Capítulo 31 Câncer da Bexiga

Capítulo 31 Câncer da Bexiga Marcelo L. Bendhack Introdução Três por cento de todos os tumores malignos são carcinomas da bexiga. Em cerca de 90% a 95% dos casos trata-se de um carcinoma urotelial. Setenta por cento dos pacientes se apresentam inicialmente com um tumor superficial (T a, T is, T 1 ), enquanto 30% têm primariamente um tumor com infiltração da camada muscular (T 2 T 4 ) (tabela 1). Devido ao fato de que os tumores superficiais geralmente são tratados com preservação da bexiga e as metástases são raras, o diagnóstico do tumor localizado representa um fator muito importante. Nos casos de tumores invasores da camada muscular a questão fundamental é a extensão extravesical e a disseminação metastática. Os sintomas típicos do carcinoma da bexiga são a macroematúria indolor e, menos freqüentemente, sintomas miccionais irritativos. Diagnóstico em pacientes sintomáticos w Exame físico - Compreende a palpação renal, hipogástrica e dos genitais internos. Os objetivos são a identificação de uma hidronefrose, de um tumor em hipogástrio e da infiltração dos órgãos pélvicos. Para os homens, isto representa um toque retal com exame da próstata e da ampola retal; para as mulheres, um exame vaginal com palpação dos órgãos genitais internos. w Exame de urina e urocultura Análise de elementos patológicos no sedimento ou em fitas urinárias; Urocultura para exclusão de infecção urinária. w Exames de laboratório Creatinina sérica como parâmetro da função renal global; Endereço para correspondência Rua Mauá, 1.111 80030-200 - Curitiba - PR Telefax (0--41) 352-5911 E-mail www.aol.com.br/mbendhack Hemograma e coagulograma como preparo pré-operatório da ressecção transuretral (RTU) diagnóstica. w Ultra-sonografia do abdome Rins verificação de dilatação do sistema coletor; Bexiga determinação da extensão e localização do tumor. A ecografia da bexiga pode, na dependência do tamanho do tumor, detectá-lo em até 90% dos casos. Resultados falso-negativos ocorrem em até 40%, falso-positivos ocorrem devido a, por exemplo, trabeculações da bexiga. Coágulos urinários são encontrados em cerca de 10% dos casos. w Uretrocistoscopia - O diagnóstico de tumores vesicais se faz através de cistoscopia. O exame endoscópico localiza o tumor, verifica o número de lesões e a forma de crescimento/apresentação, e pode freqüentemente diferenciar tumores superficiais daqueles que invadem a camada muscular. Nem sempre a imagem cistoscópica é compatível com o carcinoma da bexiga, sobretudo em se tratando de carcinoma in situ. Em todos os casos de dúvida estão indicados exames de citologia e histologia através da retirada de material por meio de ressecção transuretral (RTU) ou biópsias a frio. A cistoscopia fluorescente com o ácido 5-aminolevulínico merece uma avaliação científica mais cuidadosa antes de poder ser indicado rotineiramente. w Urografia excretora - É parte integrante da rotina préoperatória, pois até 5% dos pacientes com carcinoma urotelial da bexiga apresentam também tumores do trato urinário superior. w Citologia urinária - Indispensável se houver suspeita cistoscópica de Tis, pois esta pode assim ser identificada em até 90% dos casos. Em todas as outras situações, a citologia pode ser considerada facultativa. A sensibilidade é dependente da diferenciação das células tumorais. Tumores bem diferenciados não são diagnosticados à citologia em mais da metade dos casos. Este método diagnóstico pode ser influenciado por hematúria macroscópica, infecções e litíase urinárias. 177

Tabela 1 T Tumor primário CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO TNM PARA TUMORES DA BEXIGA (UICC 1997) T X T 0 T a Tis T 1 T 2 T 3 T 4 T 2a T 2b T 3a T 3b T 4a T 4b Tumor primário não pode ser definido Ausência de tumor primário Carcinoma papilar não-invasor Carcinoma in situ Tumor infiltra tecido conjuntivo subepitelial Tumor infiltra a camada muscular Tumor infiltra a camada muscular superficial (metade interna) Tumor infiltra a camada muscular profunda (metade externa) Tumor infiltra tecido adiposo perivesical Microscopicamente Macroscopicamente (tumor extravesical) Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina ou parede pélvica ou abdominal Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina Tumor infiltra parede pélvica ou abdominal Deve-se utilizar m junto à respectiva classificação T para indicar lesões múltiplas. Pode-se utilizar is junto a qualquer categoria T para indicar presença de lesão Cis associada. N Linfonodos