Manual do Credenciado Versão 19 Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA -1-
ÍNDICE 1. Rede Credenciada, 5 2. Alteração de Dados Cadastrais, 5 3. Descredenciamento, 5 4. Beneficiários, 6 4.1. Convênio Pró-Saúde, 7 4.2. Convênio Sistema Integrado de Saúde - Senado Federal, 8 4.3 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 8 4.4 Aplicativo Saúde CAIXA, 9 5. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 10 5.1. Procedimentos não codificados na Tabela, 10 5.2. Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 10 5.3. Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 6. Atendimento de urgência/emergência, 10 7. Glosas, 11 8. Exames complementares de diagnóstico, 11 8.1. Radiodiagnóstico, 12 9. Consulta e procedimentos de diagnose, 12 10. Internação hospitalar, 12 10.1. Autorização prévia para internação, 12 10.2. Acomodações Hospitalares, 12 10.3. Prazos máximos de internação, 13 10.4. Refeição para acompanhante, 13 10.5. Visitas Hospitalares, 13 10.6. Proibições, 13 10.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 13 10.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 14 10.9. Gasoterapia, 14 11. Anestesia, 14 12. Instrumentação Cirúrgica, 15 13. Curativo, 15 14. Medicina Nuclear, 15 15. Braquiterapia, 15 16. Quimioterapia, 15 17. Acupuntura com fisioterapeuta, 15-2-
18. Assistência Social, 16 19. Fisioterapia, 16 20. Fonoaudiologia, 17 21. Ginecologia, 17 22. Nutrição, 17 23. Odontologia, 17 24. Oftalmologia, 18 25. Psicologia, 18 26. Psiquiatria, 19 27. Terapia Ocupacional, 19 28. Cirurgias Refrativas, 20 29. Pilates, 20 30. Instruções de preenchimento - CPS 1 e CPS 2, 20 30.1. CPS 1 Comprovante de Prestação de Serviços, 21 30.2. CPS 2 Comprovante de Prestação de Serviços, 22 31. Instruções de preenchimento Padrão TISS, 23 31.1. Guia de Tratamento Odontológico- Situação Inicial, 24 31.2 Guia de Tratamento Odontológico, 25 31.3 Guia de Consulta, 30 31.4 Guia de SP/SADT, 32 31.5 Guia de Solicitação de Internação, 38 31.6 Guia de Resumo de Internação, 42 31.7 Guia de Honorário Individual, 48 31.8 Guia Anexo de Outras Despesas, 52 31.9 Guia Comprovante Presencial, 56 32. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS XML, 56 33. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS, 57 34. Pagamento dos serviços prestados, 57 35. ANEXO I -3-
Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde credenciados junto ao Saúde CAIXA - Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho, estamos divulgando, neste manual, as principais informações sobre o credenciamento. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão devidamente registrado na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados que atua em todo o Brasil. Mensalmente, todos os beneficiários do Saúde CAIXA tem acesso a demonstrativos com todas as utilizações efetuadas, para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. As empresas de auditoria médica habilitadas pelo Saúde CAIXA poderão solicitar, sempre que julgarem necessário, esclarecimentos aos credenciados, tais como: relatórios, justificativas para realização de procedimentos, cópias de laudos e exames, diagnósticos, dentre outros, respeitando-se o Código de Ética Profissional. -4-
1. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades custeadas pelo Saúde CAIXA, conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8.666/93, lei 9656/98 e a legislação da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. O credenciado somente poderá atender nas especialidades para as quais foi contratado e pelos valores contratados, não cabendo cobranças adicionais dos beneficiários a título de diferença de honorários. 2. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados, tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, alterações dos dados cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social, responsável técnico e outros, devem ser comunicados imediatamente. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento, seja em outra cidade ou estado, cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. 3. Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA, com antecedência mínima de 60 dias, não havendo direito à indenização de qualquer natureza, ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão contratual. Poderá ocorrer o descredenciamento, por justo motivo, com antecedência de 30 dias, nas seguintes situações: Paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação; Infração comprovada às normas sanitárias em vigor; Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual; Liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência; Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados; Impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária ao resguardo dos direitos das partes. O Contratado apresentará, no prazo de 05 dias, contados do recebimento da notificação de rescisão, relação dos pacientes em tratamento continuado, pré-natal ou que necessitem de atenção especial. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: -5-
recusa e/ou mau atendimento ao beneficiário, desde que comprovados formalmente e analisados pela GIPES Gerência de Filial de Gestão de Pessoas; não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas; troca de especialidade do credenciado e/ou modificação do tipo de entidade Pessoa Jurídica para Pessoa Física ou vice-versa; comprovação da cobrança de quantias suplementares dos beneficiários, a título de diferença de honorários; mudança de local de atendimento para outra área, bairro ou cidade, se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA; falta da comunicação, por escrito, da alteração de endereço e telefone do local de atendimento, à GIPES Gerência de Filial de Gestão de Pessoas; não aceitação de acompanhamento de seu trabalho pela CAIXA; falecimento do credenciado; alteração de CNPJ da entidade; extinção da entidade; cassação do registro pelo Conselho Regional de Classe Profissional; utilização de CPF/CNPJ do credenciado para cobrança de serviços prestados por outro profissional não credenciado. encerramento de vigência de contrato; por decisão da GIPES Gerência de Filial de Gestão de Pessoas. No prazo de 60 dias, contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento, devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados, bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias, quando do encerramento da fatura, o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. 4. Beneficiários Para o atendimento, deverá, OBRIGATORIAMENTE, ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA, Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA APU ou o cartão digital disponível no aplicativo Saúde CAIXA observando-se sempre a data de início e término da validade, assim como o documento de identidade oficial. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. O número do cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone, estando disponível para consulta pelos credenciados no site do Saúde CAIXA no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa. Os beneficiários identificados pelo Cartão, conforme modelo abaixo, podem realizar os procedimentos previstos no contrato com o credenciado, observando-se os períodos de carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento, quando for o caso. -6-
Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso, conforme modelo abaixo, podem realizar apenas consultas eletivas e exames complementares de diagnóstico com cobertura pelo Saúde CAIXA, desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito, constante no site do Saúde CAIXA no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa. A despesa havida com os demais procedimentos não previstos para beneficiários restritos, inclusive internação hospitalar, é paga pelo titular ou pelo beneficiário, diretamente ao credenciado. 4.1. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-Saúde, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. -7-
As solicitações para internação e realização de procedimentos que necessitam de autorização prévia, deverão ser requeridas junto a Secretaria Executiva do PróSaúde, através do telefone: (61) 3216-7969. 4.2. Convênio Sistema Integrado de Saúde - Senado Federal O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o Senado Federal, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. Esse compartilhamento, todavia, não abrange a rede credenciada de odontologia, uma vez que, atualmente o Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal não oferece cobertura assistencial para esses procedimentos. As solicitações para internação e realização de procedimentos que necessitam de autorização prévia, deverão ser encaminhadas diretamente para o Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal, conforme abaixo: Secretaria do Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal Fones: (61) 3303-5143/ 3303-1572 Fax: (61) 3303-5029 E-mail: autorizacaosis@senado.gov.br 4.3. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelos abaixo: -8-
4.4. Aplicativo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA disponibilizou o aplicativo Saúde CAIXA para utilização em aparelhos celulares e tablets por parte dos beneficiários do plano. Os dados apresentados por meio do aplicativo são fidedignos e idênticos aos apresentados pelo SISBE Sistema de Saúde e Bem Estar. Dessa forma, a apresentação do cartão digital, em substituição ao cartão plástico ou Autorização Provisória de Utilização APU deve ser acatada pelo Credenciado para fins de atendimento. 5. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada credenciado recebe a tabela de honorários, diárias, taxas e SADT contendo os procedimentos que estão autorizados a realizar, o valor estabelecido para cada procedimento, assim como as condições específicas para a realização de alguns deles, tais como: idade, sexo, necessidade de autorização prévia etc. Além das instruções gerais constantes na Tabela, vigoram, igualmente, instruções específicas, conforme passamos a relacionar. 5.1. Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não serão custeados pelo Saúde CAIXA. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante -9-
na tabela negociada, o credenciado deverá solicitar, previamente, à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. 5.2. Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA Não serão custeados pelo Saúde CAIXA os procedimetos não constantes Tabela de Procedimentos, bem como as internações e os procedimentos não autorizados para beneficiários restritos. A relação de procedimentos autorizados para beneficiários restritos pode ser consultada da página do saúde caixa no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa. 5.3. Procedimentos sujeitos à autorização prévia Os procedimentos que fazem parte da Tabela de Procedimentos, constante do site do Saúde CAIXA, que necessitam de autorização prévia, não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA. Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia, não serão custeados pelo Saúde CAIXA, ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos, caso os realize à revelia da CAIXA. As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia. Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo; plano de tratamento; laudos e/ou resultados de exames. Código do procedimento Quantidade de dias de internação; A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. 6. Atendimento de urgência/emergência No atendimento de urgência ou emergência, é devido o acréscimo de 30% sobre os honorários médicos, referente ao adicional de horário especial. Na Tabela TUSS CAIXA, o adicional de horário especial é remunerado nas situações a seguir: 1. atendimento ocorrido de segunda a sexta-feira, compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; no horário 2. atendimento ocorrido aos sábados, domingos e feriados em qualquer horário. As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo, mesmo durante os horários supramencionados, não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. - 10 -
Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. 7. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar, total ou parcialmente, as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar TISS, definidos pela ANS. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras; sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário; observar o tipo de Cartão apresentado pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO); sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam; no caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado, solicitando prorrogação, se necessário; no caso de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente, credenciado ou não ao Saúde CAIXA, cuja validade é de 30 dias; encaminhar as guias TISS ou CPS, devidamente assinados, capeados pelo RCPS corretamente preenchido. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. O Saúde CAIXA tem o prazo de 60 dias, cumpridas todas as exigências para a revisão pretendida, para responder os recursos de glosa. 8. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico, é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente, com validade de até 30 dias, que ficará anexada à guia TISS ou CPS, para fins de pagamento. Os profissionais que, legalmente, podem solicitar exames laboratoriais são: médico, cirurgião-dentista, nutricionista e fisioterapeuta, credenciados ou não ao Saúde CAIXA. No caso de exame de Anatomia Patológica, deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. 8.1. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos, ultra-som, tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. Deve ser informada na guia TISS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado, pois o valor do filme já é, automaticamente, calculado para o pagamento ao credenciado. - 11 -
