PROCEDIMENTOS GERAIS

OBSERVAÇÕES GERAIS ) O IPSEMG se responsabiliza exclusivamente pelo pagamento dos procedimentos constantes nessa Tabela. 2) O IPSEMG remunera os seus credenciados através de pacotes pré-acordados que contemplam: - Serviços hospitalares (SH): inclui diárias de acomodação hospitalar coletiva, materiais e medicamentos não codificados na Tabela do Ipsemg (agulha de veress, campos cirúrgicos, clamp bulldog, clip de titânio, cateter ureteral, cateteres diagnósticos, conector em y, drenos de penrose e sucção, equipo gravitacional, extensor de bomba, fios de kirshner e steimann, agulhas, pinças e passadores de sutura, manifold, transdutor de pressão, etc.), oxigenoterapia e taxas diversas (sala, registro, equipamento, etc.). - Serviços Profissionais (SP): inclui honorários do profissional responsável pelo procedimento, dos seus auxiliares e do anestesista. - Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT): inclui honorários de laboratório, raios X simples e alguns traçados diagnósticos. 3) Os materiais não contemplados na composição dos pacotes estão codificados no Caderno Complementar e seus valores serão acrescidos ao pacote principal. A Tabela de Compatibilidade é uma referência para cobrança dos mesmos. 4) O adicional de isolamento, código 60000 será remunerado na proporção de 0 (um) por dia de internação, nas situações em que houver necessidade do isolamento de contato e/ou respiratório. Deverá ser previamente autorizado pelo Médico Auditor e informado no Laudo Médico Suplementar de Internação (RS679). 5) Normatização para procedimentos remunerados por grupo de lesões: cada tipo de lesão é remunerado em grupo de cinco lesões e limitado a quatro grupos/dia. O primeiro grupo de lesões será remunerado em 00%, o segundo em 70% e a partir do terceiro em 50% do valor previsto na tabela. Na ocorrência de situações onde a regra citada é extrapolada, as negativas deverão ser encaminhadas para análise dos Auditores da Regulação. PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 0002 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 50,00 0,00 50,00 NÃO 0 00039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 0 Observações: ) Consulta eletiva: previamente agendada, com data e horário definidos para um determinado médico. O não comparecimento do beneficiário invalida a cobrança da consulta. 2) A consulta padrão em oftalmologia inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumario da motilidade ocular e do senso cromático. 3) A consulta em Pronto Socorro deve ser cobrada pelo hospital no qual o serviço foi prestado. Os atendimentos de consulta eletiva não serão remunerados nessa Unidade. Serão considerados retorno os atendimentos para retirada de pontos, curativos, apresentação de resultado de exames, controle pré e pós cirúrgico, controles regulares de PA, glicemia ou coagulação. VISITAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 00209 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO 003023 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,00 40,62 0,00 40,62 NÃO Página de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS VISITAS 0040 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO Observações: ) Nos procedimentos cirúrgicos os cuidados pré e pós-operatórios estão inclusos no valor do SP durante a permanência prevista no pacote. Esgotado esse prazo, a remuneração adicional obedece as regras de permanência a maior/tratamento contínuo. 2) Código 00209 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO): utilizar para remuneração do médico assistente nas internações clínicas, psiquiátricas e interconsultas, sendo pertinente a cobrança de (um) ato para cada visita clínica ou parecer emitido por especialidade, na proporção de (um) por dia de internação. Considera-se interconsulta o parecer de especialistas emitido por motivos diversos da patologia principal da internação. Não será considerada interconsulta o acompanhamento simultâneo por especialidades clínico-cirúrgicas, com condutas semelhantes, para condução da mesma patologia. Se indicado o acompanhamento pelo especialista será autorizado um período inicial de 7(sete) dias, que poderá ser renovado ao término do mesmo, desde que devidamente justificado pelo médico assistente, estando sujeito ao parecer da auditoria. 3) Nos partos múltiplos, remunerar-se-á o atendimento a cada um dos recém-nascidos na sala de parto e no berçário. Os honorários médicos do atendimento ao recém-nascido no berçário serão remunerados por dia de internação no código de visita hospitalar. 4) Para fazer jus ao recebimento do honorário referente ao código 00209 é necessário a identificação do médico titular através de sua assinatura e carimbo com especialidade nas evoluções e prescrições médicas. 5) Os honorários do intensivista não-plantonista poderão ser cobrados na correspondência de uma visita por dia de internação na unidade, devendo constar no prontuário a evolução diária com assinatura e carimbo do responsável. Portanto, a quantidade cobrada desse código não poderá ser superior ao número de diárias de UTI e não será devida no dia da alta da Unidade. 6) Não será admitida a cobrança de mais de um tipo de visita pelo mesmo profissional na mesma diária (p. ex. coordenador, nutrólogo, especialista, etc), mas poderá haver remuneração por outros procedimentos como a passagem de SNE, acesso vascular para hemodiálise, punção intra-arterial, implante marca-passo e traqueostomia. INTERNAÇÃO CLINICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 600000 INTERNACAO CLINICA (POR DIA DE INTERNACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 0,00 9,80 59,80 NÃO 600003 INTERNACAO PARA CUIDADOS PROLONGADOS (POR DIA DE 72,80 0,00 9,80 82,60 NÃO 6000020 INTERNACAO PSIQUIATRICA (POR DIA DE INTERNACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 72,80 0,00 0,00 72,80 NÃO 6000022 INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA LEVE A MODERADA-PACOTE GLOBAL 95,00 0,00 0,00 95,00 NÃO 6000024 INTERNACAO PSIQUIATRICA EM HOSPITAL DIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 65,00 0,00 0,00 65,00 NÃO Página 2 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS INTERNAÇÃO CLINICA 6000026 INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA GRAVE A PROFUNDA-PACOTE GLOBAL 228,02 0,00 0,00 228,02 NÃO 6000032 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA (QQ VIA, EXCETO ORAL) 94,64 0,00 0,00 94,64 NÃO 6000040 INTERNACAO ODONTOLOGICA 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO 60000 ADICIONAL DE ISOLAMENTO - PACIENTE INTERNADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,94 0,00 0,00 47,94 NÃO 407004 TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE - INTERNACAO 50,00 94,4 0,00 244,4 NÃO 3 AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 2005030 CONSULTA DE AUDITORIA PRESENCIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 86,00 0,00 86,00 NÃO 200600 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO I (CONTA DE INTERNACAO E HOSPITAL DIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,55 0,00 5,55 NÃO 20060 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO I (CONTA DE INTERNACAO E HOSPITAL DIA) PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 7,70 0,00 7,70 NÃO 2006020 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO II (CONTAS DE PRONTO- Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,50 0,00,50 NÃO Página 3 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO, TOMOGRAFIA CONTRASTADA, BLOQUEIO ANESTESICO, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA) - POR PACIENTE 200602 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO II (CONTAS DE PRONTO- ATENDIMENTO, PEQUENOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS, HEMODINAMICA, HEMODIALISE, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO, TOMOGRAFIA CONTRASTADA, BLOQUEIO ANESTESICO, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA) - POR PACIENTE PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,0 0,00 2,0 NÃO 2006030 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO III (CONTAS CONSULTAS E DOS DEMAIS EXAMES POR PACIENTE/DIA E AUDITORIA DE CONTAS NO SISTEMA DESCENTRALIZADO DE ASSISTENCIA A SAUDE - SADS/IPSEMG - LIBERACAO DE PENDENCIAS TECNICAS AUDITADAS POR OUTRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,80 0,00 0,80 NÃO 200603 AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO III (CONTAS CONSULTAS E DOS DEMAIS EXAMES POR PACIENTE/DIA E AUDITORIA DE CONTAS NO SISTEMA DESCENTRALIZADO DE ASSISTENCIA A SAUDE - SADS/IPSEMG - LIBERACAO DE PENDENCIAS TECNICAS AUDITADAS POR OUTRO AUDITOR) PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,2 0,00,2 NÃO 2006040 VISITA TECNICA AO PRESTADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 200604 VISTORIA TECNICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 2006043 AUDITORIA ASSISTENCIAL POR PACIENTE QUANDO INDICADO PELA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO 2006044 EMISSAO DE PARECERES POR SOLICITACAO DA COORDENACAO DE ADITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO 2006045 PARTICIPACAO EM REUNIAO ESPECIAL POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO Página 4 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM 2006046 PARTICIPACAO EM GRUPOS DE ESTUDOS E DISCUSSOES POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO 200605 SUPORTE TECNICO EM AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA COORDENACAO DE AUDITORIA E NO SERVICO PROPRIO DO IPSEMG (PLANTAO DE 6 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 36,36 0,00 36,36 NÃO 2006053 SUPORTE TECNICO EM AUDITORIA MEDICA NA COORDENACAO DE AUDITORIA E NO SERVICO PROPRIO DO IPSEMG (PLANTAO DE 4 HORAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 227,27 0,00 227,27 NÃO AUDITORIA ODONTOLÓGICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 03500 AUDITORIA ODONTOLOGICA FISICA E/OU VIRTUAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 4,00 0,00 4,00 NÃO 035020 AUDITORIA FOCAL POR PACIENTE E PESQUISA DE SATISFACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO 03502 AUDITORIA FOCAL POR PACIENTE E PESQUISA DE SATISFACAO EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 44,80 0,00 44,80 NÃO 035200 PARAMETRIZACAO DA TABELA ODONTOLOGICA POR ITEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 035300 VISTORIA TECNICA EM CLINICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 68,00 0,00 68,00 NÃO 03530 VISTORIA TECNICA EM CLINICAS EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Principal Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 95,20 0,00 95,20 NÃO 0353020 VISTORIA TECNICA EM CONSULTORIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO Página 5 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA ODONTOLÓGICA 035302 VISTORIA TECNICA EM CONSULTORIOS EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 0353030 VISTORIA TECNICA DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 035303 VISTORIA TECNICA DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 6,80 0,00 6,80 NÃO 035400 EMISSAO DE PARECERES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 0354020 PARTICIPACAO EM REUNIAO, QUANDO INDICADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 035402 PARTICIPACAO EM REUNIAO, QUANDO INDICADA, EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 6,80 0,00 6,80 NÃO 0354022 PATICIPACAO EM GRUPOS DE ESTUDOS E DISCUSSOES, QUANDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 0354030 PROTOCOLOS CADA= EMISSAO DE PARECER 4 PARTICIPACOES EM REUNIOES 2 PARTICIPACOES EM GRUPOS DE ESTUDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 84,00 0,00 84,00 NÃO DESLOCAMENTO PARA AUDITORIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 960000 DESLOCAMENTO POR KM PERCORRIDO PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,80 0,00 0,80 NÃO 96000 DESLOCAMENTO POR PERIODO ACIMA DE 2 HORAS, COM PERNOITE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 250,00 0,00 250,00 NÃO Página 6 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DESLOCAMENTO PARA AUDITORIAS DESLOCAMENTO POR PERIODO ACIMA DE 2 HORAS, COM PERNOITE COMPROVADA, EM MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR. (POR PERNOITE) PROMOCAO DA SAUDE PROMOCAO DA SAUDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 00070 CONSULTA MEDICA EM PROMOCAO DE SAUDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 35,00 0,00 35,00 NÃO 200800 ATENDIMENTO MEDICO EM GRUPO - PROMOCAO DE SAUDE (8 A 0 BENEFICIARIOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 20,00 0,00 20,00 NÃO 2008020 PARTICIPACAO EM REUNIAO ESPECIAL POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE PROMOCAO EM SAUDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 7 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO 50050 PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM E/OU ADMINISTRACAO DE MEDICACAO INJETAVEL (INCLUI A DILUICAO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 500502 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS MEDICACAO ORAL E/OU INJETAVEL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,90 0,00 0,00 0,90 NÃO 0 500503 ATENDIMENTO MEDICO C/ DURACAO MENOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 35,09 0,00 0,00 35,09 NÃO 0 500505 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MAIOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 76,68 0,00 0,00 76,68 NÃO Observações: ) Nos pacotes dos atendimentos acima estão incluidos taxas e medicação básica. Exames laboratoriais e de imagem, bem como os ítens não inclusos no pacote (suplementares) serão remunerados separadamente. 2) Os códigos acima poderão ser cobrados na proporção de 0 (um) por atendimento, durante toda a permanência do beneficiário nesta Unidade. Com exceção do código 50050, os demais podem ser associados a cobrança da consulta médica em PA (00039). 3) Em casos de suturas, abscessos e outros procedimentos cirúrgicos que já são diagnosticados através de triagem, remunera-se apenas o procedimento, não sendo devida a cobrança da consulta médica. 4) Por pequenos procedimentos (50050) entenda-se: clister, passagem e troca de sondas. Não contempla glicemias capilares isoladas, curativos e retirada de pontos e gesso (já contemplados no procedimento original). MONITORIZAÇÕES Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 20020 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA -PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO 20020 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,00 0,00 0,00 75,00 NÃO 2002020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 2002038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO Página 8 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS MONITORIZAÇÕES 2002070 TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,60 0,00 0,00 50,60 NÃO 0 OUTROS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 00543 SESSAO FONOAUDIOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 0 0055 SESSAO TERAPIA OCUPACIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 0 Observações: ) Fonoaudiologia ambulatorial: permitida uma sessão/semana no total de 24 (vinte e quatro)/ano, nas seguintes situações: disfagia, anomalias dentofaciais, fenda palatina, labial ou labiopalatina, transtorno no desenvolvimento da fala e da linguagem, distúrbios da audição. 2) Fonoaudiologia hospitalar: permitida uma sessão/dia, nas seguintes situações: disfagia no AVC agudo e em outras patologias neurológicas, para estímulo da sucção oral no RN prematuro, sendo essa última limitada ao total de 7 (sete) sessões. REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 20030 CONSULTA EM FISIOTERAPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,32 0,00,32 NÃO 200308 ADAPTACAO E TREINAMENTO RECURSOS OPTICOS P/ VISAO SUBNORMAL(SESSAO) BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,24 0,00 0,00 0,24 NÃO 0 2003026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,04 0,00 0,00 2,04 NÃO 0 2003034 AMPUTACAO BILATERAL ( TREINAMENTO PROTETICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,52 0,00 0,00 4,52 NÃO 0 Página 9 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES 2003042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO 0 2003050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,0 0,00 0,00 2,0 NÃO 0 2003069 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,38 0,00 0,00 7,38 NÃO 0 2003077 ATAXIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,02 0,00 0,00 7,02 NÃO 0 200307 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,65 0,00 0,00 4,65 NÃO 200332 EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 25,5 0,00 0,00 25,5 NÃO 0 200337 CINESIOTERAPIA PELVICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,52 0,00 0,00 0,52 NÃO 0 200340 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (POR GRUPO MUSCULAR) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 38,58 0,00 0,00 38,58 NÃO 0 200382 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,47 0,00 0,00 9,47 NÃO 0 200390 DISFUNCAO VESICO-URETRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,52 0,00 0,00 0,52 NÃO 0 2003204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,82 0,00 0,00 9,82 NÃO 0 200322 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,4 0,00 0,00 6,4 NÃO 0 2003220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,74 0,00 0,00 7,74 NÃO 0 2003239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,69 0,00 0,00 5,69 NÃO 0 Página 0 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES 2003247 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS COLETIVAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,86 0,00 0,00 3,86 NÃO 0 2003255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS INDIVIDUAIS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,72 0,00 0,00 7,72 NÃO 0 2003280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,07 0,00 0,00 0,07 NÃO 0 2003298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,69 0,00 0,00 9,69 NÃO 0 200330 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO)ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 0 200330 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,90 0,00 0,00 7,90 NÃO 0 2003328 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,7 0,00 0,00 6,7 NÃO 0 2003344 MIOPATIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,38 0,00 0,00 2,38 NÃO 0 2003360 PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO 0 2003379 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, (2 A 3 VEZES P/ SEMANA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,02 0,00 0,00 8,02 NÃO 0 2003387 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - DE 8 A 24 SEMANAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,87 0,00 0,00 6,87 NÃO 0 2003395 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,02 0,00 0,00 8,02 NÃO 0 Página de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES 2003409 PACIENTES COM DOENCAS NEUROMUSCULOESQUELETICAS C/ ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 0 200347 PACIENTE SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS Atualizações: CONSIDERADA ALTO RISCO, ATENDIDO AMBULATORIO, ATE 8 SEM (2 A 3 VEZES P/ SEM) Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,70 0,00 0,00 4,70 NÃO 0 2003425 PARALISIA CEREBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,30 0,00 0,00 2,30 NÃO 0 200344 PARAPARESIA E TETRAPARESIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 0 2003450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,66 0,00 0,00 4,66 NÃO 0 2003468 PARKINSON Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,09 0,00 0,00 0,09 NÃO 0 2003476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,66 0,00 0,00 6,66 NÃO 0 2003484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,08 0,00 0,00 7,08 NÃO 0 2003492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO 0 2003506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,5 0,00 0,00 7,5 NÃO 0 200354 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO 0 200355 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO 0 Página 2 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES 2003522 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADE DIARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,66 0,00 0,00 6,66 NÃO 0 2003530 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS, FRATURA OU LUXACAO COLUNA VERTEBRAL S/ COMPROMETIMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,75 0,00 0,00 6,75 NÃO 0 2003565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,62 0,00 0,00 3,62 NÃO 0 20036 QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (P/ SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO 0 2003620 REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 0 2003638 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,20 0,00 0,00 4,20 NÃO 0 2003647 REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 44,35 0,00 0,00 44,35 NÃO 0 2003654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,85 0,00 0,00 6,85 NÃO 0 2003662 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS IMOBILIZACAO Atualizações: GESSADA DE PATOL OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO- VASCULARES AFETANDO MEMBRO Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,84 0,00 0,00 0,84 NÃO 0 2003670 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS IMOBILIZACAO Atualizações: GESSADA DE PATOL OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO- VASCULARES AFETANDO + DE MEMBRO Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 0 2003689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,82 0,00 0,00 0,82 NÃO 0 2003697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,88 0,00 0,00 6,88 NÃO 0 Página 3 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES 2003700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,39 0,00 0,00 20,39 NÃO 0 200379 SINUSITES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,69 0,00 0,00 3,69 NÃO 0 2003785 CONTUSOES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,08 0,00 0,00 7,08 NÃO 0 200380 ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 0 Observações: ) Os valores acima se referem a cada sessão de tratamento. A nível ambulatorial permite-se a cobrança de apenas um código por dia, no qual todo o atendimento realizado deve estar contido. 2) Os procedimentos 200332, 2003647, 200340 necessitam de pré-autorização, necessitando enviar solicitação a Central de Regulação (via 55) para avaliação. 3) O tratamento das incontinências esfincterianas anal e urinária está limitado a 20 sessões. Portanto ao final dessas e na ausência de resultados, sugere-se a avaliação de outras alternativas terapêuticas. Exame de biofeedback com EMG (200332) - restrito a uma sessão por tratamento de 0 sessões. 4) Códigos 2003476 e 2003522 serão autorizadas na quantidade máxima de 0 sessões para treinamento e adaptação. Após esse período, deverão ser substituídos pelo código referente a patologia do paciente. 5) O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a terapia ocupacional, o treino da atividade de vida diária e terapia de linguagem. PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES AVALIACOES/ ACOMPANHAMENTOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 2020052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA OU DE EMERGENCIA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 0 202009 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO 0 20207 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO 0 202025 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 0 Página 4 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES AVALIACOES/ ACOMPANHAMENTOS MONITORIZACOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 2020206 TOCOCARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO Suplementar Ambos SIM NÃO 22,96 0,00 0,00 22,96 NÃO 0 20202024 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS - EXTERNA Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 0 REABILITACOES/SESSOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 2020302 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,74 0,00 0,00 7,74 NÃO 0 20203020 ELETROESTIMULACAO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TEC. EXERCICIOS PERINEAIS- SESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 0 20203047 ASSISTENCIA FISIOTERAPICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,38 0,00 0,00 7,38 NÃO 0 20203055 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE/POS-OPERATORIO PACIENTES PARA PREVENCAO SEQUELAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,49 0,00 0,00 0,49 NÃO 0 TERAPIAS Página 5 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES TERAPIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM UNIDADE DE EMERGENCIA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 0 20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,80 57,29 0,00 80,09 NÃO 0 20204044 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE)TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 46,80 0,00 0,00 46,80 NÃO 0 2020459 PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR 72,80 36,98 0,00 09,78 NÃO Observações: ) Fisioterapia hospitalar enfermaria: permitida a cobrança de duas sessões por dia compatíveis com a patologia do paciente. 2) Fisioterapia hospitalar CTI adulto e pediátrico (> ano): permitida a cobrança de 3 (três) sessões de fisioterapia respiratória (20203047 ou 2020302) e (uma) sessão de fisioterapia motora (20203055) por dia. 3) Fisioterapia hospitalar CTI neonatal: permitida apenas fisioterapia respiratória (quatro sessões por dia). TERAPEUTICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 200404 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,4 0,00 0,00 6,4 NÃO 0 2004022 APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO -POR APLICACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,96 0,00 0,00 0,96 NÃO 0 2004049 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 42,80 5,36 0,00 58,6 NÃO 0 2004057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 30,00 0,00 72,80 NÃO 0 Página 6 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS TERAPEUTICA 2004065 CERUMEN - REMOCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,22 0,00,22 NÃO 0 2004073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 28,80 0,00 28,80 NÃO 2004090 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA (EXCETO LOCAL) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 70,26 0,00 0,00 70,26 NÃO 0 200403 CURATIVOS EM GERAL, SEM ANESTESIA Suplementar Ambos SIM NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO 0 2004 DILATACAO URETRAL (SESSAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 54,80 47,62 0,00 02,42 NÃO 0 200420 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 3,30 0,00 2,30 NÃO 0 200438 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 26,88 0,00 26,88 NÃO 0 200446 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS ( II) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 26,88 0,00 26,88 NÃO 0 200454 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 54,80 27,74 0,00 82,54 NÃO 0 200470 SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA C/ OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG) SOB ANESTESIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 67,00 0,00 67,00 NÃO 0 200489 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA -POR SESSAO DE 2 HORAS Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 297,00 0,00 0,00 297,00 NÃO 2004235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 0 2004260 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL-POR PROCEDIMENTO Suplementar Ambos SIM SIM 40,00 34,74 0,00 74,74 NÃO 0 2004278 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 96,48 0,00 36,48 NÃO 0 Página 7 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS TERAPEUTICA TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E D 2004286 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 2,86 0,00 52,86 NÃO 0 2004294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E DIA DE TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 53,26 0,00 93,26 NÃO 0 2004308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 8,88 0,00 48,88 NÃO 0 2004383 PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 30,00 36,98 0,00 66,98 NÃO 2004390 ADMINISTRACAO AMBULATORIAL DE MEDICACAO ESPECIAL (QT) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 0 200439 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 30,00 32,00 0,00 62,00 NÃO Observações: ) Os prontuários dos prestadores em quimioterapia devem estar disponíveis para auditoria e conter obrigatoriamente as seguintes informações: diagnóstico do sitio primário do câncer e CID, estadiamento, local de metástases avaliáveis, cirurgias prévias, tratamentos radioterápicos e quimioterápicos anteriores, presença de co-morbidades que possam influenciar as escolhas terapêuticas, anátomo- patólogico, exames complementares de estadiamento e segmento, peso, altura, superfície corporal e os dados relevantes do exame físico, identificação legível do profissional responsável nas evoluções e prescrições médicas e de enfermagem. Registro do tratamento global proposto: esquema, doses e n de ciclos previstos, das mudanças do esquema terapêutico e das intercorrencias durante a quimioterapia. As sessões de QT necessitam de pré-autorização médica pela Central de Regulação. 2) Em casos de internação, a remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. 3) A heparinização do cateter de longa permanência já está inclusa no pacote de sessão da quimioterapia. 4) A fototerapia ultravioleta (Puva) será autorizada conforme abaixo: a) Vitiligo: serão liberadas até três sessões por semana no primeiro mês de tratamento, seguidas de duas sessões por semana por até 6 meses de tratamento. Caso haja necessidade de tratamento mais prolongado, o médico assistente devera enviar, para a Central de Regulação, relatório circunstanciado com descrição do quadro clínico e proposta terapêutica (tempo de tratamento, número de sessões) podendo o beneficiário ser convocado para perícia; b) Psoríase: serão liberadas até três sessões por semana, por até três meses. Após esse período, será liberada uma sessão por semana c) Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T): serão liberadas três sessões por semana, por 6 meses (ou até a remissão em período menor). Dose de manutenção: uma sessão por mês. Dose cumulativa recomendada, menor que 200 sessões. 5) O código 2004390 se destina a remunerar as situações de aplicação parenteral de medicação adjuvante da quimioterapia não associada a avaliação médica. Página 8 de 384 02/0/205

Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 360226 BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO UNI OU BILATERAL (POR NIVEL) Suplementar Ambos NÃO SIM 23,03 37,37 0,00 440,40 SIM Atualizações: Descrição Item PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 332,20 0,2 0,00 433,32 SIM 4 300077 BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 40,8 0,00 74,98 NÃO 0 300085 BIOPSIA DE UNHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 28,76 0,00 63,56 NÃO 0 300093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 9,20 0,00 54,00 NÃO 0 30007 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 0 3005 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 63,00 0,00 05,80 SIM 30040 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 66,32 577,97 38,72 278,0 SIM 3 30058 CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) 429,00 44,75 0,00 843,75 SIM 3 300204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 0 Página 9 de 384 02/0/205

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 30022 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Suplementar Ambos SIM NÃO 34,80 27,42 0,00 62,22 NÃO 0 300247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 65,47 0,00 08,27 NÃO 0 300255 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 28,80 0,00 63,60 NÃO 0 300263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 50,00 0,00 84,80 SIM 0 30027 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL APOS TRAT DE OBESIDADE MORBIDA 928,95 565,86 2,45 56,26 SIM 2 300280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Principal Hospitalar SIM SIM 8,00 20,00 0,00 238,00 SIM 2 300298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 28,80 0,00 7,60 NÃO 0 30030 ENXERTO COMPOSTO 332,20 297,28 3,92 643,40 SIM 2 300328 ENXERTO DE MUCOSA 36,80 258,88,00 586,68 SIM 2 300336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 36,80 283,20,00 6,00 SIM 2 300344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 36,80 258,88,00 586,68 SIM 2 300352 EPILACAO DE CILIOS POR ELETROLISE POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 25,00 0,00 25,00 NÃO 0 300360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 429,00 368,64 3,92 8,56 SIM 2 300379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 573,09 3,92 349,3 SIM 3 Página 20 de 384 02/0/205

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 300387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Principal Hospitalar SIM SIM 20,00 63,94 0,00 83,94 NÃO 300425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO 969,20 293,99 79,75 342,94 SIM 4 300433 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 069,20 892,86 79,75 204,8 SIM 4 30044 EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA 40,25 95,20 7,5 242,60 SIM 300450 EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS 298,0 246,40,00 555,50 SIM 2 300468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 60,00 0,00 33,38 NÃO 2 300476 EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO 656,70 494,3 37,40 88,4 SIM 2 300484 EXERESE DE UNHA Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 40,8 0,00 72,98 NÃO 0 300492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 48,00 0,00 90,80 NÃO 0 300493 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES-GR DE ATE 5 LESOES(NA FACE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 60,00 0,00 02,80 NÃO 0 30054 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 22,32 0,00 79,52 NÃO 0 300522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO 577,50 345,82 37,40 960,72 SIM 2 300530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR 584,0 69,28 3,92 289,30 SIM 3 Página 2 de 384 02/0/205

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 300549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A DISTANCIA 423,50 359,84 3,92 797,26 SIM 3 300557 EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-EXERESE E ROTACAO RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL 38,50 35,98 3,92 648,40 SIM 3 300565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS 574,20 563,76 3,92 5,88 SIM 3 300573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES 574,20 482,99 3,92 07, SIM 3 30058 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO 425,70 37,66 3,92 8,28 SIM 3 300590 FACE - BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 30,20 0,00 65,00 NÃO 0 300603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) Suplementar Ambos SIM NÃO 73,38 0,00 0,00 83,38 SIM 3006 INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS Principal Ambos SIM NÃO 33,0 76,00 0,00 309,0 SIM 300620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO 0 300638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO Suplementar Ambos SIM NÃO 72,80 72,28 0,00 45,08 SIM 0 300646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,00 5,45 0,00 27,45 NÃO 0 300670 PLASTICA EM Z OU W Principal Ambos NÃO NÃO 7,2 00,00 0,00 27,2 SIM 300689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA Principal Hospitalar SIM SIM 403,50 345,20 3,92 762,62 SIM 2 Página 22 de 384 02/0/205

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 300697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 785,40 675,04 37,40 497,84 SIM 3 300700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 577,50 47,68 37,40 086,58 SIM 3 30079 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO Principal Ambos NÃO NÃO 656,70 649,2 37,40 343,22 SIM 3 300735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO 0 300743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 38,44 7,5 850,59 SIM 2 30075 RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 420,3 38,44 3,86 85,6 SIM 3 300760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM 2 300778 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 420,3 297,28 3,86 73,45 SIM 2 300786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO Principal Ambos SIM NÃO 34,60 2,70,00 537,30 SIM 300794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO Suplementar Ambos SIM NÃO 42,80 40,8 0,00 82,98 NÃO 0 300808 TRANSECCAO DE RETALHO 269,50 89,75 0,00 459,25 SIM 2 30086 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 269,50 258,88 0,00 528,38 SIM 2 300824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 420,3 359,84 7,5 787,30 SIM 2 300832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 38,44 524,67 0,00 906, SIM 3 Página 23 de 384 02/0/205

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 300840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 30,00 0,00 30,00 NÃO 0 300867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE 36,80 38,79,00 709,59 SIM 2 300875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 269,50 269,84 0,00 539,34 SIM 2 300883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES 425,70 58,75 37,40 044,85 SIM 2 30089 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA Principal Ambos NÃO NÃO 49,44 07,02 0,00 256,46 SIM 30093 TU PARTES MOLES - EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 93,50 98,53 0,00 92,03 SIM 30092 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,80 52,08 0,00 84,88 NÃO 0 300930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 29,3 0,00 6,93 NÃO 0 300948 CANTOPLASTIA UNGUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 50,00 0,00 97,80 NÃO 0 300956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 46,50 40,8 0,00 86,68 NÃO 0 Observações: ) O código 300670 - Plástica em Z ou W se aplica preferencialmente para correções de deformidades e cicatrizes, podendo ser autorizado também nas ressecções de lesões na face maiores de 2 cm (necessário apresentar laudo anátomo-patológico). 2) Queimaduras: unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (%). Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profunadas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3) O primeiro atendimento ambulatorial de um beneficiário queimado é um procedimento de urgência e poderá ser realizado pelas especialidades de cirurgia plástica ou cirurgia geral. Página 24 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302002 BIOPSIA DE LABIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 29,3 0,00 66,93 NÃO 0 3020020 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO 520,08 363,20 7,5 890,43 SIM 2 3020039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 542,85 526,40 7,5 076,40 SIM 2 3020047 EXCISAO COM RECOSNTRUCAO TOTAL 032,90 86,5 9,69 904,0 SIM 3 3020055 EXCISAO EM CUNHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,59 48,00 0,00 209,59 NÃO 0 3020063 FRENOTOMIA LABIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO 0 302007 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL-POR ESTAGIO 609,84 5,83 7,9 29,58 SIM 2 3020080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL Principal Hospitalar SIM SIM 462,00 326,40 7,5 795,55 SIM 2 3020098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO Principal Hospitalar SIM SIM 032,90 798,8 9,69 84,40 SIM 3 30200 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM 2 30200 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM 2 BOCA Página 25 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO BOCA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020209 ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE 595,32 494,27,00 00,59 SIM 3 30202027 BIOPSIA DE BOCA Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 29,3 0,00 66,93 NÃO 0 30202035 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 595,32 540,80,00 47,2 SIM 2 30202043 EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA LOCAIS 595,32 864,22 30,80 490,34 SIM 3 3020205 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO 536,4 38,08,00 865,22 SIM 2 30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 536,4 32,20,00 868,34 SIM 2 30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 595,32 49,57 30,80 7,69 SIM 5 30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 797,06 469,52,00 277,58 SIM 3 30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 972,96 77,27,00 70,23 SIM 3 3020208 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 99,0 777,89,00 779,99 SIM 3 302026 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 99,0 50,6,00 503,26 SIM 3 3020224 PALATOPLASTIA PARCIAL 797,06 557,82,00 365,88 SIM 3 Página 26 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO BOCA 3020232 PALATOPLASTIA TOTAL 952,49 694,29,00 657,78 SIM 3 3020240 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO 455,95 348,34,00 85,29 SIM 2 LÍNGUA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020305 FRENOTOMIA LINGUAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO 0 30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO 25,79 52,30 30,80 434,89 SIM 2 3020303 BIOPSIA DA LINGUA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 23,30 0,00 80,50 NÃO 0 GLANDULAS SALIVARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302040 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO 0 30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 49,64 478,40 30,80 928,84 SIM 2 30204038 EXCISAO DE RANULA OU MUCOCELE Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,7 204,80 30,80 407,77 SIM Página 27 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO GLANDULAS SALIVARES 30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 47,73 757,60 22,8 98,4 SIM 2 30204054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS 546,5 748,48 30,80 325,43 SIM 2 30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 47,73 809,24 30,80 257,77 SIM 2 30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL 632,67 875,27 20,80 528,74 SIM 2 30204089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO 47,73 630,40 22,8 070,94 SIM 2 30204097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO/RANULA 47,73 204,80 22,8 645,34 SIM 2 3020400 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 47,6 326,9 30,80 505,32 SIM 2 FARINGE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020508 ABSCESSO FARINGEO-QUALQUER AREA Principal Ambos SIM NÃO 23,93 83,33 0,00 207,26 NÃO 30205026 ADENO TONSILECTOMIA-REVISAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 305,25 309,29 3,2 67,66 SIM 2 30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 60,95 267,40 0,00 878,35 SIM 2 Página 28 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 30205042 ADENOIDECTOMIA 378,90 27,60 0,00 596,50 SIM 2 30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 600,00 27,60 0,00 87,60 SIM 2 30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 305,25 264,73 3,2 573,0 SIM 30205077 BIOPSIA DO CAVUM,OROFARINGE OU HIPOFARINGE Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 52,08 0,00 89,88 NÃO 0 30205085 CAUTERIZACAO POR SESSAO LESOES DE FARINGE Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 22,32 0,00 65,2 NÃO 0 30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE- RETIRADA EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 40,8 0,00 40,8 NÃO 0 3020507 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 23,93 22,74 3,2 249,79 SIM 302055 CRIPTOLISE AMIGDALIANA 47,6 255,68 0,00 403,29 SIM 2 3020540 FARINGOLARINGECTOMIA 463,55 842,22 09,40 245,7 SIM 4 3020558 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 950,08 408,86 203,50 3562,44 SIM 4 3020566 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 809,60 927,04 09,40 846,04 SIM 4 3020574 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE(VIA BUCAL OU NASAL) 546,5 464,55 30,80 04,50 SIM 2 3020582 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL. 045,00 833,44 30,80 909,24 SIM 3 Página 29 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 3020590 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 809,60 909,76 27,50 746,86 SIM 3 30205204 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 809,60 894,64 30,80 735,04 SIM 3 3020522 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA 546,5 392,9 30,80 969,4 SIM 2 30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE-RESSECCAO 48,50 39,47 7,62 295,59 SIM 30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 792,00 687,84 30,80 50,64 SIM 2 LARINGE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020604 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 38,70 294,88 30,80 707,38 SIM 30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 303,60 278,40 23,0 605,0 SIM 3 30206030 ARITONOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 592,67 505,09 45,38 43,4 SIM 3 30206049 CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA 408,90 74,28 30,80 80,98 SIM 3 30206065 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA 22,0 299,52 30,80 55,42 SIM Página 30 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO LARINGE 3020603 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA Principal Hospitalar NÃO NÃO 25,00 92,48 0,00 37,48 SIM 3020620 LARINGECTOMIA PARCIAL 932,8 560,87 68,77 562,45 SIM 4 3020638 LARINGECTOMIA TOTAL 932,80 842,27 68,77 843,84 SIM 4 3020670 LARINGOFISSURA(INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 503,25 44,44 45,38 990,07 SIM 3 30206200 LARINGOTRANQUEOPLASTIA 69,35 582,56 49,67 323,58 SIM 4 3020629 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS 932,80 389,27 23,30 345,37 SIM 3 30206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS 932,80 262,40 23,30 28,50 SIM 2 30206235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 503,25 278,40 45,38 827,03 SIM 2 30206243 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL 403,25 240,00 23,30 666,55 SIM 2 3020625 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 378,25 278,40 23,30 679,95 SIM 30206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU 455,50 24,50 23,30 693,30 SIM 30206278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) 378,25 240,00 23,30 64,55 SIM 2 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 450,00 287,28 23,30 760,58 SIM 2 Página 3 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO LARINGE 30206308 TIROPLASTIA TIPO COM ROTACAO DE ARITENOIDE 402,68 490,00 23,30 95,98 SIM 3 3020636 TIROPLASTIA TIPO SIMPLES 303,60 368,64 23,30 695,54 SIM 2 30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 34,60 40,24 23,30 775,4 SIM 2 30206359 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO- TRAQUEAL 832,80 867,04 23,30 723,4 SIM 4 30206367 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) Principal Hospitalar SIM SIM 443,35 480,06 23,30 946,7 SIM 3 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020700 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 220,00 73,38 22,00 45,38 SIM 30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 330,66 277,55 22,00 630,2 SIM 2 30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) Principal Hospitalar SIM SIM 220,00 230,5 22,00 472,5 SIM 2 30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) Principal Hospitalar SIM SIM 280,00 359,77 22,00 66,77 SIM 2 3020706 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO Principal Hospitalar SIM NÃO 98,00 64,95 22,00 384,95 SIM 2 Página 32 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO Principal Hospitalar SIM SIM 330,66 277,55 22,00 630,2 SIM 2 30207088 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 272,69 92,88 9,03 484,60 SIM 2 30207096 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 443,36 467,92 20,68 93,96 SIM 2 3020700 FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL Principal Hospitalar SIM SIM 560,90 729,44 22,00 32,34 SIM 2 302078 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 382,53 547,00 20,68 950,2 SIM 2 3020726 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM SIM 382,53 593,97 20,68 997,8 SIM 2 3020734 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO Principal Hospitalar SIM NÃO 38,82 29,4 7,26 275,22 SIM 3020742 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 272,69 249,44 9,03 54,6 SIM 3020750 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 299,75 307,40 9,03 626,8 SIM 2 3020769 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 442,86 389,96 20,68 853,50 SIM 2 3020777 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 442,86 574,60 20,68 038,4 SIM 2 Página 33 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 3020785 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 274,67 582,55 9,03 876,25 SIM 2 3020793 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM SIM 650,00 594,76 20,68 265,44 SIM 3 30207207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 56,44 83,00 44,60 49,04 SIM 3 3020725 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 78,00 46,60 20,00 44,60 NÃO 0 30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS Suplementar Ambos SIM NÃO 65,50 26,76 9,03,29 NÃO 0 3020723 REDUCAO DE LUXACAO DO ATM Principal Ambos SIM NÃO 83,49 05,2 20,68 209,29 SIM 30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 083,50 83,28 22,00 98,78 SIM 2 30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA 42,90 842,22 22,00 2007,2 SIM 3 30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 405,80 55,03 33,00 2593,83 SIM 3 30208092 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM NÃO 353,25 2,70 22,00 586,95 SIM 3020806 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO Principal Hospitalar SIM SIM 97,30 75,59 22,00 708,89 SIM 3 302084 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA COM PROTESE E/OU ENXERTO OSSEO Principal Hospitalar SIM SIM 340,79 043,3 22,00 2406,0 SIM 3 Página 34 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 3020822 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 668,36 467,92 22,00 58,28 SIM 2 Observações: ) Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia. CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020807 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR 874,20 690,26 22,00 586,46 SIM 2 30208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 50,40 692,68 22,00 225,08 SIM 2 30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO-PALATINAS 458,92 337,89 22,00 88,8 SIM 2 3020804 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 63,36 467,92 22,00 03,28 SIM 2 30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 668,36 467,92 22,00 58,28 SIM 2 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3020903 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS 083,50 86,79 22,00 922,29 SIM 2 Página 35 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 3020902 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 965,80 736,0 22,00 723,90 SIM 2 30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO 50,40 38,79 22,00 94,9 SIM 2 30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 42,90 89,70 22,00 984,60 SIM 2 30209056 CORRECAO CIRURGICA DEPRESSAO (AFUNDAMENTO)FS REG FRONTAL Principal Hospitalar SIM SIM 50,40 388,04 22,00 920,44 SIM 2 FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30200 HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 79,0 44,58,00 26,59 SIM 3 3020020 CORRECAO TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS C/ AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTAGIO) 792,00 30,04,00 04,04 SIM 3 3020038 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 536,9,00 494,46 SIM 3 3020046 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 44,44,00 398,99 SIM 3 3020054 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), COM NEUROTIZACAO 0,98 742,37,00 855,35 SIM 3 3020062 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO 87,30 78,24,00 609,54 SIM 3 Página 36 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO FACE PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL), COM NEUROTIZACAO 3020070 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS, SUPRA -ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 97,30 50,6,00 483,46 SIM 3 3020089 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL SUPRA -ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 050,00 50,6,00 562,6 SIM 3 3020097 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL 020,60 374,80,00 406,40 SIM 3 302000 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 050,00 50,6,00 562,6 SIM 3 30209 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE Principal Ambos NÃO NÃO 84,60 53,58 0,00 338,8 SIM 302027 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA Principal Ambos NÃO NÃO 03,70 70,75 0,00 74,45 NÃO MANDÍBULA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30208 BIOPSIA DE MANDIBULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,20 03,78 0,00 7,98 SIM 0 302034 RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM 252,08 69,28 32,00 2075,36 SIM 4 302042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA 809,60 66,50 27,50 453,60 SIM 3 Página 37 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO MANDÍBULA 302050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 020,80 68,63 27,50 729,93 SIM 3 302069 MANDIBULECTOMIIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 007,60 608,80 22,00 638,40 SIM 4 PESCOÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302204 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 602,25 422,72 30,80 055,77 SIM 2 3022022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO Principal Hospitalar SIM SIM 223,74 8,80,00 46,54 SIM 3022030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 64,0 44,20 9,03 SIM 3 3022049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 45,33 863,9 66,20 380,72 SIM 4 3022057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 422,3 44,20 900,24 SIM 2 3022065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 429,66 359,84 30,80 820,30 SIM 2 3022073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 429,66 359,84 30,80 820,30 SIM 2 302208 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL 223,74 332,48,00 567,22 SIM 2 Página 38 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO PESCOÇO 3022090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 35,00 208,84 7,80 35,64 SIM 2 302203 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 04,2 0,00 46,92 SIM 3022 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE 428,36 798,8 8,43 245,60 SIM 3 302220 PUNCAO BIOPSIA DE PESCOCO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 32,75 0,00 89,95 NÃO 0 302238 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL 87,97 723,55 204,38 2745,90 SIM 5 302246 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO 072,50 763,60 09,40 945,50 SIM 5 302254 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO 79,0 757,60,00 559,6 SIM 2 302262 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO 820,05 469,52,00 300,57 SIM 3 302270 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 506,88 469,59,00 987,47 SIM 3 302289 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 428,36 307,40 8,43 754,9 SIM 2 302297 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO 429,66 297,28,00 737,94 SIM 2 TIREOIDE Página 39 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO TIREOIDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302300 BIOPSIA DE TIREOIDE Principal Ambos NÃO NÃO 09,56 26,96 25,38 26,90 SIM 3023029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO 996,60 842,22 2,20 95,02 SIM 3 3023037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 527,55 298,40 3,49 857,44 SIM 2 3023045 TIROIDECTOMIA PARCIAL 527,55 396,98 3,49 956,02 SIM 2 3023053 TIROIDECTOMIA TOTAL 605,00 668,56 40,5 33,7 SIM 2 PARATIREOIDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302407 BIOPSIA DE PARATIREOIDE Principal Ambos NÃO NÃO 29,80 205,7 30,80 366,3 SIM 3024025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 662,70 699,00 4,82 403,52 SIM 3 3024033 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 506,88 367,04 3,49 905,4 SIM 2 302404 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO 662,67 500,84 4,85 205,36 SIM 3 3024050 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO 662,67 597,60 4,85 302,2 SIM 3 Página 40 de 384 02/0/205