regionais Linfonodos regionais são linfonodos da pequena pélvis, que correspondem basicamente àqueles localizados na bacia abaixo da bifurcação das Aa. ilíacas comuns. A localização lateral (esquerda ou direita) não influencia a classificação N. N X N 0 Linfonodos regionais não podem ser definidos Ausência de metástases em linfonodos regionais Maior dimensão dos linfonodos comprometidos Número de linfonodos comprometidos Solitário Múltiplo 2 cm ou menor N 1 maior que 2 cm, mas não maior que 5 cm N 2 maior que 5 cm N 3 M Metástases a distância M X M 0 M 1 Metástases a distância não podem ser definidas Ausência de metástases a distância Metástases a distância Classificação ptnm As categorias pt, pn e pm correspondem às categorias T, N e M Requisitos para a classificação ptnm pt pn 0 pn 1 pn 2 pn 3 pm 1 Exame histológico de peça de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificável no bordo de ressecção ou comprovação microscópica de invasão da próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal, intestino Exame histológico de 8 ou mais linfonodos Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase menor que 2 cm Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmação histológica microscópica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da metástase menor que 5 cm Confirmação histológica microscópica de uma metástase maior que 5 cm em linfonodo regional Comprovação (histológica ou citológica) de metástases a distância 178

Exames para estadiamento pré-operatório e escolha do tratamento I - Diagnóstico do tumor primário Métodos necessários A ressecção transuretral (RTU) tem valor diagnóstico e terapêutico para os tumores superficiais. Três questões precisam ser respondidas pela RTU 1 - Qual é o tumor e a diferenciação celular? 2 - Qual é a profundidade de infiltração tumoral? 3 - Existem ainda, ao lado do tumor exofítico, crescimentos tumorais na mucosa vesical com aspecto normal? Para se obterem as respostas há necessidade de que após a RTU do tumor exofítico e a retirada do material por aspiração, realizem-se biópsias separadas da base tumoral e das bordas de ressecção (figura 1). Assim como o grau de diferenciação tumoral, também são importantes a profundidade de infiltração e alterações concomitantes. Durante a RTU da base é necessário que se inclua a ressecção da camada muscular da bexiga para que o patologista possa diferenciar tumores superficiais de tumores profundos. As biópsias das bordas tumorais permitem estabelecer critérios prognósticos em relação à recidiva e progressão do tumor urotelial. Quando da presença de displasia urotelial de alto grau ou Tis, pode-se esperar uma recidiva em até 80% dos casos em 12 meses. Adicionalmente, a biópsia das bordas tumorais pode informar as condições de extensão do processo. Figura 1 RESSECÇÃO DIFERENCIADA PARA A DEFINIÇÃO EXATA DA CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA Métodos úteis de acordo com o caso w Biópsia da uretra prostática - A biópsia prostática por RTU é obrigatória nas seguintes condições suspeita de Tis da bexiga (tratamento com conservação da bexiga?); suspeita de carcinoma infiltrativo na camada muscular (neobexiga ortotópica?). w Biópsias sistemáticas da bexiga - Carcinomas uroteliais da bexiga estão freqüentemente associados a alterações multifocais da mucosa vesical (por exemplo, displasias e Tis). Estas nem sempre podem ser identificadas cistoscopicamente, e, assim, para o diagnóstico, são necessárias biópsias múltiplas (4 a 6 = mapeamento vesical) de várias regiões da bexiga (assoalho, paredes laterais, parede posterior e teto). No caso de tumores superficiais e mucosa restante de aspecto normal, a biópsia seriada da bexiga é considerada facultativa, pois geralmente não proporciona informações adicionais relevantes. O mapeamento é obrigatório havendo alterações suspeitas da mucosa vesical (por exemplo, Tis) e nos casos em que cistoscopicamente não se pode definir o nível de infiltração do tumor (superficial ou infiltrativo). w Exame de palpação bimanual - Realizado sob anestesia, permite identificar a extensão tumoral além dos limites da bexiga, isto é, a fixação em pequena bacia (T 4 ). Este exame é dependente da extensão e da localização do tumor, de operações prévias no abdome inferior, do nível de adiposidade do paciente e da experiência do examinador. Com freqüência, a extensão do tumor é, devido aos fatores comentados, erroneamente interpretada (tanto para mais como para menos). II - Diagnóstico da extensão tumoral O diagnóstico complementar se baseia no resultado histológico (categoria T e grau de diferenciação celular) obtido pela RTU (tabela 1). 