo desta técnica é o deslocamento de secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre. O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso não haja incisão, o paciente permanece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do terapeuta devem ser colocadas na região inferior da parede torácica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direção ao brônquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido à mudança das secreções superiormente no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia, as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior e posterior do tórax, abaixo da incisão e não sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme pressão para dar uma maior estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse mais confortável e eficaz (SILVA et al., 2000). 4. Metodologia Esta pesquisa se caracterizou por ser bibliográfica de cunho descritivo, onde foi desenvolvida a partir de material já elaborado e publicado, constituído principalmente de revistas especializadas em fisioterapia e artigos científicos. A revisão literária enquanto pesquisa bibliográfica tem por função justificar os objetivos e contribuir para própria pesquisa. E a pesquisa bibliográfica consiste no exame desse

9 manancial, para levantamento e análise do que já produziu sobre determinado assunto que assumimos como tema de pesquisa científica. Utilizou-se a base de dados Medline, Pubmed, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane com artigos publicados no período de 1990 a 2014, no idioma português e inglês. Os descritores adotados foram: fisioterapia, fisioterapia respiratória e higiene brônquica. 5. Resultados e Discussão O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantes alterações, desde o mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas, levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração normal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz. A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e consequentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003). A fisioterapia respiratória contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, tais como: - obstrução do fluxo aéreo; - retenção de secreção; - alterações da função ventilatória; - dispneia; - melhora na performance de exercícios; - físicos e da qualidade de vida. De acordo com Costa (1999) a higiene brônquica tem como objetivo proporcionar a mobilização e com consequente remoção do excesso de muco ou secreção retidos nas vias áreas e assim otimizando as trocas gasosas e a diminuindo o trabalho respiratório. Drenagem postural se dáatravés da mobilização e delocamento de secreções por meio do uso da gravidade, utilizando a mudança de decubito como tratamento tem como objetivo direcionar as secreções dos lobos ou segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando sua remoção pela tosse ou aspiração. Baseado na anatomia, ausculta pulmonar e radiografia de tórax (quando possível) com a identificação da área de acúmulo de secreção; posteriormente, define a posição na qual o brônquio segmentar da região afetada esteja na posição vertical em relação à gravidade. O tempo para esse procedimento e inderteminado, a asculta pulmonar pode auxiliar no que diz respeito ao período da técnica (PAPA & TRIMER, 2000). A Percussão torácica é realizada com auxílio das mãos, em forma de concha com o punho ou com os dedos (normalmente em RN's), de forma ritmica que dão origem a ondas mecânicas que se propagam do tórax para o tecido pulmonar. Pode ser aplicada diretamente na pele e deve-se obeservaráreas anatômicas, se ha presença de hiperemia, drenos, cateteres, fraturas não diagnosticadas e enfizema subcutâneo. Não deve levar desconforto ao paciente e poder ser realizada tanto na inspiração quanto na expiração. As Contraindicações são: hemoptise, fratura, fissura, osteoporose, broncoespasmo severo, incisões cirúrgicas e drenos, HAS, febre, taquicardia e carcinoma. A Tosse assistida objetiva aumentar a eficácia do mecanismo de tosse. O paciente deve realizar lentamente a inspiração antes do ato tossígeo, a seguir, expirar o ar suavemente, em um período breve, efetuar uma brusca e curta expiração (tosse), o fisioterapeuta deve executar uma compressão moderada durante a tosse aumentando assim a sua eficácia. Na Estimulação da tosse o reflexo da tosse quando a tosse voluntária está diminuída ou em pacientes não colaborativos. Estímulo mecânico localizados nos pontos anatômicos