CABEÇA E PESCOÇO PARATIREOIDE CRÂNIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 302503 CRANIOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 584,30 467,92 34,30 086,52 SIM 4 302502 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA Principal Hospitalar SIM SIM 856,34 594,80 75,55 526,69 SIM 4 3025030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 352,3 68,95 277,74 SIM 4 3025048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL Principal Hospitalar SIM SIM 552,08 345,43 79,2 3076,63 SIM 4 3025056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 539,78 230,79 34,30 804,87 SIM 3 3025072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 37,50 76,80 68,95 257,25 SIM 4 3025080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 493,78 68,95 49,2 SIM 3 3025099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 359,84 68,95 285,27 SIM 3 OLHOS Página 4 de 384 02/0/205

OLHOS PÁLPEBRAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 303007 ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM Suplementar Ambos SIM NÃO 30,00 40,8 0,00 70,8 NÃO 0 3030025 BIOPSIA DE PALPEBRA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 40,8 0,00 80,8 NÃO 0 3030033 BLEFARORRAFIA Principal Ambos NÃO SIM 35,00 46,72 0,00 28,72 SIM 303004 CALAZIO Suplementar Ambos NÃO SIM 32,00 40,8 0,00 72,8 NÃO 0 3030050 CANTOPLASTIA LATERAL Principal Ambos NÃO SIM 98,00 27,28 0,00 45,28 SIM 3030068 CANTOPLASTIA MEDIAL Principal Ambos NÃO SIM 202,00 203,55 0,00 405,55 SIM 3030084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO Principal Ambos NÃO SIM 209,00 255,59 0,00 464,59 SIM 303006 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 68,80 24,40 0,00 383,20 SIM 30304 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 200,00 255,59 0,00 455,59 SIM 303049 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 5,00 00,00 0,00 25,00 SIM 303057 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 252,00 308,80 0,00 560,80 SIM 303065 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) Principal Ambos NÃO SIM 252,00 346,37 0,00 598,37 SIM Página 42 de 384 02/0/205

OLHOS PÁLPEBRAS 303073 PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO SIM 389,00 435,20 0,00 824,20 SIM 30308 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 80,00 202,00 0,00 382,00 SIM 303090 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS Principal Ambos NÃO SIM 35,00 89,20 0,00 324,20 SIM 3030203 RETRACAO PALPEBRAL Principal Ambos NÃO SIM 24,00 337,89 0,00 55,89 SIM 30302 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 68,80 255,59 0,00 424,39 SIM 3030220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL Principal Ambos SIM SIM 292,00 43,04 0,00 723,04 SIM 3030238 SUTURA DE PALPEBRA Principal Ambos SIM NÃO 52,00 82,79 0,00 34,79 NÃO 0 3030246 TARSORRAFIA Principal Ambos SIM SIM 82,00 7,79 0,00 53,79 SIM 0 3030254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 304,00 329,00 0,00 633,00 SIM 3030262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO Principal Ambos NÃO SIM 40,00 60,30 0,00 00,30 NÃO 0 Observações: O Ipsemg autoriza o procedimento 30308 ( Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral) após perícia pré-operatória (exceto para beneficiários > 60 anos), nas seguintes condições: a) Ptose mecânica (dermatocalaze intensa com prejuízo da função visual) b) Ptose miogênica c) Ptose neurogênica d) Ptose aponeurotica (por desinserção). CAVIDADE ORBITÁRIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 43 de 384 02/0/205

OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA 3030203 CORRECAO DA ENOFTALMIA Principal Ambos NÃO NÃO 286,00 474,08 0,00 760,08 SIM 3030202 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO Principal Ambos NÃO NÃO 346,00 532,50 0,00 878,50 SIM 30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 494,00 0,00 09,00 SIM 30302048 EXENTERACAO DE ORBITA Principal Ambos NÃO NÃO 344,00 627,52 0,00 97,52 SIM 30302056 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS Principal Ambos NÃO NÃO 792,00 66,37 0,00 408,37 SIM 30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA Principal Ambos SIM NÃO 342,00 399,07 0,00 74,07 SIM 30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO Principal Ambos SIM NÃO 468,00 520,98 0,00 988,98 SIM 30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA Principal Ambos SIM NÃO 47,00 484,00 0,00 90,00 SIM 30302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS Principal Ambos NÃO NÃO 259,50 068,48 4,5 2442,3 SIM 3030202 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS Principal Ambos SIM NÃO 554,00 729,44 0,00 283,44 SIM 303020 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 420,00 377,09 0,00 797,09 SIM 3030229 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 558,60 594,76 0,00 53,36 SIM 3030237 TUMOR DE ORBITA - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 366,00 560,90 0,00 926,90 SIM Página 44 de 384 02/0/205

OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA CONJUNTIVA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030300 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL Principal Ambos NÃO SIM 320,00 37,68 0,00 69,68 SIM 30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA Principal Ambos NÃO SIM 43,00 29,76 0,00 72,76 NÃO 0 30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL Suplementar Ambos NÃO SIM 25,00 6,64 0,00 4,64 NÃO 0 30303060 PTERIGIO - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 248,00 00,00 0,00 348,00 NÃO 0 30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO Principal Ambos NÃO SIM 62,00 26,75 0,00 288,75 SIM 30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA Principal Ambos SIM NÃO 248,00 65,47 0,00 33,47 NÃO 0 3030309 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 220,00 95,23 0,00 35,23 NÃO CÓRNEA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030406 CAUTERIZACAO DE CORNEA Suplementar Ambos NÃO SIM 7,50 29,76 0,00 37,26 NÃO 0 Página 45 de 384 02/0/205

OLHOS CÓRNEA 30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 84,00 75,00 0,00 59,00 SIM 0 30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA Suplementar Ambos SIM NÃO 7,50 29,76 0,00 37,26 NÃO 0 30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 55,80 272,00 0,00 427,80 NÃO 30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL Principal Ambos NÃO SIM 52,00 26,75 0,00 278,75 SIM 30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) Principal Ambos SIM NÃO 274,4 235,95 0,00 50,09 SIM 30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA Principal Ambos NÃO SIM 200,00 295,00 0,00 495,00 SIM 30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL Principal Ambos NÃO SIM 378,48 432,00 0,00 80,48 NÃO 3030409 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK CORNEA Principal Ambos NÃO SIM 504,00 237,60 0,00 74,60 NÃO 3030405 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK Principal Ambos NÃO SIM 704,00 237,60 0,00 94,60 NÃO CÂMARA ANTERIOR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030502 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO SIM 52,00 65,47 0,00 7,47 NÃO 0 30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR Principal Ambos SIM SIM 36,23 526,30 0,00 887,53 SIM Página 46 de 384 02/0/205

OLHOS CÂMARA ANTERIOR 30305039 REMOCAO DE HIFEMA Principal Ambos NÃO SIM 55,00 20,63 0,00 365,63 NÃO 30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR Principal Ambos SIM SIM 328,54 322,5 0,00 650,69 NÃO CRISTALINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030609 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 52,00 00,00 0,00 52,00 SIM 0 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO Principal Ambos NÃO SIM 786,8 497,40 0,00 284,2 SIM 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO Principal Ambos NÃO SIM 563,6 578,30 0,00 4,9 SIM 30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE Principal Ambos NÃO SIM 563,6 588,00 0,00 5,6 SIM 3030605 FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR (EXCETO PARA CORRECAO ISOLADA DE DISTURBIOS DE REFRACAO) Principal Ambos NÃO SIM 276,0 337,67 0,00 63,77 SIM 30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA Principal Ambos NÃO SIM 595,00 350,00 0,00 945,00 SIM 30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG-LASER Principal Ambos NÃO SIM 52,00 00,00 0,00 52,00 SIM 0 CORPO VITREO Página 47 de 384 02/0/205

OLHOS CORPO VITREO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030705 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 20,00 284,88 0,00 485,88 SIM 30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 32,00 84,00 0,00 36,00 SIM 3030703 ENDOLASER/ENDODIATERMIA Principal Ambos NÃO SIM 65,00 284,88 0,00 349,88 SIM 30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO Principal Ambos NÃO SIM 50,00 459,50 0,00 609,50 SIM 30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO Principal Ambos NÃO SIM 220,00 249,27 0,00 469,27 SIM 30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA Principal Ambos NÃO SIM 50,00 240,00 0,00 390,00 SIM 30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VITREO Principal Ambos NÃO SIM 48,00 468,5 0,00 949,5 SIM 30307082 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 48,00 408,53 0,00 889,53 SIM 30307090 TROCA FLUIDO GASOSA Principal Ambos NÃO SIM 0,00 56,00 0,00 56,00 SIM 3030704 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE Principal Ambos NÃO SIM 750,00 806,29 0,00 556,29 SIM 303072 VITRECTOMIA ANTERIOR Principal Ambos NÃO SIM 672,82 453,30 0,00 26,2 SIM 3030720 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA Principal Ambos SIM SIM 830,00 68,93 0,00 5,93 SIM Página 48 de 384 02/0/205

OLHOS CORPO VITREO 3030748 TRATAMENTO OCULAR COM INJECAO DE MEDICACAO INTRAVITREO Suplementar Ambos SIM SIM 66,50 7,00 0,00 83,50 NÃO ESCLERA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 303080 BIOPSIA DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 88,00 80,93 0,00 68,93 SIM 0 30308020 ENXERTO DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 292,00 44,92 0,00 733,92 SIM 30308038 SUTURA DE ESCLERA Principal Ambos SIM NÃO 50,00 90,27 0,00 340,27 SIM 30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 0,00 95,20 0,00 296,20 SIM BULBO OCULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3030908 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE Principal Ambos NÃO SIM 248,04 420,60 0,00 668,64 SIM 30309026 INJECAO RETROBULBAR Principal Ambos NÃO SIM 30,00 29,76 0,00 59,76 NÃO 0 30309034 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES Principal Ambos SIM SIM 400,00 729,44 0,00 29,44 SIM Página 49 de 384 02/0/205

OLHOS BULBO OCULAR IRIS E CORPO CILIAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 303006 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 206,00 67,52 0,00 373,52 SIM 3030024 CICLOTERAPIA EM IRIS E CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 93,00 87,5 0,00 280,5 SIM 3030032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS Principal Ambos NÃO SIM 330,00 475,44 0,00 805,44 SIM 3030040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES Principal Ambos NÃO SIM 399,00 5,84 0,00 90,84 SIM 3030059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE Principal Ambos SIM SIM 300,00 393,52 0,00 693,52 SIM 3030067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) Principal Ambos NÃO SIM 8,00 5,78 0,00 232,78 NÃO 0 3030075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA Principal Ambos NÃO SIM 44,80 729,44 0,00 44,24 SIM 3030083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) Principal Ambos NÃO SIM 80,00 90,00 0,00 70,00 SIM 303009 IRIDOCICLECTOMIA Principal Ambos NÃO SIM 45,00 779,35 0,00 230,35 SIM 303005 SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) Principal Ambos NÃO SIM 200,00 284,80 0,00 484,80 SIM 30303 SINEQUIOTOMIA (LASER) Principal Ambos NÃO SIM 55,00 34,40 0,00 289,40 SIM Página 50 de 384 02/0/205

OLHOS IRIS E CORPO CILIAR MÚSCULOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30302 BIOPSIA DE MUSCULOS Principal Ambos NÃO SIM 98,00 65,47 0,00 63,47 NÃO 0 303020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL Principal Ambos NÃO SIM 220,00 45,80 0,00 635,80 SIM 303039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 49,37 405,66 0,00 897,03 SIM 303047 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 25,00 405,66 0,00 656,66 SIM 303055 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 95,00 35,00 0,00 30,00 NÃO 0 RETINA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 303209 APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 275,00 400,60 0,00 675,60 SIM 3032027 BIOPSIA DE RETINA Principal Ambos NÃO SIM 225,00 368,56 0,00 593,56 SIM 3032035 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 35,00 568,4 0,00 99,4 SIM Página 5 de 384 02/0/205

OLHOS RETINA 3032043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 0,00 3,78 0,00 3,78 NÃO 3032060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA Principal Ambos NÃO SIM 204,00 299,49 0,00 503,49 SIM 3032078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 36,00 228,5 0,00 364,5 SIM 3032086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 484,00 729,44 0,00 23,44 SIM 3032094 RETINOPEXIA PNEUMATICA Principal Ambos NÃO SIM 5,00 246,26 0,00 397,26 NÃO 303208 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) Principal Ambos NÃO SIM 90,00 85,60 0,00 275,60 SIM VIAS LACRIMAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 303305 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL Principal Ambos NÃO SIM 3,0 43,04 0,00 742,4 SIM 3033023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 250,00 255,59 0,00 505,59 SIM 303303 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 35,00 578,72 0,00 893,72 SIM 3033040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS Suplementar Ambos NÃO SIM 76,50 29,76 0,00 06,26 NÃO 0 3033058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO Principal Ambos NÃO SIM 358,00 357,75 0,00 75,75 SIM Página 52 de 384 02/0/205

OLHOS VIAS LACRIMAIS RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 3033066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM Suplementar Ambos NÃO SIM 86,00 40,8 0,00 26,8 NÃO 0 ORELHA PAVILHÃO AURICULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30400 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 2,78 0,00 59,58 NÃO 0 3040020 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO AURICULAR(TEMPO FACIAL) 62,00 434,00 30,80 2626,80 SIM 3 3040038 EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 60,00 0,00 33,38 SIM 3040054 RECONSTRUCAO DE ORELHA-RETOQUES Principal Ambos NÃO NÃO 204,95 45,52 0,00 350,47 SIM 3040062 RECONSTRUCAO DE UNIDADES ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR- POR ESTAGIO 390,00 33,23 7,5 70,38 SIM 2 3040070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA(UNICO ESTAGIO) 459,50 724,00 7,5 90,65 SIM 2 Página 53 de 384 02/0/205

ORELHA PAVILHÃO AURICULAR 3040089 RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR,INCUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 809,60 302,24 56,80 268,64 SIM 3 3040097 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 390,00 324,80 22,00 736,80 SIM 2 304000 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR Principal Ambos NÃO NÃO 8,50 86,90 22,00 390,40 SIM ORELHA EXTERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3040208 ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO Suplementar Ambos SIM NÃO 2,00 25,00 0,00 37,00 NÃO 0 30402026 BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 35,00 0,00 72,80 NÃO 0 30402034 CISTO PRE-AURICULAR(COLOBOMA AURIS)-EXERESE-UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 229,85 29,00 3,2 45,97 SIM 0 30402042 CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM CONSULTORIO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 30,20 0,00 30,20 NÃO 0 30402050 CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM HOSPITAL SOB- ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 48,50 22,74 3,2 274,36 SIM 30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-CORRECAO 477,8 462,72 4,95 944,85 SIM 2 30402077 FURUNCULO-DRENAGEM(OUVIDO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO 0 Página 54 de 384 02/0/205

ORELHA ORELHA EXTERNA 30402085 PERICONDRITE DE PAVILHAO-TRATAMENTO CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 204,93 86,24 3,2 394,29 SIM 30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 48,50 30,80 3,2 282,42 SIM ORELHA MÉDIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3040304 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 25,00 20,00 0,00 45,00 SIM 0 30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 692,0 655,68 8,6 356,30 SIM 2 30403049 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 803,39 684,80 8,7 506,36 SIM 2 30403057 FISTULA PERILINFATICA-FECHAMENTO CIRURGICO 45,80 326,40 4,95 747,5 SIM 2 30403065 GLOMUS JUGULAR-RESSECCAO 803,39 89,04 8,7 72,60 SIM 2 30403073 GLOMUS TIMPANICUS-RESSECCCAO 649, 58,84 3,2 234,07 SIM 2 3040308 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 692,0 655,68 3,2 350,8 SIM 2 30403090 OUVIDO CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO 874,50 765,44 5,39 655,33 SIM 2 Página 55 de 384 02/0/205

ORELHA ORELHA MÉDIA 3040303 PARACENTESE DO TIMPANO-MIRINGOTOMIA,UNILATERAL(EM CONSULTORIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 29,76 0,00 67,56 NÃO 0 30403 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA 973,50 906,39 3,2 883,0 SIM 2 3040320 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 692,0 620,53 3,2 35,66 SIM 2 3040338 TIMPANOPLASTIA TIPO -MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 524,78 472,00 3,47 000,25 SIM 2 3040346 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA-UNILATERAL 8,50 76,00 3,2 360,62 SIM 3040354 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO-UNILATERAL 204,60 79,52 3,2 387,24 SIM 3040362 PARACENTESE DO TIMPANO,UNILATERAL,EM HOSPITAL,SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 86,70 0,00 96,70 SIM ORELHA INTERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3040400 DOENCA DE MENIERE-TRATAMENTO CIRURGICO-DESCOMPRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU SHUNT 933,9 768,46 8,7 720,54 SIM 2 30404029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO FORAMEM ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO 840,40 09,83 5,39 875,62 SIM 2 30404037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO 983,40 50,95 5,39 249,74 SIM 2 Página 56 de 384 02/0/205

ORELHA ORELHA INTERNA 30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 988,90 007,68 5,39 20,97 SIM 2 30404053 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL(TRANSMATOIDEO),TRANSLABIRINTICO,FOSSA MEDIA) 362,90 22,5 8,7 2593,22 SIM 2 3040406 IMPLANTE COCLEAR(EXCETO A PROTESE) 68,75 5,67 70,88 2455,30 SIM 2 30404088 LABIRINTECTOMIA(MEMBRANOSA OU OSSEA)-SEM AUDICAO 72,80 536,9 8,7 267,88 SIM 2 30404096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR 984,50 995,08 5,39 994,97 SIM 2 3040400 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA-SEM AUDICAO 869,00 725,05 5,39 609,44 SIM 2 3040426 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL 49,60 284,63 5,39 279,62 SIM 4 3040434 TUMOR DO NERVO ACUSTICO-RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA 362,90 284,63 5,39 2662,92 SIM 2 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 305006 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 42,80 60,00 0,00 02,80 NÃO 0 Página 57 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 3050024 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 22,0 87,36 0,00 308,46 NÃO 3050040 ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESOES LABIOPALATAIS 486,75 298,58 7,5 792,48 SIM 3050059 BIOPSIA DE NARIZ Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO 0 3050067 CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,74 0,00 220,74 SIM 3050075 CORNETO INFERIOR-INFILTRACAO MEDICAMENTOSA(UNILATERAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,20 26,33 0,00 83,53 NÃO 0 3050083 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA EM CONSULTORIO(NARIZ) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 30,20 0,00 30,20 NÃO 0 305009 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITAL Principal Ambos SIM NÃO 38,60 9,52 0,00 258,2 SIM 30503 EPISTAXE CAUTERIZACAO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 40,8 0,00 50,8 NÃO 0 30502 EPISTAXE-CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPLATINA COM MICROSCOPIA-UNILATERAL 484,88 425,68 22,00 932,56 SIM 2 305030 EPISTAXE-CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA-UNILATERAL 484,88 425,68 22,00 932,56 SIM 2 305048 EPISTAXE-LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS-ACESSO TRANSORBITARIO-UNILATERAL 484,88 557,82 22,00 064,70 SIM 2 305056 EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 204,60 20,00 0,00 324,60 NÃO Página 58 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 305064 EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 204,60 70,00 0,00 274,60 NÃO 305072 EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA Principal Ambos NÃO NÃO 204,60 274,40 0,00 479,00 SIM 305080 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA(TEMPO FACIAL)PIRAMIDE NASAL 052,08 334,00 56,00 2442,08 SIM 4 305099 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA Principal Ambos NÃO NÃO 395,00 204,69 2,00 620,69 SIM 2 3050202 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 37,50 695,20 22,00 2088,70 SIM 4 305020 FISTULA LIQUORICA-TRAT CIRURGICO ENDOSCOPICO NASAL 37,50 589,38 22,00 982,88 SIM 4 3050229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO CIRURGICA E GESSO Principal Hospitalar SIM SIM 264,00 230,96 20,68 55,64 SIM 3050237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO INCRUENTA E GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 85,00 0,52 20,68 207,20 NÃO 3050245 IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL 42,50 43,8 4,90 848,58 SIM 2 3050253 IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA 589,7 526,50 4,95 2,6 SIM 2 305026 OZENA-TRATAMENTO CIRURGICO 407,88 343,39 9,77 76,04 SIM 3050270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL-CORRECAO CIRRUGICA 356,40 299,49 7,5 663,04 SIM 3050288 POLIPECTOMIA-UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 38,60 83,33 0,00 22,93 NÃO Página 59 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 3050296 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 585,59 7,5 5,0 SIM 2 3050300 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 620,53 7,5 86,04 SIM 2 305038 RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 88,0 426,30 0,00 64,40 SIM 2 3050326 RINECTOMIA PARCIAL 558,36 434,24 7,5 999,75 SIM 2 3050334 RINECTOMIA TOTAL 770,55 568,64 4,90 344,09 SIM 2 3050342 RINOPLASTIA REPARADORA 493,50 475,76 7,5 976,4 SIM 2 3050350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 777,98 86,79 7,5 60,92 SIM 2 3050369 SEPTOPLASTIA(QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) 536,25 280,00 7,5 823,40 SIM 2 3050377 SENEQUIAS-RESSECCAO Principal Ambos NÃO NÃO 93,50 88,80 0,00 82,30 SIM 0 3050385 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 336,60 326,40 7,5 670,5 SIM 2 3050393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA 632,6 336,80 7,5 976,56 SIM 3 3050407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA 374,22 297,28 8,02 679,52 SIM 3050423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL 777,98 680,50 22,00 480,48 SIM 3 Página 60 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 305043 TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR RINOTOMIA NASAL 529,0 388,80 4,90 922,80 SIM 2 3050440 TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR VIA INTRANASAL 88,0 56,50 0,00 344,60 SIM 3050458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL 48,50 9,52 4,90 272,92 SIM 3050474 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITALAR(NARIZ) POR VIDEOENDOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,60 9,52 0,00 258,2 SIM 3050547 FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ TRATAMENTO CONSERVADOR GESSO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 79,20 5,46 0,00 30,66 NÃO 0 SEIOS PARANASAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3050202 ANGIOFIBROMA-RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 602,50 736,64 30,80 369,94 SIM 3 30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 572,00 86,90 2,00 779,90 SIM 3 30502039 ARTERIA MAXILAR INTERNA-LIGADURA TRANSMAXILAR 593,34 683,84 2,00 298,8 SIM 3 30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR-EXERESE 88,0 222,43 2,00 43,53 SIM 2 30502063 DESCOMPRESSAO TRANSEMOIDAL DO CANAL OPTICO 707,36 725,05 2,00 453,4 SIM 3 Página 6 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 3050207 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 458,92 365,33,00 835,25 SIM 3 30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 375,00 230,79,00 66,79 SIM 3 30502098 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 632,6 552,47 30,80 225,88 SIM 3 305020 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 42,50 209,00 30,80 652,30 SIM 3 305020 FISTULA ORO ANTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 403,73,00 77,3 SIM 2 3050228 FISTULA ORONASAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 203,04,00 570,44 SIM 2 3050236 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 595,00 846,40,00 452,40 SIM 3 3050244 MAXILECTOMIA PARCIAL 460,00 552,56,00 023,56 SIM 3 3050252 MAXILECTOMIA TOTAL 55,00 858,40 30,80 404,20 SIM 3 3050260 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM-EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 72,80 288,00 30,80 39,60 SIM 3050279 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 83,33 0,00 40,53 NÃO 0 3050287 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO Principal Ambos NÃO NÃO 88,0 254,80 0,00 442,90 SIM 3050295 SEIOS PARANASAIS BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 3,77 30,80 20,77 SIM 0 Página 62 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDONASAL 572,00 52,96 4,90 089,86 SIM 2 3050227 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL 533,94 57,76 7,5 058,85 SIM 2 30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 533,94 494,67 7,5 035,76 SIM 2 30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ORAL(CALDWELL-LUC) 356,40 299,49 7,5 663,04 SIM 2 3050224 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 455,40 38,79 4,90 842,09 SIM 2 30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 462,00 393,56 4,90 860,46 SIM 2 30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 382,4 299,49 4,90 686,53 SIM 2 30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 382,3 32,44 4,90 708,47 SIM 2 30502284 ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC(ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) 572,00 428,26 7,5 007,4 SIM 3 30502292 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 533,94 86,90 7,5 727,99 SIM 2 3050234 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 230,79 4,90 807,69 SIM 2 30502322 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 025,54 SIM 2 30502349 SINUSECTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 025,54 SIM 2 Página 63 de 384 02/0/205

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 30502357 SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 38,0 4,90 957,9 SIM 2 Observações: ) A realização de diversos atos cirúrgicos com via de acesso pelo nariz serão considerados como PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS. 2) Nas intervenções com abertura de três ou mais cavidades paranasais deverá ser utilizado o código 30502284 (antrostomia maxilar, etmoidectomia, etc - abertura de todas as cavidades paranasais), não sendo pertinente nessa situação a utilização do código de Procedimentos Seqüenciais. 3) Para a cobrança dos códigos de sinusectomia é mandatório anexar cópia do laudo anátomo-patológico na conta. PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 306000 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA 7,05 758,24 79,35 954,64 SIM 8 3060029 COSTECTOMIA 279,8 89,50 25,98 494,66 SIM 2 3060037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 743,52 504,67 79,33 327,52 SIM 5 3060045 ESTERNECTOMIA TOTAL 009,80 685,44 79,35 774,59 SIM 5 3060053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 408,84 280,00 53,37 742,2 SIM 2 3060070 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 497,30 69,00 23,0 2,40 SIM 4 3060088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 72,57 470,40 79,35 27,32 SIM 5 Página 64 de 384 02/0/205

PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 3060096 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA(COM OU SEM PROTESE) 032,90 70,2 79,35 83,37 SIM 5 306000 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS 89,60 549,90 79,35 520,85 SIM 5 30608 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS 020,85 69,0 79,35 79,30 SIM 5 306026 RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL C/ RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS 020,85 780,60 79,35 880,80 SIM 5 306034 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO 259,56 868,00 7,38 2298,94 SIM 7 306042 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA Principal Hospitalar SIM SIM 356,40 24,92 53,46 65,78 SIM 5 306050 TORACECTOMIA 928,95 630,56 79,35 638,86 SIM 5 306069 TORACOPLASTIA 89,00 604,80 79,35 575,5 SIM 5 306077 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 792,00 537,60 79,35 408,95 SIM 5 306085 TORACOTOMIA EXPLORADORA Principal Hospitalar SIM SIM 792,00 537,60 79,35 408,95 SIM 5 306093 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS E NEUROCIRURGICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 543,5 574,56 52, 70,8 SIM 5 3060207 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 33,50 22,80 52, 578,4 SIM 5 306025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL Principal Hospitalar SIM SIM 693,00 470,27 52,0 25,37 SIM 5 Página 65 de 384 02/0/205

PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 3060223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO Principal Hospitalar NÃO NÃO 47,95,44 30,80 290,9 SIM 306023 FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM NÃO 2,20 50,22 30,80 93,22 NÃO 3060240 FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM NÃO 264,00 83,57 25,24 472,8 SIM 2 3060258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 408,20 309,2 46,77 764,09 SIM 2 3060266 PUNCAO BIOPSIA DA COSTELA OU ESTERNO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 62,6 30,80 50,6 NÃO 0 3060304 FRATURA DE COSTELA - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 2,60 0,00 78,80 NÃO 0 MAMAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3060207 BIOPSIA INCISIONAL DA MAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 85,00 76,85 30,80 92,65 NÃO 0 30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,00 9,00 0,00 4,00 NÃO 0 3060204 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL 76,88 7,52 9,02 357,42 SIM 30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA Principal Ambos SIM NÃO 74,70 65,47 0,00 40,7 NÃO 0 Página 66 de 384 02/0/205

PAREDE TORÁCICA MAMAS 30602068 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA Suplementar Ambos SIM NÃO 42,70 5,36 0,00 58,06 NÃO 0 30602076 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU 402,60 327,52 30,80 760,92 SIM 2 30602084 EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL 270,80 20,53 2,00 493,33 SIM 2 30602092 EXERESE DE NODULO Principal Ambos NÃO NÃO 34,5 80,00 0,00 42,5 SIM 0 3060206 FISTULECTOMIA DE MAMA 496,0 38,08 9,02 823,20 SIM 2 306024 GINECOMASTIA - UNILATERAL 385,39 327,52 5,0 727,92 SIM 2 3060230 LINFADENECTOMIA AXILAR 433,73 62,44 44,20 099,37 SIM 3 3060249 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 88,0 598,08 66,0 645,28 SIM 6 3060257 MASTECTOMIA SIMPLES 67,8 425,68 30,80 28,29 SIM 3 3060265 MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 72,80 635,2 9,02 357,03 SIM 3 3060273 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL 594,00 539,98 30,80 64,78 SIM 3 306028 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA LESAO PALPAVEL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,80 60,25 0,00 98,05 NÃO 0 3060290 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 674,85 73,84 66,0 572,79 SIM 3 Página 67 de 384 02/0/205

PAREDE TORÁCICA MAMAS 30602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR 540,00 307,68 90,20 937,88 SIM 2 306022 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL 293,70 280,34,00 585,04 SIM 2 30602238 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES - UNILATERAL 434,50 000,08 92,40 2526,98 SIM 3 30602246 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 970,00 863,20 92,40 925,60 SIM 3 30602254 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANDECTOMIA 56,00 386,30 25,00 927,30 SIM 3 30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 774,40 694,29 30,80 499,49 SIM 3 30602289 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA LATERAL 332,75 448,64 30,80 82,9 SIM 2 30602297 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA MEDIAL 332,75 448,64 30,80 82,9 SIM 2 30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 496,0 38,08 30,80 844,98 SIM 2 3060239 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE 26,50 29,24 25,00 280,74 NÃO 30602327 SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES DE MAMA 574,65 227,52 25,00 827,7 SIM 2 30602335 BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 44,44 0,00 79,24 NÃO 0 Página 68 de 384 02/0/205

