VI CURSO Pós-GRADUADO NEDO A Endocrinologia Revisitada Hiperparatiroidismo primário Diagnóstico e Tratamento A. Galvão-Teles Lisboa, Abril de 2009
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) Definição O HPTp caracteriza-se por hipercalcémia motivada por produção autónoma da PTH
Hiperparatiroidismo Primário O aumento de PTH provoca - aumento da reabsorção renal de cálcio - aumento da fosfaturia - aumento da síntese de 1,25 (OH) 2 D 3 Hipercalcemia Hipofosfatemia Hipercalciuria Litiase Renal Aumento da reabsorção óssea
Hiperparatiroidismo Primário Prevalência : 0,1% Epidemiologia Incidência anual : 25-30 novos casos / 1000 habitantes 2-3 vezes mais frequente no sexo femenino
Hiperparatiroidismo Primário Patogenia 75-80% adenoma da paratiroidea 20% hiperplasia difusa das paratiroideas (50% S. Familiares) < 1-2% carcinoma das paratiroideas
Hiperparatiroidismo primário clássico Osteite Fibrosa Quística (25%) devido ao aumento generalizado da reabsorção óssea: -Quistos ósseos -Tumores castanhos dos ossos longos -Reabsorção subperióstica das falanges distais e clavículas -Imagens em sal e pimenta na calote craneana Envolvimento renal: -Litiase renal (60-80%) -Nefrocalcinose -Insuficiência renal Síntomas e sinais gastrointestinais e neuropsiquiátricos
Hiperparatiroidismo Primário Diagnóstico Cálcio sérico corrigido para albumina (acrescentar 0,8 mg/dl ao valor do cálcio total por cada g/dl de albumina sérica < 4g/dl) PTHi ( VN:10-65 pg/ml) Cálcio urinario (urina 24h) Clearance Creatinina 25 HidroxiVitD
Hiperparatiroidismo Primário Diagnóstico DEXA (1/3 distal do radio, coluna lombar, colo do femur) Ecografia Renal Se indicação cirúrgica: Ecografia cervical (técnico com experiência) Sestamibi
Hiperparatiroidismo Primário- Diagnóstico Diferencial (Calcio ; PTH ) Fármacos: diuréticos tiazidicos, lítio (suspender o fármaco 3 meses e reavaliar) Hipercalcémia Hipocalciúrica Familiar (História familiar de hipercalcémia ligeira, diagnóstico em jovens, ratio calcio U/creatinina U<0,01) Hiperparatiroidismo terciário (história de insuficiência renal) A hipercalcemia das neoplasias não se acompanha de PTHi aumentada
Hiperparatiroidismo Primário não clássico 1970: A introdução do screening bioquimico múltiplo, provocou uma alteração dramática no espectro clínico do hiperparatiroidismo Actualmente 80% dos casos são assintomáticos Apenas 20% dos doentes apresentam síntomas como: Litiase renal Envolvimento ósseo Flacidez muscular proximal
Hiperparatiroidismo Primário Assintomático Cálcio sérico aumentado ( 1 mg/dl) PTH aumentada o inadequadamente normal Fósforo normal Calciúria (24 h) no límite superior do normal Radiografias: geralmente sem alterações DEXA: diminuição da densidade mineral óssea, mais acentuada no 1/3 distal do rádio (osso cortical)
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) HPTp sintomático HPTp assintomático Ca pl (< 1mg limite sup. N) PTH pl (1,5 2x limite sup. N) P pl N Cl pl N Ca U N (60%) (40%) Cr pl N F Al pl N
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) HPTp Formas bioquímicas de apresentação HPTp Ca PTH Sintomático (clássico) ou inapropriadamente suprimida Normacalcémico N Intermitente N ou Assintomático (não clássico) ou N pouco elevado; elevado/ muito elevado; N normal ou inapropriadamente suprimida
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) HPTp sintomático (clássico) Quadro Clínico Doença óssea Doença renal Alterações cardiovasculares Alterações gastrentestinais Doença neuromuscular Manifestações neuropsíquicas