Se houver necessidade de incidências adicionais, deverá ser encaminhada justificativa, sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80.07.122-8. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. 9. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias, sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo, dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno, bem como as consultas para entrega de exames complementares. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto, não será devida a cobrança de nova consulta para retorno, ainda que depois de 15 dias, contudo, se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário, o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. 10. Internação hospitalar 10.1 Autorização para internação A internação é efetuada mediante autorização prévia da GIPES de vinculação ou empresa de auditoria contratada, após análise da solicitação do profissional assistente ou do profissional que prestar o atendimento de emergência/urgência. No caso de internação de emergência/urgência, a autorização para internação é solicitada até o 2º dia útil, permanecendo ou não o beneficiário internado após esse prazo. É vedada a concessão de autorização para internação de dependente restrito. 10.2 Acomodações Hospitalares A diária normal do paciente compreende acomodação do tipo quarto individual, com banheiro privativo. Não havendo a acomodação prevista nesta cláusula, por ocasião da internação, o CREDENCIADO compromete-se a promover a internação em instalação de padrão superior e comunicar imediatamente à CAIXA. O ônus adicional da internação do beneficiário em acomodação superior, conforme determina o artigo 33 da Lei 9.656 de 1998, será da CAIXA. No caso de haver disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro credenciado, a CAIXA poderá remover o beneficiário, arcando com o ônus desta, considerando suas condições clínicas e desde que autorizado pelo médico assistente. 10.3 Prazos máximos de internação O prazo da internação será informado, pelo profissional assistente, quando da solicitação da autorização para internação. - 12 -
Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação, nova autorização deve ser solicitada. 10.4 Refeição para acompanhante A refeição de acompanhante somente é custeada em caso de internação: 10.5 De beneficiários com idade até 18 anos De beneficiários com idade superior a 60 anos De parturiente De portadores de necessidades especiais Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos por dia de internação, equivalentes a uma visita hospitalar diária. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia, deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada, para autorização. 10.6 Proibições São expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: 10.7 avaliação de risco cirúrgico; realização de exames complementares pré-operatórios e pós-operatórios; casos de atendimentos de rotina em ambulatório; realização de cirurgia plástica não reparadora. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA, referentes a procedimentos de internação hospitalar, devem ser anexados: solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente; folha de prescrição médica; solicitação de exames, se for o caso; fatura, com relação dos materiais e medicamentos consumidos, com o nome, quantidade, valor unitário e total; cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico; relação contendo o nome dos profissionais, o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados, quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. No caso de internações cirúrgicas, além dos documentos acima relacionados, devem ser anexados: folha de sala/relato cirúrgico, com a informação do tempo de duração da cirurgia; boletim anestésico; Folha/saída de sala; - 13 -
10.8 Folha de sala de recuperação pós-anestésica, quando for o caso. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: copo descartável; frascos para exames; cadarços; escova de degermação; sabão, sabonete, fraldas; touca descartável do paciente; bota cirúrgica; papel para traçado eletrocardiográfico; pasta para ECG; outros materiais incompatíveis com a internação. Existe previsão para o custeio dos seguintes materiais, desde que descartáveis: campo operatório; compressa cirúrgica; avental; placa terra descartável de bisturi elétrico lençol 10.9 Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. Nos casos cirúrgicos, esse relatório vem na folha de sala e, nos casos clínicos, na folha de prescrição. Anestesia 11. Deve ser anexado à guia de atendimento relatório sucinto contendo o nome do cirurgião, o nome da cirurgia, data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. 12. Instrumentação Cirúrgica Com o escopo de padronizar o entendimento sobre o custeio do instrumentador cirúrgico e de melhorar a qualidade do trabalho do profissional médico, informamos que redefinimos o critério para o custeio do honorário deste primeiro profissional. Nas cirurgias a partir do porte 02 (cirurgias médias) é prevista a remuneração de um instrumentador, não médico, sendo pago a este a título de honorários 10% do valor dos procedimentos, devendo ser registrado na guia o nome e CPF desse profissional; Ao instrumentador não é pago adicional urgência/emergência, por não ser médico. - 14 - de acomodação e