PAREDE TORÁCICA MAMAS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307005 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 270,45 36,40 72,00 2478,85 SIM 9 3070023 ANTEBRACO TRANSPLANTES CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 973,59 72,00 236,04 SIM 9 3070040 COURO CABELUDO 970,20 973,59 46,00 989,79 SIM 8 3070058 DELTOPEITORAL 970,20 36,40 46,00 252,60 SIM 8 3070066 DIGITAIS(DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIOS E ANULAR DA MAO) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM 8 3070074 DIGITAL DO HALLUX 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM 8 3070082 DORSAL DO PE 78,22 973,59 32,00 786,8 SIM 8 3070090 ESCAPULAR 78,22 36,40 32,00 949,62 SIM 8 307004 FEMORAL 270,45 973,59 46,00 2290,04 SIM 8 Página 69 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30702 FOSSA POPLITEA 270,45 973,59 46,00 2290,04 SIM 8 307020 INGUINO CRURAL 270,45 36,40 46,00 2452,85 SIM 8 307039 INTERCOSTAL 78,22 36,40 46,00 963,62 SIM 8 307047 INTERDIGITAL DA A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 679,80 973,59 32,00 685,39 SIM 8 307055 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS 679,80 748,88 32,00 460,68 SIM 8 307063 PARAESCAPULAR 78,22 034,64 46,00 86,86 SIM 8 30707 RETROAURICULAR 78,22 973,59 46,00 800,8 SIM 8 307080 TEMPORAL 78,22 973,59 46,00 800,8 SIM 8 307098 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM 8 307020 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE,ILHA 656,70 435,00 72,00 63,70 SIM 8 307020 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 78,22 78,23 32,00 594,45 SIM 8 307020 GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 78,23 72,00 223,68 SIM 9 30702020 GRANDE GLUTEO(GLUTEUS MAXIMUS) 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM 8 Página 70 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30702038 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM 8 30702046 RETO ABDOMINAL(RECTUS ABDOMINIS) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 30702054 RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 30702062 SERRATO MAIOR(SERRATUS) TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 30702070 TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 30702089 TRAPEZIO(TRAPEZIUS) 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM 8 3070308 BICEPS FEMORAL(BICEPS FEMORIS) 970,20 973,59 32,00 975,79 SIM 8 30703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS(EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) 679,80 85,48 32,00 563,28 SIM 8 30703034 EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO(EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) 679,80 748,88 32,00 460,68 SIM 8 30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR(FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 78,22 973,59 32,00 786,8 SIM 8 30703050 GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 30703069 GRANDE PEITORAL(PECTORALIS MAJOR) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 Página 7 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30703077 MUSCULO PEDIO(EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM 8 30703085 OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS RECTUS FEMORIS TENSOR FASCIA LATA FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E SENSIBILIDADE,SERAO CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVASCULARES LIVRES E SERAO CONSIDERADOS POR ESSE CODIGO 33,0 06,02 8,43 257,55 SIM 8 3070307 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO(EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM 8 307035 RETO ANTERIOR(RECTUS FEMORIS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM 8 3070323 RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 62,00 76,65 968,0 SIM 8 307033 SARTORIO(SARTORIUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM 8 3070340 SEMIMEMBRANOSO(SEMIMEBRANOSUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM 8 3070358 SEMITENDINOSO(SEMITENDINOSUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM 8 3070366 SERRATO MAIOR(SERRATUS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 62,00 76,65 968,0 SIM 8 3070374 SUPINADOR LONGO(BRACHIORADIALIS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM 8 3070382 TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSUCLARES(COMMICROANASTOMOSES VASCULARES) 78,22 36,40 46,00 963,62 SIM 8 Página 72 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 3070404 COSTELA 995,00 36,40 76,65 2208,05 SIM 8 30704022 ILIACO 995,00 36,40 76,65 2208,05 SIM 8 30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO 995,00 36,40 76,65 2208,05 SIM 8 30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA 995,00 36,40 76,65 2208,05 SIM 8 30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA 995,00 36,40 76,65 2208,05 SIM 8 30704065 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS 995,00 095,70 76,65 267,35 SIM 8 30704073 PERONIO OU FIBULA 995,00 272,06 76,65 2343,7 SIM 8 3070408 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO(MICROANASTOMOSE) 995,00 992,58 76,65 2064,23 SIM 8 3070500 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM 785,40 269,92 37,40 2092,72 SIM 8 30705029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 269,92 37,40 2092,72 SIM 8 30705037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 269,92 37,40 2092,72 SIM 8 30705045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE 785,40 35,32 37,40 274,2 SIM 8 Página 73 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 785,40 066,40 0,00 85,80 SIM 8 3070506 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,ISOLADOS ENTRE SI,ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS 785,40 269,92 37,40 2092,72 SIM 8 30705070 AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO SEPARADO,COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES,ISOLADOS E ASSOCIADOS,LIGADOS POR UM UNICO 656,70 432,73 37,40 226,83 SIM 8 3070500 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEBROS(COM 2685,00 405,58 63,42 454,00 SIM 9 REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3070607 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 2486,28 339,9 63,42 3889,6 SIM 9 30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA 2486,28 339,9 63,42 3889,6 SIM 9 30706033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR,DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2486,28 339,9 63,42 3889,6 SIM 9 Página 74 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3070703 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PAR A MAO 970,20 055,00 50,74 2075,94 SIM 9 3070702 TRANSPLANTE DE SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 30707048 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX POLEGAR 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 TRAÇÃO ORTOPÉDICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3070906 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 33,65 69,00 0,00 202,65 NÃO 0 30709024 TRACAO CUTANEA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 9,20 0,00 76,40 NÃO 0 Página 75 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRAÇÃO ORTOPÉDICA 30709032 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) Principal Hospitalar SIM SIM 33,65 93,05 0,00 226,70 NÃO 0 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307004 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS Principal Ambos SIM NÃO 26,50 63,8 7,59 97,27 NÃO 0 3070022 RETIRADA DE PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA- Principal Ambos SIM NÃO 207,24 37,55 7,59 352,38 SIM 3070030 RETIRADA DE PLACAS Principal Ambos SIM NÃO 207,24 84,00 7,59 398,83 SIM 3070049 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS Principal Ambos NÃO SIM 368,56 269,92 7,54 656,02 SIM 3 3070057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - QUALQUER QUANTIDADE Principal Ambos NÃO NÃO 29,80 05,28 7,59 242,67 SIM IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30700 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,00 8,32 0,00 4,32 NÃO 0 307029 MEMBRO INFERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 6,64 0,00 43,4 NÃO 0 Página 76 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS 307037 MEMBRO SUPERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 8,00 0,00 34,50 NÃO 0 APARELHOS GESSADOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307207 AXILO-PALMAR OU PENDENTE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,00 4,40 0,00 36,40 NÃO 0 3072025 BOTA COM OU SEM SALTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 23,50 4,40 0,00 37,90 NÃO 0 3072033 COLAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,50 4,40 0,00 32,90 NÃO 0 307204 COLETE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,50 22,32 0,00 52,82 NÃO 0 3072050 CRURO-PODALICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 22,32 0,00 48,82 NÃO 0 3072068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 45,00 9,20 0,00 64,20 NÃO 0 3072076 HALO-GESSO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 52,40 04,04 0,00 56,44 NÃO 0 3072084 INGUINO-MALEOLAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 22,32 0,00 44,82 NÃO 0 3072092 LUVA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 4,40 0,00 33,90 NÃO 0 307206 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 32,00 40,00 0,00 72,00 NÃO 0 Página 77 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES APARELHOS GESSADOS 30724 PELVIPODALICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 35,00 47,62 0,00 82,62 NÃO 0 307222 SPICA-GESSADA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 32,00 40,8 0,00 72,8 NÃO 0 307230 TIPO VELPEAU Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,50 24,00 0,00 52,50 NÃO 0 307249 TORACO-BRAQUIAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,50 47,62 0,00 78,2 NÃO 0 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307302 BIOPSIA OSSEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 96,00 0,00 53,20 NÃO 0 3073030 BIOPSIA PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 90,00 0,00 47,20 SIM 0 3073048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 483,90 50,76 46,77 032,43 SIM 4 3073064 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL Principal Hospitalar SIM NÃO 70,50 5,20 30,80 352,50 SIM 3073072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 0,00 6,28 0,00 6,28 SIM 307302 ARTROCENTESE OU PUNCAO DIAGNOSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO 0 Página 78 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES 307337 PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO 0 307345 PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA Atualizações: (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM Descrição Item Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO 0 307353 ARTROSCOPIA P/ DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL (EXCLUI ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR) 343,20 9,37 30,80 565,37 SIM CORPO ESTRANHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307400 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 207,24 72,50 4,95 384,69 SIM 3074028 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 207,24 72,50 4,95 384,69 SIM 3074036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 207,24 49,25 4,95 36,44 SIM COLUNA VERTEBRAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307506 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR 75,95 25,85 7,52 3039,32 SIM 4 Página 79 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 3075024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO-LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 75,95 026,68 7,52 2850,5 SIM 4 3075032 BIOPSIA DA COLUNA 373,76 286,40 56,76 76,92 SIM 3075040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 58,22 63,62 56,76 378,60 SIM 3075067 CORDOTOMIA-MIELOTOMIA 560,40 725,05 55,32 340,77 SIM 3 3075075 COSTELA CERVICAL-TRAT. CIRURGICO 869,35 533,2 56,76 459,23 SIM 4 3075083 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA 097,03 406,40 55,33 558,76 SIM 4 307509 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/QU CAUDA EQUINA Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 837,29 55,33 453,02 SIM 3 307505 DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL-TRAT.CIRURGICO 2627,93 380,36 7,52 6500,8 SIM 7 30753 ESPONDILOLISTESE-TRAT.CIRURGICO 880,90 906,44 55,33 842,67 SIM 4 30752 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 2,20 45,00 24,86 82,06 NÃO 0 307530 FRATURA DO COCCIX-REDUCAO INCRUENTA Suplementar Ambos SIM NÃO 67,20 65,47 47,52 280,9 NÃO 307548 FRATURA DO COCCIX-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 442,20 55,20 47,52 544,92 SIM 2 307556 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL-REDUCAO Principal Ambos SIM NÃO 3,85 203,90 45,43 56,8 SIM 2 Página 80 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 307564 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 328,00 258,88 70,05 656,93 SIM 4 307572 HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR- TRAT.CIRURGICO 302,58 724,05 56,75 2083,38 SIM 5 307580 HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR-TRAT.CIRURGICO 803,77 755,30 7,52 630,59 SIM 6 307599 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 863,25 55,32 478,97 SIM 6 3075202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA- INTRADURAIS 39,43 7,76 6,66 409,85 SIM 0 307520 OSTEOMIELITE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 668,43 46,77 22,40 SIM 4 3075229 OSTEOTOMIA DE COLUNA -TRAT.CIRURGICO 302,58 342,58 56,75 270,9 SIM 5 3075237 OUTRAS AFECCOES DA COLUNA-REDUCAO INCRUENTA 3,85 88,00 45,43 445,28 NÃO 3075245 PSEUDARTROSE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO 906,40 724,05 58,96 689,4 SIM 4 3075253 PUNCAO LIQUORICA Suplementar Ambos SIM NÃO 2,90 26,78 0,00 48,68 NÃO 0 307526 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 760,69 667,6 56,76 484,6 SIM 4 3075270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE-TRAT.CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 734,80 479,50 56,76 27,06 SIM 4 3075288 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 277,67 594,80 73,48 2845,95 SIM 6 Página 8 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 3075296 TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA 335,50 62,08 24,86 522,44 NÃO 2 3075300 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2337,28 25,86 7,52 3624,66 SIM 7 307538 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 0,30 55,33 77,03 SIM 4 3075326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS 29,95 937,75 56,76 224,46 SIM 4 3075334 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO 067,33 869,77 56,76 993,86 SIM 4 3075342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 37,00 24,86 226,86 NÃO 3075350 TRAT MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES, ARTERIOVENOSAS, SIRIGOMIELIA, PARASITOSES) 754,0 634,4 56,76 2445,8 SIM 4 3075369 TRAT MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 2272,05 972,66 78,0 3322,8 SIM 4 3075385 TUMOR OSSEO VERTEBRAL-RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO-TRAT.CIRURGICO 223,04 30,82 7,5 3586,37 SIM 9 3075393 HERNIA DE DISCO CERVICAL-TRATAMENTO CIRURGICO 40,95 972,66 56,76 243,37 SIM 4 3075407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 5,75 24,86 24,6 NÃO 0 4084092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) 040,00 527,50 56,00 623,50 SIM 2 Página 82 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL Observações: ) As intervenções sobre a coluna vertebral serão remuneradas por nível, que corresponde a unidade anatômica e funcional composta por duas vértebras e um disco. 2) Será autorizado esse modelo de cobrança até o limite de 6 (seis) níveis. A abordagem de 7 (sete) ou mais níveis será remunerada pelo código 307505. ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307709 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO-TRAT.CIRURGICO 524,70 472,95 57,53 055,8 SIM 3 3077027 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE-TRAT.CIRURGICO 09,46 832,63 75,83 207,92 SIM 4 3077035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL-TRAT-CIRURGICO 276,0 233,64 30,80 540,54 SIM 2 3077043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR 47,95,44 30,80 290,9 SIM 307705 DEFORMIDADE(DOENCA) SPRENGEL-TRATAMENTO CIRURGICO 754,69 676,00 57,53 488,22 SIM 3 3077060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 7,28 420,80 9,47 629,55 SIM 7 3077078 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 276,0 93,26 57,53 526,89 SIM 3077086 FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 47,04 30,80 43,84 NÃO 0 3077094 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 8,47 26,96 46,55 29,98 SIM 307708 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 508,20 378,24 46,55 932,99 SIM 2 Página 83 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 30776 LUXACOES CRONICAS INVERTEBRADAS E RECIDIVANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 55,0 523,62 57,53 32,25 SIM 3 307724 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 754,69 293,99 57,53 06,2 SIM 3 307732 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR- TRATAMENTO CIRURGICO 540,0 472,95 57,53 070,58 SIM 3 307740 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA-TRATAMENTO 439,23 275,40 57,53 772,6 SIM 2 307759 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 26,8 957,99 75,83 260,00 SIM 4 307767 TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO 508,20 299,49 57,53 865,22 SIM 3 307775 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 34,78 0,00 67,58 NÃO 0 BRAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307805 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO 503,80 345,20 30,80 879,80 SIM 4 3078023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 27,68 30,80 323,48 SIM 307803 FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRAT CIRURGICO 72,05 538,64 46,55 306,24 SIM 4 Página 84 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES BRAÇO 3078040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 56,20 50,40 46,55 353,5 SIM 2 3078058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 552,20 57,68 46,55 6,43 SIM 4 3078066 FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 79,20 53,76 46,55 79,5 NÃO 0 3078074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 695,20 472,64 46,55 24,39 SIM 3 3078082 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 52,60 434,55 30,80 977,95 SIM 3 3078090 PSEUDOARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO 72,05 572,55 46,55 340,5 SIM 4 COTOVELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30790 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO 563,20 383,00 46,55 992,75 SIM 3 3079020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 964,48 695,20 72,9 73,87 SIM 3 3079038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 662,20 288,00 46,55 996,75 SIM 3 3079046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 39,60 86,90 30,80 609,30 SIM 2 Página 85 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COTOVELO 3079054 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO Principal Ambos NÃO NÃO 99,0 25,60 30,80 355,50 SIM 3079062 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 523,60 422,3 46,55 992,46 SIM 3 3079070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 53,76 46,55 66,3 NÃO 0 3079089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES/ COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRAT CIRURGICO EM COTOVELO Principal Hospitalar SIM SIM 620,40 472,64 46,55 39,59 SIM 4 3079097 FRATURAS E/OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA Suplementar Ambos SIM NÃO 99,0 4,48 46,55 387,3 SIM 307900 FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 964,49 337,78 46,55 348,82 SIM 3 30799 LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 233,04 23,20 46,55 402,79 SIM 307927 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO 39,60 27,28 30,80 639,68 SIM 2 307935 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 39,60 284,80 30,80 707,20 SIM 2 ANTEBRAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072000 ABAIXAMENTO MIOTEDINOSO NO ANTEBRACO 398,20 326,40 30,80 755,40 SIM 2 Página 86 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO 30720028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO-TRAT.CIRURGICO 590,93 44,22 46,55 078,70 SIM 3 30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 475,20 274,40 30,80 780,40 SIM 3 30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO Principal Ambos NÃO NÃO 99,0 46,72 30,80 376,62 SIM 30720052 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO 320,0 386,96 7,27 724,33 SIM 2 30720060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 428,50 330,40 46,55 805,45 SIM 3 30720079 ENCURTAMENTO.SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO C/ OSTEOSSINTESE-TRAT.CIRURGICO 33,0 358,40 46,55 736,05 SIM 2 30720087 FRATURA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 53,76 46,55 66,3 NÃO 0 30720095 FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 433,40 357,84 46,55 837,79 SIM 3 3072009 FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 99,0 7,69 46,55 47,34 SIM 307207 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 388,08 456,08 46,55 890,7 SIM 3 3072025 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 233,08 286,40 46,55 566,03 SIM 2 3072033 PSEUDARTROSES E/ OU OSTEOTOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 554,40 568,64 46,55 69,59 SIM 3 Página 87 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO 307204 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA -TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 233,92 46,55 566,80 SIM 2 3072050 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO-TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 64,95 46,55 497,83 SIM 2 3072068 SINOSTOSE RADIO-ULNAR-TRATAMENTO CIRURGICO 3,07 230,5 30,80 572,38 SIM 2 3072076 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM ANTEBRACO Principal Hospitalar SIM SIM 433,40 289,93 46,55 769,88 SIM 2 PUNHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307206 AGENESIA DE RADIO(CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) 563,20 643,04 46,55 252,79 SIM 3 3072024 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO 590,92 483,84 46,55 2,3 SIM 3 3072032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 309,0 209,2 46,55 564,77 SIM 3 3072040 ARTRODESE -FIXADOR EXTERNO 386,0 24,54 46,55 674,9 SIM 3 3072059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 386,0 349,46 46,55 782, SIM 2 3072067 ARTROPLASTIA DO PUNHO(COM IMPLANTE)-TRAT.CIRURGICO 68,20 724,00 46,55 388,75 SIM 4 Página 88 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO 3072075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO(COM IMPLANTE)- 545,60 492,80 46,55 084,95 SIM 3 3072083 ARTROTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO EM PUNHO 270,60 59,20 3,75 443,55 SIM 2 307209 BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 39,44 30,80 335,24 SIM 307205 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO 277,20 73,49 30,80 48,49 SIM 2 30723 DESARTICULACAO DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 392,70 268,4 46,55 707,39 SIM 2 30722 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR 33,0 329,28 46,55 706,93 SIM 2 307230 FRATURA E/OU LUXACAO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 47,5 46,55 5,26 NÃO 0 307248 FRATURA DE OSSO DO CARPO-REDUCAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 265,0 226,33 46,55 537,98 SIM 307256 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 23,20 46,55 342,45 SIM 307264 FRATURAS-FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 87,40 400,20 46,55 634,5 SIM 307272 FRATURA E/OU LUXACAO DE CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 4,40 46,55 45,5 NÃO 0 307280 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 76,00 46,55 395,25 SIM 307299 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 382,25 233,64 46,55 662,44 SIM 2 Página 89 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO 3072202 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 23,20 46,55 342,45 SIM 307220 PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 502,70 337,89 46,55 887,4 SIM 3 3072229 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO-TRATAMENTO CIRURGICO 236,50 86,90 46,55 469,95 SIM 2 3072237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 256,30 297,28 7,27 570,85 SIM 2 3072245 SINOVECTOMIA DE PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 287,0 228,94 7,27 533,3 SIM 2 3072253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA 547,80 489,44 46,55 083,79 SIM 3 MÃO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072202 ABSCESSO DE MAO E DEDOS-TENOSSINOVITES/ESPACOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS-TRAT.CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 87,40 75,76 4,3 377,29 SIM 30722039 ABSCESSO DE DEDO(DRENAGEM) TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 56,20 7,60 4,4 287,94 SIM 30722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO 343,20 276,26 7,27 636,73 SIM 2 30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO 2,20 63,86 0,00 375,06 SIM 2 Página 90 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 27,92 94,66 7,27 483,85 SIM 2 3072207 AMPUTACAO DE DEDO(CADA)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 6,92 46,72 7,27 325,9 SIM 30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 2,70 7,27 500,67 SIM 2 30722098 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DO DEDO Principal Hospitalar SIM SIM 30,20 368,64 7,27 696, SIM 2 307220 APONEVROSE PALMAR(RESSECCAO)-TRATAMENTO CIRURGICO 287,0 297,28 7,27 60,65 SIM 2 307220 ARTRODESE INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA- TRAT.CIRURGICO 83,70 75,07 46,55 405,32 SIM 3072228 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA 33,50 330,40 46,55 690,45 SIM 4 3072236 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) 33,50 309,2 46,55 669,7 SIM 4 3072244 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA- TRAT.CIRURGICO 33,50 38,79 46,55 74,84 SIM 2 3072252 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 4,46 5,76 6,27 299,49 SIM 4 3072260 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO Principal Ambos NÃO NÃO 56,20 37,57 30,80 324,57 SIM 3072279 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 43,95 7,27 897,62 SIM 3 30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF 22,0 86,90 7,27 425,27 SIM 2 Página 9 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 3072227 CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF 6,92 59,20 7,27 338,39 SIM 30722225 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) 563,20 489,44 46,55 099,9 SIM 2 30722233 CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 320,0 363,20 7,27 700,57 SIM 2 3072224 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO 6,92 08,9 7,27 287,38 SIM 30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 5,20 7,27 355,87 SIM 30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 5,20 7,27 355,87 SIM 30722276 DEDO EM GATILHO,CAPSULOTOMIA/FASCIOTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 72,70 38,82 7,27 328,79 SIM 30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM 30722292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 66,89 0,00 24,09 NÃO 0 30722306 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 396,00 27,04 46,55 73,59 SIM 2 3072234 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO 6,92 2,00 7,27 29,9 SIM 2 30722322 FALANGIZACAO 430,0 575,68 7,27 023,05 SIM 3 30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO Principal Hospitalar SIM SIM 23,0 896,00 46,22 2065,32 SIM 4 Página 92 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722349 FRATURA DA FALANGE-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 40,8 23,27 20,65 NÃO 0 30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 38,60 78,40 23,27 240,27 SIM 30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 87,40 46,38 46,55 380,33 SIM 2 30722373 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 33,60 23,27 4,07 NÃO 0 3072238 FRATURA DO METACARPIANO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 30,9 23,27,38 NÃO 0 30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM 2 30722403 FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 64,83 28,80 3,97 07,60 NÃO 307224 FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-TRAT.CIRURGICO C/FIXACAO Principal Ambos SIM NÃO 88,06 78,35 46,55 42,96 SIM 2 30722420 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 23,20 98,88 23,27 245,35 SIM 30722438 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 24,8 46,55 448,79 SIM 30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 494,67 7,27 978,34 SIM 2 30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM 30722470 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM Página 93 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM 30722497 LUXACAO METACARPOFALANGEANA-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 64,83 03,20 7,27 85,30 SIM 30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 87,40 53,20 46,55 387,5 SIM 3072259 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 6,92 7,52 23,27 356,7 SIM 30722527 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM 30722535 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINI PARAFUSO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM 30722543 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO 23,0 896,00 46,22 2065,32 SIM 4 Atualizações: Descrição Item 30722560 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 430,0 575,68 7,27 023,05 SIM 2 30722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 265,65 80,32 22,00 467,97 SIM 2 30722586 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 73,92 7,5 9,07 SIM 30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 545,60 42,6 46,55 004,3 SIM 4 30722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 396,00 358,40 46,55 800,95 SIM 2 3072266 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 337,89 46,55 780,44 SIM 2 Página 94 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722624 PSEUDARTOSE DOS OSSOS DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 268,6 46,55 70,7 SIM 2 30722632 RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 577,50 392,00 37,40 006,90 SIM 4 30722640 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 93,20 0,00 50,40 NÃO 0 30722659 RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL 785,40 533,2 37,40 355,92 SIM 6 30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ADICIONADO 200 UT) Principal Hospitalar SIM SIM 970,20 058,40 50,74 2079,34 SIM 8 30722675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO Principal Hospitalar SIM SIM 2486,28 35,84 63,43 390,55 SIM 8 30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR Principal Hospitalar SIM SIM 970,20 058,40 50,74 2079,34 SIM 8 3072269 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 577,50 392,00 37,40 006,90 SIM 6 30722705 RESSECCAO PRIMEIRA FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 236,50 5,87 46,55 434,92 SIM 2 3072273 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 78,20 32,50 7,27 327,97 SIM 3072272 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 353,93 240,24 7,5 60,32 SIM 30722730 RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 353,93 240,24 7,5 60,32 SIM Página 95 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722748 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA- TRAT.CIRURGICO 87,40 297,28 7,27 50,95 SIM 30722756 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O VALOR ) Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 970,20 058,40 50,74 2079,34 SIM 4 30722764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 57,20 28,80 0,00 86,00 NÃO 30722772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO(MAIS QUE )- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 79,26 7,80 385,2 SIM 30722780 SEQUESTRECTOMIAS 6,92 54,88 7,27 334,07 SIM 30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS-TRATAMENTO CIRURGICO 334,95 297,28 7,5 639,38 SIM 30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO 609,40 43,95 7,5 030,50 SIM 3072280 SINOVECTOMIA DA MAO( ARTICULACAO) 6,92 26,96 7,27 306,5 SIM 30722829 SINOVECTOMIA DA MAO(MULTIPLAS) 258,50 297,28 7,27 573,05 SIM 2 30722845 TRANSPOSICAO DE DEDO-TRATAMENTO CIRURGICO 430,0 63,52 7,27 078,89 SIM 2 30722853 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 265,65 80,32 22,00 467,97 SIM 3072286 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTAGIO 609,40 43,95 7,5 030,50 SIM Página 96 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722870 TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 970,20 058,40 50,74 2079,34 SIM 9 30722888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO PARAFUSO 970,20 058,40 50,74 2079,34 SIM 9 CINTURA PÉLVICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072309 BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA Principal Ambos NÃO NÃO 22,98 46,72 30,80 399,50 SIM 30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 66, 687,42 58,62 2507,5 SIM 6 30723035 FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 33,60 33,2 47,52 24,24 NÃO 30723043 FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 236,50 389,32 47,52 673,34 SIM 2 3072305 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 797,07 496,72 63,86 357,65 SIM 4 30723060 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 236,50 70,69 47,52 454,7 SIM 2 30723078 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 52,95 38,79 47,52 95,26 SIM 7 30723086 OSTEOTOMIAS/ARTRODESES-TRATAMENTO CIRURGICO 880,00 494,67 63,86 438,53 SIM 5 Página 97 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES CINTURA PÉLVICA 30723094 FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODALICO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO 0 3072308 FRATURA E/OU LUXACAO DO ANEL PELVICO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO 0 307236 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO 0 3072324 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO 0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072405 ARTRITE SEPTICA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 560,62 472,64 47,96 08,22 SIM 4 30724023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 65,7 834,40 87,62 2573,73 SIM 4 3072403 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 430,5 674,72 47,96 252,83 SIM 8 30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 398,23 642,40 47,96 088,59 SIM 4 30724058 ARTROPLASTIA(VERSAO DE QUADRIL) TRAT.CIRURGICO EM ARTICULACAO COXO-FEMORAL 443,20 375,83 87,62 2906,65 SIM 8 Página 98 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 00,00 465,92 2,00 587,92 SIM 8 30724074 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL(GIRDLESTONE)ITRAT.CIRURGICO 443,20 37,66 2,00 935,86 SIM 8 30724082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL(TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA)-TRAT.CIRURGICO 289,62 724,00 43,22 256,84 SIM 8 30724090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA(INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 585,70 37,66 47,96 005,32 SIM 4 3072404 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO 390,39 282,6 47,52 720,52 SIM 3 307242 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL 303,60 282,6 30,80 67,0 SIM 2 3072420 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 667,38 66,04 43,22 247,64 SIM 8 3072439 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRURGICO 55,0 253,2 46,55 850,77 SIM 6 3072447 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR(FIXACAO IN SITU)-TRATAMENTO CIRURGICO 706,70 43,70 46,55 66,95 SIM 6 3072455 FRATURA DE ACETABULO(COM UMA OU MAIS ABORDAGENS)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 65,7 835,99 87,62 2575,32 SIM 6 3072463 FRATURA DE ACETABULO-REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 356,40 235,30 38,50 630,20 SIM 307247 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-REDUCAO Principal Hospitalar SIM SIM 3,85 224,00 47,96 583,8 SIM Página 99 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-REDUCAO INCRUENTA 3072480 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 702,40 47,96 293,56 SIM 6 3072498 LUXACAO CONGENITA QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 52,96 47,96 2004,2 SIM 6 3072420 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 62,44 47,96 22,60 SIM 6 3072420 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) Principal Hospitalar SIM SIM 3,85 47,68 47,96 777,49 SIM 6 30724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO 820,05 556,64 46,55 423,24 SIM 4 30724236 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO 820,05 556,64 46,55 423,24 SIM 4 30724244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES(CHIARI,PEMBERTONI,DIAL ETC)- TRA.CIRURGICO 443,20 76,80 69,08 2229,08 SIM 4 30724252 PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL- ARTROCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 33,60 2,67 03,47 NÃO 0 30724260 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 66,94 75,84 67,75 258,53 SIM 8 30724279 REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE 66,94 375,83 67,75 3205,52 SIM 8 Página 00 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724287 TRAT. DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO Atualizações: ASSOCIADAA NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL- TRAT.CIRURGICO Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 864,60 627,75 47,96 540,3 SIM 6 COXA-FEMUR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 307250 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE C/ FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 039,39 60,7 96,25 746,35 SIM 6 30725020 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 039,39 566,72 96,25 702,36 SIM 6 30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 705,65 498,28 46,55 250,48 SIM 6 30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR 23,00 59,20 30,80 42,00 SIM 2 30725054 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FEMUR COM FIXADOR EXTERNO 007,82 68,24 46,55 672,6 SIM 6 30725062 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 288,20 24,92 46,55 576,67 SIM 2 30725070 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 706,75 350,78 46,55 04,08 SIM 6 30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO 705,65 480,20 6,05 246,90 SIM 6 Página 0 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COXA-FEMUR 30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO)-TRAT.CIRURGICO 55,0 233,92 46,55 83,57 SIM 4 3072500 FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 2,00 80,64 46,55 248,9 NÃO 307259 FRATURAS DE FEMUR-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 288,20 233,92 46,55 568,67 SIM 2 3072527 FRATURAS DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 043,24 695,20 46,55 784,99 SIM 6 3072543 OSTEOMIELITE DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 820,05 66,50 46,55 483,0 SIM 4 307255 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS -TRATAMENTO CIRURGICO 007,80 547,8 74,24 629,85 SIM 6 3072560 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 602,24 57,55 202,99 SIM 6 3072578 FEMUR DESCOLAMENTO EPIFISARIO EXTREMIDADES SUPERIOR - TRAT CONSERVADOR COM GESSO Suplementar Hospitalar SIM SIM 58,5 80,64 46,55 285,70 NÃO 4 3072594 FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 62,00 57,55 253,5 NÃO JOELHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072608 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 336,60 24,92 46,77 625,29 SIM 2 Página 02 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 30726026 ARTRODESE DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 495,00 602,24 46,55 43,79 SIM 4 30726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 68,5 963,99 6,66 2248,80 SIM 7 30726042 ARTROTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO EM JOELHO 353,0 233,64 46,55 633,29 SIM 3 30726050 BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO 33,0 84,00 30,80 347,90 SIM 2 30726069 DESARTICULACAO DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 54,80 465,73 46,55 027,08 SIM 4 30726077 EPIFISITES E TENDINITES-TRATAMENTO CIRURGICO 35,78 36,04 30,80 743,62 SIM 3 30726085 FRATURA DE JOELHO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 82,50 4,40 46,77 70,67 NÃO 0 30726093 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA(INCLUSIVE OSTEOCONDRAL)- REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 70,50 0,40 46,77 327,67 SIM 3072607 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 484,06 358,54 46,77 889,37 SIM 3 307265 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 70,50 50,60 46,77 367,87 SIM 3072623 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 537,25 579,20 46,77 63,22 SIM 4 307263 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 425,92 274,8 46,77 746,87 SIM 4 Página 03 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 3072640 LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS(OU A)- Principal Hospitalar SIM SIM 537,24 322,7 46,77 906,72 SIM 4 3072658 LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 98,97 670,32 3,08 765,37 SIM 7 3072666 LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 478,80 38,60 72,80 SIM 4 3072674 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 88,00 48,00 46,77 82,77 NÃO 0 3072682 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 425,92 337,89 46,77 80,58 SIM 4 3072690 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS-TRATAMENTO 473,00 498,28 30,80 002,08 SIM 4 30726204 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 75,52 46,77 79,37 SIM 7 3072622 MENISCORRAFIA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 537,24 306,54 46,77 890,55 SIM 4 30726220 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 696,30 455,73 46,55 98,58 SIM 4 30726239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR-TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 362,3 46,77 40,98 SIM 3 30726247 RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 478,80 38,60 72,80 SIM 7 30726255 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL-TRATAMENTO CIRURGICO 432,97 700,89 34,60 2448,46 SIM 6 Página 04 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 30726263 REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 75,52 46,77 79,37 SIM 6 3072627 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES-TRATAMENTO CIRURGICO 432,97 40,90 34,60 249,47 SIM 7 30726280 TOALETE CIRURGICA-CORRECAO DE JOELHO FLEXO-TRATAMENTO CIRURGICO 35,78 364,62 30,80 747,20 SIM 3 30726298 TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 328,69 38,60 57,69 SIM 8 3072630 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 495,00 452,48 46,55 994,03 SIM 4 PERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072704 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO EM PERNA 808,72 642,40 76,34 527,46 SIM 5 30727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 487,30 SIM 5 30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 487,30 SIM 5 30727049 AMPUTACAO DE PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 60,50 480,20 30,80 2,50 SIM 6 Página 05 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA 30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA 95,80 59,20 30,80 385,80 SIM 30727065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO 594,00 580,40 46,77 22,7 SIM 6 30727073 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 594,00 487,04 50,07 3, SIM 6 3072708 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 465,73 46,77 06,50 SIM 6 30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA/FIBULA-TRATAMENTO CIRURGICO 352,00 247,23 46,77 646,00 SIM 4 30727 FRATURAS DE FIBULA(INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 379,50 24,92 46,77 668,9 SIM 4 3072738 FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA(INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISARIO)-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 684,20 59,8 46,77 322,5 SIM 6 3072746 FRATURAS DE TIBIA E FIBULA(INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- REDUCAO INCRUENTA Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar SIM SIM 40,50 65,47 46,77 252,74 NÃO 3072754 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 4,40 320,00 50,07 78,47 SIM 2 3072762 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 684,20 552,45 46,77 283,42 SIM 6 3072770 TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 650,24 46,77 29,0 SIM 6 3072797 FRATURAS DE DOIS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 62,50 55,20 46,77 64,47 NÃO 0 Página 06 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA TORNOZELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 339,50 226,8 30,80 596,48 SIM 2 30728037 ARTRODESE(COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 430,0 444,30 50,07 924,47 SIM 4 30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 277,20 472,95 27,50 777,65 SIM 4 30728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO(COM IMPLANTE)-TRATAMENTO CIRURGICO 624,80 805,60 46,77 477,7 SIM 4 30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 30,8 86,90 30,80 58,88 SIM 4 30728088 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO Principal Ambos NÃO NÃO 34,42 48,80 30,80 34,02 SIM 30728096 FRATURA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,20 28,80 46,77 32,77 NÃO 0 307288 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 275,00 33,65 46,77 455,42 SIM 3072826 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar SIM SIM 492,80 358,57 46,77 898,4 SIM 4 3072834 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 254,0 26,96 46,77 427,83 SIM 2 Página 07 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TORNOZELO 3072842 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 30,8 255,59 46,77 603,54 SIM 4 3072850 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO- TRATAMENTO CIRURGICO 328,90 336,58 46,77 72,25 SIM 4 3072869 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 36,96 337,89 46,77 746,62 SIM 4 3072877 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 499,40 429,9 46,77 975,36 SIM 6 PÉ Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3072907 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 256,30 343,39 7,27 66,96 SIM 2 30729025 AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS(POR SEGMENTO)- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 237,38 64,95 7,27 49,60 SIM 2 30729033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 398,20 84,00 68,20 650,40 SIM 4 3072904 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 397,0 299,49 46,77 743,36 SIM 4 30729050 ARTRODESE METATARSO-FALANGICA OU INTERFALANGICA- TRATAMENTO CIRURGICO 237,38 233,64 7,27 488,29 SIM 4 30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE Principal Ambos NÃO NÃO 43,00 37,57 68,20 348,77 SIM Página 08 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729092 CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO 59,30 326,40 2,00 866,70 SIM 2 3072906 DEFORMIDADE DOS DEDOS-TRATAMENTO CIRURGICO 335,50 92,77 68,20 596,47 SIM 2 3072922 FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 99,88 7,27 475,65 SIM 2 3072930 FRATURA DE OSSO DO PE- TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,20 36,80 46,77 40,77 NÃO 0 3072949 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-REDUCAO Principal Ambos SIM NÃO 80,40 52,00 46,77 279,7 NÃO 3072957 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 237,38 208,84 46,77 492,99 SIM 2 3072965 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 05,80 03,20 46,77 255,77 SIM 3072973 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 247,80 75,2 46,77 469,78 SIM 2 307298 HALLUX VALGUS(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 389,40 299,49 46,77 735,66 SIM 2 3072990 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 26,60 46,77 647,27 SIM 2 30729203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES- TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 259,76 46,77 690,43 SIM 2 307292 OSTEOTOMIAS/FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 383,90 23,49 46,77 662,6 SIM 2 Página 09 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729220 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL-TRATAMENTO CIRURGICO 470,80 56,0 46,77 033,58 SIM 2 30729238 PE TORTO CONGENITO(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO 509,30 504,00 7,27 030,57 SIM 2 30729246 RESSECCAO DO OSSO DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 208,84 7,27 484,6 SIM 2 30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS 288,20 25,60 7,27 557,07 SIM 2 30729262 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 254,0 6,48 46,77 47,35 SIM 30729270 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 254,0 20,60 7,27 472,97 SIM 2 30729289 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU MULTIPLA 609,40 469,59 7,5 086,4 SIM 3 30729297 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 369,20 32,20 7,27 707,67 SIM 2 30729300 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO 468,60 457,04 7,27 942,9 SIM 3 3072939 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 66,32 448,90 38,72 48,94 SIM 3 30729327 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 376,20 2,04 7,27 604,5 SIM 2 30729335 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 376,20 05,85 7,27 499,32 SIM 2 30729343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR Principal Ambos NÃO NÃO 524,70 42,2 68,20 04,02 SIM 3 Página 0 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ MÚSCULOS E FASCIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073005 ALONGAMENTO 27,70 67,36,00 450,06 SIM 2 30730023 BIOPSIA DE MUSCULO Principal Ambos NÃO NÃO 48,50 7,60 30,80 296,90 SIM 3073003 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES Principal Hospitalar SIM SIM 62,25 46,72 3,92 322,89 SIM 30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 59,20,00 353,28 SIM 30730058 DISSECCAO MUSCULAR 27,70 59,20,00 44,90 SIM 30730066 DRENAGEM CIRURGICA DE PSOAS - DESINSERCAO OU MIOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 94,66,00 388,74 SIM Atualizações: Descrição Item 30730074 FASCIOTOMIA 27,70 29,22,00 50,92 SIM 30730082 FASCIOTOMIA-POR COMPARTIMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 29,22,00 43,30 SIM 30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 272,32,00 555,02 SIM 3073004 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 88,00,00 470,70 SIM 307302 MIORRAFIAS Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 56,29,00 350,37 SIM Página de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÚSCULOS E FASCIAS 3073055 TRANSPOSICAO MUSCULAR 37,90 233,92,00 562,82 SIM 2 307307 LESOES MUSCULO-TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 04,74,00 298,82 SIM TENDÕES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30730 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 38,82 0,00 27,92 SIM 3073020 BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES,BURSAS E SINOVIAS Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 38,82 30,80 302,72 SIM 3073038 BURSECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 33,0 64,00 0,00 297,0 SIM 3073046 CISTO SINOVIAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 55,04 0,00 288,4 SIM 3073054 ENCURTAMENTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 2,20 84,00 0,00 395,20 SIM 2 3073062 SINOVECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 2,20 246,62 30,80 488,62 SIM 3073070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 545,60 42,6 46,55 004,3 SIM 2 3073089 TENODESE Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 232,72 0,00 45,80 SIM 3073097 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 83,08 326,40 0,00 509,48 SIM Página 2 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES 307300 TENOLISE/TENDONESE-TRATAMENTO CIRURGICO 83,08 226,33 0,00 409,4 SIM 30739 TENOPLASTIA/ENXERTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 44,0 326,40 9,25 786,75 SIM 4 307327 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES 44,0 34,56 9,25 774,9 SIM 4 307335 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 296,84 24,92 7,4 58,90 SIM 307343 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO-MAIS DE 2 DIGITOS 296,84 368,00 7,5 67,99 SIM 30735 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS 296,84 254,72 7,5 558,7 SIM 307360 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 83,08 84,00 0,00 367,08 SIM 307378 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO Principal Ambos NÃO NÃO 265,32 63,74 7,27 446,33 SIM 307386 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 72,70 97,6 7,27 287,58 SIM 307394 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 32,6 4,4 333,70 SIM 3073208 TENOTOMIA 296,84 56,52 0,00 453,36 SIM 307326 TRANSPOSICAO DE MAIS DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 448,80 368,64 0,00 87,44 SIM 2 3073224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 29,50 272,32 0,00 563,82 SIM 2 Página 3 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES 3073232 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 27,70 47,84,00 430,54 SIM 2 TUMORES ÓSSEOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073208 CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO 902,00 093,59 59,85 2055,44 SIM 8 30732026 ENXERTO OSSEO PARA TUMOR 858,00 540,80 59,85 458,65 SIM 4 30732034 RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE 67,0 650,24 46,77 34, SIM 4 30732085 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) 2057,00 757,60 0,00 2924,60 SIM 8 30732093 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) 67,0 650,24 46,77 34, SIM 4 3073207 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) 67,0 650,24 46,77 34, SIM 4 307325 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) 858,00 787,75 59,85 705,60 SIM 6 3073223 TUMOR OSSEO ( RESSECCAO SEGMENTAR) 287,0 248,67 46,77 582,54 SIM 2 307323 TUMOR OSSEO(RESSECCAO SIMPLES) OU TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES E EXOSTOSES 287,0 333,03 46,77 666,90 SIM 2 Página 4 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TUMORES ÓSSEOS Observações: Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluído o valor da primeira imobilização e da retirada do gesso. Constitui exceção à regra o tratamento das entorses, contusões e distensões musculares, onde será cobrada a consulta mais a imobilização realizada. Será permitido ao médico cobrar o aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073304 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 30733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30733030 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30733049 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 30733057 MENISCECTOMIA UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 30733065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 66,45 30,80 67,00 SIM 2 30733073 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 722,65 30,80 273,20 SIM 2 3073308 FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR UM COMPARTIMENTO (PROCEDIMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 666,54 30,80 27,09 SIM 2 Página 5 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO 30733090 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 3073303 INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM TORNOZELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073400 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30734037 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30734045 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 30734053 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 309,40 30,80 859,95 SIM 2 3073406 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 Página 6 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM TORNOZELO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073507 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM 2 30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30735033 ACROMIOPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM 2 3073504 LESAO LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM 2 30735050 LUXACAO GLENO UMERAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 695,0 30,80 245,56 SIM 2 30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 722,87 30,80 273,42 SIM 2 30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 695,0 30,80 245,56 SIM 2 30735084 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM 2 30735092 TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 465,65 30,80 839,65 SIM 2 Página 7 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073603 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 3073602 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30736030 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30736048 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 309,40 30,80 859,95 SIM 2 30736056 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM 2 30736064 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073700 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 Página 8 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO 30737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30737036 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 52,38 30,80 895,38 SIM 2 30737044 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 30737052 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 30737060 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 30737079 TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 343,20 52,38 30,80 895,38 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3073806 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM 2 30738024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 Página 9 de 384 02/0/205

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL 30738032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO- FEMORAL) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 30738040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO ACETABULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM 2 30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 59,75 639,27 30,80 89,82 SIM 2 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3080095 TRAQUEOSTOMIA Suplementar Ambos SIM NÃO 0,20 233,30 0,00 343,50 SIM 2 TRAQUÉIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 308000 COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA,POR VIA ENDOSCOPICA(TUBO DE SILICONE OU METALICO) 275,00 282,20 30,80 588,00 SIM 2 3080028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRANQUEOBRONQUICA 772,20 049,75 30,80 852,75 SIM 5 Página 20 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA 3080036 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEIO-CUTANEO 408,84 262,62 53,37 724,83 SIM 2 3080044 PUNCAO TRAQUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 57,89 0,00 5,09 NÃO 0 3080052 RESSECCAO CARINAL(TRAQUEOBRONQUICA) 259,56 248,20 58,4 2665,90 SIM 2 3080060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 22,2 22,6 58,4 2582,42 SIM 3 3080079 TRAQUEOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 608,5 722,62 57,86 388,63 SIM 4 3080087 TRAQUEORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,59 339,52 53,37 774,48 SIM 4 308009 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA CERVICAL Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,20 233,30 0,00 343,50 SIM 2 30807 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL Principal Hospitalar SIM SIM 608,5 789,60 57,86 455,6 SIM 4 308033 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMIA 608,5 37,09 57,86 983,0 SIM 4 30804 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 408,84 228,00 53,37 690,2 SIM 2 308050 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 33,60 0,00 90,80 SIM 0 308068 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 22,2 22,6 58,4 2582,42 SIM 3 308076 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,59 339,52 53,37 774,48 SIM 3 Página 2 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA BRONQUIOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3080206 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 084,60 03,6 35,85 2324,06 SIM 5 30802024 BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 794,86 486,26 35,85 46,97 SIM 5 30802032 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 775,50 463,79 46,20 285,49 SIM 5 30802040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 084,60 03,6 35,85 2324,06 SIM 5 30802059 BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 794,86 486,26 35,85 46,97 SIM 5 PULMÃO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3080302 BULECTOMIA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 862,92 77,80 64,03 744,75 SIM 6 30803020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL 432,75 507,30 64,03 204,08 SIM 6 30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO 239,63 908,25 64,03 23,9 SIM 6 Página 22 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO 30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL Principal Hospitalar SIM SIM 239,63 995,08 64,03 2398,74 SIM 5 30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 40,78 72,9 993,69 SIM 4 30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 344,53 973,37 64,03 248,93 SIM 5 3080307 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 863,05 908,25 63,99 935,29 SIM 6 30803080 LOBECTOMIA PULMONAR 863,05 89,0 63,99 846,4 SIM 6 30803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 862,92 76,8 64,03 788,3 SIM 6 308030 PNEUMONECTOMIA 239,63 725,80 236,7 2202,4 SIM 5 308030 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 239,63 22,6 236,7 2688,50 SIM 5 3080328 PNEUMORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 577,24 584,96 74,80 237,00 SIM 4 3080336 PNEUMOSTOMIA(CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO 522,06 425,68 74,79 022,53 SIM 5 3080344 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 492,80 522,30 74,80 089,90 SIM 3080352 SEGMENTECTOMIA EM PULMAO 77,62 566,36 64,02 502,00 SIM 6 3080360 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR Principal Hospitalar SIM SIM 344,53 2023,84 64,03 3532,40 SIM 6 Página 23 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO 3080379 BULECTOMIA UNILATERAL-POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 862,92 77,80 64,03 744,75 SIM 6 30803209 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 40,78 72,9 993,69 SIM 4 30803225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSPIA 862,92 883,36 64,03 90,3 SIM 6 30803233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 77,62 768,23 64,03 703,88 SIM 6 PLEURA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3080409 BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 95,23 30,80 83,23 NÃO 0 30804027 DESCORTICACAO PULMONAR 082,95 679,54 64,03 926,52 SIM 7 30804035 PLEURECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 620,53 80,06 399,64 SIM 4 30804043 PLEURODESE Principal Hospitalar SIM SIM 343,64 228,8 74,80 646,62 SIM 3 3080405 PLEUROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 456,50 388,40 30,80 875,70 SIM 2 30804060 PLEUROSTOMIA(ABERTA) Principal Hospitalar SIM SIM 385,00 362,3 30,80 777,93 SIM 3 Página 24 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA 30804086 PUNCAO PLEURAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 83,33 30,80 7,33 NÃO 0 30804094 REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRAT. DE EMPIEMA Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 263,20 0,00 428,20 SIM 3080408 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 699,05 643,5 80,06 422,62 SIM 4 308046 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO(COLOCADO EM OUTRO SERVICO) Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 43,68 0,00 00,88 NÃO 0 3080424 TENDA PLEURAL 699,05 552,64 80,06 33,75 SIM 5 3080432 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA Principal Hospitalar SIM SIM 33,86 333,22 0,00 467,08 SIM 3080440 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 39,45 80,06 098,56 SIM 4 3080459 DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 082,95 679,54 64,03 926,52 SIM 7 3080467 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 699,05 620,53 80,06 399,64 SIM 4 3080475 PLEURODESE POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 343,64 228,8 74,80 646,62 SIM 3 3080483 PLEUROSCOPIA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 456,50 388,40 30,80 875,70 SIM 2 308049 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO 699,05 643,5 80,06 422,62 SIM 4 30804205 TENDA PLEURAL POR VIDEO 699,05 508,0 80,06 287,2 SIM 5 Página 25 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA 3080423 TRAT OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 39,45 80,06 098,56 SIM 4 MEDIASTINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3080505 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO 502,50 695,20 30,80 228,50 SIM 4 30805023 BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE 65,00 53,3 30,80 349, SIM 3080503 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO Principal Ambos NÃO NÃO 79,80 49,48 30,80 60,08 NÃO 30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO 759,99 756,29 56,65 572,93 SIM 5 30805074 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE Principal Hospitalar SIM SIM 989,44 666,87 79,35 735,66 SIM 5 30805082 LIGADURA DO DUCTO TORACICO 84,30 709,20 79,35 629,85 SIM 5 30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 996,60 05,83 2,20 224,63 SIM 5 3080504 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL Principal Hospitalar SIM SIM 275,00 425,68 59,40 760,08 SIM 308052 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) Principal Hospitalar SIM SIM 72,09 549,8 9,45 352,72 SIM 5 Página 26 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO 3080520 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR Principal Hospitalar SIM SIM 822,09 652,48 9,44 566,0 SIM 5 3080539 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO PERICARDICA Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 674,72 57,82 227,72 SIM 5 3080547 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO 94,2 052,97 46,59 2393,77 SIM 5 3080555 TIMECTOMIA 992,7 725,80 67,20 885,7 SIM 5 3080563 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 422,72 80,06 75,98 SIM 5 308057 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 84,50 709,20 52,0 602,80 SIM 5 3080580 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 65,00 2,5 30,80 27,3 NÃO 3080598 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 759,99 756,29 56,65 572,93 SIM 5 30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 996,60 05,83 2,20 224,63 SIM 5 30805236 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 275,00 425,68 59,40 760,08 SIM 30805244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 822,09 652,48 9,44 566,0 SIM 5 30805252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 674,72 57,82 227,72 SIM 5 30805260 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 94,2 052,97 46,58 2393,76 SIM 5 Página 27 de 384 02/0/205