1 = tumor exofítico, 2 = base tumoral, 3-6 = mucosa vizinha. Carcinoma urotelial superficial (T a, T 1, T is ) Para todos os tumores T a não há, com exceção do mapeamento vesical facultativo, nenhum método complementar necessário. Biópsias positivas das margens tumorais indicam uma segunda RTU. Após a RTU de tumores superficiais deve-se considerar uma persistência da positividade em até 40% dos casos. A segunda RTU (R-RTU) é realizada de uma a seis semanas após o primeiro procedimento e é obrigatória para tumores T 1. Nos casos de Tis e persistência da positividade à citologia deve-se, através de citologia ureteral e em casos raros de ureteroscopia, afastar a possibilidade de doença no trato alto. 179

Carcinoma urotelial invasor da camada muscular ( T 2 ) Os objetivos são avaliar a extensão tumoral (T), os linfonodos regionais (N) e identificar metástases hematogênicas (pulmão, fígado e ossos). w Classificação T - Havendo suspeita clínica de um tumor localmente avançado, a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ajudar a definir se uma operação radical estaria inicialmente indicada. A invasão do tumor em órgãos adjacentes é diagnosticada com sensibilidades e especificidades relativamente altas (80%). Não há vantagens significativas para a RNM em relação à TAC. w Classificação N - A sensibilidade destes exames (TAC e RNM) para diagnosticar metástases em linfonodos pélvicos é tão baixa que ambas são quando apenas com este objetivo ineficientes. w Classificação M Para o diagnóstico de metástases pulmonares está indicado o estudo radiológico do tórax em dois eixos (póstero-anterior e perfil). Em casos selecionados pode-se indicar uma TAC do tórax. A incidência de metástases ósseas em casos de tumores infiltrativos da camada muscular varia de 2% a 12%. A cintilografia óssea está indicada nos casos de tumores invasivos ( pt 2 ) com sintomatologia sugestiva de metástase óssea. A verificação de metástases hepáticas com a ultrasonografia é obrigatória. Diagnóstico anatomopatológico Classificação histopatológica dos tumores da bexiga Formas celulares Muitos são os tipos celulares possíveis. No entanto, a grande maioria (cerca de 94%) dos tumores é de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasias severas). Papilomas uroteliais são responsáveis por cerca de 1,5% dos tumores, carcinomas indiferenciados por 0,4%, carcinomas epidermóides e adenocarcinomas por 2,6% (1,3% cada), sarcomas por 0,3%, carcinomas extravesicais invasores ou metastáticos na bexiga por 1,5% dos casos, e linfangite carcinomatosa é ainda mais rara. Diferenciação celular De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) os carcinomas de células transicionais são classificados da seguinte forma G 1 grau mínimo de anaplasia celular, compatível com o diagnóstico de malignidade; G 2 grau de anaplasia entre G 1 e ; anaplasia celular severa. Em relação à extensão anatômica, os carcinomas vesicais são classificados de acordo com as regras da UICC (1997). O suplemento da classificação TNM de 1993 esclarece quanto ao material de ressecção transuretral Se o tumor for infiltrativo mas no material estudado a camada muscular não for encontrada, a classificação final será T 1, e o patologista tem o dever de relatar tal ausência. A diferenciação entre T 2a e T 2b por ocasião do estudo de material de RTU não é possível, a menos que o urologista refira qual a camada muscular que foi ressecada (metade interna ou externa). Sem essa informação a classificação será simplesmente T 2. Outros parâmetros histomorfológicos em câncer da bexiga Facultativamente pode haver relato sobre infiltração linfática e invasão venosa. Resposta histopatológica após rádio e/ou quimioterapia Dois sistemas estão disponíveis, e podem ser utilizados alternativa ou paralelamente o sistema do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), de Nova York, ou o da EORTC. w MSKCC Estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total ou de linfonodos pélvicos e uma biópsia da superfície serosa da bexiga. pcr resposta completa = sem identificação de tumor ppr resposta parcial = menos de três focos microscópicos de tumor ou somente Tis pir remissão incompleta = situações diferentes das anteriores w EORTC estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total. pcr resposta completa = sem identificação de tumor ppr resposta parcial = ptis, pt a ou pt 1 pnr sem resposta = pt 2 ou mais Diagnóstico microscópico pré-tratamento Aqui se incluem as situações de tratamento paliativo de tumores avançados, em que se necessita excluir a presença de outros tumores que não o urotelial antes que a terapia paliativa seja iniciada. 180