13. Curativo O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado, conforme negociação com o hospital, e ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. O curativo ambulatorial simples não é custeado pelo Saúde CAIXA e deve, portanto, ser cobrado diretamente do beneficiário. O curativo realizado em Home Care é custeado pelo Saúde CAIXA, mediante justificativa em relatório médico. 14. Medicina Nuclear No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 15. Braquiterapia A braquiterapia é uma forma de radioterapia em que materiais radioativos - sementes são implantados nas proximidades do tumor quando é fundamental para o tratamento do beneficiário portador de câncer de próstata. Na solicitação de tratamento de braquiterapia, é necessária autorização prévia e formalização de processo pela GIPES. 16. Quimioterapia Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura com fisioterapeuta A sessão compreende todas as medidas necessárias ao tratamento das patologias apresentadas pelo beneficiário pela técnica de Acupuntura. É permitida somente uma sessão de qualquer das fisioterapias ambulatoriais por dia e no máximo 3 sessões semanais (exceto casos de autorização prévia). 18. Assistência Social A Assistência em Serviço Social é a aplicação de técnicas e métodos de análise, aconselhamento e orientação, realizada por assistente social, focado no relacionamento da(s) pessoa(s) com o meio em que vive, visando o reequilíbrio social. São utilizadas as modalidades de assistência em serviço social: terapia individual; terapia de grupo; terapia familiar. Na assistência em Serviço Social, o limite estabelecido por beneficiário é: - 15 -
104 sessões de terapia individual por ano; 52 sessões de terapia de grupo por ano; 52 sessões de terapia familiar por ano. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. No caso de pacientes em internação por dependência química, não há limitação de sessões semanais. O número de sessões para a terapia de grupo, de casal e familiar é de 1 sessão por semana. 19. Fisioterapia A assistência fisioterápica é o tratamento de reabilitação do beneficiário do Saúde CAIXA, com a indicação e prescrição do médico assistente ou cirurgião dentista na sua área de atuação. Os procedimentos fisioterápicos são excludentes entre si. Não é permitido o pagamento de mais de um código na mesma sessão e mais de uma sessão por dia. A assistência fisioterápica ocorre em ambiente: ambulatorial; hospitalar; domiciliar. Se prestada em beneficiário internado ou tratamento domiciliar, deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. É permitida somente uma sessão de qualquer das fisioterapias ambulatoriais por dia, limitada a três sessões semanais. A quantidade máxima de sessões por solicitação, sem a necessidade autorização prévia, são 10 sessões. Casos em que haja necessidade de solicitação para mais de 10 sessões, é necessária a solicitação de autorização prévia, com apresentação de relatório detalhado do médico/dentista assistente que indicou o tratamento, constando diagnóstico, indicação do tratamento, período e quantidade de sessões. Nos casos em que haja solicitação para 10 sessões, caso haja necessidade de continuidade do tratamento fisioterápicio, a prorrogação do tratamento somente poderá ocorrer mediante solicitação de autorização prévia, com apresentação dos documentos a seguir: relatório detalhado do médico/dentista assistente que indicou o tratamento constando diagnóstico, indicação do tratamento, período e quantidade de sessões; relatório detalhado do fisioterapeuta, constando plano de tratamento para o beneficiário; A solicitação de fisioterapia com indicação acima de 10 sessões e para os casos listados abaixo é necessária autorização prévia: - 16 -
paciente assistido em Home Care; fisioterapia domiciliar; pessoa portadora de deficiência. O procedimento de Reeducação Postural Global RPG - é excludente dos demais códigos de fisioterapia 20. Fonoaudiologia Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita pelo fonoaudiólogo, médico, psicólogo ou dentista. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário, até o limite máximo de 104 sessões por ano. Nova avaliação fonoaudiológica deve ser solicitação autorização prévia com laudo contendo a evolução do quadro clinico e justificativa. 21. Ginecologia Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição Consulta com Nutricionista engloba: Atendimento inicial para anamnese, avaliação clinica, alimentar, antropométrica, gasto energético e hábitos alimentares com estabelecimento de metas e objetivos. Está limitada a uma consulta a cada 180 dias. Orientação Nutricional em Consultório engloba: Acompanhamento da adesão do beneficiário ao programa de reeducação alimentar e hábitos saudáveis propostos e discutir o redirecionamento das ações para o atingimento das metas e objetivos estabelecidos. Está limitada a uma consulta a cada 15 dias. 23. Odontologia É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento, de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 17 -
25. Psicologia A Assistência Psicológica é a aplicação de métodos e técnicas de ajuda especializada, realizada por psicólogo, objetivando o bem-estar emocional e a harmonia dos relacionamentos do beneficiário do Saúde CAIXA. A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: Consulta com psicólogo; Psicoterapia individual; Psicoterapia de grupo; Psicoterapia familiar; Psicoterapia de casal; Psicomotricidade; Psicodiagnóstico; Acompanhamento Terapêutico; Avaliação Neuropsicológica; Avaliação Psicológica. A carência da consulta com psicólogo é de 30 dias. O número de sessões indicado para psicoterapia individual e psicomotricidade é de, no máximo, 2 sessões por semana. O número de sessões indicado para a psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de 1 sessão por semana. Na terapia de casal ou familiar, o pagamento é por sessão, independente do número de pessoas da família participantes do atendimento. Na assistência psicológica, o limite estabelecido por beneficiário do Saúde CAIXA é: 104 sessões de psicoterapia individual por ano; 200 sessões de psicomotricidade por ano; 50 sessões de psicoterapia de grupo por ano; 52 sessões de psicoterapia de casal e/ou familiar por ano; 52 sessões de acompanhamento terapêutico por ano. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da extrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. - 18 -
Os atendimentos em caráter emergencial ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: 26. avaliação pedagógica; cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; orientação vocacional; psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; teste psicotécnico; psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar; psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular, se no mesmo grupo terapêutico. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta, desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta uma a cada quinze dias e sessões psicoterápicas. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada, mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico, período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos e até uma por dia para pacientes graves. 27. Terapia Ocupacional A Terapia Ocupacional é a aplicação de métodos e técnicas realizada por terapeuta ocupacional para desenvolver, conservar ou recuperar capacidades físicas e/ou mentais, por meio da promoção e estímulo de atividades relacionadas ao auto-cuidado e atividades da vida diária. O número de sessões para a terapia ocupacional individual, psicomotricidade, fisioterapia para distúrbios psicomotores e a hidroterapia é de, no máximo, 2 por semana. Na assistência terapêutica ocupacional o limite estabelecido por beneficiário do Saúde CAIXA é: 104 sessões de terapia ocupacional individual por ano; 50 sessões de terapia de grupo por ano; - 19 -