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO 30805279 TIMECTOMIA POR VIDEO 992,7 725,80 53,05 87,02 SIM 5 30805295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 53,3 30,80 349, SIM DIAFRAGMA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 308060 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 950,29 594,80 96,25 64,34 SIM 7 30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 822,50 79,56 96,25 70,3 SIM 5 30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 772,20 744,50 35,20 55,90 SIM 5 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309004 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) 4687,64 53,44 38,82 659,90 SIM 8 Página 28 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS 3090022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 2354,08 964,00 38,82 3636,90 SIM 5 3090030 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA 2684,55 045,60 38,82 4048,97 SIM 5 3090049 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 2684,55 55,04 38,82 458,4 SIM 5 3090057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 295,74 922,70 38,82 593,26 SIM 5 3090065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 295,74 3365,37 38,82 6635,93 SIM 5 3090073 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR 4237,75 2275,04 38,82 683,6 SIM 8 309008 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 5946,7 874,66 433,82 8254,65 SIM 8 3090090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) 4669,4 432,9 433,82 9424,42 SIM 8 309003 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 3640,42 2895, 38,82 6854,35 SIM 8 3090 TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) 4687,64 2927,84 444,08 8059,56 SIM 8 VALVOPLASTIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 29 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO VALVOPLASTIAS 3090200 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4687,64 2479,04 38,82 7485,50 SIM 8 30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR 48,65 432,9 38,82 882,66 SIM 5 30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR 3923,69 200,96 38,82 6343,47 SIM 5 30902045 PLASTIA VALVAR 3923,69 4276,00 38,82 858,5 SIM 5 30902053 TROCA VALVAR 3923,69 4276,00 38,82 858,5 SIM 5 CORONARIOPATIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090307 ANEURISMECTOMIA DE VE 3923,4 2479,04 38,82 672,00 SIM 5 30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 3923,4 4797,9 38,82 9039,5 SIM 5 30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR 48,65 4800,00 38,82 9300,47 SIM 5 3090304 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 3923,4 3943,28 38,82 885,24 SIM 5 MARCA-PASSO Página 30 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO MARCA-PASSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090403 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,50 57,60 0,00 30,0 NÃO 0 3090402 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS 9,2 968,80 0,00 2088,0 SIM 30904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO 9,2 860,54 0,00 979,75 SIM 30904080 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO DEFINITIVO 7,94 49,55 38,00 70,49 SIM 30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO Suplementar Ambos SIM NÃO 220,00 235,98 4,50 460,48 SIM 3090402 RECOLOCACAO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 220,00 473,29 0,00 693,29 SIM 309040 RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) 220,00 337,89 0,00 557,89 SIM 3090429 TROCA DE GERADOR 220,00 326,40 0,00 546,40 SIM 3090437 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,3 502,53 38,00 778,66 SIM 3090445 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,3 650,53 38,00 926,66 SIM OUTROS PROCEDIMENTOS Página 3 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO OUTROS PROCEDIMENTOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090500 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 25,00 397,76 0,00 522,76 SIM 30905028 COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC 983,82 839,20 60,04 2983,06 SIM 3 30905036 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,96 349,60 0,00 846,56 SIM 30905044 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO (0 KG) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,96 695,00 0,00 9,96 SIM 30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL 4237,75 08,9 38,82 5638,48 SIM 8 30905060 PERFUSIONISTA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 235,52 0,00 235,52 NÃO Observações: ) Serão considerados PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS os atos cirúrgicos, complementares ao ato principal, realizados para solucionar uma mesma patologia (ex.: procedimento(s) CEC PIA PVC), independentemente da vias de acesso utilizada. CIRURGIA ARTERIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090606 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 657,26 40,07 8,0 348,43 SIM 5 30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 657,26 53,44 8,0 325,80 SIM 5 30906032 ANEURISMA DE AORTA TORACICA - CORRECAO CIRURGICA 3923,4 2479,04 38,82 672,00 SIM 5 Página 32 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 559,25 59,84 60,74 2779,83 SIM 5 30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 209,25 028,00 60,74 2297,99 SIM 5 30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA,ILIACA 559,25 054,47 60,74 2674,46 SIM 5 30906075 ANEURISMA - OUTROS 559,25 849,5 60,74 2469,50 SIM 5 30906083 ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - CORRECAO CIRURGICA 3923,4 498,33 38,82 8440,29 SIM 5 309063 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA 480,00 546,80,20 038,00 SIM 309062 ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 337,38 06,27 60,74 2459,39 SIM 5 3090630 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR 337,38 947,03 60,74 2345,5 SIM 5 3090648 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 337,38 28,50 60,74 266,62 SIM 5 3090656 ARTERIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO 069,20 40,07 88,20 2567,47 SIM 5 3090664 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM Suplementar Ambos NÃO NÃO 79,86 46,78 0,00 26,64 NÃO 3090672 CORRECOES DAS DISSECCOES DA AORTA 3923,4 498,33 38,82 8440,29 SIM 5 3090680 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA DE CAROTIDA (POR LADO) 04,75 996,64 60,83 2072,22 SIM 5 Página 33 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 3090699 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - UNILATERAL 492,26 82,50 59,38 2734,4 SIM 5 30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL 89,06 756,64 60,83 636,53 SIM 5 3090620 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 699,00 50,27 68,95 278,22 SIM 3 30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 065,90 53,43 60,83 2640,6 SIM 5 30906237 PONTE AORTO-BIILIACA 04,75 40,07 60,83 2485,65 SIM 5 30906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 065,90 922,23 60,83 2048,96 SIM 5 30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL 04,75 947,03 60,83 2022,6 SIM 5 3090626 PONTE AXILO-BIFEMORAL 295,25 056,47 60,83 242,55 SIM 5 30906270 PONTE AXILO-FEMORAL 05,4 875,78 60,83 952,02 SIM 5 30906288 PONTE DISTAL 374,2 09,4 59,38 2542,64 SIM 5 30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL 05,4 947,03 60,83 2023,27 SIM 5 30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 96,4 87,36 60,83 848,60 SIM 5 3090638 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL 96,4 947,03 60,83 924,27 SIM 5 Página 34 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906326 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 295,25 985,22 60,83 234,30 SIM 5 30906334 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 05,4 875,78 60,83 952,02 SIM 5 30906342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS 643,73 447,5 59,38 350,62 SIM 5 30906350 PONTES TRANSCERVICAIS QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL 492,26 037,75 59,38 2589,39 SIM 5 30906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 795,30 734,88 45,85 576,03 SIM 4 30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL 905,75 53,44 6,52 3480,7 SIM 5 30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA 396,89 63,9 60,78 262,58 SIM 5 3090645 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 065,90 922,23 60,83 2048,96 SIM 5 30906423 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 40,48 926,03 59,38 225,89 SIM 5 3090643 TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 37,50 08,9 79,2 2632,53 SIM 5 30906440 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR 05,4 0,78 60,83 287,02 SIM 5 30906458 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO 005,84 849,5 60,74 96,09 SIM 5 30906466 TRONCO CELIACO - CIRURGIA ARTERIAL 337,38 28,50 60,74 266,62 SIM 5 Página 35 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA VENOSA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090702 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 65,56 922,08 5,29 238,93 SIM 5 30907020 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 65,56 807,27 5,29 2024,2 SIM 5 30907039 CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA 650,00 874,06 5,29 575,35 SIM 3 30907047 CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL QUALQUER TIPO CIRURGIA VENOSA 475,0 9,5 6,52 2727,77 SIM 3 3090707 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 9,20 0,00 54,00 NÃO 0 30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 656,70 552,80 84,00 293,50 SIM 3 30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR 656,70 623,04 84,00 363,74 SIM 3 309070 TROMBECTOMIA VENOSA 858,00 898,75 4,27 798,02 SIM 3 3090728 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO 65,56 20,26 5,29 2337, SIM 5 3090736 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS 546,0 590,00 0,00 36,0 SIM Página 36 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA 3090744 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO 450,0 295,00 0,00 745,0 SIM Observações: ) Varicectomia: procedimento sujeito a perícia. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3090809 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA 396,90 552,48 5,29 3000,67 SIM 3 30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO-SUPERFIC VEIA SAFENA OU BASILICA E BRAQUIO-CEFALICA 624,00 650,24 0,00 274,24 SIM 3 30908035 FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA 396,89 220,22 5,29 2668,40 SIM 3 30908043 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO 86,4 558,08 0,00 374,49 SIM 3 3090805 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL 96,4 26,84 5,29 2229,54 SIM 3 30908060 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO 96,4 056,48 5,29 2024,8 SIM 3 30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 24,50 233,92 0,00 475,42 SIM 30908086 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS 786,62 552,48 8,0 3420,20 SIM 5 30908094 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 96,4 739,52 5,29 707,22 SIM 3 Página 37 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 3090808 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 624,00 29,20 0,00 95,20 SIM 3 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30909023 HEMODIALISE CONTINUA (2H) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 35,00 98,00 0,00 43,00 NÃO 3090903 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 200,00 43,50 0,00 243,50 NÃO 3090939 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 280,00 72,35 0,00 352,35 NÃO 0 3090947 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO HEMODIAFILTRACAO ISOLADA PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) ACIMA DE 4 HORAS ATE 2HORAS Suplementar Hospitalar SIM NÃO 35,00 72,35 0,00 387,35 NÃO CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309003 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA RENAL Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 798,37 38,82 6040,33 SIM 5 309002 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 798,37 60,74 348,36 SIM 5 Página 38 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 3090030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 798,37 38,82 6040,33 SIM 5 3090048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 33, 60,74 2933,0 SIM 5 3090056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 70,7 60,74 2790,70 SIM 5 3090064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 33, 60,74 2933,0 SIM 5 3090072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO- ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 2866,24 38,82 708,20 SIM 5 3090080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL Principal Hospitalar SIM SIM 829,95 69,28 52,30 573,53 SIM 5 3090099 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS Principal Hospitalar SIM SIM 85,40 69,28 4,27 583,95 SIM 5 309002 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 72,6 552,47 4,27 2765,90 SIM 5 30900 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS Principal Hospitalar SIM SIM 72,6 980,66 4,27 294,09 SIM 4 309029 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR- Principal Hospitalar SIM SIM 85,40 69,28 4,27 583,95 SIM 4 309037 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 657,26 40,07 7,4 338,74 SIM 4 309045 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS Principal Hospitalar SIM SIM 905,75 655,83 7,4 3632,99 SIM 4 Página 39 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309028 AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA) Principal Ambos NÃO SIM 20,00 293,76 0,00 503,76 SIM 4 309036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Principal Ambos NÃO SIM 489,97 38,08 28,00 836,05 SIM 2 309044 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA, AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECA Suplementar Ambos SIM SIM 072,20 400,00 0,00 472,20 SIM 309052 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRSIM MIOCARDIO Suplementar Ambos SIM SIM 00,56 446,25 0,00 447,8 SIM 309060 CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR Suplementar Ambos SIM SIM 689,3 244,00 0,00 933,3 SIM 309079 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA Suplementar Ambos SIM SIM 730,04 375,20 0,00 05,24 SIM 309087 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO-ABDOMINAIS Suplementar Ambos SIM SIM 003,26 48,95 0,00 422,2 SIM 309095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS Suplementar Ambos SIM SIM 863,77 309,75 0,00 73,52 SIM 30909 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL Suplementar Ambos NÃO SIM 495,80 284,80 0,00 780,60 SIM 3097 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICO TRIDIMENSIONAL Principal Ambos NÃO SIM 06,40 273,35 4,65 384,40 SIM Página 40 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 30925 ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR I Suplementar Ambos NÃO SIM 072,20 485,00 0,00 557,20 SIM 30933 ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA Suplementar Ambos NÃO SIM 072,20 400,00 0,00 472,20 SIM 3094 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR Suplementar Ambos NÃO SIM 69,7 375,20 0,00 994,9 SIM 30950 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS Principal Ambos NÃO SIM 454,70 557,38 4,65 206,73 SIM HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309206 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA Principal Ambos NÃO SIM 454,70 892,87 4,64 2352,2 SIM 3092024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) 983,82 599,84 60,04 2743,70 SIM 3 3092032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT 2435,92 892,48 60,04 3488,44 SIM 3 3092040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO ( VASO) 776,08 559,04 84,00 249,2 SIM 3 3092059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO 776,08 360,32 84,00 2220,40 SIM 2 Página 4 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 3092067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA 776,08 385,28 84,00 2245,36 SIM 3 3092075 EMBOLOTERAPIA 47,83 933,87 22,06 427,76 SIM 2 3092083 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 656,70 64,42 84,00 905,2 SIM 2 309209 IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA 776,08 62,57 84,00 248,65 SIM 4 309205 IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (VASO) 776,08 8,88 84,00 267,96 SIM 3 30923 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 47,83 300,00 22,06 793,89 NÃO 2 30922 OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDIACOS 3645,3 708,73 60,04 454,08 SIM 3 309230 OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 776,08 300,00 56,00 232,08 NÃO 3 309248 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL 983,82 708,73 60,04 2852,59 SIM 3 309280 RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATORIO (BALAO INTRA-AORTICO) 2435,92 059,02 60,04 3654,98 SIM 3 309299 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) Principal Hospitalar SIM SIM 2435,92 884,23 60,04 3480,9 SIM 3 309220 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 47,83 54,24 22,06 008,3 SIM 2 Página 42 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 3092237 TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA/ DISSECCAO DA AORTA 776,08 045,59 84,00 2905,67 SIM 3 3092245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 2436,08 678,82 60,04 3274,94 SIM 3 3092253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 2436,08 8,87 60,04 3407,99 SIM 3 309226 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE BIFURCACAO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT 776,08 920,4 84,00 2780,49 SIM 3 3092288 PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA 72,6 552,32 38,82 2043,30 SIM 3 ACESSOS VASCULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309302 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP, QT, HEMODEPURACAO OU P/ INFUSAO DE SOROS/DROGAS Suplementar Ambos SIM SIM 50,00 84,48 0,00 34,48 SIM 0 3093020 INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SWAN GANZ) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 6,97 99,84 0,00 26,8 NÃO 0 3093047 INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 792,00 758,56 0,00 550,56 SIM 0 3093055 MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,00 28,00 0,00 28,00 NÃO Página 43 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO ACESSOS VASCULARES 309307 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 47,62 0,00 97,62 NÃO 0 3093080 DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 220,56 0,00 270,56 SIM 0 3093098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO OU PUNCAO VENOSA PROFUNDA Suplementar Ambos SIM SIM 79,86 65,47 0,00 45,33 NÃO 0 30930 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO Suplementar Ambos SIM SIM 00,00 26,68 0,00 36,68 NÃO 0 309328 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA QUIMIOTERAPIA Suplementar Ambos SIM NÃO 00,00 09,78 0,00 209,78 NÃO 0 309344 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Principal Ambos SIM SIM 00,00 204,80 0,00 304,80 SIM 309352 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Principal Ambos NÃO NÃO 00,00 66,00 0,00 66,00 SIM 0 CIRURGIA LINFÁTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309409 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 829,95 739,52 6,52 630,99 SIM 3 3094027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO 592,35 385,28 97,0 74,64 SIM 2 3094043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 433,73 557,82 44,20 035,75 SIM 3 Página 44 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA LINFÁTICA 309405 LINFADENECTOMIA CERVICAL 433,73 725,2 44,20 203,05 SIM 3 3094060 LINFADENECTOMIA PELVICA 266,54 832,63 5,58 2250,75 SIM 3 3094078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 974,26 55,03 6,59 2245,88 SIM 5 3094086 LINFANGIOPLASTIA 743,49 69,28 6,52 496,29 SIM 3 3094094 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL 239,48 842,22 38,72 220,42 SIM 3 309408 LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO 672,2 558,08 6,50 246,79 SIM 3 30946 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 743,49 562,47 6,50 322,46 SIM 3 309424 PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 08,92 8,00 30,80 57,72 NÃO 0 309432 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL 66,32 555,72 38,72 255,76 SIM 3 309440 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 266,54 427,04 5,58 2845,6 SIM 3 309459 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 974,26 638,24 6,59 2729,09 SIM 3 309467 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 743,49 508,89 6,50 268,88 SIM 3 PERICÁRDIO Página 45 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO PERICÁRDIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3095023 DRENAGEM DO PERICARDIO Principal Hospitalar SIM SIM 0,00 400,64 4,50 55,4 SIM 3 309503 PERICARDIOCENTESE Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 66,60 4,50 237,0 SIM 3 3095040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 730,60 57,82 283,60 SIM 5 3095058 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 0,00 400,64 4,50 55,4 SIM 3 3095066 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 650,24 57,82 203,24 SIM 5 HIPOTERMIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30960 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 875,80 063,83 6,52 200,5 SIM 4 MIOCÁRDIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 309708 BIOPSIA DO MIOCARDIO 489,97 46,66 28,00 979,63 SIM 3 Página 46 de 384 02/0/205

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO MIOCÁRDIO 3097034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 334,53 884,23 57,82 2376,58 SIM 5 3097042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 4687,64 3365,37 444,08 8497,09 SIM 8 Observações: ) As cirurgias cardiacas com circulação extracorpórea devem ser acrescidas do codigo 30905036 ou 30905044, conforme a indicação especifica. Os códigos referentes a drenagem das cavidades pleural/pericárdica (3080432, 3095023, 3095058) bem como o implante do cabo MP epicárdico (30904080) já estão inclusos no pacote, portanto sua cobrança não é devida. SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30007 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 32,75 950,00 45,9 2407,94 SIM 5 300025 ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 57,44 57,37 248,0 SIM 4 300033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 22,75 523,04 204,38 2940,7 SIM 6 30004 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 87,97 25,84 204,38 3238,9 SIM 7 300050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 22,00 073,44 204,38 2399,82 SIM 5 300068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 835,63 996,80 204,38 3036,8 SIM 7 Página 47 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 300076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 497,0 996,80 45,09 2638,99 SIM 7 300084 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 77,97 950,00 204,38 2872,35 SIM 7 300092 FARINGOLARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 950,08 523,04 203,50 3676,62 SIM 0 30006 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA CERVICAL 078,00 774,40 58,4 200,54 SIM 7 3004 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 078,00 898,72 58,4 234,86 SIM 7 30049 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA 987,80 946,83 57,36 99,99 SIM 5 30057 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 87,97 66,28 204,38 3683,63 SIM 7 30065 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 497,0 996,80 204,38 2698,28 SIM 7 30073 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS Principal Hospitalar SIM SIM 656,59 757,60 56,7 470,90 SIM 5 3008 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO 992,75 73,84 56,7 78,30 SIM 5 30090 TUNELIZACAO ESOFAGICA 563,68 533,2 56,65 53,45 SIM 5 300203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL Principal Hospitalar SIM SIM 563,68 523,62 56,65 43,95 SIM 5 3002 ESOFAGORRAFIA TORACICA Principal Hospitalar SIM SIM 759,99 68,63 56,65 498,27 SIM 5 Página 48 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 300220 ESOFAGOSTOMIA 469,8 387,28 56,7 93,80 SIM 4 300238 TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO 623,59 739,52 56,7 49,82 SIM 5 300246 TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO 623,59 477,24 56,7 57,54 SIM 5 300254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 835,63 3,20 203,50 370,33 SIM 0 300262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) 89,50 68,92 56,7 495,3 SIM 5 300270 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 22,75 470,34 45,09 2828,8 SIM 8 300289 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 22,75 224,3 45,09 2582,5 SIM 8 300297 DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO 874,8 05,83 56,7 947,35 SIM 5 30039 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 644,33 323,38 45,39 303,0 SIM 3 300335 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 369,56 779,52 45,39 294,47 SIM 3 300343 ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 255,95 927,29 45,39 2228,63 SIM 3 300360 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 32,20 927,36 48,29 2287,85 SIM 3 Página 49 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO ESTOMAGO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300203 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA 490,00 755,25 44,44 289,69 SIM 2 300202 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 77,0 664,64 44,44 480,8 SIM 4 3002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 796,95 890,23 45,50 732,68 SIM 5 3002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 796,95 867,04 45,50 709,49 SIM 5 3002056 GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 457,05 326,40 24,00 807,45 SIM 3 3002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 342,77 890,23 203,63 2436,63 SIM 0 3002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 723,80 683,84 63,69 47,33 SIM 5 3002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 723,80 854,80 63,69 642,29 SIM 5 3002099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA COM VAGOTOMIA 723,80 958,4 63,69 745,63 SIM 5 300202 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA SEM VAGOTOMIA 723,80 203,04 63,69 990,53 SIM 5 Página 50 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO 30020 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 32,79 203,04 203,63 2728,46 SIM 0 300229 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 85,8 073,43 63,69 988,30 SIM 5 300237 GASTROENTEROANASTOMOSE 55,0 526,40 4,09 8,59 SIM 5 300245 GASTRORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 346,50 326,40 44,44 77,34 SIM 3 300253 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES Principal Hospitalar SIM SIM 357,50 630,44 44,44 032,38 SIM 3 30026 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 357,50 326,40 44,44 728,34 SIM 3 300270 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 457,05 326,40 24,00 807,45 SIM 3 300288 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 563,80 507,97 44,44 6,2 SIM 5 300296 PILOROPLASTIA 627,00 43,96 58,4 7,37 SIM 5 300228 CIRURGIA PARA OBESIDADE MORBIDA 989,73 409,88 84,64 3584,25 SIM 0 3002242 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS Principal Hospitalar SIM SIM 723,80 762,45 63,69 549,94 SIM 5 3002250 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM 528,88 487,04 54,45 070,37 SIM 5 3002269 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) 62,37 553,89 54,45 220,7 SIM 5 Página 5 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO 3002277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL 563,42 62,44 54,45 239,3 SIM 5 Atualizações: Descrição Item 3002307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 536,8 33,35 45,39 275,55 SIM 3 300235 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 356,62 80,00 45,39 222,0 SIM 3 3002323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 26,27 80,00 45,39 98,66 SIM 3 300233 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 633,33 309,32 45,39 2988,04 SIM 3 3002340 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 536,8 79,7 45,39 276,9 SIM 3 3002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 053,64 623,84 45,39 722,87 SIM 3 3002390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 87,57 2000,64 84,64 4002,85 SIM 3 300242 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 053,64 669,2 45,39 768,5 SIM 3 Observações: ) A autorização dos tratamentos 300203 (colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida) e 300228 (cirurgia para obesidade mórbida) se fará mediante solicitação a Central de Regulação, com possibilidade de pericia presencial em casos selecionados. INTESTINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300300 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 325,06 207,84 23,95 2656,85 SIM 7 Página 52 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 3003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 623,09 464,00 39,88 26,97 SIM 6 3003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 25,06 963,99 40,00 229,05 SIM 7 3003044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO- PERINEAL 325,06 006,23 26,80 2458,09 SIM 7 3003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 04,76 787,75 26,80 209,3 SIM 7 3003060 ANORRETOMIOMECTOMIA 563,8 255,59 40,00 859,40 SIM 3 3003079 APENDICECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 589,6 396,26 36,08 02,50 SIM 3 3003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 453,20 752,06 36,08 24,34 SIM 3 3003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 468,44 57,37 99,0 SIM 4 300309 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM 4 30037 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 424,03 57,37 54,60 SIM 4 300325 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 432,80 57,37 63,37 SIM 4 300333 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO EM INTESTINO 04,76 55,04 5,32 23,2 SIM 5 30034 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 825,5 800,80 38,44 664,75 SIM 5 Página 53 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 300350 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO 453,20 495,0 38,45 986,75 SIM 5 300368 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 04,73 05,83 23,28 2243,84 SIM 7 300376 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 04,73 789,43 23,28 207,44 SIM 7 300384 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE Principal Hospitalar SIM SIM 325,06 55,04 23,27 2603,37 SIM 7 300392 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 302,76 957,99 23,27 2384,02 SIM 7 3003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 33,60 0,00 90,80 NÃO 300324 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 452,86 5,3 067,98 SIM 5 3003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 495,0 36,08 094,99 SIM 5 3003249 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 452,86 52,80 069,47 SIM 5 3003257 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 254,96 0,00 49,96 SIM 3 3003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE 563,8 495,0 36,08 094,99 SIM 5 3003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO 830,00 55,38 36,08 47,46 SIM 7 300328 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 825,5 602,24 8,69 546,44 SIM 7 Página 54 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 3003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) Principal Hospitalar SIM SIM 629,53 504,32 8,80 252,65 SIM 5 3003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 580,80 83,28 36,08 430,6 SIM 5 30033 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM 5 3003320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECCAO) 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM 5 3003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO 70,00 35,08,00 496,08 SIM 2 3003346 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 266,54 906,40 5,58 2324,52 SIM 8 3003354 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 266,54 55,04 5,58 2573,6 SIM 8 3003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 60,00 0,00 70,00 NÃO 3003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 563,8 45,94 36,08 05,83 SIM 5 3003389 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 826,00 50,2 36,08 363,20 SIM 3 3003397 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 669,02 573,09 87,89 330,00 SIM 5 3003427 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO Principal Hospitalar SIM SIM 720,00 646,85 33,00 399,85 SIM 5 3003435 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 530,88 36,08 30,77 SIM 5 Página 55 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 300345 MA ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 825,5 530,88 8,6 438,00 SIM 7 3003460 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 04,76 892,86 38,45 2036,07 SIM 5 3003478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM 5 3003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM 5 3003494 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 560,00 36,08 59,89 SIM 5 3003508 PILOROMIOTOMIA 645,00 43,96 38,45 5,4 SIM 5 300356 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 42,00 0,00 07,00 NÃO 0 3003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL Principal Hospitalar SIM SIM 325,06 97,76 23,95 2646,77 SIM 7 3003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL Principal Hospitalar SIM SIM 87,76 423,83 53,58 3449,7 SIM 0 3003540 RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 302,76 773,65 23,27 299,68 SIM 7 3003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 04,76 97,83 23,27 299,86 SIM 7 3003567 TUMOR ANORRETAL- RESSECCAO ANAL 354,37 86,90 33,00 574,27 SIM 2 3003575 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 49,04 443,72 45,39 2980,5 SIM 3 Página 56 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 3003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 770,77 620,32 3,00 404,09 SIM 3 300359 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 503,03 690,28 45,39 3238,70 SIM 3 3003605 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3,28 607,68 45,39 964,35 SIM 3 300363 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 04,73 052,79 23,28 2280,80 SIM 2 300362 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 04,73 804,79 23,28 2032,80 SIM 2 3003630 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 659,78 200,36 45,39 3706,53 SIM 3 3003648 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 69,64 873,22 45,39 3088,25 SIM 3 3003656 DESTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 995,26 523,34 45,39 563,99 SIM 3 3003664 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 55,22 667,58 45,39 868,9 SIM 3 3003672 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 282,43 669,2 45,39 996,94 SIM 3 3003680 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR 297,65 648,46 45,39 99,50 SIM 3 3003699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM 4 3003702 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 42,45 8,95 45,39 2585,79 SIM 3 Página 57 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 300370 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 469,9 383,00 45,39 2898,30 SIM 3 3003729 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 68,5 648,46 45,39 862,36 SIM 3 3003770 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 279,24 964,64 45,39 3289,27 SIM 3 3003788 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 279,24 2308,26 45,39 3632,89 SIM 3 3003796 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 542,23 236,80 45,39 2824,42 SIM 3 ÂNUS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300406 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM Principal Ambos SIM NÃO 74,50 88,00 6,07 68,57 NÃO 3004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 09,50 6,07 280,57 NÃO 3004032 CERCLAGEM ANAL Suplementar Ambos SIM NÃO 39,5 90,00 2,62 23,77 NÃO 3004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA Principal Ambos SIM NÃO 57,70 68,68 0,00 26,38 NÃO 0 3004059 CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,70 42,00 6,07 05,77 NÃO Página 58 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS 3004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU RETO Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,80 35,46 0,00 58,26 NÃO 0 3004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) 249,5 306,05 6,07 56,27 SIM 3004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 23,24 222,43 6,07 44,74 SIM 300409 EXCISAO DE PLICOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,50 55,50 0,00 93,00 NÃO 300405 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 9,24 59,20 6,07 356,5 SIM 30043 FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 274,36 38,59 30,80 623,75 SIM 2 30042 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 323,35 288,00 6,07 67,42 SIM 300430 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 274,36 94,42 30,80 499,58 SIM 300448 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 249,5 20,60 6,07 456,82 SIM 300456 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 47,30 228,8 6,07 38,55 SIM 300464 FISTULECTOMIA PERINEAL 49,30 233,92 9,50 662,72 SIM 2 300480 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 32,6 0,00 74,6 NÃO 0 300499 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 32,6 0,00 74,6 NÃO 0 Página 59 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS 3004202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 422,36 277,62 0,00 699,98 SIM 300420 LACERACAO ANORRETAL -TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL Principal Hospitalar SIM SIM 289,44 288,00 8,3 585,75 SIM 2 3004229 LESAO ANAL-ELETROCAUTERIZACAO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,50 40,20 0,00 77,70 NÃO 0 3004237 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 96,80 88,80 0,00 285,60 SIM 3004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL 96,80 45,84 0,00 342,64 SIM 3004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 77,30 0,00 27,30 SIM 0 300426 PROLAPSO RETAL -TRATAMENTO CIRURGICO 259,44 290,00 30,80 580,24 SIM 3004270 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR 77,0 957,99,00 740,09 SIM 5 3004288 RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL 625,80 073,92 8,3 708,03 SIM 5 3004300 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) 47,30 224,80 6,07 378,7 SIM 2 300438 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE Suplementar Ambos SIM NÃO 47,30 42,00 2,84 92,4 SIM 3004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 47,30 49,27 6,07 302,64 SIM 3004334 ESFINCTEROTOMIA EM ANUS 9,24 37,80 6,07 235, SIM Página 60 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS FÍGADO E VIAS BILIARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300502 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 409,60 45,39 952,9 SIM 3 3005020 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 47,83 52,00 22,06 005,89 SIM 3 3005039 ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA INTRA-HEPATICA 047,42 284,64 33,93 2465,99 SIM 5 3005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 328,80 973,37 45,39 2347,56 SIM 5 3005063 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 0,00 09,50 56,00 275,50 NÃO 300507 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 00,00 30,80 240,80 NÃO 3005080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA 50,40 345,20 56,00 902,60 SIM 3 3005098 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO 00,00 757,60 45,39 803,99 SIM 5 30050 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 77,86 50,72 45,38 273,96 SIM 3 30050 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 86,37 800,32 45,39 662,08 SIM 3 Página 6 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 300528 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 77,86 50,72 45,38 273,96 SIM 3 300536 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 9,70 684,32 6,52 657,54 SIM 5 300544 COLECISTOSTOMIA 496,98 38,79 45,38 924,5 SIM 3 300552 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA 9,70 757,60 6,52 730,82 SIM 8 Atualizações: Descrição Item 300560 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 826,2 906,39 45,39 777,99 SIM 3 300579 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA 669,80 757,60 45,39 472,79 SIM 8 300587 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 629,20 62,44 45,39 296,03 SIM 3 300595 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA 497,20 237,82 45,39 780,4 SIM 2 3005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 475,0 284,64 6,52 282,26 SIM 5 300527 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 475,0 043,3 6,52 2579,93 SIM 5 3005225 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 475,0 86,5 6,52 2398,3 SIM 5 3005233 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 328,80 600,80 45,39 974,99 SIM 5 300524 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA 9,70 62,44 6,52 594,66 SIM 3 Página 62 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 3005250 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS 629,20 62,44 45,39 296,03 SIM 3 3005268 ENUCLEACAO DE METASTASES, POR METASTASE 629,20 529,28 45,39 203,87 SIM 3 3005276 HEPATORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 45,84 45,39 994,43 SIM 3 3005284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES Principal Hospitalar SIM SIM 328,80 08,9 45,39 2456,0 SIM 5 3005292 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 336,72 203,03 94,96 2634,7 SIM 5 3005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 336,72 977,44 94,96 2409,2 SIM 5 300534 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 753,50 73,84 45,39 530,73 SIM 5 3005322 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 326,40 45,39 868,99 SIM 3 3005357 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA 73,94 867,04 45,39 644,37 SIM 3 3005365 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA 73,94 695,20 45,39 472,53 SIM 3 3005373 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 676,40 44,24 94,95 385,59 SIM 5 300538 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 52,50 954,40 94,95 256,85 SIM 5 3005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA 09,86 964,48 45,39 20,73 SIM 5 Página 63 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 3005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 09,86 778,00 45,39 95,25 SIM 5 3005420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS 9,70 207,84 6,52 28,06 SIM 5 3005438 TRISSEGMENTECTOMIAS 457,85 495,83 95,00 3048,68 SIM 5 3005446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA 629,20 575,36 45,39 249,95 SIM 3 3005454 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR 206,92 475,50 45,39 727,8 SIM 3 3005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 766,08 45,38 47,46 SIM 2 3005489 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 78,45 032,70 45,39 2256,54 SIM 3 3005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 643,04 45,38 348,42 SIM 2 300559 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 650,34 55,34 45,39 247,07 SIM 3 3005527 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 45,03 845,35 45,39 2305,77 SIM 3 3005535 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 80,00 45,39 2076,86 SIM 3 3005543 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 827,70 45,39 2094,56 SIM 3 300555 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 755,6 45,39 2022,02 SIM 3 Página 64 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 3005560 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 475,0 072,32 45,39 2592,8 SIM 3 3005578 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 475,0 950,95 45,39 247,44 SIM 3 3005586 ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 782,56 755,6 45,39 583, SIM 3 3005632 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 650,56 387,25 45,39 083,20 SIM 3 3005659 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 95,70 069,50 45,39 2066,59 SIM 3 3005667 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 95,70 868,99 45,39 866,08 SIM 3 3005675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 0,00 36,68 30,80 277,48 NÃO 2 300667 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 7,3 684,47 35,20 890,98 SIM 3 PÂNCREAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300609 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA 673,33 505,68 84,99 264,00 SIM 2 3006027 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA 442,75 484,00 35,20 96,95 SIM 2 Página 65 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PÂNCREAS 3006035 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 740,52 505,68 34,48 380,68 SIM 3 3006043 HIPOGLICEMIA - TRAT CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 563,33 796,98 84,99 445,30 SIM 5 300605 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO 940,79 78,5 34,48 856,42 SIM 5 3006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 940,79 884,23 34,48 959,50 SIM 7 3006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 205,50 556,64 34,48 3742,62 SIM 7 3006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 77,64 683,84 34,48 535,96 SIM 7 3006094 PANCREATORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 600,73 602,24 84,99 287,96 SIM 5 300608 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA 450,00 447,63 64,99 962,62 SIM 4 30066 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA 673,33 683,84 84,99 442,6 SIM 5 300675 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 064,22 594,95 45,39 704,56 SIM 3 300683 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar NÃO NÃO 239,5 73,52 45,39 206,06 SIM 3 BAÇO Página 66 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS BAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300705 BIOPSIA ESPLENICA 0,00 2,84 30,80 253,64 NÃO 3007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL Principal Hospitalar SIM SIM 94,60 884,23 96,25 922,08 SIM 5 300703 ESPLENECTOMIA TOTAL Principal Hospitalar SIM SIM 82,90 62,44 96,25 530,59 SIM 5 3007040 ESPLENORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 552,09 496,64 35,20 083,93 SIM 3 3007058 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 52,68 937,92 45,39 235,99 SIM 3 3007066 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 244,86 738,24 45,39 2028,49 SIM 3 PERITONIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30080 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRONICO (POR DIA) Suplementar Ambos SIM NÃO 35,00 85,00 0,00 400,00 NÃO 3008020 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 934,88 95,00 0,00 2029,88 NÃO 3008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA(CAPD)POR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2529,36 68,80 0,00 2698,6 NÃO 3008046 DIALISE PERITONEAL CONTINUA - POR DIA Suplementar Ambos SIM NÃO 365,00 85,00 0,00 450,00 NÃO Página 67 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PERITONIO 3008054 EPIPLOPLASTIA 332,09 297,28,00 640,37 SIM 3 3008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 95,23 0,00 45,23 NÃO 0 3008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF Suplementar Ambos SIM NÃO 00,00 00,00 0,00 200,00 SIM 3008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,6 70,00 0,00 38,6 SIM 0 30089 DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES (AGUDO OU CRONICO) Suplementar Ambos SIM NÃO 289,40 68,80 0,00 2988,20 NÃO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300908 ABSCESSO PERITONEAL - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 69,80 27,28 94,82 93,90 SIM 5 3009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 63,8 30,80 203,98 NÃO 0 3009042 CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO 398,20 233,92,00 643,2 SIM 3 3009050 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO 335,6 258,88,00 605,49 SIM 3 3009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE Principal Hospitalar SIM SIM 400,95 422,72,00 834,67 SIM 2 3009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA Principal Hospitalar SIM SIM 577,50 543,36 35,20 56,06 SIM 2 Página 68 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 3009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 459,36 387,28,00 857,64 SIM 2 Atualizações: Descrição Item 3009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 379,50 258,88,00 649,38 SIM 2 300907 HERNIORRAFIA INCISIONAL 60,36 388,80 0,00 990,6 SIM 2 30095 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 53,34 288,40 0,00 89,74 SIM 2 300923 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 400,95 342,08,00 754,03 SIM 2 30093 HERNIORRAFIA LOMBAR 48,77 368,00,00 797,77 SIM 2 300940 HENRIORRAFIA RECIDIVANTE 495,99 472,00 8,3 976,30 SIM 2 300958 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA Principal Hospitalar SIM SIM 496,0 452,86,00 959,96 SIM 2 300966 HENRIORRAFIA UMBILICAL 387,65 246,40 0,00 634,05 SIM 2 300974 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA, OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO Principal Hospitalar SIM SIM 50,40 430,40 8,87 03,67 SIM 5 3009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE 50,40 968,85 56,00 526,25 SIM 5 3009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO 685,80 7,98 2,50 49,28 SIM 7 3009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE -SEGUNDO TEMPO - TRAT CIRURGICO 442,42 475,86 2,50 939,78 SIM 5 Página 69 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 3009247 PARACENTESE ABDOMINAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 0,00 20,38 NÃO 3009255 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 970,50 849,75 56,00 876,25 SIM 5 3009263 REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 383,3 279,68,00 673,8 SIM 2 300927 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 398,20 267,20,00 676,40 SIM 4 3009280 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO 398,20 276,56,00 685,76 SIM 4 3009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 442,42 326,40,00 779,82 SIM 3 300930 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE 50,40 64,83 56,00 99,23 SIM 5 300930 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 989,42 59,04 35,20 65,66 SIM 3 3009328 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 62,72 774,80,00 398,52 SIM 3 3009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 645,99 472,00 8,3 26,30 SIM 2 3009352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 898,55 430,40 0,00 328,95 SIM 4 3009360 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA UNILATERAL 550,00 342,08 2,50 93,58 SIM 2 Página 70 de 384 02/0/205

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 442,92 247,23 57,3 747,46 SIM 4 30020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA Principal Hospitalar SIM SIM 442,92 89,75 57,3 689,98 SIM 3 30038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 836,79 836,79 65,59 839,7 SIM 5 30046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO 776,08 757,60 84,00 267,68 SIM 5 30054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 776,08 535,04 84,00 2395,2 SIM 3 30062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 22,75 84,00 204,38 3258,3 SIM 5 30070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL 496,99 39,49 30,80 847,28 SIM 30089 CISTO RENAL-ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA-POR CISTO 225,00 22,74 0,00 347,74 SIM 2 30097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 762,30 906,39 57,3 726,00 SIM 2 Página 7 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3000 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 442,92 68,92 30,80 092,64 SIM 4 309 FISTULA PIELO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 589,60 375,20 57,42 022,22 SIM 2 3027 LOMBOTOMIA EXPLORADORA Principal Hospitalar SIM SIM 442,78 388,80 57,37 888,95 SIM 4 3035 MARSUAPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 989,34 SIM 4 305 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 23,82 933,87 79,94 237,63 SIM 4 3060 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 64,83 79,94 484,07 SIM 4 3078 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 933,87 79,94 776, SIM 4 3086 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 397,33 006,23 37,50 254,06 SIM 4 3094 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 67,55 565,86 82,5 39,56 SIM 4 30208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 762,30 830,28 57,3 649,89 SIM 4 3026 NEFROLITOMIA ANATROFICA UNILATERAL 34,23 898, 82,5 24,49 SIM 4 30224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 770,55 952,35 59,79 782,69 SIM 4 30232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 770,55 708,40 59,79 538,74 SIM 4 Página 72 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 30240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,00 389,47 0,00 54,47 SIM 30259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACAES (ATE 3 MESES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 205,50 0,00 358,40 SIM 30275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC..,E.H.. OU US) 73,45 35,27 48,5 95,23 SIM 30283 NEFROPEXIA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 972,93 SIM 4 3029 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 69,08 58,0 50,00 87,8 SIM 4 30305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 559,68 403,73 50,7 03,58 SIM 4 3033 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 443,30 237,84 50,82 73,96 SIM 2 3032 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL 009,80 842,22 53,67 905,69 SIM 4 30330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 73,45 705,28 52,27 489,00 SIM 4 30348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 73,45 573,09 52,28 356,82 SIM 4 30356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 82,34 SIM 4 30364 PIELOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 798,34 68,92 52,28 469,54 SIM 4 30372 PIELOSTOMIA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 445,72 297,28 63,99 806,99 SIM 4 Página 73 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 30380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 637,2 472,80 52,28 62,20 SIM 4 30399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,45 69,46 0,00 200,9 NÃO 0 30402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 05,3 30,80 246, NÃO 0 3040 REVASCULARIZACAO RENAL 069,20 939,74 88,20 2097,4 SIM 3 30429 SINFISIOTOMIA(RIM EM FERRADURA) 700,48 507,97 52,87 26,32 SIM 4 30437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 009,80 535,04 53,67 598,5 SIM 4 30445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL 563,8 507,97 8,6 53,39 SIM 4 30453 TUMOR RENAL-ENUCLEACAO UNILATERAL 60,80 565,86 52,28 678,94 SIM 4 3046 TUMOR WILMS-TRATAMENTO CIRURGICO 655,90 973,37 52,28 68,55 SIM 4 30470 TUMORES RETROS -PERITONEAIS MALIGNOS-EXERESE 700,48 973,37 52,28 726,3 SIM 4 30488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 836,79 836,79 65,59 839,7 SIM 4 30496 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 989,34 SIM 4 30500 BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 496,99 39,49 30,80 847,28 SIM 2 Página 74 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3058 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 972,93 SIM 4 30526 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 798,34 68,92 52,28 469,54 SIM 4 Atualizações: Descrição Item 30534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 82,34 SIM 2 Atualizações: Descrição Item 30542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 009,80 842,22 53,67 905,69 SIM 3 30550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 397,33 006,23 37,50 254,06 SIM 4 30569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 762,30 64,83 79,94 484,07 SIM 4 30577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 770,55 952,35 59,79 782,69 SIM 30585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL LAPAROSCOPICA 289,94 66,79 82,5 2033,88 SIM 4 URETER Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30208 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL 223,74 68,08 30,80 422,62 SIM 0 302026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 223,74 83,84 30,80 438,38 SIM 0 Página 75 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETER 302034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 42,80 04,50 0,00 47,30 SIM 0 302042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 287,92 0,00 624,52 SIM 302050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 336,60 287,92 0,00 624,52 SIM 302069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 395,43 0,00 732,03 SIM 302077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 336,60 375,20 0,00 7,80 SIM 302085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 25,66 5,68 0,00 367,34 SIM 302093 DUPLICACAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 78,34 724,00 3,52 473,86 SIM 4 30207 FISTULA URETERO -CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 406,69 43,84 8,8 SIM 2 3025 FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL(TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 649,04 43,84 424,6 SIM 2 30223 FISTULA URETERO -VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 422,3 43,84 97,43 SIM 2 3023 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 25,64 5,68 24,37 39,69 SIM 30274 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL-UNI OU BILATERAL 829,95 863,9 43,84 736,98 SIM 5 30282 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL-UNILATERAL 56,99 64,83 43,84 247,66 SIM 4 Página 76 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETER 302204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 56,99 789,43 43,84 395,26 SIM 4 302220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER -UNILATERAL 552,75 375,20 37,24 965,9 SIM 302239 TRANSURETEROSTOMIA 970,20 388,54 47,85 406,59 SIM 6 302247 URETERECTOMIA UNILATERAL 56,45 44,46 43,84 974,75 SIM 4 302255 URETEROCELE UNILATERAL-RESSECCAO A CEU ABERTO 477,8 39,49 43,84 840,5 SIM 4 302263 URETEROCELES -TRATAMENTO ENDOSCOPICO 477,8 320,00 43,84 84,02 SIM 4 30227 URETEROILEOCISTOSTOMIA -UNILATERAL 970,20 50,79 47,85 268,84 SIM 4 302280 URETERO-ILEO-CISTOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 250,70 837,39 47,90 235,99 SIM 4 302298 URETEROLISE UNILATERAL 76,8 355,35 0,00 532,6 SIM 2 30230 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 455,7 425,00 49,35 930,06 SIM 4 30230 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (PRIMEIRA SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 366,88 0,00 59,78 SIM 302328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACAES (ATE 3 Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 205,50 0,00 358,40 SIM 302344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 829,95 60,7 49,2 480,78 SIM 4 Página 77 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETER 302352 URETERORRENOLITOMIA UNILATERAL 92,42 76,0 59,79 203,3 SIM 4 302360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL 233,87 992,75 48,5 2275,3 SIM 4 302379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 830,50 95,2 55,40 80,02 SIM 4 302409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 250,70 798,8 47,85 2097,36 SIM 4 30247 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 250,70 839,20 47,85 237,75 SIM 4 302425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 829,95 532,0 55,40 47,45 SIM 2 302433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 570,00 570,05 55,40 95,45 SIM 2 30244 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 650,00 493,36 55,40 98,76 SIM 2 302450 URETERO INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 835,00 493,36 55,40 383,76 SIM 4 302468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 970,20 906,39 47,85 924,44 SIM 4 302476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 970,20 640,6 47,85 658,2 SIM 4 302492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 455,7 425,00 49,35 930,06 SIM 3 302506 URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL 76,8 355,35 0,00 532,6 SIM 2 Atualizações: Descrição Item Página 78 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETER 30254 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 970,20 640,6 47,85 658,2 SIM 4 302522 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 829,95 60,7 49,2 480,78 SIM 4 302530 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL 435,66 563,36 38,7 037,9 SIM 3 302549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 56,99 789,43 43,83 395,25 SIM 4 302557 REIMPLANTE URETERO-INTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 56,99 972,63 43,83 578,45 SIM 4 302565 URETERORRENOLITOTRIPISIA RIGIDA UNILATERAL A LASER 033,80 976,6 48,5 2058,47 SIM 4 BEXIGA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30304 AMPLIACAO VESICAL 486,38 892,86 69,40 2548,64 SIM 6 303022 BEXIGA PSOICA 459,35 523,62 25,9 008,88 SIM 5 303030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA(INCLUI CISTOSCOPIA) Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 35,20 30,80 276,00 SIM 303049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 0,00 55,60 30,80 296,40 SIM 303057 CALCULO VESICAL-EXTRACAO ENDOSCOPICA 396,44 425,76 38,78 860,98 SIM 2 Página 79 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 303065 CISTECTOMIA PARCIAL 596,93 425,68 52,45 075,06 SIM 5 303073 CISTECTOMIA RADICAL(INCLUI PROSTATA OU UTERO) 706,38 899,03 69,40 2774,8 SIM 6 30308 CISTECTOMIA TOTAL 084,68 787,75 69,40 204,83 SIM 6 303090 CISTOLITOMIA 408,97 279,4 34,7 722,82 SIM 3 30303 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA(PRIMEIRA SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 409,40 30,4 6,00 735,8 SIM 303 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE 3 MESES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 409,40 285,77 6,00 7,7 SIM 30338 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S;E.H;E.C.) 409,40 40,24 6,00 835,64 SIM 30346 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL(U.S;E.H;E.C.) 409,40 430,40 6,00 855,80 SIM 30354 CISTOPLASTIA REDUTORA 084,7 38,79 70,40 473,90 SIM 6 30362 CISTOPLASTIA(TRAUMA) 46,4 299,49 45,20 76,0 SIM 3 30370 CISTOSTOMIA CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 2,70 40,64 794,28 SIM 3 30389 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 38,08 40,64 900,66 SIM 2 30397 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 87,36 40,64 669,94 NÃO 2 Página 80 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 303200 COLO DE DIVERTICULO-RESSECCAO ENDOSCOPICO 396,44 32,44 25,90 743,78 SIM 2 Atualizações: Descrição Item 30329 COLO VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 409,40 326,40 25,90 76,70 SIM 2 303227 CORPO ESTRANHO-EXTRACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 396,44 8,30 38,78 66,52 SIM 3 303235 CORPO ESTRANHO-EXTRACAO ENDOSCOPICA Suplementar Ambos SIM NÃO 73,38 4,00 0,00 87,38 SIM 2 303243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 435,66 425,68 34,70 896,04 SIM 3 30325 ENTEROCISTOPLASTIA(AMPLIACAO VESICAL) 486,38 979,02 69,40 2634,80 SIM 6 303260 EXTROFIA EM CLOACA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 084,7 22,6 70,40 2367,27 SIM 6 303278 EXTROFIA VESICAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 084,7 90,6 70,40 2056,72 SIM 6 303286 FISTULA VESICO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 004,30 32,44 52,4 377,88 SIM 5 303294 FISTULA VESICO-ENTERICA-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 787,75 63,08 365,7 SIM 3 303308 FISTULA VESICO-RETAL-TRATAMENTO CIRURGICO 004,30 789,43 52,4 845,87 SIM 5 30336 FISTULA VESICO-UTERINA-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 46,66 52,4 028,4 SIM 2 303324 FISTULA VESICO-VAGINAL-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 5,83 52,4 078,3 SIM 2 Página 8 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 303332 INCONTINENCIA URINARIA-SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 459,35 588,00 25,75 073,0 SIM 3 303340 INCONTINENCIA URINARIA-SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 54,34 439,25 25,75 979,34 SIM 3 303359 INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO 459,35 54,24 25,75 999,34 SIM 3 303367 INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO ENDOSCOPICO(INJECAO) 54,34 335,36 25,75 875,45 SIM 3 303375 INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR- TRAT.CIRURGICO(COM OU SEM USO DE PROTESE) 654,50 589,04 25,75 269,29 SIM 3 303383 POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO CIRURGICA 435,66 359,84 34,7 830,2 SIM 3 30339 POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO ENDOSCOPICA 335,66 258,88 25,75 620,29 SIM 2 303405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 47,62 0,00 04,82 NÃO 0 30343 REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI 435,66 837,39 25,75 298,80 SIM 3 303430 RETENCAO POR COAGULO-ASPIRACAO VESICAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 82,22 0,00 39,42 SIM 0 303448 TUMOR VESICAL-FOTOCOAGULACAO A LASER 384,50 434,27 0,00 88,77 SIM 3 303456 TUMOR VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 466,79 426,23 34,0 927,2 SIM 3 303464 VESICOSTOMIA CUTANEA Principal Hospitalar SIM SIM 409,40 339,52 22,7 77,09 SIM 3 Página 82 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 303472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 4,00 0,00 87,38 SIM 303480 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 250,70 345,44 69,40 2765,54 SIM 6 303499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 250,70 638,23 69,40 3058,33 SIM 6 303502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 250,70 345,44 69,40 2765,54 SIM 6 30350 CORRECAO LAPAROSCOPICA DA INCONTINENCIA URINARIA 459,35 478,88 25,75 963,98 SIM 3 303529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 596,93 472,95 52,46 22,34 SIM 4 303537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) 706,38 836,44 96,85 2639,67 SIM 6 303545 NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA 706,38 345,44 96,85 348,67 SIM 6 303553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA 435,66 307,28 34,7 777,65 SIM 3 30356 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 52,90 292,80 0,00 445,70 SIM URETRA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 30400 ABCESSO PERIURETRAL - TRAMENTO CIRURGICO Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 4,50 224,88 NÃO Página 83 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETRA 304029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DA URETRA Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,20 25,60 30,80 246,60 SIM 304037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM,0 56,50 0,00 267,60 SIM 304045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM,0 5,68 0,00 262,78 SIM 304053 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 247,03 255,59,78 54,40 SIM 30406 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 80,90 205,42 0,00 386,32 SIM 304070 ESFINCTEROTOMIA EM URETRA 98,98 204,80 4,50 408,28 SIM 2 304088 FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA 332,20 32,44 2,65 666,29 SIM 2 304096 FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 704,3 2,65 58,98 SIM 2 30400 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 535,43 2,65 990,28 SIM 2 3048 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) 459,35 577,67 25,75 062,77 SIM 3 30434 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) 250,40 2,70 0,00 462,0 SIM 30442 MEATOTOMIA URETRAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 63,8 6,72 237,0 NÃO 30450 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 442,20 620,53 0,00 062,73 SIM 2 Página 84 de 384 02/0/205