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) HPTp assintomático (não clássico) Quadro clínico Lesões ósseas pouco marcadas DMO - diminuída ⅓ inf. rádio (osso cortical) - igeiramente diminuída no fémur (osso cortical + esponjoso) - normal na coluna (osso esponjoso) Ausência lesões renais cálculos renais pouco frequentes (15-20%) Alterações neuromusculares muito raras parestesias, caimbras (½ doentes) Manifestações neuropsíquicas raras astenia, fadiga Alterações cardiovasculares pouco importantes Alterações metabolismo da glicose diabetes, insulinorresistência
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) Doentes com HPTp Com critérios para cirurgia: HPTp sintomático + HPTp assintomático com pelo menos um critério para cirurgia (Adaptado de Silverberg, Bilezikian, 1996)
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) Indicações para tratamento cirúrgico do HPTp (consenso 2008) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HPTp Sintomático (com sintomas e complicações) Doença óssea e/ou litíase renal, e/ou doença psiconeurológica, e/ou doença cardíaca HPTp assintomático - quando na presença de pelo menos um dos seguintes critérios: 1. Calcemia* elevada de 1mg/dL o limite superior do normal 2. Depuração da creatinina < 60 ml/min 3. Densidade mineral óssea (DMO) T-score <- 2,5 em qualquer dos 3 locais e/ou prévia fractura por fragilidade 4. Idade inferior a 50 anos Doentes que não conseguem ou não querem colaborar num seguimento conveniente durante anos. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * o cálcio deve ser corrigido para a concentração da albumina do doente.
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) Complicações das 1ª cirurgias e das re-intervenções (revisão da literatura médica em língua inglesa e francesa de 1970-2004) Complicações Taxas e Probabilidades (%) 1ª cirurgia re- intervenções Morte 0,21 0,29 Disfonia permanente 0,00 0,47 Hipocalcemia permanente 1,75 5,61 HPTp persistente 5,28 10,17 HPTp recorrente 0,06/ ano 0,70/ ano
Hiperparatiroidismo Primário Abordagem do Doente Ingesta adequada de líquidos Ingesta moderada de cálcio (± 800 mg/dia) Suplementos de Vit D (400-600 UI Vit D/dia se 25 hidroxivit D<20ng/ml)
Hiperparatiroidismo Primário Estrógeneos Tratamento médico Iniben a reabsorção óssea mediada pela PTH Diminuiem moderadamente a calcémia (0,5-1mg/dl) cuidado com as contraindicações! Raloxifeno modulador selectivo dos receptores de estrógeneos Diminuien moderadamente a calcémia (0,5-1mg/dl)
Hiperparatiroidismo Primário Tratamento médico Bifosfonatos Aumentam a densidade óssea vertebral NãoalteramocálcionemaPTH Calcimiméticos Aumentam a afinidade dos receptores do cálcio nas células paratiroideas, elevam o cálcio intracelular inibindo assim a secreção de PTH Provocam a normalização prolongada da calcémia Não alteram a mineralização óssea
Hiperparatiroidismo Primário Considerando que: Indicação cirúrgica A cirurgia é o único tratamento definitivo do hiperparatiroidismo primário Em 37% dos doentes com HPP assintomático a doença evolui Não existem marcadores predictivos (excepto a idade) Monitorizar os doentes não cirúrgicos
Hiperparatiroidismo Primário (HPTp) Consenso para seguimento dos doentes com HPTp assintomático não submetidos a paratiroidectomia Avaliação 2008 Calcémia Anualmente Calciúria 24 h Não recomendado Depuração creatinina Não recomendado Creatinina soro Anualmente Densidade óssea Cada 1 a 2 anos (3 locais) Rx abdominal Não recomendado Bilezikian, 2009