48 sessões de acompanhamento terapêutico. 28. Cirurgias Refrativas O Saúde Caixa custeia as cirurgias refrativas de miopia e hipermetropia, com ou sem associação de astigmatismo. Para fins de cobertura da cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), o beneficiário deve apresentar graus: de miopia entre -5,0 a -10,0 com ou sem astigmatismo associado com grau de até -4,0 hipermetropia com limite de ametropia de 6,0 graus e astigmatismo até o o grau máximo de 4,0 o beneficiário deve ser maior de 18 anos e ter grau estável há pelo menos 1 ano. 29. Pilates O Saúde Caixa custeia o procedimento pilates com finalidade terapêutica. A novidade está alinhada à posição do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), que define como método pilates um recurso cinesioterapêutico e mecanoterapêutico. O procedimento, que deve ser executado por fisioterapeutas, está limitado a 10 sessões por pedido médico. Só podem ser reembolsados procedimentos realizados em clínicas de fisioterapia ou por profissionais fisioterapeutas. Ressaltamos que os beneficiários do Sistema Integrado de Saúde SIS Senado Federal não possuem cobertura para este procedimento. 30. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1 e CPS 2 Os formulários CPS 1 e CPS 2 devem ser utilizados exclusivamente para PCMSO. O CPS 1 deverá ser utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. O CPS 2 deverá ser utilizado quando um único beneficiário realizar um ou mais procedimentos. 30.1 CPS 1 Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado, de forma legível e sem rasuras. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura do beneficiário ou responsável. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento, pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento, e consta no sistema informatizado, que calculará o pagamento ao credenciado. O CPS 1, obrigatoriamente, deverá vir capeado pelo RCPS. - 20 -
Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha preenchimento obrigatório - numerar, seqüencialmente, até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. CNPJ/CPF do profissional preenchimento obrigatório - preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional, com o DV. No caso de CPF, as três primeiras casas devem ficar em branco. Não preencher com zeros. Nome ou razão social preenchimento obrigatório - preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Tipo de atendimento - pré-impresso com 1. Procedimento preenchimento obrigatório preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Ordem - pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11. Nº do Cartão do beneficiário preenchimento obrigatório - preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Atendimento Dia, mês e ano preenchimento obrigatório - preencher com a data do atendimento, sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Mod. preenchimento obrigatório - 5 - PCMSO Admissional consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA, com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO ; - 6, 7, 8 e 9 - PCMSO periódico, mudança de função, retorno ao trabalho e demissional atendimento prestado aos empregados da CAIXA, mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. Nome do titular e beneficiário preenchimento obrigatório - preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. Assinatura do beneficiário ou responsável preenchimento obrigatório solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Total de linhas preenchimento obrigatório - informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Assinatura do credenciado preenchimento obrigatório Apor a assinatura do credenciado. - 21 -
30.2 CPS 2 Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado, de forma legível e sem rasuras. Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. Caso haja mais procedimentos, registrá-los em outro CPS 2, preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento, pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento, e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento. O CPS 2, obrigatoriamente, deverá vir capeado pelo RCPS. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha preenchimento obrigatório - numerar, seqüencialmente, até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS. CNPJ/CPF do credenciado preenchimento obrigatório - preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado, com o DV. No caso de CPF, as três primeiras casas devem ficar em branco. Não preencher com zeros. Nome ou razão social preenchimento obrigatório - preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nº do Cartão do beneficiário preenchimento obrigatório - preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Nome do beneficiário preenchimento obrigatório - preencher com o nome do beneficiário atendido. Nome do titular preenchimento obrigatório - preencher com o nome do titular constante no Cartão. Mod. preenchimento obrigatório 5 - PCMSO Admissional consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA, com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO ; - 6, 7, 8 e 9 - PCMSO periódico, mudança de função, retorno ao trabalho e demissional atendimento prestado aos empregados da CAIXA, mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. Atendimento Dia, mês e ano preenchimento obrigatório - preencher com a data do atendimento, sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. Ordem - pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. Procedimento preenchimento obrigatório - preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. - 22 -