SISTEMA URINÁRIO URETRA 30469 RESSECCAO DA CARUNCULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,22 78,98 2,65 248,85 NÃO 30477 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR Principal Hospitalar SIM SIM 332,20 469,59 0,00 80,79 SIM 30485 TUMOR URETRAL - EXCISAO 247,04 297,28 2,23 556,55 SIM 30493 URETROPLASTIA ANTERIOR 332,20 387,28 7,93 737,4 SIM 4 304207 URETROPLASTIA POSTERIOR 387,20 56,9,79 960,8 SIM 4 30425 URETROSTOMIA 247,03 222,43,78 48,24 SIM 304223 URETROTOMIA INTERNA 247,04 92,48 5,84 455,36 SIM 30423 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 408,97 293,99 34,7 737,67 SIM 2 304240 URETRECTOMIA TOTAL 332,20 385,97 7,93 736,0 SIM 2 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 85 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS 320024 ABCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM Principal Hospitalar SIM SIM 208,44 288,00 6,05 502,49 SIM 320032 BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,27 72,60 0,00 9,87 SIM 0 320040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 64,08 74,25 0,00 38,33 SIM 0 320075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 364,40 340,76 6,05 7,2 SIM 2 32009 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE 332,50 28,74 35,00 586,24 SIM 3 32005 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO 240,00 63,55 0,00 403,55 SIM 3203 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 053,36 88,03 2,20 2353,59 SIM 6 Atualizações: Descrição Item 3202 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 688,69 77,80 35,89 442,38 SIM 4 32030 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 686,5 690,27 35,89 42,67 SIM 3 32048 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 053,36 88,03 2,20 2353,59 SIM 6 Atualizações: Descrição Item BOLSA ESCROTAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3202020 DRENAGEM DE ABSCESSO EM ESCROTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,20 40,8 8,64 6,02 NÃO Página 86 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO BOLSA ESCROTAL 3202039 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRAMENTO CIRURGICO 32,40 565,86 4,09 882,35 SIM 3 3202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 50,65 0,00 07,85 NÃO 0 3202063 RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO 32,40 436,62 4,09 753, SIM 4 320207 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 248,60 247,23 4,09 499,92 SIM TESTÍCULO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 320309 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 594,80 038,50,00 644,30 SIM 4 3203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 2,04 30,80 26,84 SIM 0 3203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 26,72 4,40 4,09 245,2 SIM 3203043 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 280,0 84,00 5,83 469,93 SIM 320305 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 0,00 2,70 0,00 2,70 SIM 3203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 28,05 359,84 30,80 67,69 SIM Página 87 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO TESTÍCULO 3203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 25,46 2,70 30,80 457,96 SIM 3203086 PUNCAO DA VAGINAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 0,00 97,38 NÃO 0 3203094 REPARACAO DE PLASTICA (TRAUMA) Principal Hospitalar SIM SIM 334,6 4,06 4,95 750,62 SIM 2 320308 TORCAO DO TESTICULO - CURA CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 334,6 425,68 4,95 765,24 SIM 32036 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO 420,20 522,40 0,00 052,60 SIM 3 320324 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 280,0 2,70 5,83 497,63 SIM 320332 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 28,05 359,84 30,80 67,69 SIM 2 320340 ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 482,85 826,57 30,80 340,22 SIM 2 320359 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE VARICOCELE UNILATERAL 280,0 393,44 5,83 679,37 SIM EPIDÍDIMO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 320405 BIOPISIA DE EPIDIDIMO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 4,67 30,80 29,67 NÃO 0 3204023 DRENAGEM DE ABSCESSO EM EPIDIDIMO Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 0,00 20,38 NÃO 0 Página 88 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO EPIDÍDIMO 320403 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 32,48 84,00 30,80 347,28 SIM 3204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 395,78 380,48 3,64 779,90 SIM 3204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 395,78 585,40 3,64 984,82 SIM 3204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 6,78 59,20 3,64 279,62 SIM CORDÃO ESPERMÁTICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 32050 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 67,20 59,20 2,50 338,90 SIM 3205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 85,00 59,20 2,50 356,70 SIM 3205046 VASECTOMIA UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 85,00 59,20 0,00 344,20 SIM 3205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (EXCETO PARA REVERSAO DE VASECTOMIA) 385,00 496,48 2,50 893,98 SIM PÊNIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 89 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS 320608 AMPUTACAO PARCIAL 369,84 259,39 30,80 660,03 SIM 2 3206026 AMPUTACAO TOTAL 40,85 438,67 30,80 87,32 SIM 2 3206034 BIOPSIA PENIANA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 58,25 30,80 46,25 NÃO 0 3206042 DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 40,85 425,68 7,60 845,3 SIM 3 3206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS EM PENIS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,80 40,8 0,00 75,98 NÃO 0 3206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA 585,90 49,84 22,00 027,74 SIM 3206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 603,45 679,73 8,85 292,03 SIM 2 3206093 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 369,84 326,40 8,86 705,0 SIM 320607 HIPOSPADIA - POR ESTAGIO 40,85 440,6 8,53 850,99 SIM 32065 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM TEMPO 40,85 340,82 8,53 75,20 SIM 320623 HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM TEMPO 40,85 549,86 8,53 960,24 SIM 320640 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) 369,84 394,76 8,86 773,46 SIM 320658 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO 770,55 502,64,00 284,9 SIM 3 Página 90 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS 320666 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO 770,55 539,00,00 320,55 SIM 3 320674 PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA Suplementar Ambos SIM NÃO 68,38 58,25 0,00 26,63 NÃO 0 320682 PENIS CURVO CONGENITO 247,04 5,87 2,65 4,56 SIM 3 320690 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 692,05 502,95,00 206,00 SIM 4 3206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 602,80 32,44,00 935,24 SIM 4 320622 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 8,58 07,80,00 200,38 SIM 3206220 POSTECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 67,20 54,56,2 322,88 SIM 3206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 369,84 345,93 0,00 75,77 SIM 3 3206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL 692,34 469,95 6,50 78,79 SIM 3 3206255 REIMPLANTE DO PENIS Principal Hospitalar SIM SIM 45,0 777,28 37,95 960,33 SIM 3 3206263 REVASCULARIZACAO PENIANA 380,00 840,03 22,00 242,03 SIM 3 Página 9 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 33000 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 276,43 43,00 3,42 432,85 SIM 330029 BIOPSIA DA VULVA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 30,80 28,8 NÃO 0 330037 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 40,8 0,00 50,8 NÃO 0 330045 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 2,20 64,92 2,66 279,78 SIM 330053 CLITOROPLASTIA 20,50 397,76 4,50 603,76 SIM 33006 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA 895,80 720,22 6,60 732,62 SIM 5 330070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 2,20 2,04 4,50 237,74 SIM 330088 EXERESE DE LESOES DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,20 47,62 0,00 04,82 NÃO 0 330096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 4,07 22,2 4,50 240,78 SIM 33000 INCISAO E DRENAGEM GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE Suplementar Ambos SIM NÃO 82,39 88,80 0,00 7,9 SIM 3308 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTHOLIN Principal Hospitalar SIM SIM 4,07 2,04 0,00 235, SIM 33026 VULVECTOMIA AMPLIADA 223,34 895,09 6,60 2235,03 SIM 5 Página 92 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA 33034 VULVECTOMIA SIMPLES 40,85 523,62 30,80 956,27 SIM 3 VAGINA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330207 BIOPSIA DA VAGINA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,29 40,8 30,80 28,27 NÃO 0 3302025 COLPECTOMIA 495,37 469,59 30,80 995,76 SIM 3302033 COLPOCLEISE (LEFORT) 279,5 282,6 8,30 570,42 SIM 330204 COLPOPLASTIA ANTERIOR 355,80 282,6 8,30 646,7 SIM 3302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 409,55 282,6 8,30 700,46 SIM 4 3302068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 474,38 282,6 6,60 88,59 SIM 3302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 256,60 60,80 2,25 49,65 SIM 3302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL 206,47 2,04 2,24 329,75 SIM 3302092 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU Principal Hospitalar SIM SIM 33,50 2,04 0,00 434,54 SIM Página 93 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VAGINA 330206 FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 69,28 4,45 220,07 SIM 3 33024 HIMENOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 2,20 2,04 0,00 233,24 SIM 330222 NEOVAGINA ( COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 76,9 86,5 56,32 634,74 SIM 5 ÚTERO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330303 ASPIRACAO MANUAL INTRAUTERINA - (AMIU) Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,0 86,94 8,50 269,45 NÃO 0 330302 BIOPSIA DO COLO UTERINO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 0,00 97,38 NÃO 0 3303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,39 40,8 0,00 22,57 NÃO 0 3303056 CURETAGEM SEMIOTICA E/OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 226,2 22,74 30,80 379,75 SIM 3303064 DILATACAO DO COLO UTERINO 78,00 84,00 0,00 62,00 SIM 3303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,93 0,40 5,60 28,93 SIM 3303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL VIA ALTA OU BAIXA 856,23 472,95 0,00 329,8 SIM 4 Página 94 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO 330302 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 873,53 537,60 0,00 4,3 SIM 4 33030 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) 443,35 078,59 06,4 2628,08 SIM 4 330329 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) 946,8 596,96 0,00 543,77 SIM 4 330337 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 497,53 334,30 0,00 83,83 SIM 3 330345 MIOMECTOMIA UTERINA 396,44 472,95 30,80 900,9 SIM 4 330353 TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / CAF) 337,32 33,52 0,45 66,29 SIM 3 33036 TRAQUELECTOMIA RADICAL 337,32 33,52 0,45 66,29 SIM 3 330370 HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 405,96 263,6 0,00 669,57 SIM 330388 HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO P/ MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA, RESSECCAO DE 525,5 363,25 0,00 888,40 SIM 330396 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (P/ GR DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,80 40,8 0,00 73,98 NÃO 0 3303200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) 528,44 472,95 54,47 055,86 SIM 4 Página 95 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO 330328 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 572,6 667,6 54,47 294,24 SIM 2 3303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA 443,35 078,59 06,4 2628,08 SIM 4 3303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 66,98 787,75 60,72 50,45 SIM 3 3303242 METROPLASTIA LAPAROSCOPICA 497,53 460,6 0,00 957,69 SIM 3 3303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA 396,44 438,23 30,80 865,47 SIM 4 3303269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 08,29 0,00 08,29 NÃO 0 3303293 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 08,29 0,00 08,29 NÃO 0 TUBAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330400 LAQUEADURA TUBARIA 296,50 388,80 20,74 706,04 SIM 2 3304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 528,70 687,84 30,80 247,34 SIM 4 3304036 RECANALIZACAO TUBARIA UNI OU BILATERAL (COM MICROSCOPIO OU LUPA) EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,00 568,74 20,74 084,48 SIM 2 Página 96 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO TUBAS 3304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 345,95 4,06 30,80 787,8 SIM 2 3304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA 296,50 388,80 20,74 706,04 SIM 2 3304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA 528,70 797,28 30,80 356,78 SIM 2 3304079 RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,80 642,50 20,74 59,04 SIM 2 3304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA 345,95 4,06 30,80 787,8 SIM 0 OVÁRIOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330506 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 366,85 330,40 20,74 77,99 SIM 2 3305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS 495,80 658,72,00 65,52 SIM 4 3305032 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 806,44 596,99 0,00 403,43 SIM 3 PERINEO Página 97 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PERINEO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330602 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 498,80 48,04 4,50 984,34 SIM 3 3306020 CORRECAO DE ENTEROCELE 502,80 282,6 4,50 789,9 SIM 3306039 CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E RECONSTITUICAO POR PLASTICA 54,50 535,86 4,50 054,86 SIM 3 3306047 PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU Principal Hospitalar SIM SIM 97,20 22,74 4,50 324,44 SIM 3306055 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS Principal Hospitalar SIM SIM 64,50 838,88 4,50 457,88 SIM 4 3306063 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL COM OU SEM REPARO COM RETALHO 639,95 52,68 54,70 26,33 SIM 4 330607 SEIO UROGENITAL - PLASTICA 498,80 5,83 4,50 05,3 SIM 4 CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 330709 CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) 922,57 670,00 96,80 689,37 SIM 4 3307027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO 740,8 523,62 25,75 290,8 SIM 3 Página 98 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 3307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 438,80 0,00 936,33 SIM 3 3307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL-TRATAMENTO CIRURGICO 497,53 543,36 0,00 040,89 SIM 3 330705 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 332,09 297,28,00 640,37 SIM 3 3307060 LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA(INCLUI A CROMOTUBAGEM) 732,49 343,39 0,00 075,88 SIM 2 3307078 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGOLISE 497,53 394,76 0,00 892,29 SIM 2 3307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 340,50 297,28,00 648,78 SIM 2 3307094 LIGAMENTOPEXIA PELVICA 355,85 359,84,00 726,69 SIM 2 330708 NEURECTOMIA PRE - SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL 397,95 360,32,00 769,27 SIM 4 33076 OMENTECTOMIA 332,09 526,40,00 869,49 SIM 3 330724 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA 497,53 344,0 30,80 872,43 SIM 4 330732 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 380, 478,40 4,43 872,94 SIM 3 330740 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 360,32,00 769,27 SIM 4 330759 CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) LAPAROSCOPICA 922,57 670,00 96,80 689,37 SIM 4 Página 99 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 330767 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DE PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL(FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) 740,80 523,62,00 275,42 SIM 3 330775 CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA(MAC CALL,MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 554,80 4,50 056,83 SIM 3 330783 ENDOMETRIOSE PERITONEAL-TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA 497,53 543,36 4,50 045,39 SIM 3 3307205 LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS C/ OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE 929,2 528,46 0,00 457,58 SIM 3 330723 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA 340,50 388,72 4,50 733,72 SIM 2 330722 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA 355,85 359,84 4,50 720,9 SIM 2 3307230 NEURECTOMIA LAPAROSCOPICA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO - FEMORAL 397,95 459,04 4,50 86,49 SIM 3 3307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA 332,09 526,40 4,50 862,99 SIM 2 Atualizações: Descrição Item 3307256 RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL 497,53 344,0 4,50 846,3 SIM 2 3307264 RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS 380, 430,40 4,50 85,0 SIM 2 3307272 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 459,04 4,50 86,49 SIM 2 PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS Página 200 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 33090 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO Suplementar Ambos SIM NÃO 95,80 76,6 0,00 7,96 NÃO 0 3309020 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS-ABORTAMENTO 74,0 3,83 30,80 38,64 NÃO 0 3309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO Principal Hospitalar SIM SIM 64, 226,33 9,4 399,85 SIM 2 3309054 CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) Principal Hospitalar SIM SIM 702,26 497,76 6,38 206,40 SIM 3 3309062 CURETAGEM POS ABORTAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 223,35 5,20 30,80 405,35 SIM 3309070 DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 594,80 622,88 35,90 253,58 SIM 3 3309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA Principal Hospitalar SIM SIM 45,00 54,24 7,98 973,22 SIM 3 3309097 INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO Principal Hospitalar SIM SIM 7,8 388,32 30,80 590,93 SIM 2 330900 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR) Principal Hospitalar SIM SIM 75, 200,77 9,4 385,29 SIM 2 33099 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 474,05 395,92 0,52 880,49 SIM 3 330927 PARTO (VIA VAGINAL) Principal Hospitalar SIM SIM 702,26 57,0 6,38 279,74 SIM 2 330935 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO Principal Hospitalar SIM SIM 84,00 23,89 0,00 397,89 SIM 2 Página 20 de 384 02/0/205

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 33095 REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE SEGUNDO Principal Hospitalar SIM SIM 64, 43,00 9,4 36,52 SIM 330986 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 45,00 54,24 7,98 973,22 SIM 2 330994 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO 474,05 395,92 0,52 880,49 SIM 2 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 34005 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO 37,04 789,57 78,0 2238,7 SIM 2 34003 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 282,35 230,88 0,00 343,23 SIM 4 340040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO Principal Hospitalar SIM SIM 892,08 756,99 75,55 724,62 SIM 4 340058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA Principal Hospitalar SIM SIM 70,75 522,40 34,45 258,60 SIM 4 340066 DRENAGEM ESTEREOTAXICA -CISTOS, HEMATOMAS E ABSCESSOS Principal Hospitalar SIM SIM 37,04 05,83 78,0 2464,97 SIM 2 340074 HIPOFISECTOMIA(INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO) 365,69 038,08 79,2 2582,89 SIM 6 Página 202 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO 340082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 67,2 34,45 2,97 SIM 2 340090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 939,84 543,36 78,0 56,30 SIM 2 34004 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 979,3 206,24 34,45 2220,00 SIM 2 3402 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 979,3 326,05 34,45 2339,8 SIM 2 34020 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS 939,84 724,00 78,0 74,94 SIM 2 34039 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO 37,04 777,0 34,45 282,59 SIM 4 34047 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO 37,05 852,90 34,45 2258,40 SIM 4 34055 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 259,50 755,03 79,2 393,65 SIM 6 34063 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 359,50 259,50 79,2 2798,2 SIM 6 3407 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 259,50 535,65 79,2 2974,27 SIM 6 34098 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONELA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 77,56 0,00 34,76 SIM 34020 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 856,48 507,97 78,0 442,55 SIM 4 340236 SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 856,48 970,43 68,95 895,86 SIM 4 Página 203 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO 340244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMA 856,48 629,74 68,95 555,7 SIM 4 340252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA 3849,57 2503,20 80,03 6432,80 SIM 4 340260 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 37,50 738,40 3,7 2223,6 SIM 6 340279 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 565,86 68,95 49,29 SIM 4 340287 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 559,50 067,43 75,55 2702,48 SIM 6 340295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 736,95 34,43 627,86 SIM 6 340309 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO Principal Hospitalar SIM SIM 59,8 68,45 2,6 2394,87 SIM 6 340333 TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 856,48 84,72 2,6 792,8 SIM 6 34034 ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR 70,75 390,96 0,00 092,7 SIM 2 340350 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA Principal Ambos NÃO SIM 33,65 94,08 0,00 227,73 SIM 2 MEDULA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 204 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO MEDULA 34020 CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA 560,40 05,83 55,33 63,56 SIM 2 3402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR(DREZ) POR RADIOFREQUENCIA 287,99 25,86 78,0 258,95 SIM 4 3402038 TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO(NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) Principal Hospitalar SIM SIM 82,39 04,88 0,00 87,27 SIM NERVOS PERIFÉRICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 340308 BIOPSIA DE NERVO 82,39 35,20 30,80 248,39 SIM 3403034 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR-POR SEGMENTO 37,37 325,76 0,00 643,3 SIM 3 3403042 ENXERTO DE NERVO 537,09 62,44 8,43 76,96 SIM 2 3403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(PRIMEIRO 537,09 043,3 8,43 598,83 SIM 2 3403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(SEGUNDO 537,09 973,37 8,43 528,89 SIM 2 3403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 537,09 03,6 8,43 659,3 SIM 2 3403085 ENXERTO INTERFASCICULAR 537,09 757,60 8,43 33,2 SIM 2 Página 205 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 3403093 ENXERTO DE REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 537,09 752,80 8,43 308,32 SIM 2 340307 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 856,53 504,00 34,33 394,86 SIM 3 34035 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 856,53 472,00 34,33 362,86 SIM 3 340323 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO(NEUROLISE EXTERNA) 444,07 297,28 8,43 759,78 SIM 2 34033 EXTIRPACAO DE NEUROMA 425,4 43,00 8,5 586,56 SIM 2 340340 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 444,07 428,25 78,0 950,42 SIM 2 340358 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA Principal Hospitalar SIM SIM 444,07 469,59 8,43 932,09 SIM 2 Atualizações: Descrição Item 340366 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 979,3 60,3 62,70 2202,32 SIM 2 340374 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO,NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPAROS DAS LESOES Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 854,82 095,00 66,22 306,04 SIM 3 340382 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 854,82 095,47 66,22 306,5 SIM 3 3403204 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 353,05 469,38 8,43 840,86 SIM 3 340322 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS 353,05 520,06 8,43 89,54 SIM 3 Página 206 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 3403220 MICRONEUROLISE MULTIPLAS 353,05 507,97 8,43 879,45 SIM 3 3403239 MICRONEUROLISE UNICA 353,05 320,00 8,43 69,48 SIM 2 3403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO Principal Hospitalar SIM SIM 450,3 594,80 8,43 063,54 SIM 2 3403263 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA(PLEXO NERVOSO) Principal Hospitalar SIM SIM 450,3 748,48 8,43 27,22 SIM 3 340327 MICRONEURORRAFIA UNICA Principal Hospitalar SIM SIM 425,4 596,48 8,43 040,32 SIM 2 3403280 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 353,05 364,78 8,43 736,26 SIM 2 3403298 NEUROTRIPSIA(CADA EXTREMIDADE) 627,77 25,40 0,00 843,7 SIM 2 340330 REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 205,00 3,20 0,00 336,20 SIM 2 340330 RESSECCAO DE NEUROMA 425,4 85,29 8,5 628,85 SIM 2 3403328 REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS 80,00 278,40 0,00 458,40 SIM 3403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA - POR SEGMENTO 55,44 539,74 78,0 773,28 SIM 2 3403344 SIMPATECTOMIA 726,39 59,43 26,90 344,72 SIM 4 3403352 TRANSPOSICAO DE NERVO 425,4 208,9 8,5 652,47 SIM 2 Página 207 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 3403360 TRAT MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL,INFLAMATORIO,ETC) 89,65 405,85 34,33 629,83 SIM 3 3403379 SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 948,75 59,43 26,90 567,08 SIM 2 3403387 NEUROTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 425,4 284,63 8,43 728,47 SIM 3 NERVOS CRANIANOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 340404 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 952,7 203,03 79,2 3334,32 SIM 6 3404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO 706,76 797,23 38,06 2542,05 SIM 3 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3405029 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO POR AGENTES QUIMICOS 084,44 263,2 78,0 425,66 SIM 2 3405037 TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO-TORACICO 440,00 345,20 38,06 823,26 SIM 2 Página 208 de 384 02/0/205

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO Observações: ) Para cobrança dos procedimentos denominados como "microcirúrgicos" é necessário a descrição e comprovação do uso do microscópio cirúrgico. TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS CÓRNEA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 35000 TRANSPLANTE DE CORNEA Principal Ambos NÃO NÃO 904,75 866,7 569,75 334,2 SIM 2 RENAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 35060 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 8452,06 3707,08 2669,03 4828,7 SIM 0 3506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 67,55 805,07 82,5 558,77 SIM 4 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 360207 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,20 62,95 0,00 0,5 NÃO Página 209 de 384 02/0/205

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 360223 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 88,74 0,00 36,54 SIM 3602240 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 8,40 0,00 66,20 SIM 3602258 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM 3602266 ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM 3602274 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM 3602282 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,60 88,74 0,00 6,34 SIM 3602290 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM 3602304 ANESTESIA PARA EXAMES ESPECIFICOS TESTE PARA DIAGNOSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM 360232 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM Observações: ) Nos procedimentos que contemplam a participação do anestesista, o valor desse ato está discriminado na coluna ANE. 2) Quando a coluna ANE = NÃO, significa que a participação do anestesista não está prevista para aquele procedimento. Nas situações de EXCEPCIONALIDADE em que houver necessidade do concurso do anestesista em procedimento sem participação prevista, utilizar o código 360232, anexando a devida justificativa para o ato. 3) O ato anestésico se inicia com a avaliação do beneficiário e aplicação de drogas pré-anestésicas, prossegue na sala de cirurgia com a administração de agentes anestésicos, vigilância clínica e terapia, se encerrando com a recuperação total da consciência e da estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento em UTI. 4) O código 360223 será remunerado uma única vez, independente da ocorrência de procedimentos concomitantes ou não. 5) O código 360207 remunera os bloqueios das regiões facial, cervical, torácica, lombar, periférico e passagem de cateteres. Será permitida a cobrança de até 4 bloqueios/dia, sendo remunerado o primeiro em 00%, o segundo em 50% e a partir do terceiro em 20% do valor previsto na tabela. Na presença de situações que extrapolem a regra citada, as negativas deverão ser encaminhadas para análise dos auditores da Regulação. 6) Os honorários constantes nessa tabela incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto em regime de internação ou ambulatorial. Página 20 de 384 02/0/205