10 específicos ( estímulo de fúrcula esternal de forma manual, cav. nasal, traquéia e carina com auxílio de sondas de aspiração) A Aceleração de fluxo ocorre com a retirada passiva das secreções através da aceleração de fluxo expiratório com apoio abdominal. Há um aumento da pressão intrabrônquica, que leva à turbulência do fluxo aéreo mobilizando secreções aos brônquios proximais. O Flutter e shaker são a associação de PEEP com oscilação oral de alta freqüência, gerando vibrações endobrônquicas. Tem forma de cachimbo com uma espera de aço sustentada sobre um suporte que, durante a expiração, gera oscilações com freqüências que variam dependendo da angulação do equipamento, em relação à boca, enquanto seu peso serve de resistência expiratória que varia de 10 a 25 cm H2O. A Expiração com pressão positiva nas vias aéreas EPAP - é um sistema de utilização de resistência externa ao fluxo expiratório por meio de válvula expiratória unidirecional, com a finalidade de gerar pressão positiva ao final da expiração. Realiza inspiração profunda, seguida de uma expiração basal contra a resistência oferecida pela válvula, previamente regulada. A Aspiração é uma técnica utilizada mediante a utilização de uma sonda conectada a um gerador de pressão negativa, (aspirador) devendo ser aplicada em pacientes com tosse ineficaz ou em ventilação mecânica Deve ser realizada de maneira asséptica, com duração de 10 a 15 segundos em sistema de aspiração aberto ou fechado. No sistema aberto, é necessária a retirada do paciente do respirador e introdução da sonda, interrompendo a ventilação. No sistema fechado, o paciente não é desconectado; a sonda é protegida por um envolvente plástico, podendo ser trocada a cada 24 h. Deve ser realizada, preferencialmente por 2 fisioterapeutas. A Manobra com pressão zero ao final da expiração - ZEEP - aumenta o fluxo expiratório para promover o deslocamento de secreções. Técnica de redução abrupta da pressão positiva expiratória final, (PEEP) realizada em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. O fisioterapeuta aguarda o início da inspiração, quando isso ocorre, eleva a PEEP (entre 10 e 15 cm H2O), não permitindo pressões de pico elevadas (30 e 40 cm H2O). Aguarda-se a realização de alguns ciclos respiratórios (3 a 5). A seguir reduz-se a PEEP à zero de modo abrupto, acompanhada de vibrocompressão. Essa manobra proporciona rápido deslocamento de ar. a vibrocompressão e importante para eficacia da técnica (que seja ideal ser realizada com 2 fisioterapeutas). Bag Squeenzing - ventilação associada a vibrocompressão com o objetivo de mobilização e deslocamento da secreção. Feita em paciente sob ventilação mecânica. Deve ser realizada preferencialmente por dois fisioterapeutas, onde um instila soro no tubo orotraqueal e com o uso do ambu ventila de forma rápida em três ciclos seguidos e ao final deles o segundo fisioterapeuta faz a vibrocompressão. Esta técnica antecede a aspiração e é eficaz para o deslocamente de rolhas. 6. Conclusão A importância que a fisioterapia ocupa hoje em vários âmbitos da saúde, parece ser muito recente e, a inserção de ensaios clínicos randomizados é ainda irrelevante, pois, há pouca evidência sobre os efeitos das intervenções fisioterapêuticas. Embora ainda existam poucos estudos que comprovem a importância da fisioterapia respiratória e suas técnicas de higiene brônquica, sabe-se que, quando bem empregada, traz resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente. Ainda existe pouco investimento financeiro de pesquisa na área, assim como baixo número de profissionais com titulação e formação específica para a produção de evidências científicas claras e fortes.

11 Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia respiratória e suas técnicas de higiene brônquica, especialmente no que concerne as complicações pulmonares, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo, além da padronização e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual é diretamente relacionada com a comprovação científica de sua efetividade. 7. Referências AZEREDO, A. C. Carlos. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4º edição. SP: Editora Manole Ltda., 2002 Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000. CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: 2ª ed. Atheneu,1999 COSTA, N.S. Validação do sistema APACHE II na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário UFSC [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina;1994. IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2002. LIGHT, R.W. Doenças da pleura. 3ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. São Carlos:Rev. bras. fisioter. 2004. MORGADO, E.S. Atuação da fisioterapia respiratória no tratamento do paciente com fibrose cística. (2008). Disponível em: http//www.fisionet.com.br/monografias _id.asp?id=300>. Acesso em: 03 mar. 2014. PAPA, V, TRIMER R. O Papel do Fisioterapeuta na UTI de Cardiologia. Fisioterapia em cardiologia, da UTI à reabilitação. São Paulo; Rocca: 2000. PIRES, NRC, RAMOS EMC, RAMOS D. Transportabilidade e Viscoelasticidade do Muco Brônquico, de um Paciente com Bronquiectasia, Expectorado após a Tapotagem e o Aparelho Flutter VRP1 Estudo de Caso. Rev Bras Fisioterapia, Presidente Prudente, 2004 165-168. PRYOR JA, WEBBER BA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. REGENGA, MM. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. ROZOV, B. Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria diagnóstico e tratamento. 1º ed.: SP, Atheneu, 2000. SCANLAN, C. WILKINS, R.L., STOLLER, J.K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7 ed. São Paulo: Manole, 2000. SHEPHERD RB. Fisioterapia em Pediatria. 3.ed. São Paulo: Santos; 2002. SLUTZKY LC. Fisioterapia respiratória: nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia, avaliação e tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole,1993.

12 TARANTINO B. Affonso. Doenças Pulmonares. 5.ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2002. TELLES, M.R. Manobra de Recrutamento Alveolar. In: Vil Curso de Fisioterapia Respiratória em UTI. São Paulo: HAOC, 1998. apud PAULIN, Fernanda Viana. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e Manobra de Recrutamento Alveolar. Revista Intensiva, v III, n.3 São Paulo, jan, 2005. TRAVER GA, TYLER ML, HUDSON LD. Continuous oscillation: outcome in critically ill patients. J Crit Care 1995; 10:97 103.