Descrição - preenchimento obrigatório - preencher com o nome do procedimento. Qtde - preenchimento obrigatório - preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. Tipo de atendimento - preenchimento obrigatório - preencher com o código do tipo de atendimento, conforme legenda no final do formulário. Total de linhas - preenchimento obrigatório - preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Total Qtde - preenchimento obrigatório - informar a soma das quantidades de procedimentos realizados, preenchidos no CPS. Assinatura do beneficiário ou responsável preenchimento obrigatório - solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Assinatura do credenciado preenchimento obrigatório Apor a assinatura do credenciado. 31. Instruções de preenchimento das guias de atendimento Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: Na guia SP/SADT "Campo 22 - Caráter da solicitação" com U (Urgência/Emergência) "Campo 51 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 - Hora Inicial" "Campo 54 - Código da Tabela" Na guia Resumo de Internação "Campo 24 - Caráter Internação" com U (Urgência/Emergência) "Campo 45 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 - Hora Inicial" "Campo 48 - Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS; Conselho - 23 -
É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT, quando da solicitação de exames pelo médico. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário ou responsável nas guias de consulta, de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação. 31.1 Guia de Tratamento Odontológico Situação Inicial Descrever a situação inicial da cavidade bucal do beneficiário na sua primeira visita ao cirurgião dentista credenciado. Preenchimento da Guia Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial Campo Descrição Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número do anexo no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços. - 24 - Condição de Preenchimento
Número da guia principal de tratamento odontológico Número do anexo atribuído pela operadora Número da guia principal Número que identifica o anexo atribuído pela operadora. Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número ao anexo, independente do número que o identifica no prestador. Nome do beneficiário Número da carteira do beneficiário Identificação do dente Nome do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28. Situação dentária inicial Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 44. Sinais clínicos de doença periodontal Indicador de alteração dos tecidos moles Observação / Justificativa Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais Indicador de alteração dos tecidos moles Campo utilizado para adicionar Opcional. quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Local e data Assinatura do cirurgião dentista Local e data Assinatura do beneficiário / responsável Local data e carimbo da empresa Local e data do atendimento Assinatura Local e data do atendimento Assinatura Local e data do atendimento 31.2 Guia de Tratamento Odontológico É utilizada exclusivamente para tratamento odontológico. Nesta guia devem ser informadas consultas e procedimentos odontológicos. - 25 -
Preenchimento da Guia: Campo Registro ANS Guia Tratamento Odontológico Descrição Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal Número da guia principal à qual essa guia está relacionada. quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico. Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. em caso de autorização pela operadora. Senha Senha de autorização emitida pela operadora em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. - 26 -
Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário Nome do plano de saúde do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora Empresa Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário quando se tratar de um plano empresarial Validade da carteira Cartão Nacional de Saúde Validade da carteira do beneficiario na operadora Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Obrigatorio Nome do beneficiário Telefone do beneficiário Nome do titular do plano Indicador de atendimento ao recém-nato Nome do beneficiário Nome do profissional solicitante Número no CRO do solicitante Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme informado na ANS. caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Número do telefone do beneficiário caso o beneficiário possua telefone de contato. Nome do titular do plano quando for diferente do beneficiário. Indica se o paciente é um recém Deve ser informado "S" - sim nato que está sendo atendido no - caso o atendimento seja do recém-nato contrato do responsável, nos e o beneficiário seja o responsável e "N" termos do Art. 12, inciso III, alínea não - quando o atendimento for do próprio a, da Lei 9.656, de 03 de junho de beneficiário. 1998. Nome do profissional que está caso solicitando o procedimento. seja um profissional diferente do ou não seja informado o. Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante. caso seja um profissional diferente do ou não seja informado o. UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do profissional Conselho Profissional do solicitante solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. caso seja um profissional diferente do ou não seja informado o. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. caso seja um profissional diferente do ou não seja informado o. Código do contratado na operadora Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. - 27 -
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Número no CRO do contratado Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado. UF do conselho do prestador contratado Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do prestador contratado do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Nome do profissional Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Nome do profissional que executou o procedimento Número no CRO do profissional Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do profissional Conselho Profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Código na Classificação Brasileira Classificação de Ocupações do profissional Brasileira de do procedimento, Ocupações do conforme tabela de domínio nº 24. Tabela de Código da tabela utilizada para referência do identificar os procedimentos ou procedimento ou itens assistenciais solicitados, item assistencial conforme tabela de domínio nº 87. solicitado Código do Código identificador do procedimento procedimento solicitado pelo solicitado prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do Descrição do procedimento procedimento solicitado pelo prestador solicitado Identificação do Identificação da dentição dente permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28. Identificação da Identificação da região da boca de região da boca acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. Identificação da Identificação da(s) face(s) do dente face do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32. - 28 - sempre que o procedimento for associado a um dente. sempre que o procedimento for associado a uma região da boca. quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento.