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 3000000 PROCEDIMENTOS MULTIPLOS Principal Hospitalar SIM SIM 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO 300000 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS Principal Ambos NÃO NÃO 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO Observações: ) Procedimentos Múltiplos: são atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, por diferentes vias de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. O SP (equipe cirúrgica e anestesista) será remunerado em 00% para o primeiro e 70% para os demais procedimentos. 2) Procedimentos Sequenciais: são atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, pela mesma via de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. O SP (equipe cirúrgica e anestesista) será remunerado em 00% para o primeiro e 50% para os demais procedimentos. 3) Nas cirurgias bilaterais o SP (equipe cirúrgica e anestesista) do 2º procedimento será remunerado em 70% (múltipos) ou 50% (sequenciais). 4) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos distintos, o SP da equipe cirúrgica de cada uma delas será remunerada em 00% para o º procedimento. 5) O SH e o SADT serão remunerados em 00% para o primeiro procedimento e em 50% para todos os demais. " PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4004060 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO 4004079 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO 4004087 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,60 0,00 0,00 25,60 NÃO 400484 TESTE DE HEALD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO Página 2 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ECG - TE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40000 ELETROCARDIOGRAMA - ECG Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO 400029 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO - DETERMINACAO DE POTENCIAIS TARDIOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO 400045 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,00 0,00 0,00 70,00 NÃO 400053 VARIABILIDADE DE R-R Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,9 0,00 0,00 3,9 NÃO TUBO DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4002025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 06,56 0,00 30,56 NÃO 4002068 MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,09 0,00 34,09 NÃO 4002092 PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,00 63,3 0,00 204,3 NÃO SISTEMA NERVOSO Página 22 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 400302 ANALISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 4003072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO 4003080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP-SHOW Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO 4003099 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 400302 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 400337 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 400396 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,95 0,00 0,00 39,95 NÃO 4003200 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDACAO, EEG PROLONGADO (MAIOR OU IGUAL 0H) E ELETRODOS ESPECIAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,60 0,00 0,00 57,60 NÃO 400328 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOTOESTIMULACAO, ANALOGICO OU DIGITAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,05 0,00 0,00 28,05 NÃO 4003234 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 4003242 ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,56 0,00 0,00 34,56 NÃO Página 23 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO 4003250 ELETRO-RETINOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,56 0,00 0,00 34,56 NÃO 4003269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 70,08 0,00 0,00 70,08 NÃO 4003277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,30 0,00 0,00 92,30 NÃO 4003285 ELETROGLOTOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO 4003307 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,42 0,00 0,00 30,42 NÃO 400335 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4003323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 400333 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 4003340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,48 0,00 0,00 29,48 NÃO 4003358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 83,25 0,00 0,00 83,25 NÃO 4003366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 02,85 0,00 0,00 02,85 NÃO 4003374 EMG C/ REGISTRO MOVIM. INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO ESCRITA; EST. FUNCIONAL TREMORES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 52,72 0,00 0,00 52,72 NÃO 4003382 EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,29 0,00 0,00 98,29 NÃO Página 24 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO 4003390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4003404 ESPECTOGRAFIA VOCAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,00 0,00 0,00 43,00 NÃO 400342 GUSTOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4003439 IMPEDANCIOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO 4003447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,08 0,00 0,00 5,08 NÃO 4003455 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 4003480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,03 0,00 0,00 24,03 NÃO 4003498 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,03 0,00 0,00 36,03 NÃO 400350 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,5 0,00 0,00 7,5 NÃO 400350 POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) - (PG/RN) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,25 0,00 0,00 86,25 NÃO 4003528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 3,92 0,00 0,00 3,92 NÃO 4003536 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 244,00 0,00 0,00 244,00 NÃO 4003544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 255,50 0,00 0,00 255,50 NÃO Página 25 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO 4003560 POTENCIAL EVOCADO - P300 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,00 0,00 0,00 92,00 NÃO 4003579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 96,00 0,00 0,00 96,00 NÃO 4003587 POTENCIAL EVOCADO CIRURGICO PARA LOCALIZACAO SENSORIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 73,95 0,00 0,00 73,95 NÃO 4003595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO 4003609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - P/ MEMBRO OU SEGMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,87 0,00 0,00,87 NÃO 400367 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 4003625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 4003633 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL E EVOCADO - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 4003668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,08 0,00 0,00 40,08 NÃO 4003676 RINOMANOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 4003730 TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO 4003757 VIDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 24H- INTERNACAO Principal Ambos NÃO NÃO 555,57 50,76 47,69 05,02 NÃO Observações: ) Indicações de mapeamento cerebral: a) Epilepsias. b) Monitoramento continuo de ECG no bloco cirúrgico ou centro de tratamento intensivo para detecção precoce de crises convulsivas em beneficiários de alto risco. c) Análise topográfica e temporal de voltagens e dipolos de espículas na avaliação pré-cirúrgica de alguns tipos de epilepsia. d) Doenças cerebrovasculares quando outros testes como os exames de imagem e o ECG convencional se mostram inconclusivos. e) Para avaliação de demência e encefalopatia quando o diagnóstico permanece obscuro após avaliação clínica. 2) A Eletroneuromiografia inclui eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos. Página 26 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO EXAMES OSTEO-MUSCULO-ARTICULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 400400 AVALIACAO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINETICA-P/ ARTICULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,77 0,00 0,00 48,77 NÃO 4004028 CRONAXIMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4004036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,4 0,00 0,00 3,4 NÃO 4004045 EXAME MUSCULAR MANUAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,40 0,00 0,00 5,40 NÃO FUNCAO RESPIRATORIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 400506 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 4005024 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4005032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4005040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO Página 27 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS FUNCAO RESPIRATORIA 4005059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (PEAK FLOW) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,06 0,00 0,00 2,06 NÃO 4005067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 4005075 PROVA DE FUNCAO PULMONAR VENTILATORIA (ESPIROMETRIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,07 0,00 0,00 57,07 NÃO 4005083 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,63 0,00 0,00 44,63 NÃO 400509 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,63 0,00 0,00 44,63 NÃO ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 402005 AMNIOSCOPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 8,00 0,00 8,00 NÃO 402003 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 59,76 32,80 0,00 92,56 SIM 4020040 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 59,76 32,80 0,00 92,56 NÃO 4020058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,26 8,40 0,00 48,66 NÃO Página 28 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA 4020066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 35,50 0,00 78,30 NÃO 4020074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA C/ OU S/ BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 693,95 300,00 0,00 993,95 SIM 4020082 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,72 43,52 0,00 27,24 NÃO 402004 ECOENDOSCOPIA ALTA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 32,7 0,00 452,7 NÃO 40202 ECOENDOSCOPIA BAIXA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 32,7 0,00 452,7 NÃO 402020 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 94,35 0,00 5,55 NÃO 402063 LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,84 4,00 0,00 555,84 SIM 40207 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL (COM OU SEM BIOPSIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 5,20 0,00 8,20 NÃO 402080 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 28,80 0,00 28,80 NÃO 402098 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,56 74,2 0,00 94,68 NÃO 402020 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,56 67,4 0,00 87,97 NÃO 402020 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,93 76,30 0,00 94,23 NÃO 4020228 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,93 68,78 0,00 86,7 NÃO Página 29 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA 4020236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,5 96, 0,00 42,62 NÃO 4020244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,5 90,5 0,00 36,66 NÃO 4020252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,20 72,54 0,00 96,74 NÃO 4020260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,20 66,42 0,00 90,62 NÃO 4020279 URETEROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 5,46 0,00 94,26 NÃO ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 94,35 0,00 5,55 NÃO 40202054 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,88 8,40 0,00 239,28 SIM 40202062 CECOSTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 300,00 0,00 430,00 SIM 40202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 365,43 273,00 0,00 638,43 SIM 40202089 COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,00 86,00 0,00 48,00 SIM Página 220 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 40202097 COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,00 00,00 0,00 62,00 SIM 402029 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 365,43 273,00 0,00 638,43 SIM 4020243 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,00 202,00 0,00 293,00 SIM 4020278 DILATACAO DE ESTENOSE BRONQUICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,38 20,00 0,00 205,38 NÃO 4020286 DILATACAO INSTRUMENTAL ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (P/SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 70,00 24,8 0,00 94,8 NÃO 40202208 DIVERTICULECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 79,07 0,00 259,07 NÃO 4020226 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM 40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,00 566,0 0,00 748,0 NÃO 40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 00,00 3,06 0,00 23,06 NÃO 40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 25,00 0,00 205,00 SIM 40202275 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR LAPAROSCOPIA Principal Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM 40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA Principal Ambos NÃO NÃO 22,00 25,00 0,00 247,00 SIM 40202292 ENDOSCOPIA C/ HEMOSTASIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO- PATOLOGIA NAO-VARICOSA -(SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,00 52,00 0,00 222,00 SIM Página 22 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 4020233 COLONOSCOPIA COM HEMOSTASIA DO COLON Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,00 80,00 0,00 27,00 SIM 4020232 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM 40202348 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,00 25,00 0,00 63,00 NÃO 40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 264,96 0,00 386,96 NÃO 40202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 00,00 0,00 73,38 SIM 40202372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 82,33 0,00 82,33 NÃO 40202380 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO DE ESTENOSE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,38 82,33 0,00 50,7 NÃO 40202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,38 92,00 0,00 60,38 SIM 4020240 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 70,93 0,00 70,93 NÃO 40202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 70,93 0,00 70,93 NÃO 40202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 52,80 0,00 52,80 NÃO 40202453 LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,00 50,00 0,00 236,00 NÃO Página 222 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 4020246 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM 4020258 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE CALCULOS OU DRENAGEM BILIAR) 693,95 42,75 0,00 06,70 SIM 4020259 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CALCULOS, COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR/PANCREATICO) 693,95 440,00 0,00 33,95 SIM 40202535 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 8,60 0,00 6,60 NÃO 40202542 POLIPECTOMIA DO COLON (INDEPENDENTE DO N DE POLIPOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,78 200,00 0,00 284,78 NÃO 40202550 POLIPECTOMIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,50 20,00 0,00 93,50 NÃO 40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON Suplementar Ambos NÃO NÃO 85,00 0,63 0,00 95,63 NÃO 40202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 0,63 0,00 52,63 NÃO 40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 5,46 0,00 93,46 NÃO Atualizações: Descrição Item 4020265 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/ BIOPSIA E TESTE DE UREASE(PESQUISA H. PYLORI) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 96,0 0,00 53,30 NÃO Observações: ) Se durante um procedimento endoscópico diagnóstico for identificado condição patológica que resulte também na execução de um ato intervencionista terapêutico, os dois códigos serão remunerados integralmente. 2) Nos valores dos procedimentos intervencionistas eletivos, já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos, não sendo portanto, pertinentes a sua cobrança. 3) Quando forem realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas a valoração destes atos obedecerá as regras dos procedimentos múltiplos/seqüenciais. 4) Serão considerados pólipos para execução dos procedimentos 40202542 e 40202550, bem como para cobrança da alça de polipectomia, apenas as lesões descritas como tal no anátomo-patológico que possuírem diâmetros maiores que 5 mm. 5) Se o procedimento de maior valor já contemplar a participação do anestesista, não será devida a cobrança concomitante dos procedimentos do subgrupo bloqueio anestésico de nervos e estímulos (3602XXX). 6) A participação do anestesista nas colonoscopias (4020082) deverá ser remunerada pelo código 3602240. Página 223 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 403000 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO 4030028 5 - NUCLEOTIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,74 0,00 0,00 6,74 NÃO 4030036 ACETAMINOFEN Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 4030044 ACETIL COLINESTERASE, EM ERITROCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,40 0,00 0,00 5,40 NÃO 4030052 ACETONA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO 4030060 ACIDO ASCORBICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,36 0,00 0,00 4,36 NÃO 4030079 ACIDO BETA HIDROXIBUTIRICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,74 0,00 0,00 6,74 NÃO 4030087 ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO 4030095 ACIDO GLIOXILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,94 0,00 0,00 7,94 NÃO 403009 ACIDO LACTICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 40307 ACIDO OROTICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 264,90 0,00 0,00 264,90 NÃO Página 224 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 403025 ACIDO OXALICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO 403033 ACIDO PIRUVICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 40304 ACIDO SIALICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 403050 ACIDO URICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403068 ACIDO VALPROICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 403076 ACIDOS BILIARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 403084 ACIDOS GRAXOS LIVRES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 403092 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257,60 0,00 0,00 257,60 NÃO 4030206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO 403024 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 329,0 0,00 0,00 329,0 NÃO 4030222 ALBUMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030230 ALDOLASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030249 ALFA ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO Página 225 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030257 ALFA GLICOPROTEINA ACIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030265 ALFA 2 MACROGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030273 ALUMINIO, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 403028 AMILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO 4030290 AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,90 0,00 0,00 59,90 NÃO 4030303 AMIODARONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,50 0,00 0,00 39,50 NÃO 40303 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO 4030320 AMONIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030338 ANFETAMINAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 4030346 ANTIBIOTICOS, DOSAGEM NO SORO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO 4030354 APOLIPOPROTEINA A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO 4030362 APOLIPOPROTEINA B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO 4030370 BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO Página 226 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030389 BETA-GLICURONIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,08 0,00 0,00 4,08 NÃO 4030397 BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 4030400 CALCIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403049 CALCIO IONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030427 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030435 CARBAMAZEPINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 4030443 CARNITINA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,00 0,00 0,00 34,00 NÃO 403045 CARNITINA TOTAL E FRACOES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO 4030460 CAROTENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030478 CERULOPLASMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030486 CICLOSPORINA, METROTREXATE - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 58,6 0,00 0,00 58,6 NÃO 4030494 CLEARANCE DE ACIDO URICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO 4030508 CLEARANCE DE CREATININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO Página 227 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 403056 CLEARANCE DE FOSFATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO 4030524 CLEARANCE DE UREIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO 4030532 CLEARANCE OSMOLAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO 4030540 CLOMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 4030559 CLORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030567 COBRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 4030576 COCAINA, TRIAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,90 0,00 0,00 8,90 NÃO 4030577 TETRAHIDROCANNABINOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 4030583 COLESTEROL (HDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 403059 COLESTEROL (LDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO 4030605 COLESTEROL TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 403063 COTININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO 403062 CREATINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 228 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030630 CREATININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 4030648 CREATINOFOSFOQUINASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 4030656 CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 4030664 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 4030672 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO 4030680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,75 0,00 0,00 9,75 NÃO 4030682 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (INCLUI SCALP E SORO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,25 0,00 0,00,25 NÃO 4030699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030702 DESIDROGENASE GLUTAMICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 403070 DESIDROGENASE ISOCITRICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030729 DESIDROGENASE LATICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030737 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 4030745 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO Página 229 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030753 DIGITOXINA OU DIGOXINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO 403076 ELETROFORESE DE PROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4030796 ENOLASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO 4030800 ETOSUXIMIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 403088 FENILALANINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO 4030826 FENITOINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 4030834 FENOBARBITAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 4030842 FERRO SERICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,5 0,00 0,00 3,5 NÃO 4030850 FORMALDEIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030869 FOSFATASE ACIDA - FRACAO PROSTATICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 4030877 FOSFATASE ACIDA TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO Página 230 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030885 FOSFATASE ALCALINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,63 0,00 0,00 3,63 NÃO 4030893 FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 4030907 FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 403095 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030923 FOSFOLIPIDIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403093 FOSFORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,75 0,00 0,00 6,75 NÃO 4030966 FRUTOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,35 0,00 0,00 3,35 NÃO 4030974 GALACTOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4030982 GALACTOSE - FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,20 0,00 0,00 35,20 NÃO 4030990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 4030206 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, 02, EXCESSO BASE ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO Página 23 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302024 GASOMETRIA HB HT NA K CL CA GLICOSE LACTATO(QUANDO EFETUADO NO GASOMETRO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO 40302032 GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 40302040 GLICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 40302067 HAPTOGLOBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 40302075 HEMOGLOBINA GLICOSILADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,90 0,00 0,00 7,90 NÃO 40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 4030209 HEXOSAMINIDASE A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 02,50 0,00 0,00 02,50 NÃO 4030205 HIDROXIPROLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO 403023 HOMOCISTEINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,50 0,00 0,00 32,50 NÃO 403022 IMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 4030230 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 4030248 ISOMERASE FOSFOHEXOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,85 0,00 0,00 4,85 NÃO Página 232 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030256 ISONIAZIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO 4030264 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO 4030272 LEUCINO AMINOPEPTIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 4030280 LIDOCAINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO 4030299 LIPASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 40302202 LIPASE LIPOPROTEICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 4030220 LIPOPROTEINA (A) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 40302229 LITIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 40302230 PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,50 0,00 0,00 5,50 NÃO 40302237 MAGNESIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40302245 MIOGLOBINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40302253 NITROGENIO AMONIACAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO 4030226 NITROGENIO TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO Página 233 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302270 OSMOLALIDADE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,70 0,00 0,00 3,70 NÃO 40302288 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 40302298 PIRUVATO QUINASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO 4030238 POTASSIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40302326 PRE ALBUMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40302334 PRIMIDONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 40302342 PROCAINAMIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40302350 PROPANOLOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40302369 PROTEINA LIGADORA DO RETINOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO 40302377 PROTEINAS TOTAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,0 0,00 0,00 3,0 NÃO 40302393 QUINIDINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40302407 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO Página 234 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4030245 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO 40302423 SODIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030243 SUCCINIL ACETONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,70 0,00 0,00 20,70 NÃO 40302440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,73 0,00 0,00 7,73 NÃO 40302458 TACROLIMUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,00 0,00 0,00 7,00 NÃO 40302466 TALIO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 40302474 TEOFILINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 40302482 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,4 0,00 0,00 24,4 NÃO 40302490 TIROSINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA(AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO 4030252 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO 40302520 TRANSFERRINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 40302539 TRIAZOLAN Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO Página 235 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302547 TRIGLICERIDEOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 40302555 TRIMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 40302563 TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO 4030257 TROPONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO 40302580 UREIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40302598 UROBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030260 VITAMINA A, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO 4030260 VITAMINA E Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO 40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 40302636 LIPIDIOS TOTAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO 40302660 MUCOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO 40302695 COLESTEROL (VLDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO Página 236 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302700 ARILSULFATASE A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,00 0,00 0,00 44,00 NÃO 4030275 BETA CAROTENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO 40302723 CISTATINA C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,00 0,00 0,00 78,00 NÃO 40302745 C-TELOPEPTIDEO (CTX) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 64,00 0,00 0,00 64,00 NÃO 4030275 GLUTADIONA PEROXIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 40302768 N-TELOPEPTIDEO (NTX) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,55 0,00 0,00 85,55 NÃO 40302772 SERTRALINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 04,40 0,00 0,00 04,40 NÃO 40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,59 0,00 0,00 6,59 NÃO COPROLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4030302 ALFA - ANTITRIPSINA (FEZES)) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO 40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40303039 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO Página 237 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMONIA,ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO) 40303047 EOSINOFILOS - PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 4030307 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40303098 LEUCOCITOS E HEMACEAS, PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 403030 LEVEDURAS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 403030 PARASITOLOGICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,49 0,00 0,00 3,49 NÃO 4030328 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,49 0,00 0,00 3,49 NÃO 4030336 SANGUE OCULTO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO 4030344 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO 4030352 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,69 0,00 0,00 2,69 NÃO Página 238 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA 4030360 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO 4030379 ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030387 ESTERCOBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4030409 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 40304027 ANTICORPO ANTI A E ANTI B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO 40304035 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO 40304043 ANTICORPOS IRREGULARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,25 0,00 0,00 20,25 NÃO 4030405 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37 E TESTE INDIRETO DE COOMBS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO 40304060 ANTITROMBINA III - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,60 0,00 0,00 26,60 NÃO 40304078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO Página 239 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304086 C D...(ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,5 0,00 0,00 27,5 NÃO 40304094 CITOQUIMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,50 0,00 0,00 0,50 NÃO 40304095 CELULAS LE, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO 4030408 COOMBS DIRETO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 403046 ENZIMAS ERITROCITARIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO DESIDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,48 0,00 0,00 6,48 NÃO 4030424 ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030432 FALCIZACAO, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 4030440 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 4030459 FATOR II - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4030467 FATOR IX - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 4030475 FATOR V- DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4030483 FATOR VIII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO Página 240 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 403049 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 40304205 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 4030423 FATOR X - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 4030422 FATOR XI - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40304230 FATOR XII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40304248 FATOR XIII - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(ANTI RHO(D) ANTI RH(C) ANTI RH(E) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,80 0,00 0,00 23,80 NÃO 40304264 FIBRINOGENIO - TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,60 0,00 0,00 4,60 NÃO 40304272 FILARIA - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,72 0,00 0,00 4,72 NÃO 40304299 GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO (INCLUI DU) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40304302 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030430 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO Página 24 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304329 HEMACIAS FETAIS - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 40304353 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO 4030436 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,07 0,00 0,00 5,07 NÃO 40304370 HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304388 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304396 HEPARINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,0 0,00 0,00 9,0 NÃO 40304400 INIBIDOR DO TPA ( PAI) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,20 0,00 0,00 95,20 NÃO 4030448 LEUCOCITOS, CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40304426 LEUCOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40304434 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO DA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO 40304442 PLAQUETAS, CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,30 0,00 0,00 2,30 NÃO Página 242 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304450 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,60 0,00 0,00 40,60 NÃO 40304469 PLASMINOGENIO - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,00 0,00 0,00 59,00 NÃO 40304477 PLASMODIO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40304485 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,66 0,00 0,00 38,66 NÃO 40304493 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUALITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,80 0,00 0,00 36,80 NÃO 40304507 PROTEINA C, COAGULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,60 0,00 0,00 40,60 NÃO 4030455 PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,00 0,00 0,00 59,00 NÃO 40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,5 0,00 0,00 9,5 NÃO 4030453 PROVA DO LACO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40304558 RETICULOCITOS - CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304566 RETRACAO DO COAGULO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40304574 RISTOCETINA - CO -FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 68,20 0,00 0,00 68,20 NÃO Página 243 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304582 TEMPO DE COAGULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 40304590 TEMPO DE PROTROMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304604 TEMPO DE REPTILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO 4030462 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,5 0,00 0,00 4,5 NÃO 40304620 TEMPO DE TROMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 40304647 TRIPANOSSOMA - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304655 TROMBOELASTOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,32 0,00 0,00 22,32 NÃO 40304663 ALFA -2 - ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,8 0,00 0,00 60,8 NÃO 4030467 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO 40304680 FATOR VII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 40304698 FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,80 0,00 0,00 36,80 NÃO 4030470 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 226,20 0,00 0,00 226,20 NÃO Página 244 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4030470 IMUNIFENOTIPAGEM P/ HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,84 0,00 0,00 98,84 NÃO 40304728 IMUNOFENOTIPAGEM P/ LEUCEMIAS AGUDAS / SINDROME MIELODISPLASICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 450,93 0,00 0,00 450,93 NÃO 40304736 IMUNOFENOTIPAGEM P/ARA LINFOMA NAO HODGKIN/SINDR. LINFOPROLIFERATIVA CRONICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 40304744 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,80 0,00 0,00 85,80 NÃO 40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 84,90 0,00 0,00 84,90 NÃO 40304787 PROTEINA S LIVRE, (DA COAGULACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO 40304833 HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE A 37 GRAUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 4030484 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,64 0,00 0,00 5,64 NÃO 40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO 40304892 MIELOGRAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO 4030490 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,90 0,00 0,00 4,90 NÃO 4030490 DIMERO D Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 62,88 0,00 0,00 62,88 NÃO Página 245 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVAD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,05 0,00 0,00 0,05 NÃO 40304926 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE (GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO 40304937 FATOR III - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4030494 HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 40304952 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40304965 HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO 40304972 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,47 0,00 0,00,47 NÃO 40304983 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 40304995 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUANTITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,50 0,00 0,00 28,50 NÃO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4030505,25 - DIHIDROXI VITAMINA D Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO Página 246 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305040 7-CETOGENICOS (7-CGS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40305058 7-CETOGENICOS, CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO 40305066 7-CETOSTEROIDES ( 7-CTS ) - CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,65 0,00 0,00 0,65 NÃO 40305074 7-CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA / BETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO 40305082 7-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 7-CTS ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO 40305090 7-HIDROXIPREGNENOLONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 79,80 0,00 0,00 79,80 NÃO 403052 ACIDO-5-HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO 4030520 ACIDO HOMO VANILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO 4030563 AMP-CICLICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 4030520 CORTISOL LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO 40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 40305236 CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 0,00 0,00 34,80 NÃO 40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 69,25 0,00 0,00 69,25 NÃO Página 247 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO 40305295 ERITROPOIETINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO 4030534 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 49,90 0,00 0,00 49,90 NÃO 40305368 GLUCAGON, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 40305384 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 40305406 IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO 40305422 LEPTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,29 0,00 0,00 3,29 NÃO 40305449 N - TELOPEPTIDEO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 49,90 0,00 0,00 49,90 NÃO 40305465 PARATORMONIO - MOLECULA INTACTA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO 40305494 PIRIDINOLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,29 0,00 0,00 3,29 NÃO 40305503 PREGNANDIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 403055 PREGNANTRIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 40305546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO Página 248 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO 40305562 PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL -CADA AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO 40305570 PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL-CADA AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO 40305589 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO 4030562 BIG-PROLACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO 40305624 BNP - PEPTIDEO NATRIURETICO DO TIPO B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,50 0,00 0,00 57,50 NÃO 4030563 CRH - HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROPINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,45 0,00 0,00 33,45 NÃO 40305642 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO (VIP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,55 0,00 0,00 85,55 NÃO 40305653 SEROTONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 40305740 - DESOXICORTICOSTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,0 0,00 0,00 45,0 NÃO IMUNOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 249 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 403060 ADENOVIRUS, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO 40306020 ADENOVIRUS, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO 40306038 AMEBIASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO 40306046 ANTI CANDIDA - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,66 0,00 0,00 9,66 NÃO 40306054 ANTI-ACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,40 0,00 0,00 37,40 NÃO 40306062 ANTI-DNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,84 0,00 0,00 5,84 NÃO 40306070 ANTI-JO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,60 0,00 0,00 0,60 NÃO 40306089 ANTI-LA/SSB Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40306097 ANTI-LKM- Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,50 0,00 0,00 8,50 NÃO 4030600 ANTI-RNP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,6 0,00 0,00 7,6 NÃO 403069 ANTI-RO / SSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 4030627 ANTI-SM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,6 0,00 0,00 7,6 NÃO 4030635 ANTI-CARDIOLIPINA - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO Página 250 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4030643 ANTI-CARDIOLIPINA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 403065 ANTI-CARDIOLIPINA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 4030660 ANTICENTROMERO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,70 0,00 0,00 6,70 NÃO 4030678 ANTICORPO ANTI DNASE B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 4030686 ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO 4030694 ANTICORPOS ANTI VIRUS DA HEPATITE E ( TOTAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,20 0,00 0,00 2,20 NÃO 4030626 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 40306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 40306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG - IGM, IGA - (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO Página 25 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO 4030629 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 40306305 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 4030633 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 4030632 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40306330 ANTIMEMBRANA BASAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40306348 ANTIMICROSSOMAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 40306356 ANTIMITICONDRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40306364 ANTIMITICONDRIA, M2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 40306372 ANTIMUSCULO CARDIACO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,00 0,00 0,00 9,00 NÃO 40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40306399 ANTIMUSCULO LISO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,00 0,00 0,00 9,00 NÃO Página 252 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306402 ANTINEUTROFILOS (ANCA) C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 4030640 ANTINEUTROFILOS (ANCA) P Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 40306429 ANTIPARIETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,60 0,00 0,00 0,60 NÃO 40306437 ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,75 0,00 0,00 20,75 NÃO 40306445 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINACAO QUANTITATIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO 40306453 ASPERGILUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4030646 AVIDEZ DE IGG P/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBEOLA, EB E OUTROS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306470 BETA 2 MICROGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40306472 BETA-2 -GLICOPROTEINA (B2-GP) IGG IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,44 0,00 0,00 29,44 NÃO 40306488 BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, QUALITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,35 0,00 0,00 5,35 NÃO 40306496 BLASTOMICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO 40306500 BRUCELA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO 4030658 BRUCELA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,42 0,00 0,00 6,42 NÃO Página 253 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306526 BRUCELA, PROVA RAPIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO 40306534 C Q Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306535 C 2 Q Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 64,50 0,00 0,00 64,50 NÃO 40306542 C 3 PROATIVADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306550 C 3 A (FATOR B) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO 40306569 CA 50 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO 40306577 CA - 242 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO 40306585 CA 27-29 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,08 0,00 0,00 80,08 NÃO 40306593 CAXUMBA, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO 40306607 CAXUMBA, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,93 0,00 0,00 29,93 NÃO 4030665 CHAGAS, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40306623 CHAGAS, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 4030663 CHLAMYDIA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,80 0,00 0,00 0,80 NÃO Página 254 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306640 CHLAMYDIA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,80 0,00 0,00 0,80 NÃO 40306658 CISTICERCOSE, AC Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,42 0,00 0,00 6,42 NÃO 40306666 CITOMEGALOVIRUS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO 40306674 CITOMEGALOVIRUS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,58 0,00 0,00,58 NÃO 40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO 40306692 COMPLEMENTO C 2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306704 COMPLEMENTO C 3 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,62 0,00 0,00 8,62 NÃO 4030672 COMPLEMENTO C 4 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 40306720 COMPLEMENTO C 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 40306739 COMPLEMENTO CH-00 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,50 0,00 0,00 0,50 NÃO 40306747 COMPLEMENTO CH-50 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO 40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO Página 255 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4030677 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,67 0,00 0,00 37,67 NÃO 40306780 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO 40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO 4030680 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,7 0,00 0,00 44,7 NÃO 4030680 EQUINOCOCOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO 40306828 EQUINOCOCOSE, IDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,55 0,00 0,00 6,55 NÃO 40306836 ESPOROTRICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 40306844 ESPOROTRIQUINA, IDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO 40306852 FATOR ANTINUCLEO (FAN) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 40306860 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO 40306879 FILARIA, SOROLOGIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO 40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 47,00 0,00 0,00 47,00 NÃO 40306895 GIARDIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO Página 256 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,50 0,00 0,00 92,50 NÃO 4030697 HELICOBACTER PYLORI - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO 40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40306933 HEPATITE A - HAV - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 4030694 HEPATITE A - HAV - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40306950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40306968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40306976 HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40306984 HEPATITE B - HBEAG - (ANTIGENO E ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40306992 HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 4030708 HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTIGENO AUSTRALIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO 40307034 HEPATITE C - ANTIGENO HCV - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO Página 257 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,90 0,00 0,00 4,90 NÃO 40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO 40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO 40307077 HEPATITE DELTA, ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO 40307085 HERPES SIMPLES, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO 40307093 HERPES SIMPLES, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO 4030707 HERPES ZOSTER, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO 403075 HERPES ZOSTER, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO 4030723 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO 403073 HISTAMINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 4030744 HISTONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO 4030758 HISTOPLASMOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 4030766 HIV - ANTIGENO P 24 Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO Página 258 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4030774 HIV OU HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO 4030782 HIV HIV 2 - (DETERMINACAO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 4030790 HLA - DR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO 40307204 HLA - DR DQ Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,87 0,00 0,00 36,87 NÃO 4030722 HTLV OU HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,93 0,00 0,00 23,93 NÃO 40307220 IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO 40307239 IGA NA SALIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,24 0,00 0,00 5,24 NÃO 40307247 IGD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO 40307255 IGE, GRUPO ESPECIFICO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 40307263 IGE, POR ALERGENO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 4030727 IGE TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 40307280 IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO 40307298 IGG, SUBCLASSES, 2, 3, 4 - (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO Página 259 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4030730 IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO 4030730 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO 40307328 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES COM CELULAS RAJI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 40307336 IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO 40307344 INIBIDOR DE C - ESTERASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO 40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 40307360 ITO ( CANCRO MOLE ), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40307379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,20 0,00 0,00 0,20 NÃO 40307387 LEGIONELA - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,93 0,00 0,00 29,93 NÃO 40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO 40307409 LEPTOSPIROSE - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,5 0,00 0,00 8,5 NÃO 4030747 LEPTOSPIROSE - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO 40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO Página 260 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307433 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 4030744 LINFOCITOS T HELPER, CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4 ) - CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 40307450 LISTERIOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO 40307468 LYME - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40307476 LYME - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40307484 MALARIA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40307492 MALARIA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40307506 MANTOUX - IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO 4030754 MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO 40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,93 0,00 0,00 23,93 NÃO 40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO 40307549 MITSUDA, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40307557 MONONUCLEOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO Página 26 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307565 MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,56 0,00 0,00 6,56 NÃO 40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 4030758 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO 40307590 MONTENEGRO, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40307603 OUTROS TESTES BIOQUIMICOS P/ DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,49 0,00 0,00 20,49 NÃO 403076 PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,69 0,00 0,00 33,69 NÃO 40307620 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,02 0,00 0,00 43,02 NÃO 40307638 PPD (TUBERCULOSE), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 40307646 PROTEINA C REATIVA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO 40307647 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,0 0,00 0,00 2,0 NÃO 40307662 PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,98 0,00 0,00 34,98 NÃO 40307670 PSITACOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO 40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRAIZACAO IGG - IGM - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO Página 262 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307697 RUBEOLA - ANTICORPOS IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 40307700 RUBEOLA - ANTICORPOS IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 4030779 SCHISTOSOMOSE IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40307727 SCHISTOSOMOSE IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40307735 SIFILIS - FTA - ABS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 40307743 SIFILIS - FTA - ABS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 4030775 SIFILIS - TPHA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO 40307760 SIFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,25 0,00 0,00 5,25 NÃO 40307778 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTIGENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,06 0,00 0,00 9,06 NÃO 40307786 TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,60 0,00 0,00 57,60 NÃO 40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,6 0,00 0,00 0,6 NÃO 40307808 TOXOCARA CANNIS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,82 0,00 0,00 2,82 NÃO 4030786 TOXOPLASMINA, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO Página 263 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307824 TOXOPLASMOSE, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,59 0,00 0,00,59 NÃO 40307832 TOXOPLASMOSE, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO 40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO 40307867 WALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO 40307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 40307883 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI HTV I OU HTLV II) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4030789 WIDAL, REACAO DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO 4030793 ANTI- DMP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 4030794 ANTI-GAD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4030795 ANTI CCP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 63,00 0,00 0,00 63,00 NÃO 40307980 CHAGAS, HA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO 40308090 NTB ESTIMULADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,04 0,00 0,00 9,04 NÃO Página 264 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4030820 SARAMPO - ANTICORPOS IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,6 0,00 0,00 0,6 NÃO 4030838 SARAMPO - ANTICORPOS IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO 4030862 VARICELA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO 4030870 VARICELA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,30 0,00 0,00 35,30 NÃO 40308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 40308403 ANTI-GM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 46,70 0,00 0,00 46,70 NÃO 40308443 ANTI-RECEPTOR DE ACETIL COLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 40308453 ANTI-TTG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4030900 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,7 0,00 0,00 7,7 NÃO 40309029 BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS PANDY GLICOSE CLORO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40309037 CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO Página 265 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309045 CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO 40309053 CRIPTOCOCOSE CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 4030906 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO 40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C W 35 (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO 40309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 40309096 INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E LIQUOR) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO 403098 LCR ROTINA (ASPECTOS COR/INDICES+CONTAGEM LEUCOCITOS/HEMACIAS +PROTEINA+GLICOSE+CLORO+REACOES NEUROCISTICERCOSE/NEUROLUES (2)+BACTERIOSCOPIA+CULTURA+LATEX P/ BACTERIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO 4030934 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCIONAIS POR ISOFOCALIZACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 79,09 0,00 0,00 79,09 NÃO 4030942 PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO 4030950 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,90 0,00 0,00 48,90 NÃO 4030969 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,54 0,00 0,00 42,54 NÃO 40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO Página 266 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309305 ROTINA LIQ. AMNIOTICO - AMNIOGRAMA (CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO 4030932 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO 40309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO, VELOCIDADE DE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,85 0,00 0,00,85 NÃO 4030940 CLEMENTS, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4030940 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,56 0,00 0,00 6,56 NÃO 40309428 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO 40309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO 40309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO 4030957 RAGOCITOS, PESQUISA DE (LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40309525 ROTINA LIQ. SINOVIAL (CARACTERES FISICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO URICO, PROVA DO LATEX P/ FATOR REUMATOIDE, BACTERIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,05 0,00 0,00 0,05 NÃO MICROBIOLOGIA Página 267 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 403009 A FRESCO, EXAME Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 4030027 ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO 4030035 ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4030043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO 403005 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES(ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA E APOS HOMOGEINIZACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,20 0,00 0,00 4,20 NÃO 4030060 BACTEROSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC) - POR LAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 4030078 CLAMIDIA, CULTURA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO 4030086 COLERA, IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 4030094 CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 403008 CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40306 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 403024 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,36 0,00 0,00 8,36 NÃO Página 268 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 403032 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO 403040 CULTURA PARA FUNGOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO 403059 CULTURA PARA MICOBACTERIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO 403067 CULTURA QUANTITATIVA SECRECOES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PREVIO COM N.C.A. Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,9 0,00 0,00 8,9 NÃO 403075 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO 40309 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,36 0,00 0,00 34,36 NÃO 4030205 MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,9 0,00 0,00 8,9 NÃO 403023 CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,80 0,00 0,00 7,80 NÃO 403022 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO 4030230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030248 HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO (POR AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO 4030256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,92 0,00 0,00 3,92 NÃO 4030264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS - POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO Página 269 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 4030272 BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO 4030280 HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 4030299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO), PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 4030302 MICOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,90 0,00 0,00 42,90 NÃO 403030 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030329 PNEMOCYSTIS CARINII, PEQUISA POR COLORACAO ESPECIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO 4030337 ROTAVIRUS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO 4030345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,04 0,00 0,00 5,04 NÃO 4030353 VACINA AUTOGENA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO 403036 CITOMEGALOVIRUS, SHELL VIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 267,00 0,00 0,00 267,00 NÃO 4030370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 4030388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO 4030396 CLAMIDIA, PCR, AMPLIFICACAO DE DNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 08,70 0,00 0,00 08,70 NÃO Página 270 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 4030400 CULTURA AUTOMATIZADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO URINÁLISE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40305 ACIDO CITRICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 403023 ACIDO HOMOGENTISICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,94 0,00 0,00 3,94 NÃO 40303 ALCAPTONURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403040 CALCULOS URINARIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO 403058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO 403066 CISTINURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 403082 CORPOS CETONICOS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO 403090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 40304 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO Página 27 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 4032 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,92 0,00 0,00 7,92 NÃO 40320 FRUTOSURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40339 GALACTOSURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40347 LIPOIDES, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40355 MELANINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40363 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO 4037 MICROALBUMINURIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 40380 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40398 PORFIBILINOGENIO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40320 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO 40320 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,70 0,00 0,00 3,70 NÃO 403228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403236 2,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO Página 272 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 403244 CISTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO 403252 PORFOBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,25 0,00 0,00 8,25 NÃO 40337 FENILCETONURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 403325 HISTIDINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 40334 MIOGLOBINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,7 0,00 0,00 9,7 NÃO 403350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,8 0,00 0,00 3,8 NÃO 40320 CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 4032020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DIVERSOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4032046 IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO 4032054 MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO Página 273 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL DIVERSOS 4032062 PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR); URINA:(CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP - CICLICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,6 0,00 0,00 25,6 NÃO 4032073 ACTH (COM ESTIMULO INCLUIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,70 0,00 0,00 98,70 NÃO 4032085 LHRH (COM ESTIMULO INCLUIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 52,00 0,00 0,00 52,00 NÃO 403260 TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL FENILALANINA ELETROFORESE DE HB P/ TRIAGEM DE HEMOPATIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,75 0,00 0,00 36,75 NÃO TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 403308 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4033026 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO 4033034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4033042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4033050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 4033069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO Página 274 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4033077 ACIDO SALICILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 4033085 AZIDA SODICA, TESTE DE (P/ DEISSULFETO DE CARBONO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO 4033093 CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 403307 CHUMBO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 40335 COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 403323 COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO 40333 DIALDEIDO MALONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO 403340 ETANOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 403358 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 403366 FLUOR (PARA FLUORETOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO 403374 FORMALDEIDO, PESQUISA E/OU DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 403382 META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 403390 METAIS - AL, AS, CD, MM, HG, NI, ZN, CO, CR. E OUTROS - ABSORCAO ATOMICA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO Página 275 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4033204 METANOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 403322 P- AMINOFENOL (P/ ANILINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 4033220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO 4033239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO 4033247 PROTOPORFIRINAS ZN (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,27 0,00 0,00 4,27 NÃO 4033255 SELENIO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,80 0,00 0,00 8,80 NÃO 4033263 SULFATOS (ORGANICOS OU INORGANICOS) PESQUISA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO 403327 TIOCIANATO (P/ CIANETOS E NITRILAS ALIFATICAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO 4033280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO 4033298 ACIDO ACETICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 403330 ACIDO METIL MALONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 220,0 0,00 0,00 220,0 NÃO 4033336 ZINCO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO 403334 2,5 HEXANODIONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 276 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4033354 30 OH BUTIRATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,79 0,00 0,00 4,79 NÃO 4033362 BETA HIDROXIBUTIRATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 04,40 0,00 0,00 04,40 NÃO 4033383 CADMIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO 403339 GENTAMICINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO 4033402 HALOPERIDOL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,40 0,00 0,00 95,40 NÃO 403343 LAMOTRIGINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 56,00 0,00 0,00 56,00 NÃO 4033425 RISPERIDONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 63,6 0,00 0,00 63,6 NÃO 4033447 VANCOMICINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO BIOLOGIA MOLECULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 403404 APOLIPOPROTEINA E, GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO 4034022 CITOMEGALOVIRUS, QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,20 0,00 0,00 3,20 NÃO 4034030 CITOMEGALOVIRUS, QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 83,40 0,00 0,00 83,40 NÃO Página 277 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 4034049 CROMOSSOMO PHILADELFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,40 0,00 0,00 27,40 NÃO 4034054 GENE MTHER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 4034055 GENE MUTANTE DA PROTOMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 4034056 GENOTIPOS DO GENE DA APOE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO 4034057 FATOR V DE LAYDEN, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,0 0,00 0,00 48,0 NÃO 4034058 MUTACOES GENE DA CBS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 4034065 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,00 0,00 0,00 05,00 NÃO 4034073 HEPATITE B QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,05 0,00 0,00 95,05 NÃO 403408 HEPATITE B QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,0 0,00 0,00 48,0 NÃO 4034090 HEPATITE C QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,90 0,00 0,00 88,90 NÃO 403403 HEPATITE C QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 277,00 0,00 0,00 277,00 NÃO 4034 HEPATITE C - GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 402,50 0,00 0,00 402,50 NÃO 403420 HIV - CARGA VIRAL - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 275,00 0,00 0,00 275,00 NÃO Página 278 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 403438 HIV - QUALITATIVO - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,50 0,00 0,00 27,50 NÃO 403446 HIV - GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 434,80 0,00 0,00 434,80 NÃO 403454 HPV VIRUS PAPILOMA HUMANO SUBTIPAGEM, QDO NECESSARIO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 403462 HTLV I / II POR PCR (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,40 0,00 0,00 27,40 NÃO 403470 MYCOBACTERIA - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO 403489 PARVOVIRUS - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 266,20 0,00 0,00 266,20 NÃO 403497 PROTEINA S TOTAL LIVRE, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,90 0,00 0,00 27,90 NÃO 4034200 RUBEOLA - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,64 0,00 0,00 22,64 NÃO 403429 SIFILIS - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,25 0,00 0,00 27,25 NÃO 4034227 TOXOPLASMOSE - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,25 0,00 0,00 27,25 NÃO 4034235 X FRAGIL - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 228,50 0,00 0,00 228,50 NÃO 403424 HERPES SIMPLEX (HSV- E HSV-2), GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,97 0,00 0,00 36,97 NÃO 4034252 HPV - CAPTURA HIBRIDA COLETA DO MATERIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,22 0,00 0,00 25,22 NÃO Página 279 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 40403068 COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA POR AGULHA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,66 0,00 0,00 38,66 NÃO 0 GENÉTICA CITOGENÉTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 405009 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 258,00 0,00 0,00 258,00 NÃO 4050027 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,20 0,00 0,00 98,20 NÃO 4050035 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 205,00 0,00 0,00 205,00 NÃO 4050043 CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 206,60 0,00 0,00 206,60 NÃO 405005 CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 4050060 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE-NATAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 202,50 0,00 0,00 202,50 NÃO 4050078 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 204,30 0,00 0,00 204,30 NÃO 4050086 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 202,50 0,00 0,00 202,50 NÃO Página 280 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA CITOGENÉTICA 4050094 CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,0 0,00 0,00 27,0 NÃO 405008 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 206,60 0,00 0,00 206,60 NÃO 40506 CROMATINA X OU Y Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,90 0,00 0,00 26,90 NÃO 405024 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257,06 0,00 0,00 257,06 NÃO 405032 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 230,50 0,00 0,00 230,50 NÃO 405040 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR FISH, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO 405059 FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,7 0,00 0,00 05,7 NÃO 405067 FISH PRE-NATAL, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO 405075 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,0 0,00 0,00 28,0 NÃO 405083 LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 40509 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICAS (ADICIONAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO GENÉTICA BIOQUÍMICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 28 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA 4050205 MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,60 0,00 0,00 36,60 NÃO 40502040 BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MINIMO DE SEIS TESTES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,0 0,00 0,00 29,0 NÃO 40502058 DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,92 0,00 0,00 25,92 NÃO 40502066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL ACIDOS ORGANICOS AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 205,40 0,00 0,00 205,40 NÃO 40502074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,40 0,00 0,00 25,40 NÃO 40502082 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 84,90 0,00 0,00 84,90 NÃO 40502090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,60 0,00 0,00 43,60 NÃO 4050204 ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,50 0,00 0,00 88,50 NÃO 405022 ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,25 0,00 0,00 88,25 NÃO 4050220 ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA / ENZIMA REFERENCIA (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 77,5 0,00 0,00 77,5 NÃO Página 282 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA 4050239 TESTE DUPLO - TRIMESTRE (PAPP-A BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO 4050247 TESTE DUPLO -2 TRIMESTRE (AFP BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO 4050255 TESTE TRIPLO (AFP BETA-HCG ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 89,95 0,00 0,00 89,95 NÃO 4050263 TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO GENÉTICA MOLECULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 405030 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 55,28 0,00 0,00 55,28 NÃO 40503020 ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA(ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR...E DEPE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,0 0,00 0,00 86,0 NÃO 40503038 ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,50 0,00 0,00 88,50 NÃO 40503046 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX, PRECO POR LOCUS EXTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 55,45 0,00 0,00 55,45 NÃO Página 283 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA MOLECULAR 40503054 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO 40503062 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS P/AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO 40503070 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR DNA, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO 40503089 EXTRACAO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 208,90 0,00 0,00 208,90 NÃO 40503097 EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQ AMNIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC) POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 4050300 SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 406003 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 63,57 0,00 0,00 63,57 NÃO 406002 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 67,85 0,00 0,00 67,85 NÃO 4060030 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 63,57 0,00 0,00 63,57 NÃO Página 284 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 4060072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,70 0,00 0,00 32,70 NÃO 4060080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 54,90 0,00 0,00 54,90 NÃO 40600 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,50 0,00 0,00 38,50 NÃO 406029 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,70 0,00 0,00 28,70 NÃO 406037 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO 406045 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,90 0,00 0,00 28,90 NÃO 406053 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO 40606 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO 406070 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,96 0,00 0,00 33,96 NÃO 406088 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 406096 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,20 0,00 0,00 55,20 NÃO 4060200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRUR ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,30 0,00 0,00 48,30 NÃO Página 285 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 406028 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 4060226 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO GRUPOS LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES/COMPLEXAS (P/GR DE 3 MARGENS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 4060234 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO 4060242 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO 4060250 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO 4060269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO 4060277 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 239,25 0,00 0,00 239,25 NÃO 4060285 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO IN SITU Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 4060293 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 0,00 0,00 42,80 NÃO 4060307 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,30 0,00 0,00 50,30 NÃO 406035 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,80 0,00 0,00 75,80 NÃO 4060323 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,70 0,00 0,00 28,70 NÃO Página 286 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Observações: ) Códigos 4060030 e 406003 (Procedimento diagnóstico peroperatório com/sem deslocamento do patologista): esses códigos já remuneram o exame do primeiro espécime. Se existirem espécimes adicionais, utilizar para cada um deles o código 406002 (Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica). O material examinado posteriormente em cortes de parafina será remunerado de acordo com os códigos compatíveis da Tabela. O deslocamento do patologista somente será devido quando o laboratório não estiver localizado dentro das dependências da área hospitalar. 2) Códigos 4060072 e 4060080 (Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais/profundas sem deslocamento do patologista): refere-se apenas ao ato de coleta. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser valoradas separadamente (ex.: cada mama ou lobo da tireóide). A análise do material obtido será remunerada pelos códigos 40600 (Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block) e 4060250 (Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5). 3) Código 4060200 (Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples): remunera peças de procedimentos de finalidade excisional, não fragmentadas. 4) Códigos 406028 (Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa) e 4060226 (Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas por grupo de três margens): aplicáveis somente na suspeita de neoplasia maligna e no linfonodo sentinela, mesmo que o resultado não confirme malignidade. Remunerar 406028 para a peça principal (X) e 4060226 para cada 3 margens (peça sólida=6 e tubular=2 margens) ou grupo de 0 linfonodos. 5) Os códigos acima terão sua remuneração vinculada a apresentação do laudo anátomo-patológico (ou citopatológico) com descrição das peças e lâminas examinadas, bem como da microscopia." 6) Código 406053 (Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados) será remunerada na quantidade de (um) para cada lote de lâminas enviadas de um mesmo paciente. MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 407200 7-ALFA HIDROXIPROGESTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,20 0,00 0,00 26,20 NÃO 4072028 3-ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3 ALFDADIOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,00 0,00 0,00 25,00 NÃO 4072036 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 4072044 ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO (ACTH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,00 0,00 0,00 42,00 NÃO 4072052 ALDOSTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO 4072060 ALFA-FETOPROTEINA (AFP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,20 0,00 0,00 3,20 NÃO 4072079 ANDROSTENEDIONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,32 0,00 0,00 33,32 NÃO 4072087 ANTI-TPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,00 0,00 0,00 25,00 NÃO Página 287 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO 4072095 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,80 0,00 0,00 23,80 NÃO 407209 ANTICORPOS ANTI-INSULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 40727 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 407225 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 407233 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,95 0,00 0,00 25,95 NÃO 40724 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 407250 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 407268 CALCITONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,90 0,00 0,00 45,90 NÃO 407276 CATECOLAMINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,6 0,00 0,00 4,6 NÃO 407284 COMPOSTO S ( - DESOXICORTISOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO 407292 CORTISOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,98 0,00 0,00 2,98 NÃO 4072206 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO 407224 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO 4072222 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,35 0,00 0,00 33,35 NÃO Página 288 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO 4072230 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO ETC) CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 4072249 ESTRADIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,7 0,00 0,00 20,7 NÃO 4072257 ESTRIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO 4072265 ESTRONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO 4072273 FERRITINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,53 0,00 0,00 4,53 NÃO 407228 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO 4072290 GASTRINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO 4072303 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO 40723 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO 4072320 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO 4072338 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,90 0,00 0,00 24,90 NÃO 4072346 IMUNOGLOBULINA (IGE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,79 0,00 0,00 23,79 NÃO 4072354 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO 4072362 INSULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,55 0,00 0,00 5,55 NÃO Página 289 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO 4072370 MARCADORES TUMORAIS (CA 9.9, CA 25, CA 72-4, CA 5-3 ETC) CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,2 0,00 0,00 29,2 NÃO 4072389 OSTEOCALCINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO 4072397 PEPTIDEO C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,92 0,00 0,00 25,92 NÃO 4072400 PROGESTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,05 0,00 0,00 22,05 NÃO 407249 PROLACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,55 0,00 0,00 9,55 NÃO 4072427 PTH - PARATORMONIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 47,55 0,00 0,00 47,55 NÃO 4072435 RENINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO 4072443 SOMATOMEDINA A (IGF 2) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO 407245 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,05 0,00 0,00 25,05 NÃO 4072460 T 3 LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 4072478 T 3 RETENCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO 4072486 T 3 REVERSO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,46 0,00 0,00 48,46 NÃO 4072494 T 4 LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO 4072508 TESTOSTERONA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,65 0,00 0,00 8,65 NÃO Página 290 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO 407256 TESTOSTERONA TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO 4072524 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 4072532 TIREOGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,05 0,00 0,00 28,05 NÃO 4072540 TIROXINA (T 4) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 4072559 TRIIODOTIRONINA (T 3) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 4072567 VASOPRESSINA (ADH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO 4072575 VITAMINA B 2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO 4072582 VITAMINA B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 67,50 0,00 0,00 67,50 NÃO 4072590 VITAMINA B 6 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,30 0,00 0,00 8,30 NÃO 4072606 VITAMINA E Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,36 0,00 0,00 30,36 NÃO 407265 VITAMINA K Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,90 0,00 0,00 38,90 NÃO 4072623 SOMATOMEDINA C (IGF ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO Página 29 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 407008 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA Suplementar Ambos NÃO SIM 65,56 0,00 0,00 65,56 NÃO 4070026 CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS Suplementar Ambos NÃO SIM 290,02 0,00 0,00 290,02 NÃO 4070034 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/DUPLO ISOTOPO(PERFUSAO + VIABILIDADE) Suplementar Ambos NÃO SIM 73,45 0,00 0,00 73,45 NÃO 4070042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-8, EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 582,87 0,00 0,00 582,87 NÃO 4070050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) Suplementar Ambos NÃO SIM 28,72 0,00 0,00 28,72 NÃO 4070068 CINTILOGRAFIADO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE ERGOMETRICO/ESTRESSE FARMACOLOGICO) Suplementar Ambos NÃO SIM 838,2 0,00 0,00 838,2 NÃO 4070077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO Suplementar Ambos NÃO SIM 266,89 0,00 0,00 266,89 NÃO 4070085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO Suplementar Ambos NÃO SIM 209,87 0,00 0,00 209,87 NÃO 4070093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES Suplementar Ambos NÃO SIM 48,54 0,00 0,00 48,54 NÃO 407007 QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,38 0,00 0,00 8,38 NÃO Atualizações: Descrição Item 40705 QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO Suplementar Ambos NÃO SIM 20,8 0,00 0,00 20,8 NÃO 407023 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA Suplementar Ambos NÃO SIM 204,86 0,00 0,00 204,86 NÃO Página 292 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070204 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO Suplementar Ambos NÃO SIM 20,36 0,00 0,00 20,36 NÃO 40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO Suplementar Ambos NÃO SIM 93,87 0,00 0,00 93,87 NÃO 40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES Suplementar Ambos NÃO SIM 240,35 0,00 0,00 240,35 NÃO 40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA Suplementar Ambos NÃO SIM 74,8 0,00 0,00 74,8 NÃO 40702057 CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA Suplementar Ambos NÃO SIM 265,0 0,00 0,00 265,0 NÃO 40702065 CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO 40702073 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO 4070208 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS) Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO 40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL Suplementar Ambos NÃO SIM 45,55 0,00 0,00 45,55 NÃO 4070203 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO 40702 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) Suplementar Ambos NÃO SIM 68,79 0,00 0,00 68,79 NÃO Página 293 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" DIGESTIVO ENDÓCRINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070300 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-23) Suplementar Ambos NÃO SIM 63,56 0,00 0,00 63,56 NÃO 40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-3) Suplementar Ambos NÃO SIM 2,68 0,00 0,00 2,68 NÃO 40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (TECNECIO- 99M TC) Suplementar Ambos NÃO SIM 2,68 0,00 0,00 2,68 NÃO 40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES Suplementar Ambos NÃO SIM 457,2 0,00 0,00 457,2 NÃO 40703053 CINTILOGRAFIA CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI) IODO 23 Suplementar Ambos NÃO SIM 364, 0,00 0,00 364, NÃO 4070306 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE Suplementar Ambos NÃO SIM 95,8 0,00 0,00 95,8 NÃO 40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 Suplementar Ambos NÃO SIM 83,73 0,00 0,00 83,73 NÃO 40703088 TESTE DE PERCLORATO Suplementar Ambos NÃO SIM 80,27 0,00 0,00 80,27 NÃO GENITURINÁRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 294 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" GENITURINÁRIO 4070407 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA Suplementar Ambos NÃO SIM 205,20 0,00 0,00 205,20 NÃO 40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO Suplementar Ambos NÃO SIM 240,04 0,00 0,00 240,04 NÃO 40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) Suplementar Ambos NÃO SIM 93,38 0,00 0,00 93,38 NÃO 4070404 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL ) Suplementar Ambos NÃO SIM 62,44 0,00 0,00 62,44 NÃO 40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA Suplementar Ambos NÃO SIM 96,83 0,00 0,00 96,83 NÃO 40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,90 0,00 0,00 88,90 NÃO 40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR Suplementar Ambos NÃO SIM 5,66 0,00 0,00 5,66 NÃO 40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL Suplementar Ambos NÃO SIM 42,8 0,00 0,00 42,8 NÃO HEMATOLÓGICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070503 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) Suplementar Ambos NÃO SIM 75,38 0,00 0,00 75,38 NÃO 4070502 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO Suplementar Ambos NÃO SIM 42,98 0,00 0,00 42,98 NÃO 40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS Suplementar Ambos NÃO SIM 06,80 0,00 0,00 06,80 NÃO Página 295 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" HEMATOLÓGICO 40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO Suplementar Ambos NÃO SIM 00,59 0,00 0,00 00,59 NÃO 40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO Suplementar Ambos NÃO SIM 00,59 0,00 0,00 00,59 NÃO 40705064 TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 2 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING ) Suplementar Ambos NÃO SIM 89,86 0,00 0,00 89,86 NÃO ESQUELÉTICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070600 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 22,30 0,00 0,00 22,30 NÃO 40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO Suplementar Ambos NÃO SIM 58,87 0,00 0,00 58,87 NÃO NERVOSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070706 CINTILOGRAFIA CEREBRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 69,38 0,00 0,00 69,38 NÃO 40707024 CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 8) EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 373,92 0,00 0,00 373,92 NÃO 40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD) Suplementar Ambos NÃO SIM 750,30 0,00 0,00 750,30 NÃO Página 296 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" NERVOSO 40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 327,50 0,00 0,00 327,50 NÃO 40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS Suplementar Ambos NÃO SIM 327,50 0,00 0,00 327,50 NÃO 40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 37,87 0,00 0,00 37,87 NÃO 40707075 MIELOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 209,90 0,00 0,00 209,90 NÃO 40707083 VENTRICULOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 209,90 0,00 0,00 209,90 NÃO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 Suplementar Ambos NÃO SIM 558,24 0,00 0,00 558,24 NÃO 40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS Suplementar Ambos NÃO SIM 959,62 0,00 0,00 959,62 NÃO 40708047 CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) Suplementar Ambos NÃO SIM 63,75 0,00 0,00 63,75 NÃO 40708055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-8F, EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 42,63 0,00 0,00 42,63 NÃO 40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 490,75 0,00 0,00 490,75 NÃO 4070807 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS Suplementar Ambos NÃO SIM 94,50 0,00 0,00 94,50 NÃO Página 297 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA 407080 LINFOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 205,38 0,00 0,00 205,38 NÃO 407080 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 Suplementar Ambos NÃO SIM 426,42 0,00 0,00 426,42 NÃO 4070828 PET DEDICADO ONCOLOGICO (PET SCAN) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 2900,00 0,00 0,00 2900,00 NÃO 0 RESPIRATÓRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070909 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR Suplementar Ambos NÃO SIM 205,38 0,00 0,00 205,38 NÃO 40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) Suplementar Ambos NÃO SIM 78,98 0,00 0,00 78,98 NÃO 40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) Suplementar Ambos NÃO SIM 223,72 0,00 0,00 223,72 NÃO MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4070025 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 793,54 0,00 0,00 793,54 NÃO 4070033 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA Suplementar Ambos NÃO SIM 227,04 0,00 0,00 227,04 NÃO Atualizações: Descrição Item Página 298 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA 4070050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(GRAVES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,03 0,00 0,00 36,03 NÃO 4070068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 483,2 0,00 0,00 483,2 NÃO OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40703 DACRIOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 76,20 0,00 0,00 76,20 NÃO 40702 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) Suplementar Ambos NÃO SIM 620,04 0,00 0,00 620,04 NÃO Atualizações: Descrição Item MATERIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40700300 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE Página 299 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 408002 RX - CRANIO (2 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,20 0,00 0,00 20,20 NÃO 4080020 RX - CRANIO (3 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO 4080039 RX - CRANIO (4 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,5 0,00 0,00 28,5 NÃO 4080047 RX - ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,62 0,00 0,00 28,62 NÃO 4080055 RX - ORBITAS - BILATERAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 4080063 RX - SEIOS DA FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,20 0,00 0,00 22,20 NÃO 408007 RX - SELA TURSICA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO 4080080 RX - MAXILAR INFERIOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO 4080098 RX - OSSOS DA FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,20 0,00 0,00 22,20 NÃO 40800 RX - ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO 40800 RX - ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 408028 RX - ADENOIDES OU CAVUM Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO Página 300 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE 408036 RX - PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO 408044 RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO 408052 RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,50 0,00 0,00 2,50 NÃO 408095 RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO, SELA TURCICA, FACE OU Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 54,25 0,00 0,00 54,25 NÃO 4080209 INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO COLUNA VERTEBRAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080209 RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO 40802027 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO 40802035 RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO 40802043 RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 25,5 0,00 0,00 25,5 NÃO 4080205 RX - COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO 40802060 RX - COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,45 0,00 0,00 33,45 NÃO Página 30 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM COLUNA VERTEBRAL 40802078 RX - SACRO-COCCIX Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO 40802086 RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,85 0,00 0,00 33,85 NÃO 40802094 RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,96 0,00 0,00 40,96 NÃO 4080208 RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL ( DOIS PLANOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 75,25 0,00 0,00 75,25 NÃO 408026 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,53 0,00 0,00 6,53 NÃO ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080305 RX - ESTERNO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,95 0,00 0,00 20,95 NÃO 40803023 RX - ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4080303 RX - COSTELAS - POR HEMITORAX Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,24 0,00 0,00 2,24 NÃO 40803040 RX - CLAVICULA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO 40803058 RX - OMOPLATA OU ESCAPULA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,95 0,00 0,00 20,95 NÃO 40803066 RX - ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO Página 302 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 40803074 RX - ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO 40803082 RX - BRACO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO 40803090 RX - COTOVELO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,85 0,00 0,00 5,85 NÃO 4080304 RX - ANTEBRACO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO 408032 RX - PUNHO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,95 0,00 0,00 8,95 NÃO 4080320 RX - MAO OU QUIRODACTILOS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,75 0,00 0,00 5,75 NÃO 4080339 RX - MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO 4080347 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 4,9 0,00 0,00 4,9 NÃO BACIA E MEMBROS INFERIORES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 408040 RX - BACIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,38 0,00 0,00 8,38 NÃO 40804020 RX - ARTICULACOES SACROILIACAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO 40804038 RX - ARTICULACAO COXOFEMORAL ( QUADRIL) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO Página 303 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM BACIA E MEMBROS INFERIORES 40804046 RX - COXA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,40 0,00 0,00 2,40 NÃO 40804054 RX - JOELHO: AP - LAT (2 INC) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,42 0,00 0,00 9,42 NÃO 40804062 RX - JOELHO OU ROTULA: AP - LAT - AXIAL (3 INC) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,2 0,00 0,00 20,2 NÃO 40804070 RX - PERNA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,90 0,00 0,00 9,90 NÃO 40804089 RX - ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO 40804097 RX - PE OU PODODACTILOS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO 4080400 RX - CALCANEO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 408049 RX - ESCANOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO 4080427 RX - PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,25 0,00 0,00 30,25 NÃO 4080435 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,9 0,00 0,00 4,9 NÃO TÓRAX Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080508 RX - TORAX - INCIDENCIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 7,85 0,00 0,00 7,85 NÃO Página 304 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM TÓRAX 40805026 RX - TORAX - 2 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,86 0,00 0,00 2,86 NÃO 40805034 RX - TORAX - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 27,72 0,00 0,00 27,72 NÃO 40805042 RX - TORAX - 4 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,95 0,00 0,00 30,95 NÃO 40805050 RX - CORACAO E VASOS DA BASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,95 0,00 0,00 29,95 NÃO 40805069 RX - PLANIGRAFIA DE TORAX OU LARINGE OU MEDIASTINO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,30 0,00 0,00 48,30 NÃO 40805077 RX - HIPOFARINGE OU LARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,25 0,00 0,00 26,25 NÃO SISTEMA DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080604 RX - DEGLUTOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,25 0,00 0,00 43,25 NÃO 40806030 RX - ESOFAGO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,95 0,00 0,00 28,95 NÃO 40806049 RX - ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 44,85 0,00 0,00 44,85 NÃO 40806057 RX - ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 54,60 0,00 0,00 54,60 NÃO 40806065 RX - TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 50,25 0,00 0,00 50,25 NÃO Página 305 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA DIGESTIVO 40806073 RX - ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 54,98 0,00 0,00 54,98 NÃO 4080608 RX - CLISTER OU ENEMA OPACO ( DUPLO CONTRASTE) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 59,88 0,00 0,00 59,88 NÃO 40806090 RX - DEFECOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 66,26 0,00 0,00 66,26 NÃO 4080603 RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA Suplementar Ambos SIM NÃO 35,54 0,00 0,00 35,54 NÃO 40806 RX - COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) Suplementar Ambos SIM NÃO 35,54 0,00 0,00 35,54 NÃO SISTEMA URINÁRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080700 RX - UROGRAFIA VENOSA C/ BEXIGA PRE E POS MICCIONAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,52 0,00 0,00 6,52 NÃO 40807029 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,90 0,00 0,00 42,90 NÃO 40807037 RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - - 2-3 Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 62,05 0,00 0,00 62,05 NÃO 40807045 RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 75,85 0,00 0,00 75,85 NÃO 40807053 RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 52, 0,00 0,00 52, NÃO 4080706 RX - URETROCISTOGRAFIA PEDIATRICA (ATE 2 ANOS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,8 0,00 0,00 57,8 NÃO Página 306 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA URINÁRIO 40807070 RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,03 0,00 0,00 40,03 NÃO OUTROS EXAMES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080807 RX - ABDOME SIMPLES Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO 40808025 RX - ABDOME AGUDO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,20 0,00 0,00 33,20 NÃO 40808026 RX - ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,35 0,00 0,00 22,35 NÃO 40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 87,39 0,00 0,00 87,39 NÃO 4080804 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 87,39 0,00 0,00 87,39 NÃO 40808050 RX - AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 40808068 MARCACAO PRE-CIRURGICA P/ ESTEROTAXIA ORIENTADA P/ MAMOGRAFIA, US OU TC (POR MAMA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,6 0,00 0,00 05,6 NÃO 40808085 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA P/ AGULHA FINA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 72,0 0,00 0,00 72,0 NÃO 40808093 BIOPSIA PERCUTANEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA P/ US OU RX - AGULHA GROSSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,50 0,00 0,00 28,50 NÃO Página 307 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OUTROS EXAMES 4080806 MAMOTOMIA P/ ESTEREOTAXIA OU US Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,78 0,00 0,00 50,78 NÃO 408084 RX - ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 208,85 0,00 0,00 208,85 NÃO 4080822 DENSITOMETRIA OSSEA - (UM SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 58,50 0,00 0,00 58,50 NÃO 4080830 DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA COLUNA E FEMUR (OU DOIS SEGMENTOS) Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 72,92 0,00 0,00 72,92 NÃO 4080849 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE COMPOSICAO CORPORAL) Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 88,08 0,00 0,00 88,08 NÃO 4080865 PLANIGRAFIA DE OSSO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,55 0,00 0,00 36,55 NÃO PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4080903 DUCTOGRAFIA - POR MAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,70 0,00 0,00 57,70 NÃO 4080902 SIALOGRAFIA - POR GLANDULA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 54,87 0,00 0,00 54,87 NÃO 40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 79,22 0,00 0,00 79,22 NÃO 40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,80 0,00 0,00 50,80 NÃO Página 308 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 40809056 FISTULOGRAFIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 36,24 0,00 0,00 36,24 NÃO 40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA Suplementar Ambos SIM NÃO 73,67 0,00 0,00 73,67 NÃO 40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA Suplementar Ambos SIM NÃO 53,96 0,00 0,00 53,96 NÃO 40809080 DACRIOCISTOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,85 0,00 0,00 48,85 NÃO 40809099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO 4080902 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,90 0,00 0,00 92,90 NÃO 40800 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,40 0,00 0,00 7,40 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 408500 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO 4085002 CONTRASTE IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,44 0,00 0,00 0,44 NÃO 4085003 CONTRASTE NAO IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,0 0,00 0,00,0 NÃO Página 309 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MATERIAIS/CONTRASTES 4085004 BARIO - 50 ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO ANGIORRADIOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 408204 AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR Suplementar Ambos NÃO SIM 323,34 65,70 0,00 389,04 SIM 4082022 ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 323,34 53,52 0,00 376,86 SIM 4082023 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 369,3 80,28 0,00 449,59 SIM 4082024 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 59,98 08,00 0,00 699,98 SIM 4082025 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 755,29 62,00 0,00 97,29 SIM 4082026 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 54,96 08,00 0,00 649,96 SIM 4082027 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 665,30 62,00 0,00 827,30 SIM 4082028 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS E VERTEBRAIS) Suplementar Ambos NÃO SIM 827,73 262,83 0,00 090,56 SIM 4082029 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS, VERTEBRAIS E ARCO Suplementar Ambos NÃO SIM 90,09 33,62 0,00 232,7 SIM Página 30 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ANGIORRADIOLOGIA MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 4083053 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA 407,0 633,02 5,20 045,23 SIM 408306 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 4083070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 408300 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL-POR VASO 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 408326 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 408377 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 408385 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 3 408393 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 2 4083207 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 2 408325 COLOCACAO STENT AORTICO 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 3 Página 3 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 4083223 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 4083240 COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP 656,70 445,76 84,00 86,46 NÃO 4083266 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 4083274 COLOCACAO DE STENT REVESTIDO(STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 776,08 627,20 84,00 2487,28 SIM 4083320 COLOCACAO DE STENT BILIAR 953,48 495,82 56,00 505,30 SIM 408337 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 953,48 62,67 56,00 63,5 SIM 4083487 DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR 953,48 352,78 56,00 362,26 SIM 408354 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR-POR VASO 588,84 685,89 73,48 2348,2 SIM 2 4083550 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 588,84 685,89 73,48 2348,2 SIM 2 4083568 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR POR VASO 588,84 685,89 73,48 2348,2 SIM 2 4083576 EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA,PESCOCO OU COLUNA POR VASO 588,84 685,89 73,48 2348,2 SIM 2 4083584 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM 2 Página 32 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 4083592 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM 2 4083606 EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 244,49 628,33 56,00 928,82 SIM 2 408364 EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO 244,49 85,47 56,00 485,96 SIM 2 4083622 EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS 286,0 394,94 56,00 737,04 SIM 2 4083630 EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 286,0 266,4 56,00 608,24 SIM 2 4083649 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 244,49 966,95 56,00 2267,44 SIM 2 4083657 EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO 286,0 299,52 56,00 64,62 SIM 2 4083665 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 286,0 63,35 56,00 955,45 SIM 2 4083673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 286,0 628,33 56,00 970,43 SIM 2 408368 EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLOGICO 286,0 56,89 56,00 903,99 SIM 2 4083690 EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATURIA 286,0 206,4 56,00 548,24 SIM 2 4083703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 286,0 299,52 56,00 64,62 SIM 2 Página 33 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 40837 EMBOLIZACAO FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM 2 4083720 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO 244,49 73,2 56,00 203,6 SIM 2 4083738 EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA- POR VASO 776,08 54,08 56,00 2346,6 NÃO 4083746 EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUACOES 244,49 534,3 56,00 834,80 SIM 2 4083789 EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 286,0 640,96 56,00 983,06 SIM 2 4083797 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 286,0 245,02 56,00 587,2 SIM 2 4083800 EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES MOLES 286,0 599,2 56,00 94,22 SIM 2 408389 EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO 286,0 573,00 56,00 95,0 SIM 2 408396 QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO 286,0 556,9 56,00 898,29 SIM 2 4083932 TIPS ANASTOMOSE PORTO -CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL 776,08 533,2 84,00 2393,20 SIM 3 4083940 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 776,08 652,96 84,00 253,04 SIM 3 4083959 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 776,08 652,96 84,00 253,04 SIM 3 Página 34 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 408399 TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 408407 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 4084025 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA -POR VASO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 4084033 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 408404 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 409007 US - GLOBO OCULAR BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,02 0,00 0,00 48,02 NÃO 4090025 US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,67 0,00 0,00 84,67 NÃO 4090033 US - GLANDULAS SALIVARES (TODAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,02 0,00 0,00 48,02 NÃO 409004 US - TORACICO (EXTRACARDIACO) Suplementar Ambos SIM NÃO 29,86 0,00 0,00 29,86 NÃO 4090076 ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (INCLUI Suplementar Ambos NÃO NÃO 280,00 0,00 0,00 280,00 NÃO Página 35 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (INCLUI MAT/MED) 4090084 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,00 0,00 0,00 52,00 NÃO 4090092 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 250,00 0,00 0,00 250,00 NÃO 409006 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO A CORES Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 40904 US - MAMAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO 409022 US - ABDOMEN TOTAL (INCLUI PELVE) Suplementar Ambos SIM NÃO 0,26 0,00 0,00 0,26 NÃO 409030 US - ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES - VESICULA- PANCREAS-BACO) Suplementar Ambos SIM NÃO 64,80 0,00 0,00 64,80 NÃO 409049 US - RETROPERITONIO ( GRANDES VASOS OU ADRENAIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 66,72 0,00 0,00 66,72 NÃO 409058 APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) Suplementar Ambos SIM NÃO 56,74 0,00 0,00 56,74 NÃO 409073 US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 45,63 0,00 0,00 45,63 NÃO 40908 US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) Suplementar Ambos SIM NÃO 45,63 0,00 0,00 45,63 NÃO 409090 US - DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,22 0,00 0,00 45,22 NÃO 4090203 US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PENIS OU CRANIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 49,60 0,00 0,00 49,60 NÃO Página 36 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA 40902 US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 49,60 0,00 0,00 49,60 NÃO 4090220 US - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 55,0 0,00 0,00 55,0 NÃO 4090238 US - OBSTETRICA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4090246 US - OBSTETRICA COM DOPPLER COLORIDO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 4090254 US - OBSTETRICA: COM TRANSLUCENCIA NUCAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,38 0,00 0,00 70,38 NÃO 4090262 US - OBSTETRICA MORFOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,02 0,00 0,00 80,02 NÃO 4090270 US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA (CADA FETO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,84 0,00 0,00 37,84 NÃO 4090289 US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA C/ DOPPLER COLORIDO(CADA FETO) Suplementar Ambos SIM NÃO 68,64 0,00 0,00 68,64 NÃO 4090297 US - OBSTETRICA TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) Suplementar Ambos SIM NÃO 62,00 0,00 0,00 62,00 NÃO 4090300 US - TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) Suplementar Ambos SIM NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO 409039 US - TRANSVAGINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INF. FEMININO ) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,43 0,00 0,00 0,43 NÃO 4090327 HISTEROSSONOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,63 0,00 0,00 5,63 NÃO 4090335 US - PROSTATA-TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,00 0,00 0,00 68,00 NÃO Página 37 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA 4090336 US - TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,65 0,00 0,00 82,65 NÃO 409035 DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,00 0,00 0,00 68,00 NÃO 4090360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 4090362 DOPPLER COLORIDO VERTEBRAL - BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4090378 DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL(SUBCLAVIAS E JUGULARES) Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 4090386 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI EXAME DE BASE) Suplementar Ambos SIM NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4090394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 4090408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 409046 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUP - INFERIOR E TRONCO CELIACO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 4090424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4090432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO 4090440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO (INCLUI MEDICACAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,58 0,00 0,00 44,58 NÃO 4090459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO Página 38 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA 4090467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO 4090475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO 4090483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO 4090505 US - OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,00 0,00 0,00 74,00 NÃO 409053 DOPPLER COLORIDO ARTERIAS PENIANAS(SEM FARMACO INDUCAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,50 0,00 0,00 80,50 NÃO 409052 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4090530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 4090203 US - OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 97,54 0,00 0,00 97,54 NÃO 4090202 US - OBSTETRICA TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 40902030 US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (ATE 8 FRAGMENTOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO 40902048 US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (MAIS 8 FRAGMENTOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,58 0,00 0,00 4,58 NÃO 40902056 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 98,55 0,00 0,00 98,55 NÃO 40902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) HORA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 250,00 0,00 0,00 250,00 NÃO 40902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOF/ EPICARDICO) H.SUPLEM Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,90 0,00 0,00 28,90 NÃO Página 39 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA 40902099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO 4090202 PUNCAO VASCULAR ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO 409020 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO 4090229 REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,50 0,00 0,00 34,50 NÃO Observações: ) O código 40902099 (Punção aspirativa orientada por US), quando utilizado para punção de cistos mamários, corresponderá a cada grupo de 5 cistos puncionados, independente de sua topografia na mama. 2) O código 40904 (US MAMAS) contempla a avaliação das mamas e das respectivas axilas, não sendo pertinente portanto, a cobrança simultânea do código 40902. 3) No código 4090386 já estão incluidos o exame de base e o estudo Doppler. Portanto, é excludente com todos os demais, não podendo ser cobrado em associação com nenhum outro código desse grupo. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40000 TC - CRANIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA Suplementar Ambos SIM NÃO 200,25 0,00 0,00 200,25 NÃO 400028 TC - MASTOIDES OU ORELHAS Suplementar Ambos SIM NÃO 248,32 0,00 0,00 248,32 NÃO 400036 TC - FACE OU SEIOS DA FACE Suplementar Ambos SIM NÃO 200,25 0,00 0,00 200,25 NÃO 400044 TC - ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES Suplementar Ambos SIM NÃO 236,25 0,00 0,00 236,25 NÃO 400052 DENTAL (DENTASCAN) Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO Página 320 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 400060 TC - PESCOCO (PARTES MOLES-LARINGE-TIREOIDE -FARINGE) Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO 400079 TC - TORAX Suplementar Ambos SIM NÃO 248,32 0,00 0,00 248,32 NÃO 400087 TC - CORACAO-P/ AVALIACAO DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO Suplementar Ambos SIM NÃO 254,0 0,00 0,00 254,0 NÃO 400095 TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 345,65 0,00 0,00 345,65 NÃO 40009 TC - ABDOME SUPERIOR Suplementar Ambos SIM NÃO 245,75 0,00 0,00 245,75 NÃO 4007 TC - PELVE OU BACIA Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO 40025 TC - COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (ATE 3 NIVEIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 236,87 0,00 0,00 236,87 NÃO Atualizações: Descrição Item 40033 TC - COLUNA-NIVEL ADICIONAL Suplementar Ambos SIM NÃO 46,54 0,00 0,00 46,54 NÃO Atualizações: Descrição Item 4004 TC - ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PE) - UNILATERAL Suplementar Ambos SIM NÃO 235,75 0,00 0,00 235,75 NÃO 40050 TC - SEGMENTOS APENDICULARES (BRACOS-ANTEBRACOS, COXAS, PERNAS, MAOS E PES) Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO 40068 ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO, PESCOCO,TORAX, ABDOMEN SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL OU VENOSA Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO 40076 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO 40084 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL(TORACO-ABDOMINAL) Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO Página 32 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 40092 ESCANOMETRIA DIGITAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,77 0,00 0,00 74,77 NÃO 400230 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA Suplementar Ambos NÃO SIM 237,05 0,00 0,00 237,05 NÃO 0 400206 TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA Suplementar Ambos SIM NÃO 25,60 0,00 0,00 25,60 NÃO 4002024 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE Suplementar Ambos SIM NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO 4002032 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos SIM NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40030 CONTRASTE IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUT) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,44 0,00 0,00 0,44 NÃO 400302 CONTRASTE MEIO NAO IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUTADORIZADA) Suplementar Ambos NÃO NÃO,0 0,00 0,00,0 NÃO 4003032 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM ( TOMOGR COMPUTADORIZADA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO Observações: ) Quando solicitados exames de duas ou mais areas, a partir da segunda serão remunerados em 70% do valor total do procedimento. 2) O código 4002024 (punção aspirativa orientada por TC) quando utilizado para punção de cistos mamarios correspondera a cada grupo de 5 cistos puncionados independente de sua topografia na mama. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 322 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 4004 RM - CRANIO (ENCEFALO) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 40022 RM - SELA TURSICA (HIPOFISE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 40030 RM - BASE DO CRANIO Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 40049 ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL P/ RM) Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO 40057 PERFUSAO CEREBRAL P/ RM Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO 40065 ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO 40073 RM - ORBITA BILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 4008 RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 40090 RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 4003 RM - ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,5 0,00 0,00 468,5 NÃO 40 RM - PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,02 0,00 0,00 468,02 NÃO 4020 RM - TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) Suplementar Ambos NÃO SIM 488,9 0,00 0,00 488,9 NÃO 4038 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL Suplementar Ambos NÃO SIM 53,49 0,00 0,00 53,49 NÃO 4046 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESS Suplementar Ambos NÃO SIM 584,27 0,00 0,00 584,27 NÃO Página 323 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 4054 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESSE VIABILIDADE MIOCARDICA Suplementar Ambos NÃO SIM 627,95 0,00 0,00 627,95 NÃO 4062 RM - MAMA (UNILATERIAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 387,9 0,00 0,00 387,9 NÃO 4070 RM - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA- RENAIS,RETROPERITONIO) Suplementar Ambos NÃO SIM 480,7 0,00 0,00 480,7 NÃO 4089 RM - PELVE Suplementar Ambos NÃO SIM 482,53 0,00 0,00 482,53 NÃO 4097 RM - FETAL Suplementar Ambos NÃO SIM 407,55 0,00 0,00 407,55 NÃO 40200 RM - PENIS Suplementar Ambos NÃO SIM 38,9 0,00 0,00 38,9 NÃO 4029 RM - BOLSA ESCROTAL Suplementar Ambos NÃO SIM 38,9 0,00 0,00 38,9 NÃO 40227 RM - COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR Suplementar Ambos NÃO SIM 475,45 0,00 0,00 475,45 NÃO 40235 RM - FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) Suplementar Ambos NÃO SIM 27,2 0,00 0,00 27,2 NÃO 40243 RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 488,9 0,00 0,00 488,9 NÃO 4025 RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO 40260 RM - MAO Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO 40278 RM - BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) Suplementar Ambos NÃO SIM 482,53 0,00 0,00 482,53 NÃO 40286 RM - COXA (UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO Página 324 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 40294 PERNA ( UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO 40308 RM - PE ( / ANTEPE) Suplementar Ambos NÃO SIM 474,57 0,00 0,00 474,57 NÃO 4036 RM - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) Suplementar Ambos NÃO SIM 474,40 0,00 0,00 474,40 NÃO 40324 ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE OU MEMBROS (ARTERIAL OU VENOSA) Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO 40332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO 40340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO 40359 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) Suplementar Ambos NÃO SIM 387,9 0,00 0,00 387,9 NÃO 40367 RM - ENDOCAVITARIA (ENDORETAL OU ENDOVAGINAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO 40200 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR) POR ARTICULACAO Suplementar Ambos NÃO SIM 474,40 0,00 0,00 474,40 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 400300 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RESSONANCIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO 400300 CONTRASTE RESSONANCIA - POR ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,69 0,00 0,00 5,69 NÃO Página 325 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MATERIAIS/CONTRASTES Observações: ) Os valores correspondentes a contrastes serão remunerados conforme as normas vigentes. 2) Quando solicitado exame de dois ou mais segmentos a serem realizados no mesmo ato, a remuneração a partir do segundo será de 80% do valor total dos mesmos. 3) Angiografia por RM quando solicitada conjuntamente com outro exame, segue a regra do item 2. 4) O meio de contaste não ionico iso-osmolar tem recomendada sua utilização em exames de imagem somente nas seguintes situações: a) beneficiarios com compromentimento previo da função renal b) beneficiarios portadores de diabetes tipo e 2, usuarios de insulina ou hipoglicemiantes orais, com creatinina serica estavel entre,5 a 3,5 mg/dl (em homens) e,3 a 3,5 mg/dl (em mulheres) ou cleanarande de ceatinina > 60ml/min de acordo com a forumla de Cockcroft e Gault 5) Aos procedimentos de ressonancia magnetica intervencionista deve ser acrescido o valor do exame realizado na região ou orgão. RADIOTERAPIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 42005 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) POR CAMPO Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Atualizações: Descrição Item 420060 CHEQUE-FILME (0 POR MES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Atualizações: Descrição Item 420078 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)- POR CAMPO Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,50 0,00 0,00 27,50 NÃO 420087 SIMULACAO DE TRATAMENTO Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 4207 PLANEJAMENTO TECNICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 42076 CONFECCAO DE SISTEMA DE IMOBILIZACAO PERSONALIZADO-POR TRATAMENTO Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 4209 BLOCO DE COLIMACAO INDIVIDUALIZADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,92 0,00 0,00 74,92 NÃO 420206 MOLDAGEM EM UTERO Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 326 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA 420207 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE Suplementar Ambos NÃO NÃO 92,55 0,00 0,00 92,55 NÃO 420208 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,05 0,00 0,00 30,05 NÃO 420209 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM CABECA E PESCOCO, MAMA, CEREBRO, ESOFAGO, PANCREAS, PULMAO, TUMORES PEDIATRICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO 4202020 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM TUMORES GINECOLOGICOS, UROLOGICOS E DE PARTES MOLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 075,05 0,00 0,00 075,05 NÃO 420202 RADIOIMPLANTE COM IODO 25 - QUALQUER LOCALIZACAO - POR TRATAMENTO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO 4202022 RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO C/ PLACA DE COBALTO-60 Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO 4202024 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (P/ INSERCAO - MAXIMO 4 INSERCOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO 4202025 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA Principal Ambos NÃO SIM 6200,00 0,00 0,00 6200,00 NÃO 4202026 RADIOIMPLANTE COM OURO 98 (POR TRATAMENTO) - QUALQUER LOCALIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 660,00 0,00 0,00 660,00 NÃO 4203062 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RTC-3D) PARA CABECA E PESCOCO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, PULMAO E PELVE - PACOTE GLOBAL COMPLETO Suplementar Ambos NÃO SIM 6500,00 0,00 0,00 6500,00 NÃO 0 4203070 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS -POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,76 0,00 0,00 35,76 NÃO 4203089 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO FOTONS-POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,5 0,00 0,00 34,5 NÃO Página 327 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA 4203097 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM UNID DE TELECOBALTO/COBALTOTERAPIA-POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 420300 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO-POR TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257, 0,00 0,00 257, NÃO 42039 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO-POR TRATAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 257, 0,00 0,00 257, NÃO 4204042 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - POR VOLUME TRATADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 540,40 0,00 0,00 540,40 NÃO 0 Observações: ) Bloco de Colimação individualizado - autorizado apenas uma vez durante todo o tratamento planejado, até o limite de 2 (duas) unidades. Cheque-filme permitido (um) por mês de tratamento (valor representa a média dos quantitativos de filme por mês de tratamento). Máscara para imobilização: autorizada somente nos tumores de cabeça e pescoço (cerebrais, laringe, cavum, seio da face, etc), na quantidade de (uma) para todo o tratamento. Planejamento Técnico - máximo (um) por mês ou ciclo de tratamento. Simulação de Tratamento - (um) a cada planejamento. 2) A IMPLANTAÇÃO DO HALO PARA CIRURGIA do SNC está incluida nos honorários das cirurgias estereotáxicas. 3) A inserção da placa para braquiterapia oftálmica está incluida nos honorários da respectiva terapia. 4) Radioterapia Conformacional Tridimensional (4203062): procedimento necessita de prévia autorização e contempla o tratamento completo, exceto pelo primeiro planejamento computadorizado (4204042). O faturamento e cobrança deverão ser encaminhados ao término do tratamento, previamente revisado pelo Auditor. EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 20098 TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO 430003 TONOGRAFIA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 43003 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 43002 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 97,02 0,00 0,00 97,02 NÃO Página 328 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS 430030 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 430056 BIOPSIA DO VILO CORIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,80 7,68 0,00 05,48 NÃO 430072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO 430080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 43002 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 4300 CORDOCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 40,20 0,00 40,20 NÃO 43029 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,24 0,00 0,00 30,24 NÃO 43037 DERMATOSCOPIA (POR LESAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO 43045 ERECAO FARMACO-INDUZIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 22,85 0,00 22,85 NÃO 43053 ESTERIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO 43070 ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,94 0,00 0,00 5,94 NÃO 43088 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 4,80 0,00 4,80 NÃO 0 43096 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO 430200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO Página 329 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS 43028 EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO 430226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO 430242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 430250 MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,36 0,00 0,00 5,36 NÃO 430269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,20 0,00 0,00 60,20 NÃO 430277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,24 0,00 0,00 0,24 NÃO 430285 PENIOSCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 9,20 0,00 9,20 NÃO 430307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 43035 RETINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 430323 TONOMETRIA - (APLANACAO) -BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 43033 TRICOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 430340 URODINAMICA COMPLETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 38,80 0,00 38,80 NÃO 430358 UROFLUXOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 29,00 0,00 29,00 NÃO 430366 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO Página 330 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS 430374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 43047 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 6,00 0,00 6,00 NÃO 0 440069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS - POR ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,26 0,00 0,00 5,26 NÃO 440077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,26 0,00 0,00 5,26 NÃO 44007 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,7 0,00 0,00 35,7 NÃO 4405 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 44022 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,80 0,00 0,00 28,80 NÃO 440220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,95 0,00 0,00 39,95 NÃO 440239 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO 440247 TESTE DE HUHMER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 440263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,56 0,00 0,00 35,56 NÃO 44027 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,50 0,00 0,00,50 NÃO 44030 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO 440360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,88 0,00 0,00 5,88 NÃO Página 33 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS 440379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 440387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 440395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS (TCAIH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 440425 TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,22 0,00 0,00 7,22 NÃO 440433 TESTE DE CONTATO (POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,59 0,00 0,00,59 NÃO 44044 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (ATE 30 SUBSTANCIAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 440450 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (P/ SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,68 0,00 0,00,68 NÃO 440476 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 440484 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,00 0,00 0,00 28,00 NÃO 440492 TESTES VESTIBULARES - COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO 44060 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 44062 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS (TCAPO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO 440632 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO Página 332 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS 440640 TESTES IMUNO-ALERGICOS IN VITRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,40 0,00 0,00 23,40 NÃO OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 45002 BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,40 0,00 0,00 38,40 NÃO 450020 CAVERNOSOMETRIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,80 24,00 0,00 46,80 NÃO 450047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 4,40 0,00 4,40 NÃO 450063 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,80 0,00 0,00 28,80 NÃO 45007 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,00 0,00 0,00 36,00 NÃO 450080 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 450098 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 4500 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 4500 MEDIDA DE INDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO Página 333 de 384 02/0/205