Diagnóstico microscópico intra-operatório Para definição de linfonodos suspeitos durante a cistectomia parcial ou total. Obrigatório é o exame da margem de ressecção uretral durante a cistectomia radical se a biópsia préoperatória da uretra prostática não tiver sido realizada. Citologia urinária Exame de urina nativa ou de lavado. Pode ser utilizada a coloração de HE, Papanicolaou ou Giemsa. A citologia auxilia sobretudo na identificação de Tis. Ao lado do exame histológico ela serve para identificar clones de células altamente malignas de um carcinoma in situ. Exame histológico de material de RTU A retirada de material deve ser realizada das seguintes localizações 1 - Tumor(es), 2 - Base do tumor, 3 - Margens laterais do tumor, 4 - Biópsias adicionais de áreas de mucosa suspeita, 5 - Biópsias de áreas de mucosa cistoscopicamente normais. Tratamento (ver diagramas 1 e 2) Recomendações especiais para o tratamento cirúrgico Tumores superficiais (T a -T 1, Tis) RTU Para tumores superficiais, a RTU tem como objetivos o diagnóstico e o tratamento curativo. O tumor deve ser ressecado completamente, e material representativo enviado para exame. O uso da terapia fotodinâmica para tumores superficiais ainda deve ser considerado experimental. Tabela 2 INDICAÇÕES BÁSICAS PARA UMA TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE Estádio Grau Tumor primário Terapia de (A) intravesical diferenciação Tumor recidivado adjuvante (B) pt a G 1 A Não G 1 B Sim G 2 A / B Sim A / B Sim ptis A Sim pt 1 G 1, G 2 A / B Sim A Sim Tratamento local adjuvante O objetivo deste tratamento é evitar a recidiva e a progressão, e, sobretudo, aumentar o intervalo livre de doença. A freqüência de recidiva e de progressão, assim como de desenvolvimento de metástases, está relacionada à classificação T e à diferenciação celular. Outros fatores prognósticos relevantes são crescimento multifocal, tumor maior que 5 cm, displasia urotelial e Tis concomitantes. Na dependência dos critérios prognósticos indica-se, após a RTU, terapia adjuvante para tumores superficiais (profilaxia intravesical de recidivas) (tabela 2). Para tal podem-se utilizar quimioterápicos (doxorrubicina, mitomicina C) e o imunomodulador BCG. Para pacientes com baixo risco de progressão, a quimioterapia e a imunoterapia têm resultados semelhantes; para pacientes com alto risco para progressão (tumores ou recidivados) dá-se preferência ao BCG. Os esquemas terapêuticos não são padronizados. Existe consenso em relação às fases de indução, com duração de seis a oito semanas, e à fase de manutenção, no sentido de uma terapia de longa duração (tabela 3). O período de tempo vai de meses até vários anos. Também o tempo para início do tratamento após a RTU não é padronizado para a quimioprofilaxia um início precoce (imediatamente até poucos dias após a RTU) é vantajoso e sem riscos. O início para a BCG deveria ser no mínimo duas semanas após a RTU, a fim de evitar efeitos colaterais sistêmicos. Os resultados do tratamento podem ser resumidos do seguinte modo para pacientes com carcinoma in situ o índice de remissão completa é de 69%; a vantagem percentual em relação ao índice médio de remissão completa é de 15% para a mitomicina C (50% de recidivas para o grupo controle e apenas 35% para o com tratamento) e 13% para a doxorrubicina. Tabela 3 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA A TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE Substância Dose Indução Manutenção Doxorrubicina 40 mg Semanalmente Mensalmente 6-8 semanas 6-12 meses Mitomicina 20 mg Semanalmente Mensalmente 6-8 semanas 6-12 meses BCG 81 mg Semanalmente Semanalmente 10 8 6 semanas 3 semanas microrganismos 2 o ciclo de recidiva após 3 e 6 meses e baixo potencial e então de progressão semestralmente até 3 anos 181