Quantidade de procedimentos Quantidade de unidades de serviço Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor da franquia do procedimento Indicador de autorização Quantidade solicitada / executada do procedimento Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado Valor unitário do procedimento realizado Valor da franquia paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento Indicador de autorização para o procedimento. quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Data de término Data prevista de término do do tratamento tratamento odontológico Tipo de atendimento em odontologia Tipo de faturamento Total de unidades de serviços Valor total de procedimentos Valor total de franquia da guia Observação / Justificativa Data da Assinatura do Cirurgião dentista solicitante Assinatura do cirurgião dentista solicitante Data da Assinatura do Cirurgião dentista Assinatura do cirurgião dentista Código do tipo de atendimento em odontologia, conforme tabela de domínio nº 51. Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. Somatório da quantidade de unidade de serviços (US) dos procedimentos solicitados/executados Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Preencher com S (sim) quando o procedimento foi autorizado pela operadora ou N (não) quando a operadora não autorizou a realização do procedimento. no caso de término do tratamento quando não há autorização prévia da operadora. em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US. quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional. Opcional. Obrigatório Assinatura Obrigatório Data Obrigatório Assinatura Obrigatório - 29 -
Data da assinatura Data do Beneficiário ou Responsável Assinatura do Assinatura Beneficiário ou Responsável Data do carimbo Data e carimbo da empresa Obrigatório Obrigatório Obrigatório 31.3 Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Preenchimento da Guia Campo Registro ANS Número da guia no prestador Guia de Consulta Descrição Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. - 30 - É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário Validade da Carteira Indicador de atendimento ao recém-nato Número da carteira do beneficiário na operadora Validade da Carteira do beneficiário na operadora Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Obrigatório Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Código do contratado na operadora Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Nome do profissional Nome do profissional que executou o procedimento. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho profissional do Número do no conselho profissional Código do conselho profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional no respectivo Conselho Profissional. UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do profissional Conselho Profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. - 31 - Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Indicação de acidente ou doença relacionada Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do procedimento realizado Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor unitário do procedimento realizado Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Assinatura digital do prestador Assinatura digital do prestador que está encaminhando a mensagem. quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. Assinatura do beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável 31.4 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SP/SADT A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção ou pequena cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. - 32 -
Preenchimento da Guia: Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SP/SADT Campo Registro ANS Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no prestador Número que identifica a guia no É facultada às prestador de serviços. operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. Número da guia principal Data da autorização Data em que a autorização para realização do em caso de autorização pela atendimento/procedimento foi operadora. concedida pela operadora. Senha Senha de autorização emitida pela operadora - 33 - em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuída pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Código do contratado solicitante na operadora Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Quando não informado pelo solicitante, o deve preencher com o campo com 99999999999999, exceto se o solicitante e o forem o mesmo. Nome do contratado solicitante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Conselho profissional do solicitante Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número do solicitante no conselho profissional Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. UF do conselho do profissional solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. - 34 - caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Assinatura do profissional solicitante Caráter do atendimento Assinatura Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou em caso de autorização pela itens assistenciais. operadora. Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. Código do contratado na operadora Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50. Tipo de atendimento Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Indicação de acidente ou doença relacionada Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta. Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39. em caso de óbito. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado sempre que houver procedimento realizado sendo informado. - 35 -
Hora inicial da realização do procedimento Horário inicial da realização do procedimento Hora final da realização do Horário final da realização do procedimento procedimento sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de atendimento de urgência ou emergência. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de atendimento de urgência ou emergência. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos sempre que houver procedimento realizados ou itens assistenciais realizado sendo informado. utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do procedimento realizado Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Descrição do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Quantidade de procedimentos realizados Quantidade realizada do procedimento sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Via de acesso Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de procedimento cirúrgico. Técnica utilizada para realização do procedimento Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratarse de procedimento cirúrgico. Fator de redução ou acréscimo Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00. Valor unitário do Valor unitário do procedimento procedimento realizado ou realizado. item assistencial utilizado sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Valor total por procedimento realizado sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo - 36 -
Grau de participação do profissional Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratarse de procedimento realizado por equipe. Código do contratado na operadora Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Nome do profissional Nome do profissional que executou o procedimento. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Conselho profissional do Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Número do no conselho profissional Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Valor total de procedimentos Valor total de diárias Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total das diárias, considerando o somatório de todas as diárias cobradas caso haja procedimento cobrado. caso haja diárias cobradas. Valor total de taxas e aluguéis Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados caso haja taxa ou aluguel cobrado. Valor total de materiais Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de caso haja material cobrado. cada material e a quantidade utilizada. Valor total de OPME Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. - 37 - caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes.
Valor total de medicamentos Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado caso haja medicamento cobrado. Valor total de gases medicinais Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados caso haja gases medicinais cobrados. Valor do total geral Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Assinatura do responsável Assinatura pela autorização quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. Assinatura do beneficiário ou Responsável Assinatura quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. Assinatura do contratado Assinatura quando o prestador assinar digitalmente a mensagem. 31.5 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. - 38 -
Preenchimento da Guia: Guia Solicitação de Internação Campo Registro ANS Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no Número que identifica a guia no prestador prestador de serviços. Numero da guia atribuída pela Operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Data de Autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Senha Data de validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da carteira do beneficiário Validade da carteira Indicador de atendimento ao recém-nato Número da carteira do beneficiário na operadora Data de validade da carteira do beneficiario Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Nome do Nome do beneficiário beneficiário Cartão Nacional de Número do Cartão Nacional de Saúde Saúde do beneficiário Código do contratado solicitante na operadora Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado solicitante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento - 39 - É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. em caso de autorização pela operadora. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. obrigatorio Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.
Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho profissional do solicitante Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número do solicitante no conselho profissional Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do profissional Conselho Profissional do solicitante solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Código do contratado solicitado na operadora Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / Nome do hospital / local para local solicitado onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Data sugerida para Data sugerida pelo profissional internação solicitante para início da internação do paciente. Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Tipo de internação Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Regime de Código regime de internação internação conforme tabela de domínio nº 41. Quantidade de Número de dias de internação diárias solicitadas solicitadas pelo prestador Indicador de Indica se há previsão de utilização previsão de uso de de OPME na internação OPME - 40 - Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais.