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 45028 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,20 0,00 0,00 25,20 NÃO 45036 TERMOMETRIA CUTANEA (P/ LATERALIDADE:PESCOCO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO 45044 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 45095 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,72 0,00 0,00 30,72 NÃO 450268 PRESSAO ARTERIAL PENIANA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,55 0,00 0,00,55 NÃO Página 334 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 9207964 SUPLEMENTO ALIMENTAR (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 950000 TRANSPORTE MOVEL EM UNIDADE BASICA Suplementar Hospitalar NÃO SIM 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO DIÁRIAS ESPECIAIS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 960000 DIARIA DE UTI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 593,70 90,00 00,00 883,70 NÃO 97000 DIARIA DE UTI ESPECIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 920,50 90,00 20,00 230,50 NÃO 9900305 PERMANENCIA A MAIOR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,50 0,00 6,50 79,00 NÃO 9908000 DIARIA DE ACOMPANHANTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,20 0,00 0,00 5,20 NÃO 990806 DIARIA DE ACOMPANHANTE SEM PERNOITE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,55 0,00 0,00 7,55 NÃO Observações: ) A permanência no CTI somente é justificada na presença de indicações clínicas e portanto, motivos administrativos (p. ex. falta de vaga para transferência) não serão remunerados como tal. As diárias de UTI não serão computadas para fim de contagem de permanência a maior e a correspondente ao dia da alta, só será paga nos casos de óbito e transferência. 2) A diária de UTI especialdestina-se somente aos casos de infecções sistêmicas graves, sendo remunerada durante o período em que houver prescrição de antibióticos de alto custo. 3) Estão inclusos no honorário do plantonista: entubação, monitorização cardioscópica, monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva, cardioversão, desfibrilação, punção venosa periférica e central e assistência ventilatória mecânica. 4) Não estão inclusos no honorário do plantonista e serão remunerados à parte: diálise em casos agudos, implante de marca-passo, punção intra-arterial e traqueostomia. 5) O acesso central por punção ou dissecção para administração de drogas, soroterapia ou acesso para hemodiálise (códigos 309302 e 3093098) somente poderá ser cobrado quando realizado por cirurgião não plantonista na UTI no momento do ato. 6) As atividades das especialidades: clínica médica, cardiologia, pneumologia, pediatria, endocrinologia, geriatria, nutrologia (para dietoterapia oral) são consideradas inclusas na atuação do plantonista e, portanto não são pagas como interconsulta. 7) A diária de acompanhante poderá ser cobrada na proporção de (uma)/dia nas seguintes situações: Página 335 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR DIÁRIAS ESPECIAIS maiores de 60 anos e menores de 8 anos; paciente portador de deficiência mental; nos recém nascidos que ficarem retidos no Hospital com a mãe após o término da permanência do pacote materno (abertura de internação para o RN será permitida apenas para os patológicos, que necessitarem permanecer internados após a alta materna); por orientação médica, quando a presença do acompanhante for benéfica à recuperação do paciente. HEMOTERAPIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 40404366 NAT TESTE DE ACIDO NUCLEICO HIV/HCV/HBV Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,5 0,00 0,00 82,5 NÃO 940004 CRIOPRECITADO DE FATOR VIII Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,7 0,00 0,00 5,7 NÃO 9400200 CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE UNIDADE DE SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,67 0,00 0,00 87,67 NÃO 9400307 SANGUE TOTAL IRRADIADO OU COMPONENTES IRRADIADOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO 9400403 CONCENTRADO DE LEUCOCITOS DE UNID SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,67 0,00 0,00 87,67 NÃO 9400500 PLASMA INDIVIDUAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,04 0,00 0,00 9,04 NÃO 9400606 CONCENTRADO DE HEMACIAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 95,53 0,00 0,00 95,53 NÃO 9400702 UNIDADE DE SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 309,30 0,00 0,00 309,30 NÃO 9400809 PLASMAFERESE TERAPEUTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,20 0,00 0,00 87,20 NÃO 9400905 SANGRIA TERAPEUTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 35,64 0,00 0,00 35,64 NÃO 9402009 MODULO TRANSFUSIONAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,73 0,00 0,00 6,73 NÃO Página 336 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR HEMOTERAPIA 9403000 RESERVA DE HEMOCOMPONENTES Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO 9906009 EXOSANGUINEOTRANSFUSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO Observações: ) Nos valores referentes a coluna SH estão inclusos o hemocomponente e os exames referentes ao processamento da bolsa. 2) O valor do módulo transfusional é referente ao ato da transfusão, sendo devido um para cada unidade de hemocomponente transfundida. 3) A reserva do sangue será remunerada através do código 9403000 na proporção de 0 (uma) por solicitação, independente da quantidade de unidades de hemoterápicos reservadas. 4) O código 40404366 (NAT Teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV) será remunerado na proporção de (um) para cada bolsa de hemocomponente transfundida. 5) Na exsanguineo-transfusão fetal intra-uterina é devido a cobrança do ato médico de realização do procedimento (9906009), bem como dos hemocomponentes transfundidos. NUTRIÇÃO ENTERAL/PARENTERAL Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 983006 NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,88 0,00 0,00 7,88 NÃO 9850005 NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,88 0,00 0,00 7,88 NÃO 9930000 NUTRICAO PARENTERAL EM PEDIATRIA (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 9950009 NUTRICAO PARENTERAL EM ADULTO (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 337 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 920700 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI Suplementar Ambos NÃO NÃO 382,20 0,00 0,00 382,20 NÃO 920208 FATOR IX DE COAGULACAO HUMANA 200 UI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 382,20 0,00 0,00 382,20 NÃO 9203306 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULACAO 600 UI(PROTHOMPLEX T 600UI) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 667,86 0,00 0,00 667,86 NÃO 9203402 IMUNOGLOBULINA ANTITETANICA FR / AMP C/ 250 UI SOL 2ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,4 0,00 0,00 24,4 NÃO 9203509 IMUNOGLOBULINA HUMANA FR / AMP C/ 500 MG FR AMP 0 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,30 0,00 0,00 32,30 NÃO 9203605 IMUNOGLOBULINA HUMANA GR FR AMP 20 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 203,20 0,00 0,00 203,20 NÃO 920370 ALBUMINA HUMANA 20% FR / AMP C/ 50ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 200,60 0,00 0,00 200,60 NÃO 9203808 FRAC PLASMA HUMANA C/ ACAO ANTI. INIBID FAT VIII - 250 UI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 246,72 0,00 0,00 246,72 NÃO 9203904 PRAZIQUANTEL 500 MG (4 COMPR) Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,83 0,00 0,00 5,83 NÃO 9204002 FIBRINOGENIO HUMANO FR/AMP G DILUENTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 244,37 0,00 0,00 244,37 NÃO 920403 IMIPENEM CILASTATINA 500 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO 9204205 IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA 2,5 G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 479,40 0,00 0,00 479,40 NÃO 9204306 FLUCONAZOL 2 MG / ML 00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,50 0,00 0,00 8,50 NÃO Página 338 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 9204404 VANCOMICINA FR AMP 500 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO 9204508 MEROPENEM 500 MG FR COM BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 89,50 0,00 0,00 89,50 NÃO 9204606 MEROPENEM G FR COM BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,25 0,00 0,00 55,25 NÃO 9204702 PIPERACILINA TAZOBACTAN 2,25 MG - FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 9204804 PIPERACILINA TAZOBACTAN 4,5 MG - FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,00 0,00 0,00 75,00 NÃO 920490 TEICOPLANINA 200 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,96 0,00 0,00 62,96 NÃO 92050022 TEICOPLANINA 400 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,00 0,00 0,00 34,00 NÃO 920503 TIGECICLINA 50 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,60 0,00 0,00 84,60 NÃO 9205200 POLIMIXINA B 500.000UI INJ Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,4 0,00 0,00 7,4 NÃO 9205202 POLIMIXINA E 50 MG INJ FR AMP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42,8 0,00 0,00 42,8 NÃO 9205309 ERTAPENEN SODICO G (INVANZ) Suplementar Ambos NÃO NÃO 330,95 0,00 0,00 330,95 NÃO 9205402 ERITROPOETINA 000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,68 0,00 0,00 34,68 NÃO 9205404 ACICLOVIR 250MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,35 0,00 0,00 45,35 NÃO Página 339 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92054025 ERITROPOETINA 2000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 64,40 0,00 0,00 64,40 NÃO 92054038 ERITROPOETINA 3000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,33 0,00 0,00 9,33 NÃO 9205404 ERITROPOETINA 4000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 25,53 0,00 0,00 25,53 NÃO 92054054 ERITROPOETINA 0.000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 355,99 0,00 0,00 355,99 NÃO 9205508 AMOXICILINA CLAVULANATO DE POTASSIO 000MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29,59 0,00 0,00 29,59 NÃO 92055022 AMOXICILINA CLAVULANATO DE POTASSIO 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 92056034 AMPICILINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,44 0,00 0,00 5,44 NÃO 92056036 AMPICILINA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,99 0,00 0,00,99 NÃO 92057038 AMPICILINA SODICA SULBACTAM SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO 92058040 AZTREONAM G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 76,39 0,00 0,00 76,39 NÃO 92058042 AZTREONAM 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,38 0,00 0,00 50,38 NÃO 92059050 BENZILPENICILINA BENZATINA 50 000 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO 92059052 BENZILPENICILINA BENZATINA 300 000 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,37 0,00 0,00 8,37 NÃO Página 340 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92059054 BENZILPENICILINA POTASSICA 5000 000 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,68 0,00 0,00 4,68 NÃO 92060056 CEFALOTINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,79 0,00 0,00 3,79 NÃO 9206060 CEFAZOLINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,87 0,00 0,00 5,87 NÃO 92062062 CEFOTAXIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,34 0,00 0,00 6,34 NÃO 92062064 CEFOTAXIMA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,26 0,00 0,00,26 NÃO 92063068 CEFOXITINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 25,8 0,00 0,00 25,8 NÃO 92064070 CEFTAZIDIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,94 0,00 0,00 2,94 NÃO 92065072 CEFTRIAXONA G IM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,49 0,00 0,00 22,49 NÃO 92065074 CEFTRIAXONA 500MG IM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO 92065076 CEFTRIAXONA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,69 0,00 0,00 7,69 NÃO 92065078 CEFTRIAXONA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,43 0,00 0,00 3,43 NÃO 92066080 CEFUROXIMA 750MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,2 0,00 0,00 2,2 NÃO 92067082 CIPROFLOXACINA 200MG BOLSA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,8 0,00 0,00 6,8 NÃO Página 34 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92067084 CIPROFLOXACINA 400MG BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 05,32 0,00 0,00 05,32 NÃO 92067086 CIPROFLOXACINO 200MG/00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,52 0,00 0,00 26,52 NÃO 92067088 CIPROFLOXACINO 400MG/200ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 53,03 0,00 0,00 53,03 NÃO 92068090 CLARITROMICINA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 82,84 0,00 0,00 82,84 NÃO 92069093 CLORIDRATO DE CEFEPIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,83 0,00 0,00 4,83 NÃO 92069095 CLORIDRATO DE CEFEPIMA 2G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 76,06 0,00 0,00 76,06 NÃO 9207003 FOSFATO DE CLINDAMICINA 300MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,94 0,00 0,00 5,94 NÃO 9207006 FOSFATO DE CLINDAMICINA 600MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9, 0,00 0,00 9, NÃO 9207009 FOSFATO DE CLINDAMICINA INJ 900MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO 92070 GANCICLOVIR 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,9 0,00 0,00 79,9 NÃO 920724 LEVOFLOXACINO 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 75,87 0,00 0,00 75,87 NÃO 920738 METRONIDAZOL 00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,76 0,00 0,00 8,76 NÃO 9207422 OXACILINA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO Página 342 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 9207526 SULBACTAM AMPICILINA,5G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,44 0,00 0,00 9,44 NÃO 9207528 SULBACTAM AMPICILINA 3,0G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 33,37 0,00 0,00 33,37 NÃO 9207630 SULFAMETOXAZOL TRIMETROPINA 800MG 60MG AMP 5ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,28 0,00 0,00,28 NÃO 9207734 SULFATO DE AMICACINA (G) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,23 0,00 0,00 5,23 NÃO 9207736 SULFATO DE AMICACINA (500MG) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO 9207738 SULFATO DE AMICACINA 00MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,3 0,00 0,00 5,3 NÃO 9207842 GENTAMICINA 60MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,6 0,00 0,00 4,6 NÃO 9207850 GENTAMICINA 280 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,37 0,00 0,00 7,37 NÃO 9207856 GENTAMICINA 40 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO,83 0,00 0,00,83 NÃO 9207862 GENTAMICINA 60 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO,89 0,00 0,00,89 NÃO 9208000 MEDICACAO ANTI ANGIOGENICA POR DOSE Suplementar Ambos NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO 9208200 ALTEPLASE Suplementar Ambos NÃO NÃO 705,00 0,00 0,00 705,00 NÃO 92082023 MICAFUNGINA 00MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,9 0,00 0,00 228,9 NÃO Página 343 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 9208203 LINEZOLIDA 2MG/ML - 300ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 270,35 0,00 0,00 270,35 NÃO 933625 INDOCIANINA VERDE - ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO 9902007 VACINA ANTI-RH (IMUNOGLOBULINA ANTI RHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,30 0,00 0,00 68,30 NÃO 990605 CICLOSPORINA SOLUCAO ORAL 00 MG/ML - FRASCO 50 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 95,00 0,00 0,00 95,00 NÃO 990620 CICLOSPORINA INJETAVEL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,47 0,00 0,00 4,47 NÃO 9906308 ESTREPTOQUINASE 750.000 UI Suplementar Ambos NÃO NÃO 503,50 0,00 0,00 503,50 NÃO 9906500 SURFACTANTE PULMONAR FR.AMP 4 ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 998,03 0,00 0,00 998,03 NÃO 990700 CICLOSPORINA 50 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO 990704 CICLOSPORINA 25 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,98 0,00 0,00,98 NÃO 9907207 CICLOSPORINA 00 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,83 0,00 0,00 4,83 NÃO 9907303 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO - AMPOLA Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,67 0,00 0,00 27,67 NÃO 9907400 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05 ML / 5 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 928,4 0,00 0,00 928,4 NÃO 9907506 IMUNOGLOBULINA EQUINA ANTI TIMOCITOS HUMANO 00MG FR AMP 5ML - C/ AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 280,23 0,00 0,00 280,23 NÃO Página 344 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 9907602 GLOBULINA ANTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 25 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 92,50 0,00 0,00 92,50 NÃO 9907709 GLOBULINA ANITTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 00 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 297,00 0,00 0,00 297,00 NÃO 9907805 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA COELHOS: 0 ML / 200 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 594,00 0,00 0,00 594,00 NÃO 9908202 ABCIXIMAB Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 768,63 0,00 0,00 768,63 NÃO 9908405 HISTOACRYL / CIANOCRILATO (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 550,00 0,00 0,00 550,00 NÃO 9908704 CLORIDRATO DE TIROFIBAN - QTD Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 797,0 0,00 0,00 797,0 NÃO MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 99000 ACIDO FOLINICO 50 MG - 5 ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 62,50 0,00 0,00 62,50 NÃO 9900 ACIDO FOLINICO 3 MG AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 6,70 0,00 0,00 6,70 NÃO 990200 BLEOMICINA 5 U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 252,23 0,00 0,00 252,23 NÃO 990300 CARBOPLATINA 50MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 208,47 0,00 0,00 208,47 NÃO 99030 CARBOPLATINA 50MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 422,85 0,00 0,00 422,85 NÃO Página 345 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 990302 CARBOPLATINA 450MG - 45ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 095,57 0,00 0,00 095,57 NÃO 990400 CICLOFOSFAMIDA 200 MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO 99040 CICLOFOSFAMIDA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 47,00 0,00 0,00 47,00 NÃO 990500 CISPLATINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO 99050 CISPLATINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 70,00 0,00 0,00 70,00 NÃO 990502 CISPLATINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 990503 CISPLATINA 25MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,00 0,00 0,00 88,00 NÃO 990600 CITARABINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,24 0,00 0,00 8,24 NÃO 99060 CITARABINA 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO 990602 CITARABINA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,50 0,00 0,00 82,50 NÃO 990700 CLODRONATO 300MG - 0ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 85,60 0,00 0,00 85,60 NÃO 990800 DACARBAZINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 65,50 0,00 0,00 65,50 NÃO 99080 DACARBAZINA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 346 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 990900 DAUNORRUBICINA 20MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 95,45 0,00 0,00 95,45 NÃO 99000 DOCETAXEL 20MG - 0,5ML Suplementar Ambos NÃO SIM 674,90 0,00 0,00 674,90 NÃO 9900 DOCETAXEL 80MG - 2ML Suplementar Ambos NÃO SIM 2433,84 0,00 0,00 2433,84 NÃO 9900 DOXORRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 32,5 0,00 0,00 32,5 NÃO 990 DOXORRUBICINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 3,7 0,00 0,00 3,7 NÃO 99200 EPIRRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,40 0,00 0,00 82,40 NÃO 9920 EPIRRUBICINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 362,00 0,00 0,00 362,00 NÃO 99300 ETOPOSIDEO 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 58,4 0,00 0,00 58,4 NÃO 99400 FILGRASTIMA 300MCG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 499,2 0,00 0,00 499,2 NÃO 99500 FLUDARABINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 788,00 0,00 0,00 788,00 NÃO 99600 FLUOROURACIL 250MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 9960 FLUOROURACIL 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 7,00 0,00 0,00 7,00 NÃO 99700 GENCITABINA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM,09 0,00 0,00,09 NÃO Página 347 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 9970 GENCITABINA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 552,83 0,00 0,00 552,83 NÃO 99800 GOSERELINA 3,6MG DEPOT SERINGA Suplementar Ambos NÃO SIM 700,00 0,00 0,00 700,00 NÃO 9980 GOSERELINA 0,8 MG DEPOT AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 752,00 0,00 0,00 752,00 NÃO 99900 IDARRUBICINA 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 63,00 0,00 0,00 63,00 NÃO 9990 IDARRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 992000 IFOSFAMIDA 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 44,59 0,00 0,00 44,59 NÃO 99200 IFOSFAMIDA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,8 0,00 0,00 88,8 NÃO 992002 IFOSFAMIDA 2G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 56,60 0,00 0,00 56,60 NÃO 99200 INTERFERON 3M U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 93,62 0,00 0,00 93,62 NÃO 9920 INTERFERON 5M U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 49,00 0,00 0,00 49,00 NÃO 99202 INTERFERON 0 U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 283,00 0,00 0,00 283,00 NÃO 992200 IRINOTECANO 40MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 404,87 0,00 0,00 404,87 NÃO 99220 IRINOTECANO 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 078,50 0,00 0,00 078,50 NÃO Página 348 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 992300 METOTREXATO 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 99230 METOTREXATO G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 38,25 0,00 0,00 38,25 NÃO 992302 METOTREXATO 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 249,00 0,00 0,00 249,00 NÃO 992400 MITOMICINA 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 00,72 0,00 0,00 00,72 NÃO 992500 MITOXANTRONA 20MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 790,00 0,00 0,00 790,00 NÃO 99250 MITOXANTRONA 30MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 09,00 0,00 0,00 09,00 NÃO 992600 OXALIPLATINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 234,00 0,00 0,00 234,00 NÃO 99260 OXALIPLATINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2467,97 0,00 0,00 2467,97 NÃO 992700 PACLITAXEL 30MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 433,2 0,00 0,00 433,2 NÃO 99270 PACLITAXEL 00MG - 6,7ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 443,76 0,00 0,00 443,76 NÃO 992702 PACLITAXEL 300MG - 50ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 433,00 0,00 0,00 433,00 NÃO 992800 PAMIDRONATO 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 99280 PAMIDRONATO 30MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 270,00 0,00 0,00 270,00 NÃO Página 349 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 992802 PAMIDRONATO 60MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 53,00 0,00 0,00 53,00 NÃO 992803 PAMIDRONATO 90MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 778,00 0,00 0,00 778,00 NÃO 99300 RALTITREXATO 2MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 900,00 0,00 0,00 900,00 NÃO 993200 RITUXIMAB 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 629,00 0,00 0,00 629,00 NÃO 99320 RITUXIMAB 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 832,72 0,00 0,00 832,72 NÃO 993400 VIMBLASTINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 75,80 0,00 0,00 75,80 NÃO 993500 VINCRISTINA MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO 993600 VINORELBINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 223,5 0,00 0,00 223,5 NÃO 99360 VINORELBINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 050,84 0,00 0,00 050,84 NÃO 993700 ZOLEDRONATO 4MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 200,00 0,00 0,00 200,00 NÃO 993800 DACTINOMICINA 0,5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO 993900 MESNA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,80 0,00 0,00 8,80 NÃO 99390 MESNA 400MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 5,50 0,00 0,00 5,50 NÃO Página 350 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 994000 HERCEPTIN 440MG FA - CADA MILIGRAMA Suplementar Ambos NÃO SIM 27,35 0,00 0,00 27,35 NÃO 99400 ONDANSETRONA 4MG/ML AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO 9940 ONDANSETRONA 8MG/ML AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 994200 FULVESTRANTO (FASLODEX) 250MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2979,20 0,00 0,00 2979,20 NÃO 994300 IMUNO BCG (INTRAVESICAL) 40MG AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 269,70 0,00 0,00 269,70 NÃO 994400 DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL 2MG/ML 0ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2534,67 0,00 0,00 2534,67 NÃO 994500 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - ATE 50 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 025,0 0,00 0,00 025,0 NÃO 99450 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 200 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 88,95 0,00 0,00 88,95 NÃO 994502 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 250 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 586,75 0,00 0,00 586,75 NÃO 994503 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 300 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 87,8 0,00 0,00 87,8 NÃO 994504 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 350 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 2044,39 0,00 0,00 2044,39 NÃO 994505 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 400 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 2278,02 0,00 0,00 2278,02 NÃO 994600 TOPOTECANO 4MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 249,60 0,00 0,00 249,60 NÃO Página 35 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 276,00 0,00 0,00 276,00 NÃO 933047 PROTESE HETEROLOGA / SLING VAGINAL PARA CORRECAO DE INCONTINENCIA URINARIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 320,00 0,00 0,00 320,00 NÃO 9337 PROTESE PENIANA SEMI RIGIDA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 302,00 0,00 0,00 302,00 NÃO 9332 DISPOSITIVO INTRA UTERINO HORMONAL COM AUTORIZACAO UTILIZACAO EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 548,00 0,00 0,00 548,00 NÃO 93323 PROTESE DE TESTICULO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 93330 DISPOSITIVO INTRA UTERINO NAO HORMONAL COM AUTORIZACAO UTILIZACAO EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,70 0,00 0,00 23,70 NÃO 9332023 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5733,99 0,00 0,00 5733,99 NÃO 933263 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6594,70 0,00 0,00 6594,70 NÃO 933298 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) CAMARA DUPLA (GERADOR) COM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50377,0 0,00 0,00 50377,00 NÃO Página 352 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CARDIODESFIBRILADOR (CDI) CAMARA DUPLA (GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) 933220 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) UNICAMERAL(GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43628,4 0,00 0,00 43628,40 NÃO 933220 MARCAPASSO MUTI-SITIO (RESSINCRONIZADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29940,0 0,00 0,00 29940,00 NÃO 9332228 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) COM RESSINCRONIZADOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6779,6 0,00 0,00 6779,60 NÃO 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,80 0,00 0,00 90,80 NÃO 2 9332200 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 279,9 0,00 0,00 279,9 NÃO 933229 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 072,50 0,00 0,00 072,50 NÃO 2 9332227 ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 072,50 0,00 0,00 072,50 NÃO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 52,2 0,00 0,00 52,2 NÃO 2 9332243 SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8758,95 0,00 0,00 8758,95 NÃO 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 274,40 0,00 0,00 274,40 NÃO 2 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,6 0,00 0,00 47,6 NÃO Página 353 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5263,50 0,00 0,00 5263,50 NÃO 2 9332366 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2768,50 0,00 0,00 2768,50 NÃO 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 35,99 0,00 0,00 35,99 NÃO 70 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 600,09 0,00 0,00 600,09 NÃO 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 436,65 0,00 0,00 436,65 NÃO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 82,76 0,00 0,00 82,76 NÃO 9332429 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2074,00 0,00 0,00 2074,00 NÃO 93325053 PATCH INORGANICO (POR CM2) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,34 0,00 0,00,34 NÃO 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM2) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO 50 93326254 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL (TIPS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2979,90 0,00 0,00 2979,90 NÃO 93326270 FILTRO DE VEIA CAVA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6960,00 0,00 0,00 6960,00 NÃO 9332702 CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 2 93327099 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 489,48 0,00 0,00 489,48 NÃO 9332729 CATETER BALAO P/ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 863,40 0,00 0,00 863,40 NÃO 2 Página 354 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 92,00 0,00 0,00 92,00 NÃO 2 9332753 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 96,44 0,00 0,00 96,44 NÃO 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 907,52 0,00 0,00 907,52 NÃO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 Suplementar Ambos NÃO NÃO 288,00 0,00 0,00 288,00 NÃO 2 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,8 0,00 0,00 228,8 NÃO 93327226 CONJUNTO PARA VALVULOPLASTIA MITRAL (CATETER BALAO DILATADOR - GUIA - REGUA - SERINGA - ESTILETE) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 860,00 0,00 0,00 860,00 NÃO 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3633,00 0,00 0,00 3633,00 NÃO 93327242 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA TUBULAR NAO REVESTIDA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2979,90 0,00 0,00 2979,90 NÃO 93327285 SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL/CAPTURA DE EMBOLOS PARA PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4394,00 0,00 0,00 4394,00 NÃO 93327323 KIT CIA - COMUNICACAO INTER ATRIAL (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36000,0 0,00 0,00 36000,00 NÃO 93327335 KIT PCA - CANAL ARTERIAL PERSISTENTE (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32472,0 0,00 0,00 32472,00 NÃO 93327342 CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (0 CORPO PRINCIPAL E 02 EXTENSOES) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42900,0 0,00 0,00 42900,00 NÃO Página 355 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93327350 CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42672,0 0,00 0,00 42672,00 NÃO 9332736 CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2240,0 0,00 0,00 2240,00 NÃO 93327373 ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ACIMA DE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4800,0 0,00 0,00 4800,00 NÃO 93327382 KIT PFO - FORAME OVAL PATENTE (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36000,0 0,00 0,00 36000,00 NÃO 93327385 ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ATE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29700,0 0,00 0,00 29700,00 NÃO 93327402 STENT CORONARIANO PRE MONTADO C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2400,00 0,00 0,00 2400,00 NÃO 2 9332745 STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8520,00 0,00 0,00 8520,00 NÃO 93327423 SHUNT INTRACORONARIO PARA CRVM SEM CEC Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 420,00 0,00 0,00 420,00 NÃO 9332743 STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0800,0 0,00 0,00 0800,00 NÃO 9332800 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 387,6 0,00 0,00 387,6 NÃO 3 93328028 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / TERAPEUTICO) ABLACAO POR RADIOFREQUENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 387,70 0,00 0,00 387,70 NÃO Página 356 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93328036 CONECTOR PARA CATETER MULTIPOLAR/LASSO PARA MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO Suplementar Ambos NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO 4 93329040 CONJUNTO PARA ACESSO TRANSJUGULAR AO FIGADO (TIPS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6782,40 0,00 0,00 6782,40 NÃO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 828,00 0,00 0,00 828,00 NÃO 9332948 AGULHA DE BROCKENBROUGH ADULTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO 9332953 CATETER INTRODUTOR MULLINS (BAINHA / DILATADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 828,00 0,00 0,00 828,00 NÃO 2 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 399,20 0,00 0,00 399,20 NÃO 2 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,60 0,00 0,00 4,60 NÃO 9332972 ENXERTO ARTERIAL VALVADO INORGANICO (CONJUNTO VALVADO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 394,00 0,00 0,00 394,00 NÃO 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 262,00 0,00 0,00 262,00 NÃO 93329229 ELETRODO ENDOCARDICO VENTRICULAR P/ CARDIODESFIBRILADOR (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0420,8 0,00 0,00 0420,80 NÃO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3024,45 0,00 0,00 3024,45 NÃO 93329242 CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 840,00 0,00 0,00 840,00 NÃO Página 357 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93329253 FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 424,40 0,00 0,00 424,40 NÃO 2 93329265 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2640,00 0,00 0,00 2640,00 NÃO 93329277 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN PARA HEMODIALISE (KIT: CAT/DILAT/FIO GUIA/AG PUNCAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO 93329278 ESTABILIZADOR DE TECIDO CARDIACO PARA CIRURGIA SEM CIRCULACAO EXTRACORPOREA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5400,00 0,00 0,00 5400,00 NÃO 93329283 FIO GUIA PRESSURE WIRE 0,04 COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 3500,00 0,00 0,00 3500,00 NÃO 9336220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 9336238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 65,00 0,00 0,00 65,00 NÃO 9336246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO 9336252 LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 9336263 LENTE DE CAMARA POSTERIOR P/FACO SILICONE Suplementar Ambos NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO 9336274 ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 420,00 0,00 0,00 420,00 NÃO 93370 PROTESE PARA ESTAPEDECTOMIA DE TEFLON/PLATINA OU TITANIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 66,50 0,00 0,00 66,50 NÃO 933822 PROTESE MAMARIA DE SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 2 Página 358 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 960,00 0,00 0,00 960,00 NÃO 2 933929 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 308,00 0,00 0,00 308,00 NÃO 933945 BARRA SACRAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,00 0,00 0,00 77,00 NÃO 933970 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 059,94 0,00 0,00 059,94 NÃO 933996 HALO CRANIANO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 92,45 0,00 0,00 92,45 NÃO 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 78,00 0,00 0,00 78,00 NÃO 9339250 PROTESE DE QUADRIL THOMPSON NORMAL (COMPONENTE PROTESE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,80 0,00 0,00 496,80 NÃO 9339276 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 07,90 0,00 0,00 07,90 NÃO 9339284 COMPONENTE FEMURAL CIMENTADO DE CHANRLEY Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 665,70 0,00 0,00 665,70 NÃO 9339292 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (CHARNLEY OU NAO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 93392206 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,60 0,00 0,00 93,60 NÃO 9339224 COMPONENTE ACETABULAR METALICO + POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 957,35 0,00 0,00 957,35 NÃO Página 359 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93392222 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2694,95 0,00 0,00 2694,95 NÃO 93392230 CABECA INTERCAMBIAVEL IMPORTADA (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 295,80 0,00 0,00 295,80 NÃO 93392265 PARAFUSO PARA FIXACAO DE COMPONTENTE ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 87, 0,00 0,00 87, NÃO 3 93392273 TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA DE REVISAO) - INCLUI PARAFUSOS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 9339228 TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 352,00 0,00 0,00 352,00 NÃO 9339230 DISPOSITIVO INTERSOMATICO (CAGE) CERVICAL ASSOCIADO A PLACA COM PARAFUSOS COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3960,00 0,00 0,00 3960,00 NÃO 2 93392303 CENTRALIZADOR FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA) Atualizações: Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 60,75 0,00 0,00 60,75 NÃO 933923 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL NACIONAL (COMPONENTE PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO 93392320 COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3097,25 0,00 0,00 3097,25 NÃO 93392338 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 245,50 0,00 0,00 245,50 NÃO 93392340 CENTRALIZADOR FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,00 0,00 0,00 276,00 NÃO Página 360 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93392346 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3097,25 0,00 0,00 3097,25 NÃO 93392354 COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 458,90 0,00 0,00 458,90 NÃO 93392360 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 95,52 0,00 0,00 95,52 NÃO 93392362 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43,59 0,00 0,00 43,59 NÃO 93392366 COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 378,7 0,00 0,00 378,7 NÃO 93392370 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 58,64 0,00 0,00 58,64 NÃO 93392372 COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,00 0,00 0,00 79,00 NÃO 93392378 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,8 0,00 0,00 59,8 NÃO 93392389 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 935,92 0,00 0,00 935,92 NÃO 93392400 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 377,68 0,00 0,00 377,68 NÃO 9339249 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO 93392427 HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2385,8 0,00 0,00 2385,8 NÃO Página 36 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) 93392435 HASTE TIBIAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,9 0,00 0,00 77,9 NÃO 93392440 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 93392448 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,00 0,00 0,00 228,00 NÃO 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 5 93392460 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 577,35 0,00 0,00 577,35 NÃO 93392478 COMPONENTE GLENOIDAL CIMENTADO (OMBRO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO 93392486 CABECA INTERCAMBIAVEL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 607,20 0,00 0,00 607,20 NÃO 9339256 PROTESE METACARPOFALANGEANA (MAO) EM SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 492,00 0,00 0,00 492,00 NÃO 4 93392524 PROTESE INTERFALANGIANA (MAO) EM SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 588,00 0,00 0,00 588,00 NÃO 93392532 PROTESE CABECA DE RADIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 860,00 0,00 0,00 860,00 NÃO Página 362 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93392540 PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTE UMERAL E ULNAR) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 486,00 0,00 0,00 486,00 NÃO 93392673 PARAFUSO PARA FIXACAO DE COPA IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO 3 93392754 COMPONENTE FEMORAL (CORPO) NAO CIMENTADO IMPORTADO Atualizações: (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9009,48 0,00 0,00 9009,48 NÃO 9339276 COMPONENTE FEMORAL (CALCO) NAO CIMENTADO IMPORTADO Atualizações: (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 032,00 0,00 0,00 032,00 NÃO 93392802 CABECA UMERAL (OMBRO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 600,00 0,00 0,00 600,00 NÃO 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,48 0,00 0,00 40,48 NÃO 9339286 COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42,09 0,00 0,00 42,09 NÃO 93392820 CABO COM PRESILHA PARA CERCLAGEM EM ACO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 74,00 0,00 0,00 74,00 NÃO 3 93392824 CALCO / CUNHA FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO 93392835 CALCO / CUNHA FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO 93392842 CALCO / CUNHA TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO Página 363 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93392850 CALCO / CUNHA TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO 93392874 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 270,00 0,00 0,00 270,00 NÃO 93392875 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar NÃO NÃO 97,54 0,00 0,00 97,54 NÃO 93392887 COMPONENTE ACETABULAR METALICO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 294,38 0,00 0,00 294,38 NÃO 93392894 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 437,70 0,00 0,00 437,70 NÃO 93392903 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4222,2 0,00 0,00 4222,2 NÃO 9339299 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE Atualizações: QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8884,2 0,00 0,00 8884,2 NÃO 93392920 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4246,68 0,00 0,00 4246,68 NÃO 93392934 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6600,00 0,00 0,00 6600,00 NÃO 93392947 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8876,64 0,00 0,00 8876,64 NÃO Página 364 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93392959 COMPONENTE PATELAR POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 489,4 0,00 0,00 489,4 NÃO 93392963 COMPONENTE PATELAR POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 440,40 0,00 0,00 440,40 NÃO 9339297 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 383,67 0,00 0,00 383,67 NÃO 9339298 HASTE FEMORAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 487,86 0,00 0,00 487,86 NÃO 93392994 HASTE TIBIAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2385,8 0,00 0,00 2385,8 NÃO 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 2 93393237 FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM DE TITANIO PARA COLUNA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,80 0,00 0,00 45,80 NÃO 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,80 0,00 0,00 45,80 NÃO 4 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,94 0,00 0,00 40,94 NÃO 4 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 2 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 365 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3800,00 0,00 0,00 3800,00 NÃO 93393888 ANEL DE REFORCO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA DE REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 33,52 0,00 0,00 33,52 NÃO 9339436 FIO ROSQUEADO DE STEINMANN Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,00 0,00 0,00 72,00 NÃO 3 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 265,65 0,00 0,00 265,65 NÃO 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5 MM - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 292,22 0,00 0,00 292,22 NÃO 93395280 PLACA EM T 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 259,8 0,00 0,00 259,8 NÃO 93395302 PLACA CONDILEA 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 474,39 0,00 0,00 474,39 NÃO 9339530 PLACA EM L 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 259,8 0,00 0,00 259,8 NÃO 93395329 PLACA EM TREVO 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 258,95 0,00 0,00 258,95 NÃO 93395337 PLACA COBRA (PARA ARTRODESE DE QUADRIL) - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 687,23 0,00 0,00 687,23 NÃO 93395345 PLACA /3 TUBULAR 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,05 0,00 0,00 59,05 NÃO 93395353 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,05 0,00 0,00 59,05 NÃO 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 88,44 0,00 0,00 88,44 NÃO Página 366 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93395396 PLACA EM T 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO 93395400 PLACA EM L 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO 9339548 PLACA EM TREVO 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO 93395434 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO 93395442 PLACA EM T 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO 93395450 PLACA EM L 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO 93395477 PLACA CALCO/DEJOUR/CHAMBARD/PUDU - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 264,00 0,00 0,00 264,00 NÃO 93395485 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 506,00 0,00 0,00 506,00 NÃO 93395493 PLACA OCCIPUTO-CERVICAL- INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 785,40 0,00 0,00 785,40 NÃO 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 680,00 0,00 0,00 680,00 NÃO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 320,00 0,00 0,00 320,00 NÃO 2 93395582 PLACA PARA CALCANEO - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 207,05 0,00 0,00 207,05 NÃO Página 367 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,62 0,00 0,00 653,62 NÃO 93395604 PLACA PONTE 3,5MM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 387,20 0,00 0,00 387,20 NÃO 9339562 PLACA PONTE 4,5MM, INCLUI PARAFUSO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43,60 0,00 0,00 43,60 NÃO 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 983,40 0,00 0,00 983,40 NÃO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 374,43 0,00 0,00 374,43 NÃO 5 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 040,28 0,00 0,00 040,28 NÃO 9339637 HASTE FEMORAL CURTA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 873,76 0,00 0,00 873,76 NÃO 93396325 HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 922,85 0,00 0,00 922,85 NÃO 93396350 HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 97,8 0,00 0,00 97,8 NÃO 93396368 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO 93396376 HASTE DE COMPRESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 66,85 0,00 0,00 66,85 NÃO 93396384 HASTE DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,85 0,00 0,00 72,85 NÃO 93396392 HASTE DE LUQUE LISA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,70 0,00 0,00 24,70 NÃO Página 368 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 490,88 0,00 0,00 490,88 NÃO 2 93396430 SISTEMA FIXACAO OCCIPUTO-CERVICAL COM PARAFUSOS, GANCHOS E FIOS DE CERCLAGEM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 553,48 0,00 0,00 553,48 NÃO 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 83,60 0,00 0,00 83,60 NÃO 2 93396538 HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA- INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,03 0,00 0,00 93,03 NÃO 93396546 HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA INCLUINDO OS PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,03 0,00 0,00 93,03 NÃO 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 52,50 0,00 0,00 52,50 NÃO 2 9339794 ARRUELA PARA PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO 3 93397208 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,80 0,00 0,00 22,80 NÃO 2 9339726 PINO DE KNOWLES Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 46,20 0,00 0,00 46,20 NÃO 8 93397224 GRAMPO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 37,53 0,00 0,00 37,53 NÃO 93397245 KIT DE CIMENTACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,48 0,00 0,00 8,48 NÃO 8 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 27,32 0,00 0,00 27,32 NÃO 4 Página 369 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,86 0,00 0,00 2,86 NÃO 3 93398379 PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 08,00 0,00 0,00 08,00 NÃO 3 93398395 PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 38,60 0,00 0,00 38,60 NÃO 2 93398409 PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 385,95 0,00 0,00 385,95 NÃO 2 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0 MM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO 3 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 98,66 0,00 0,00 98,66 NÃO 2 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 98,66 0,00 0,00 98,66 NÃO 2 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,30 0,00 0,00 79,30 NÃO 2 93398492 GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 67,00 0,00 0,00 67,00 NÃO 8 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 360,00 0,00 0,00 360,00 NÃO 6 93398654 PARAFUSO DE TITANIO PARA FIXACAO DE ODONTOIDE (COLUNA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 682,00 0,00 0,00 682,00 NÃO 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 340,00 0,00 0,00 340,00 NÃO 6 9339879 PARAFUSO BLOQUEIO DISTAL (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 Página 370 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO 0 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO 0 9339875 PARAFUSO TAMPAO COBERTURA (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3500,00 0,00 0,00 3500,00 NÃO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,75 0,00 0,00 59,75 NÃO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 820,05 0,00 0,00 820,05 NÃO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 766,50 0,00 0,00 766,50 NÃO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 702,00 0,00 0,00 702,00 NÃO 93399200 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO PELVE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,20 0,00 0,00 24,20 NÃO 6 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 0 93399225 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO BUCO MAXILO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 93399234 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO FEMUR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 93399243 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO MAO OU PE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 Página 37 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 93399402 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 02,68 0,00 0,00 02,68 NÃO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 224,00 0,00 0,00 224,00 NÃO 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 638,55 0,00 0,00 638,55 NÃO 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 080,00 0,00 0,00 080,00 NÃO 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 84,00 0,00 0,00 84,00 NÃO 5 934005 CATETER ATRIAL / PERITONEAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 244,50 0,00 0,00 244,50 NÃO 9340060 CATETER VENTRICULAR COM RESERVATORIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,89 0,00 0,00 7,89 NÃO 9340078 CONJUNTO DE VALVULA PARA HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL ADULTO/PEDIATRICO E NEONATAL (VALVULA COM CONECTOR/CATETER PERITONEAL/CATETER VENTRICULAR/ANGULADOR/ESTILETE) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 463,40 0,00 0,00 463,40 NÃO 9340080 KIT EMBOLIZACAO MIOMA UTERINO - MICROCATETER / MICRO GUIA / INTRODUTOR / GUIA HIDROFILICO / PARTICULAS 2FR (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4698,00 0,00 0,00 4698,00 NÃO 934023 KIT DE DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA (DVE) COM BOLSA COLETORA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO 9340230 SHUNT LOMBO-PERITONAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 946,99 0,00 0,00 946,99 NÃO Página 372 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,27 0,00 0,00 86,27 NÃO 9340442 VALVULA PARA HIDROCEFALIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 606,80 0,00 0,00 606,80 NÃO 9340450 CATETER VENTRICULAR ISOLADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 80,96 0,00 0,00 80,96 NÃO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,39 0,00 0,00 2,39 NÃO 3 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 760,00 0,00 0,00 760,00 NÃO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,23 0,00 0,00 34,23 NÃO 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 205,75 0,00 0,00 205,75 NÃO 2 9340507 MICRO FIO GUIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 958,65 0,00 0,00 958,65 NÃO 2 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 550,00 0,00 0,00 550,00 NÃO 2 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4023,60 0,00 0,00 4023,60 NÃO 2 9340558 BALAO DESTACAVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO 9340574 CLIP PERMANENTE EM COBALTO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 942,00 0,00 0,00 942,00 NÃO 934058 CONJUNTO DE ELETRODOS INVASIVOS PARA EXPLORACAO DIAGNOSTICA / CIRURGICA EPILEPSIA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,00 0,00 0,00 432,00 NÃO Página 373 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9340582 CLIP TEMPORARIO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 407,00 0,00 0,00 407,00 NÃO 3 934062 STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7280,0 0,00 0,00 7280,00 NÃO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 237,60 0,00 0,00 237,60 NÃO 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 237,60 0,00 0,00 237,60 NÃO 9340643 SHUNT INTRAVASCULAR PARA CAROTIDA (ANEXAR EMBAL EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 996,00 0,00 0,00 996,00 NÃO 9340647 CLIP PERMANENTE EM TITANIO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,00 0,00 0,00 77,00 NÃO 9340654 KIT MONITORIZACAO PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2265,60 0,00 0,00 2265,60 NÃO 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,90 0,00 0,00,90 NÃO 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM2 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO 9340685 AGENTE EMBOLIZANTE DE COPOLIMERO DE ETILENO VINIL ALCOOL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 609,20 0,00 0,00 609,20 NÃO 9340695 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA POSTERIOR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 449,60 0,00 0,00 449,60 NÃO 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 04,00 0,00 0,00 04,00 NÃO Página 374 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 466,00 0,00 0,00 466,00 NÃO 8 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 466,00 0,00 0,00 466,00 NÃO 4 9340739 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA POSTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO 9340763 KIT PARA VERTEBROPLASTIA (CIMENTO/ APLICADOR/ AGULHA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3600,00 0,00 0,00 3600,00 NÃO 2 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2028,00 0,00 0,00 2028,00 NÃO 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO 9340793 PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO CRUZADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 869,40 0,00 0,00 869,40 NÃO 2 934080 ESPACADOR DE QUADRIL COM ANTIBIOTICO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4000,00 0,00 0,00 4000,00 NÃO Página 375 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2028,00 0,00 0,00 2028,00 NÃO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,20 0,00 0,00 45,20 NÃO 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 840,00 0,00 0,00 840,00 NÃO 9340823 CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7000,00 0,00 0,00 7000,00 NÃO 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 680,00 0,00 0,00 680,00 NÃO 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7 5 X 7 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3720,00 0,00 0,00 3720,00 NÃO 93407874 NEURONAVEGADOR (LOCACAO EQUIPAMENTO DESCARTAVEIS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9600,00 0,00 0,00 9600,00 NÃO 93407890 ASPIRADOR ULTRASSONICO (LOCACAO EQUIPAMENTO DESCARTAVEIS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4500,00 0,00 0,00 4500,00 NÃO 9348098 PROTESE ESPACADOR DE TENDAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 336,00 0,00 0,00 336,00 NÃO 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 336,80 0,00 0,00 336,80 NÃO 934879 PROTESE PARA ESOFAGO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,0 0,00 0,00 32,0 NÃO 934887 CATETER DE TERMODILUICAO SWAN GANZ (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 333, 0,00 0,00 333, NÃO Página 376 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,50 0,00 0,00 38,50 NÃO 934897 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA COM CANULA INTERNA - SHILEY (QUALQUER TAMANHO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 332,88 0,00 0,00 332,88 NÃO 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 089,68 0,00 0,00 089,68 NÃO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 2 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3648,00 0,00 0,00 3648,00 NÃO 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR+CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 404,00 0,00 0,00 404,00 NÃO 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2778,00 0,00 0,00 2778,00 NÃO 9348285 ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 260,00 0,00 0,00 260,00 NÃO 934829 KIT ENDOGRAMPEADOR (GRAMPEADOR + GRAMPOS) PARA FIXACAO DE TELA EM CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VDL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO Página 377 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9348292 VALVULA PARA TRATAMENTO DE ASCITE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO 934830 KIT ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 45MM (GRAMPEADOR PRE CARREGADO COM CARGA) PARA CIRURGIA TORACICA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 248,00 0,00 0,00 248,00 NÃO 9348354 SONDA PARA GASTRO JEJUNO ENDOSCOPICA (ANEXAR EMBLAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO 9348360 SONDA GASTROSTOMIA EM NIVEL DE PELE (MIC KEY) ADULTO/INFANTIL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 756,00 0,00 0,00 756,00 NÃO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,00 0,00 0,00 432,00 NÃO 3 9348403 CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 340,75 0,00 0,00 340,75 NÃO 9348408 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 45MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 020,00 0,00 0,00 020,00 NÃO 5 93484 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA COM ADAPTADORES AVULSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 433,3 0,00 0,00 433,3 NÃO 934842 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 60MM (TODAS) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 350,00 0,00 0,00 350,00 NÃO 2 9348420 KIT DE GASTROSTOMIA PERCUTANEA LONGA PERMANENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 798,00 0,00 0,00 798,00 NÃO 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 493,80 0,00 0,00 493,80 NÃO 9348442 CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL PARA QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA COM INTRODUTOR (ANEXAR EMBALAGEM) Suplementar Ambos NÃO NÃO 998,90 0,00 0,00 998,90 NÃO Página 378 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9348460 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,55 0,00 0,00 6,55 NÃO 9348472 CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA DIALISE PERITONEAL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,85 0,00 0,00 22,85 NÃO 9348502 RESPIRADOR BIPAP COM UMIDIFICADOR PARA PACIENTES INTERNADOS APOS ALTA DO CTI (POR DIA DE UTILIZACAO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 28,33 0,00 0,00 28,33 NÃO 9348503 CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA HEMODIALISE LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 56,00 0,00 0,00 56,00 NÃO 934855 TUBO ENDOBRONQUIAL (TODOS OS TAMANHOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO 934860 AGULHA DE LOCALIZACAO DE NODULO MAMARIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,00 0,00 0,00 05,00 NÃO 934863 AGULHA PARA BIOPSIA E ASPIRACAO DE MEDULA OSSEA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 280,00 0,00 0,00 280,00 NÃO 93485085 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43830, 0,00 0,00 43830,5 NÃO 93485093 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 040,0 0,00 0,00 040,00 NÃO 934902 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 93,50 0,00 0,00 93,50 NÃO 9349025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA Suplementar Ambos NÃO NÃO 252,00 0,00 0,00 252,00 NÃO 9349043 CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 638,40 0,00 0,00 638,40 NÃO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Página 379 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA COM SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 360,00 0,00 0,00 360,00 NÃO 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 439,00 0,00 0,00 439,00 NÃO 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 898,68 0,00 0,00 898,68 NÃO 9349082 ALCA DE POLIPECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,00 0,00 0,00 44,00 NÃO 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO 9349094 CATETER BALAO PNEUMATICO PARA DILATACAO PROGRESSIVA DE ESOFAGO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 934906 CATETER DE PH-METRIA E 2 CANAIS Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 93492 CATETER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO 934925 KIT LIGADURA ELASTICA PARA VARIZES Suplementar Ambos NÃO NÃO 633,60 0,00 0,00 633,60 NÃO 934930 PAPILOTOMO MONO, DUPLO E TRIPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 624,00 0,00 0,00 624,00 NÃO 93494 KIT DE NEFROSTOMIA PERCUTANEA (AGULHA, CATETER, FIO GUIA E DILATADORES) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO 934943 SONDA NASOENTERICA EM POLIURETANO Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,20 0,00 0,00 47,20 NÃO Página 380 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93495 CATETER DE IMAGEM CORONARIA PARA ULTRASOM INTRACORONARIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Ambos NÃO NÃO 3720,00 0,00 0,00 3720,00 NÃO 93496 CATETER PARA COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 234,00 0,00 0,00 234,00 NÃO 934973 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 604,80 0,00 0,00 604,80 NÃO 934978 CATETER EXTRATOR DE TROMBOS COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3770,00 0,00 0,00 3770,00 NÃO 934984 PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 720,00 0,00 0,00 720,00 NÃO 934990 CONJUNTO DILATADORES RENAIS PERCUTANEO (KIT AMPLATZ) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS,PROSTATA,MAMA,FIGADO E BACO) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,84 0,00 0,00 90,84 NÃO 9349202 BAINHA PARA URETEROSCOPIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 000,00 0,00 0,00 000,00 NÃO 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO/QUADRIL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,00 0,00 0,00 228,00 NÃO 2 934920 CATETER BALAO PARA EXTRACAO DE CALCULO DE VIA BILIAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,80 0,00 0,00 432,80 NÃO 934922 ABLATOR/PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 556,80 0,00 0,00 556,80 NÃO 934924 CATETER DECAPOLAR CIRCULAR LASSO P/ MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2392,00 0,00 0,00 2392,00 NÃO 934928 FIBRA LASER/SONDA DE FIBRA OPTICA PARA CALCULO EM PELVE RENAL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2500,00 0,00 0,00 2500,00 NÃO Página 38 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 934922 CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO 9349223 CLIP DE POLIMERO NAO ABSORVIVEL PARA NEFRECTOMIAS LAPAROSCOPICAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO 6 9349230 CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO DE ESOFAGO E VIAS BILIARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 069,20 0,00 0,00 069,20 NÃO 9349242 KIT PARA DRENAGEM PERCUTANEA DE VIAS BILIARES (AGULHA/CANULAS/CATETER/DILATADORES/FIO GUIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2606,40 0,00 0,00 2606,40 NÃO 934925 STENT METALICO AUTO EXPANSIVEL PARA VIAS BILIARES/COLON/DUODENO/ESTOMAGO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5760,00 0,00 0,00 5760,00 NÃO 9349260 CLIP ENDOSCOPICO METALICO PARA CLIADOR PERMANENTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 3 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3300,00 0,00 0,00 3300,00 NÃO 9349975 CURATIVO TRANSPARENTE ESTERIL - TODOS OS TAMANHOS ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 9349972 CURATIVO DE HIDROCOLOIDE 0 X 0 CM ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 93499723 CURATIVO DE HIDROCOLOIDE 5 X 5 CM ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO 93499742 CURATIVO DE ALGINATO DE CALCIO PLACA - TODOS OS TAMANHOS ( A CADA 3 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO 93499744 CURATIVO DE ALGINATO DE CALCIO EM CORDAO ( A CADA 3 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,00 0,00 0,00 28,00 NÃO Página 382 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS 93898730 PARAFUSO BLOQUEIO PROXIMAL (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 MATERIAIS ESPECIAIS PARA TRATº QUIMIOTERAPICO EXTERNO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 934848 EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,28 0,00 0,00 46,28 NÃO 9348524 EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BOMBA INFUSAO LINEAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BOMBA INFUSAO LINEAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO TRANSPORTE/AMBULÂNCIA AMBULÂNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 950004 HORA PARADA P/ UNIDADE BASICA Suplementar Hospitalar NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO 9500020 TRANSPORTE MOVEL EM UTI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO 950002 TRANSPORTE MOVEL EM UTI NEONATAL Suplementar Hospitalar NÃO SIM 600,00 0,00 0,00 600,00 NÃO Página 383 de 384 02/0/205

CADERNO HOSPITALAR TRANSPORTE/AMBULÂNCIA AMBULÂNCIA 9500024 HORA PARADA P/ TRANSPORTE UTI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO 950030 KM RODADO (ACIMA DE 30 KM) - POR KM Suplementar Hospitalar NÃO SIM 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 384 de 384 02/0/205