Diagrama 1 TRATAMENTO DOS CARCINOMAS SUPERFICIAIS DA BEXIGA (R-RTU = SEGUNDA RTU) TRATAMENTO RTU Diagrama 2 TRATAMENTO DOS CARCINOMAS INFILTRATIVOS E METASTÁTICOS DA BEXIGA TRATAMENTO pta G 1 pt 1 pt 1 múltiplo Controle R-RTU/ Profilaxia Recidiva = Recidiva de RTU/ pt 1 G 2 Profilaxia Recidiva de pt 1 < 3 meses Cistectomia radical Cistectomia radical Tumores infiltrativos T 2 -T 4, NXMO Ideal = Cistectomia radical Alternativas RTU RxT QT M 1 Poli QT (2 ciclos) e reavaliar Subjetivamente sem benefício Sem remissão parcial ou completa = Interromper QT Pacientes com tumores pt 1 fazem parte de um grupo de risco especial, pois estes freqüentemente são progressivos. Nesta situação está indicada, após uma RTU completa, a tentativa de manutenção do órgão com terapia de instilação com BCG. Havendo uma recidiva do tumor dentro de três a seis meses, a cistectomia radical está indicada, pois o risco de progressão é alto. Segundo os radiooncologistas, deveria ser indicado o tratamento radioterápico (RxT) adjuvante da bexiga com 50 Gy para os tumores T 1, pois a RxT possivelmente seria mais eficaz que a instilação sem confirmação na literatura. Para pacientes que recusam a cistectomia ou que não podem ser submetidos a tal operação, segundo os radiooncologistas a RxT seria a forma de tratamento definitiva, e de escolha, para estes tumores. O carcinoma in situ (Tis) representa um caso especial o risco de recidiva e de progressão é alto e atinge até 80% após a RTU sem tratamento adjuvante. Nesta situação a terapia com BCG após a RTU deve ser considerada parte obrigatória do tratamento inicial. Em cerca de 70% dos pacientes se consegue uma remissão completa em cinco anos. Se esta terapia fracassar, a cistectomia radical está indicada. Carcinoma infiltrativo da muscular (T 2 -T 4, NXM0) O prognóstico dos carcinomas invasores da camada muscular da bexiga está relacionado com a profundidade de infiltração (classificação T) e com a forma de tratamento. O tratamento padrão é a cistectomia radical; formas especiais incluem a RTU, a rádio e a quimioterapia. Cistectomia radical Linfadenectomia pélvica - Esta faz parte da cistectomia radical. O objetivo primário é diagnóstico, pois seu valor terapêutico é controverso. A região-alvo são os linfáticos da fossa obturadora e dos vasos ilíacos externos até a origem da artéria ilíaca interna. Facultativamente o procedimento pode ser estendido até o nível da bifurcação aórtica. Cirurgia para o homem - A bexiga, a próstata e as vesículas seminais serão retiradas. A tentativa de preservação da potência com manutenção dos feixes neurovasculares é facultativa, pois isto pode de acordo com a localização do tumor comprometer a radicalidade da operação. A uretrectomia simultânea é obrigatória se houver margem uretral positiva (estudo de congelação) ou positividade da uretra prostática (biópsia por ocasião da RTU). Cirurgia para a mulher - Será retirada a bexiga e via de regra o útero, ambos os anexos (dependendo da idade da paciente pode ser preservado um dos ovários), o teto vaginal e a uretra. Não havendo comprometimento do trígono vesical e da margem uretral, a uretra pode ser preservada para permitir a derivação através de neobexiga ortotópica. Resultados - A melhora das técnicas cirúrgicas e cuidados peroperatórios diminuíram a mortalidade deste procedimento para cerca de 1,5%. A taxa de sobrevida específica relacionada ao tumor para pacientes com doença invasora da camada muscular depende da profundidade de infiltração e 182

corresponde a 70% - 80% para os tumores pt 2 pn 0, enquanto para os tumores que se estendem além da muscular (pt 3 pn 0 ) a taxa decresce para 20% - 36%. Derivação urinária após cistectomia Motivo de outro capítulo deste livro, o tema será aqui abordado de forma resumida. Derivações incontinentes - A forma mais simples é a ureterocutaneostomia. Desvantagem é a incidência elevada de estenoses devido a isquemia em nível da pele. A indicação estaria dada para pacientes com alto risco operatório, para os quais uma cirurgia intestinal não pode mais ser considerada. Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de estenose é diminuto. Como segmentos intestinais podemos considerar o íleo, o cólon sigmóide ou o transverso. Decisivas são as condições do intestino após uma eventual radioterapia. Neste caso conseqüências ao intestino delgado dá-se preferência ao cólon transverso. Derivações continentes - No caso de neobexigas ortotópicas, pode-se utilizar íleo (preferência pessoal) ou cólon para compor a nova bexiga que será anastomosada à uretra. A micção se dá por meio de manobra de aumento da pressão abdominal, e a continência é mantida através do esfíncter externo. Nos casos de reservatório supravesical continente (Pouch), pode-se utilizar íleo ou cólon para compor o reservatório que possui um estoma continente adaptado à parede abdominal (p. ex. umbigo). O esvaziamento se dá por meio de cateterismo