Indicador de Indica se há previsão de utilização Deve ser informado "S" previsão de uso de de medicamento quimioterápico - sim, caso haja previsão de quimioterápico na internação utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento. Indicação clínica Diagnóstico principal Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código do diagnóstico principal de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Diagnóstico secundário Código do diagnóstico secundário Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Indicação de acidente ou doença relacionada Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do procedimento ou item assistencial solicitado Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Obrigatório Quantidade solicitada do procedimento Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador. Quantidade Autorizada Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora - 41 -
Código na operadora / autorizado Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / Nome do hospital / local para local autorizado onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Cód. no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Observação / Justificativa Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do beneficiário ou responsável. Obrigatório Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do responsável pelaautorização concedida pelaoperadora. Obrigatório 31.6 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. - 42 -
VERSO Preenchimento da Guia: Guia de Resumo de Internação Campo Descrição Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia no Número que identifica a guia no prestador prestador de serviços. Número da guia de Número da guia de solicitação de solicitação de internação Internação Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha Senha de autorização fornecida pela operadora Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Validade da Carteira Nome do beneficiário Condição de Preenchimento Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. numero que identifica o beneficiario na operadora Data de validadde da carteira do beneficiario Nome do beneficiário - 43 -
Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Código do contratado na operadora Nome do contratado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Caráter do atendimento Tipo de faturamento Data do início do faturamento Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. Data do início do faturamento apresentado nesta guia. Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Hora do início do faturamento Hora do início do faturamento. Data do fim do faturamento Data final do faturamento apresentado nesta guia. Hora do fim do faturamento Hora do final do faturamento Tipo de internação Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 41. Código do diagnóstico principal de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - Regime de internação Diagnóstico principal - 44 -
10ª revisão Diagnóstico secundário Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde 10ª revisão Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde 10ª revisão Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde 10ª revisão Indicação de acidente ou Indica se o atendimento é devido a doença relacionada acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39. Número da Declaração de Número da declaração de nascido Nascido Vivo vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) Diagnóstico de óbito Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Número da Declaração de Número da declaração de óbito, Óbito que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Indicador de declaração de óbito de recém-nato. Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento Hora inicial da realização do procedimento - 45 - Opcional. Opcional. Opcional. Condicionado. Deve ser preenchido em caso de internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo. Opcional. Condicionado. Deve ser preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe. Condicionado. Deve ser preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.
Hora final da realização do Horário final da realização do procedimento procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. Técnica utilizada para realização do procedimento Fator de redução ou acréscimo Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do Valor unitário do procedimento procedimento realizado ou realizado item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado Grau de participação do profissional Código do contratado na operadora Nome do profissional Conselho profissional do Número do no conselho profissional UF do conselho do profissional Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Condicionado. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Condicionado. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento, o campo deve ser preenchido com 1,00. Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Grau de participação do profissional na equipe do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento. Código do conselho profissional do do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. - 46 -
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do Valor total de procedimentos Valor total de diárias Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Valor total de OPME Valor total de medicamentos Valor total de gases medicinais Valor do total geral Observação / Justificativa 31.7 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Condicionado. Deve ser preenchido caso haja diárias cobradas. Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxas ou aluguéis cobrados. Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado. Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órtese, prótese ou material especial cobrado, conforme negociação entre as partes. Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado. Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados. Opcional. Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. - 47 -
Preenchimento da Guia: Guia de Honorários Campo Registro ANS Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Número da guia no Número que identifica a guia prestador no prestador de serviços. Número da guia de Número que identifica a guia solicitação de principal de solicitação de internação internação atribuído pelo prestador É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Senha Senha de autorização fornecida pela operadora em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do do beneficiário beneficiário na operadora Nome do Nome do beneficiário beneficiário - 48 -
Indicador de atendimento ao recém-nato Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não quando o atendimento for do próprio beneficiário. Código na operadora do contratado onde o procedimento foi realizado Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Nome do contratado onde o procedimento foi realizado Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Código do prestador onde foi Caso o prestador ainda não realizado o procedimento no possua o código do CNES preencher o Cadastro Nacional de campo com 9999999. Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do contratado na operadora Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Data do início do faturamento Data de início do faturamento apresentado nesta guia. Data do fim do faturamento Data de realização Data final do faturamento apresentado nesta guia. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Hora inicial da realização do procedimento Horário inicial da realização do procedimento quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Hora final da realização do procedimento Horário final da realização do quando procedimento o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do - 49 - Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87. Código do procedimento realizado Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Quantidade realizada do procedimento Via de acesso Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61. quando se tratar de procedimento cirúrgico. Técnica utilizada para realização do procedimento Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado. quando se tratar de procedimento cirúrgico. Valor unitário do procedimento realizado. Valor unitário do procedimento realizado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Valor total por procedimento realizado Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s), considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Grau de participação do profissional Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. Código do contratado na operadora Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. Nome do profissional Nome do profissional que executou o procedimento. Conselho profissional do Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Fator de redução ou acréscimo - 50 - Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00.
Número do no conselho profissional Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Valor total dos honorários Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Data de emissão da guia Assinatura digital do prestador Data de emissão da guia 31.8 Assinatura digital do quando prestador que está o prestador assinar digitalmente a encaminhando a mensagem. mensagem. Guia Anexo de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas, para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. - 51 -
Preenchimento da Guia: Anexo de Outras Despesas Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro na ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Numero de guia referenciada Codigo na operadora Número que identifica a guia no prestador de serviços. Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 25. Data de realização da despesa Horário inicial da realização da despesa Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Código da despesa Data de realização Hora inicial da realização do procedimento - 52 - Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999. Condicionado. Deve ser preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas.