PPEETT IMAGEEM I DDI IAGNÓSSTTI ICOSS VVEETTEERRI INÁRRI IOSS NNOVVI IIDDAADDEESS NNO SSI IITTEE Estamos constantemente disponibilizando em nosso site novidades em serviços, dowloads e notícias, visite-o e aproveite. NNOVVOSS SSEERRVVI IIÇÇOSS Estamos disponibilizando um novo de diagnóstico a partir deste mês, a Medida da Pressão Arterial Sistêmica (MPAs). A hipertensão arterial sistêmica (HSA) ou elevação persistente da pressão sanguínea arterial é reconhecida como uma doença que acomete os cães e gatos, mas contrariamente ao que ocorre na medicina humana a sua aferição não é um procedimento de rotina entre os clínicos veterinários. É mais freqüente em cães e gatos de meia-idade a idosos, provavelmente devido a doenças associadas. Existem alguns estudos que sugerem que os machos caninos tenham maior risco que as fêmeas. Em geral os gatos com doença grave em algum dos órgãos-alvo secundários a hipertensão são idosos. Por causar prejuízo aos órgãos nobres como rins, olhos, cérebro e coração, é importante que seja diagnosticada e tratada o mais precocemente possível. Entre em contato conosco e tenha as informações necessárias. MAATTÉÉRRI IIAA TTÉÉCCNNI IICCAA DDO MÊÊSS Neste mês estamos disponibilizando a continuação da matéria sobre os distúrbios cardíacos com ênfase em bradicardia, bloqueios cardíacos e alterações do pulso. M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Danielle Murad Tullio Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Vivien Midori Morikawa Especialista em Radiodiagnóstico Veterinário DISTÚRBIOS CARDÍACOS RELACIONADOS COM A FREQÜÊNCIA CARDÍACA, RITMO E PULSO E OS EXAMES DIAGNÓSTICOS PARTE 3 BRADICARDIAS As bradiarritmias podem resultar de distúrbios na formação ou condução do impulso, sendo que os mecanismos de tal distúrbio são frequentemente fisiológicos, mas também podem ser patológicos. Descrevemos abaixo uma classificação e as associações mais comuns desta arritmia.
Distúrbios da formação do impulso * Bradicardia sinusal Fisiológica Patológica Induzido por drogas Aumento do tônus vagal (endógeno e exógeno por manejo vagal, cirurgia e drogas) Variação normal em raças grandes Doença Sistêmica (uremia, toxemia, peritonite) Parada cardíaca Hipoxemia Hipotermia Aumento da pressão do fluido cérebro-espinhal Narcóticos Traquilizantes Anestésicos Antiarritmicos Bloqueadores beta-adrenérgicos Distúrbios na condução do impulso * Condução Sinoventricular Hipercalemia Hipoadrenocorticismo Falência Renal Oligúrica * Bloqueio átrio-ventricular avançado Adquirido Induzido drogas por Fibrose Miocárdica Idiopática Cardiomiopatia (dilatada congestiva felina, hipertrófica felina, hipertrófica canina) Cardiomiopátia Infiltrativa (neoplasia) Estenose Hereditária do Feixe de His Endocardites Bacterianas Hipercalemia Digoxina Xilazina Bloqueador beta-adrenérgico Narcóticos Traquilizantes Doxorubicina Drogas Antiarritmicas 1. Bradicardia Sinusal A bradicardia sinusal é provavelmente a bradiarritmia mais comum e mais freqüente como resultado do aumento do tônus vagal em raças braquicefálicas (com arritmia sinusal concomitante) e uma variante normal para raças grandes. A bradicardia sinusal é geralmente o resultado de um distúrbio de formação do impulso, sendo comum em cães de raça grande ao descanso e durante períodos longos de sono, além de ser uma parte da reação normal ao estímulo vagal. A bradicardia sinusal farmacológica pode resultar de digitálicos, narcóticos, bloqueadores beta-adrenérgicos (propanolol), quinidina, drogas antiarritmicas, xilazina e anestésicos. A bradicardia sinusal patológica pode acompanhar a estimulação vagal produzida pelo vômito, e é também vista em associação com icterícia de origem obstrutiva, aumento de pressão
intra-cranial, hipoxemia severa e status mental depressivo. A bradicardia sinusal pode prognosticar parada cardíaca. As massas intra-torácicas podem produzir uma bradicardia sinusal reflexa devido a irritação do nervo vago, e as massas cervicais (como a neoplasia de glândula tireóide e trumores de corpo carotídeo) podem produzir bradicardia sinusal através do arco reflexo autônomo. Durante a manipulação cirúrgica em órgãos abdominais o tônus vagal pode estar diminuído produzindo uma bradicardia sinusal marcada. A hipotermia está associada com um número de distúrbios cardíacos de ritmo incluindo a bradicardia sinusal. 2. Condução Sinoventricular A condução sinoventricular é patognomônica da hipercalemia, mais freqüente como resultado de hiperadrenocorticismo. Nesta condição a resposta do nodo sinoatrial é diminuída, mas a via de condução internodal permanece. Contudo devido ao aumento de suscetibilidade miocárdica atrial da hipocalemia, um bloqueio ocorre na junção sinoatrial, e conforme a concentração de potássio aumenta, uma gradual diminuição da taxa sinoatrial ocorre. 3. Doença de Seio Doente A Doença do Seio Doente causa episódios de fraqueza e é caracterizada depressão do nodo sinusal, incluindo bradicardia sinusal e parada sinusal prolongada (sinus arrest). A parada sinusal prolongada é seguida por batimentos prematuros ventriculares e juncionais demorados, e o ritmo alternando com arritmia sinusal, bradicardia sinusal e prolongado sinus arrest. Em alguns cães, taquicardia paroxística atrial alterna com períodos prolongados de inércia sinusal nodal e frequentemente inércia juncional átrio-ventricular também. Esta síndrome é comum em Schnauzer miniatura, de média e avançada idade particularmente fêmeas, mas um padrão similar pode ser visto no Dachshund, Cocker Spaniel e outras raças pequenas. A doença de válvula mitral e doença pulmonar crônica frequentemente coexistem. A falência congestiva devido à insuficiência de válvula mitral eventualmente complica o manejo desta síndrome. 4. Parada Atrial Persistente A Parada Atrial Persistente é uma condição rara vista mais comumente no English Springer Spaniel. A hipoplasia atrial está presente em vários graus e a condução do impulso do nodo sinoatrial está ausente. Um ritmo de escape ventricular ou juncional mantém a taxa ventricular em 40 a 60 bpm. A cardiomiopatia dilatada frequentemente se desenvolve dentro de meses ou poucos dias após o diagnóstico da bradicardia. BLOQUEIOS CARDÍACOS Uma variedade de fatores pode afetar a propagação do impulso cardíaco, particularmente em tecidos deprimidos. A diminuição da condução é provavelmente desenvolvida na presença de baixo nível de potencial de membrana e uma baixa taxa de elevação da fase de despolarização. Essas condições podem acontecer em qualquer fibra que mostre incompleta repolarização ou parcial
despolarização causada por vários fatores fisiológicos. As fibras do nodo átrio-ventricular (e possivelmente do feixe de His) mostram as características acima igualmente sob condições fisiológicas, sendo assim, a diminuição da condução é comum nestes tecidos. Os glicosídeos, a hipocalemia e isquemia favorecem um grau de diminuição da condução e podem impedir a condução átrioventricular levando ao bloqueio cardíaco. Bloqueios de Segundo e Terceiro Graus O bloqueio átrio-ventricular de 2º e completo (3º) resultam em bradicardia. A taxa ventricular do bloqueio de segundo grau depende da severidade do bloqueio (isto é 2:1, 3:1, 4:1, etc) e é inerente a taxa sinoatrial. Assim uma taxa de bloqueio de 2º de 2:1 associado com um taxa sinusal de 120 bpm resulta numa taxa ventricular de 60 bpm. Um bloqueio de 3:1 com taxa sinusal de 180 bpm também produz uma taxa ventricular de 60 bpm. O bloqueio átrio-ventricular de 2º em cães está mais frequentemente associado com fibrose idiopática miocárdica e insuficiência de válvula mitral em cães velhos de raça pequena e braquicefálicos. Estes distúrbios de condução são geralmente precipitados ou complicados pelo uso de digoxina. No gato o bloqueio átrio-ventricular de 2º geralmente está associado com cardiomiopatia hipertrófica. Os distúrbios eletrolíticos como a hipercalemia e a hipoxemia de qualquer causa podem produzir o bloqueio cardíaco. O bloqueio cardíaco completo ou de 3º grau resulta numa taxa ventricular de 30 a 65 bpm, e está frequentemente associado com fibrose miocárdica idiopática e insuficiência de válvula mitral em cães de raça braquicefálicas e cocker spaniels. Em gatos o bloqueio completo é geralmente resultado de cardiomiopatia hipertrófica. A hipercalemia também pode resultar em bloqueio completo. ANORMALIDADES DO PULSO PULSO ARTERIAL Devemos ter em mente que as ondas do pulso arterial são influenciadas por muitos fatores incluindo o volume ejetado do átrio esquerdo, a taxa de ejeção a complacência da aorta e grandes artérias, a resistência vascular periférica, a taxa cardíaca, a pressão sanguínea sistólica e diastólica, a distância do coração, a viscosidade do sangue e o tamanho e pressão característicos da artéria. 1. Pulso Hipercinético O pulso arterial amplo geralmente indica uma rápida ejeção de um aumento de volume do sangue para o ventrículo esquerdo. Comumente o pulso arterial está aumentado e a resistência periférica arterial está diminuída. Este tipo de pulso ocorre durante o exercício, febre, doenças cardíacas associadas com aumento do volume de ejeção e marcada bradicardia com aumento do volume de ejeção. O pulso hiperdinâmico também ocorre quando há uma rápida saída de sangue do sistema arterial. O mais contundente dos exemplos deste tipo de pulso é no caso de endocardite bacteriana de válvula aórtica. Abaixo mostramos as causas e associações do pulso hipercinético.