intermitente. Outra possibilidade é a ureterossigmoidostomia com modificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo esfíncter anal externo. A grande variedade de técnicas permite que se considerem as necessidades individuais de cada paciente. Formas especiais do tratamento cirúrgico Ressecção transuretral (RTU) - Pacientes selecionados (tumor solitário, < pt 3a, ressecção R0) podem ser curados pela RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos estão ao redor de 80%. As dificuldades de seleção adequada dos pacientes são muito grandes. Ressecção parcial da bexiga (cistectomia parcial) - Aqui o tumor e uma circunferência de tecido normal adjacente é ressecado através de uma cirurgia transabdominal aberta. A linfadenectomia pélvica é obrigatória para excluir a presença de metástases em linfonodos. A única indicação para a cistectomia parcial é a presença de um único tumor invasor da muscular localizado no teto vesical e não acompanhado de carcinoma in situ. Não há dados de literatura que indiquem vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em relação à cistectomia radical. Indicações especiais para a radioterapia (RxT) A RxT definitiva estará indicada quando houver contraindicação para a cistectomia radical e também quando o paciente recusa o tratamento cirúrgico. Segundo os radiooncologistas esta também deve ser indicada para tumores T 4. A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular demonstra piores índices de sobrevida em cinco anos do que a cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos à RxT em séries históricas apresentavam piores fatores prognósticos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a 60% para tumores T 2 e 10% a 50% para T3. Pacientes com melhor prognóstico são aqueles que tenham tido uma completa margem negativa (RTU R0) previamente à RxT. Nesta situação, as taxas em cinco anos atingem 60% para T 2 e cerca de 45% para T 3. Cerca de 70% dos pacientes podem manter, após uma RxT definitiva com tecnologia moderna, suas bexigas com função normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve ser exigida antes da RxT. Após o término da RxT são necessários controles regulares. Tumores recidivados e invasivos devem ser através da cistectomia radical de salvamento extirpados. Indicação para a RxT por ocasião de protocolos multidisciplinares ocorre 1 - Profilaticamente após RTU R0 para tumores T 1 e T 2-3, caso o paciente deseje a preservação da sua bexiga, como alternativa à cistectomia; 2 - Devido à inoperabilidade (mau estado geral, alto risco cirúrgico); 3 - Genericamente para T 4. Uma associação com quimioterapia (sobretudo contendo cisplatina) demonstrou, em várias séries, melhores resultados referentes às taxas de remissão e controle local do tumor. Uma indicação seria a presença de restos macroscópicos de tumor quando do início da radioterapia. Vantagem referente à sobrevida não está comprovada. A RxT pré ou pós-operatória em combinação com a cistectomia radical pode melhorar o controle local do tumor, porém influência significativa sobre a taxa de sobrevida não existe. Atualmente não há indicação para tal esquema exceto por ocasião de estudos clínicos. Exceções existem quando da presença de tumor residual após cistectomia. Indicações especiais para a quimioterapia (QT) sistêmica Pacientes com metástases a distância Cisplatina e metotrexate alcançam como substâncias isoladas mais eficientes taxas globais de remissão de cerca de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remissão completa cada uma com cerca de 5% e tempos médios de intervalo de remissão de três a seis meses. 183

Tabela 4 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS MVAC, CMV, CM E SUAS DOSES Protocolo Ciclo Cisplatina Metotrexato Vimblastina Adriamicina/ (dias) mg/m 2 mg/m 2 mg/m 2 epirrubicina mg/m 2 MVAC 28 70/d 2 30/d 1, 15, 22 3/d 1, 15, 22 30/d 2 CMV 21 100/d 2 30/d 1, 8 4/d 1, 8 CM 21 70/d 1 30/d 1, 8 (d = dia de aplicação) Mais freqüentemente indica-se uma QT múltipla com metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC). Na Alemanha, a adriamicina geralmente é substituída por epirrubicina. O esquema MVAC está associado a uma taxa de remissão maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O tempo médio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferença esta também significativa. Não existem dados prospectivos que comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplatina, metotrexato). As doses estão apresentadas na tabela 4. O esquema