Fisiológico Aumento do volume bombeado Bradicardia Rápido esvaziamento Exercício Febre Hipertireoiodismo Regurgitação Aórtica (insuficiência) Bradicardia Sinusal Bloqueio de 2 o e 3 o graus Patência de Ducto Arterioso Fistulas Arteriovenosas periféricas Regurgitação Aórtica (insuficiência) 2. Pulso Hipocinético O pulso hipocinético (fraco) pode estar presente em pacientes com diminuição do volume de ejeção do ventrículo esquerdo. Está comumente associado com doença de válvula mitral avançada, falência cardíaca congestiva de lado esquerdo em cães, cardiomiopatia dilatada em cães e gatos, estenose de valvular mitral, hipovolemia e choque. 3. Pulso Alternante: É uma característica do padrão de pulso onde os batimentos ocorrem em intervalos irregulares, mas no qual há uma regular atenuação da pressão. Este tipo de pulso é visto em associação com bigeminia ventricular e falência de miocárdio. Na cardiomiopatia dilatada é postulado que a alteração do estado de contração de pelo menos uma parte do miocárdio, que pode ser causado pela falência de algumas células durante uma contração fraca, pode produzir o pulso alternante. Este pulso pode ser melhor apreciado na periferia do que na carótida. 4. Pulso deficitário: Este tipo de pulso pode ocorrer com vários tipos de distúrbios do ritmo cardíaco. Contração supraventricular ou ventricular prematura (extra-sístoles) podem estar associados com ausência de pulso, pulso fraco ou pulso normal, dependendo do período e se a pressão do ventrículo esquerdo é capaz de abrir a válvula aórtica. Este tipo de pulso é frequentemente associado com taquicardia ventricular e fibrilação atrial. PULSO VENOSO A avaliação do pulso venoso deve ser uma parte integrante do exame físico, desde que o pulso venoso reflete a pressão do átrio direito e os eventos hemodinâmicos do átrio direito. Alguns fatores influenciam o átrio direito e pressão venosa central incluindo o volume sanguíneo total, a distribuição do volume de sangue e a contração do átrio direito. Os dois principais objetivos do exame da veia jugular são a estimativa da pressão venosa central e a inspeção das ondas. Depilando o pêlo, molhando o sulco da jugular podemos observar a veia jugular, devendo o paciente estar relaxado e colocado em decúbito com o tronco inclinado.
A diferença entre distensão venosa e pressão venosa deve ser considerada. A veia pode estar muito dilatada com um mínimo de aumento da pressão ou pode não estar visivelmente distendida apesar da pressão venosa muito alta. O aumento da pressão venosa pode ser detectado com o paciente em decúbito lateral. Distensão da veia jugular, presença de pulso jugular e elevação da pressão venosa jugular são frequentemente produzidos por falência cardíaca congestiva de lado direito. A obstrução da entrada no átrio direito também produz elevação do pulso venoso jugular. O pulso jugular em forma de ondas pode ocorrer quando o átrio direito contrai enquanto a válvula tricúspide é fechada durante a sístole ventricular direita. Este pulso está associado com distúrbios do ritmo cardíaco como contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular e bloqueio cardíaco completo. Pode ocorrer na presença ou ausência de falência congestiva direita. Abaixo relatamos algumas causas de elevação da pressão da veia jugular e pulso jugular e suas associações. Causa Falência Congestiva de coração direito Obstrução de entrada em ventrículo direito Associação Estenose pulmonar (congênita) Insuficiência de Tricúspide congênita e adquirida Cardiomiopatias Cor pulmonale (doença pulmonar crônica) Hipertensão pulmonar (dirofilariose e insuficiência crônica de mitral) Efusão Pericárdica Idiopática Pericardite idiopática e infecciosa Neoplasia pericárdica Constrição Pericárdica (neoplasia) Tumor em base de coração Tumor intra0cardíaco (mixoma de átrio direito e sarcoma) Com esta terceira parte encerramos a matéria técnica sobre os distúrbios da freqüência cardíaca, ritmo e pulso, esperando que tenhamos contribuído com o aprimoramento técnico e dando subsídios para a realização dos exames diagnósticos necessários para a completa avaliação cardiocirculatória dos pacientes. Continuaremos com mais matérias técnicas de diversos assuntos relevantes a rotina clínicocirúrgica. Até breve.