MVAC apresenta índices de remissão completa e parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e CM de 20% e 13%. As remissões obtidas são acompanhadas de alta toxicidade. A depressão medular freqüentemente limita o tratamento com dose de manutenção no tempo planejado. Com a administração simultânea do fator estimulador de colônias granulocíticas (G-SCF) é possível reduzir a incidência, a duração e a intensidade da leucopenia grau 3 (classificação da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doença metastática podem apresentar uma remissão completa, que para 13% é mantida por mais tempo. Isto significa uma vantagem máxima clinicamente insuficiente de 10%- 15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em outras palavras, a QT com esta indicação não está, de modo geral, indicada. QT adjuvante A QT adjuvante após a cistectomia radical deve consolidar o resultado da terapia local previamente realizada. Não há efeito benéfico de uma mono-qt adjuvante com cisplatina sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para a QT sistêmica em relação à sobrevida para subgrupos específicos de doentes (doença vesical além dos limites da bexiga e/ou tumor metastático em linfonodos). O número pequeno de casos estimulou a realização de um estudo prospectivo randomizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta QT adjuvante após cistectomia radical?, o qual está em desenvolvimento. Uma QT sistêmica adjuvante após RTU não está indicada devido aos resultados insatisfatórios que apresenta. QT neo-adjuvante A poli-qt primária induz a remissões completas em 11%- 51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um erro de interpretação entre o estadiamento clínico e o anatomopatológico com relação à remissão completa (51% contra 33%). Por ocasião de um estudo randomizado, a mono-qt neo-adjuvante com cisplatina não demonstrou nenhum efeito positivo em relação à sobrevida em dois anos. Analisando-se os resultados disponíveis até a presente data, não há indicação para a poli-qt neo-adjuvante. Indicações especiais para a radioquimioterapia (RxT-QT) A RxT e QT simultâneas incluem esquemas com mono- QT e poli-qt. Não há vantagem em relação à sobrevida para a RxT-QT (cisplatina) se comparada à RxT exclusiva, porém as recidivas em pequena bacia são um pouco menos freqüentes com o esquema combinado. Não há estudos controlados que comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicações correspondem àquelas da RxT. Situações especiais Carcinoma urotelial da uretra prostática Comprometimento da uretra prostática em pacientes com carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqüentemente está associado à presença de Tis. Como há uma diferença prognóstica entre o comprometimento da mucosa, dos ductos e do estroma prostático, de qualquer modo indica-se inicialmente a realização de uma RTU. Profilaxia da recidiva com instilação intravesical está indicada somente nos casos de comprometimento da mucosa ou com carcinoma ductal in situ. Através da RTU do colo vesical passa a existir uma comunicação entre a bexiga e a mucosa da uretra prostática; assim, o agente instilado também pode atuar nesta área. Se houver um carcinoma vesical infiltrante, está indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical. 184

A invasão estromal da próstata por carcinoma urotelial está associada a um alto risco de progressão da doença. Por isso está aqui indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical. Formas histológicas Adenocarcinoma - Dois por cento dos tumores vesicais primários, etiologia indefinida (inflamação crônica e irritações). Carcinoma do úraco - Originado de partes do úraco, geralmente de localização extravesical. Corresponde, em 95% dos casos, a adenocarcinomas, raramente a carcinomas uroteliais, carcinoma de células escamosas ou sarcomas. O prognóstico é pior do que aquele apresentado pelo adenocarcinoma primário da bexiga. A indicação é de cistectomia radical com excisão do úraco em bloco. Carcinoma de células epiteliais - Em países ocidentais, 1% - 5%; no Egito, 75% dos carcinomas vesicais. Associado não somente à esquistossomíase, mas também à extrofia de bexiga e a portadores crônicos de cateter vesical. A indicação é de cistectomia radical. Tratamento paliativo A hematúria macroscópica, quando incontrolável através de procedimentos endoscópicos sob anestesia, pode ser tratada com instilação vesical de formalina a 2% até 5%. Um refluxo vesicoureteral deve ser previamente excluído, pois há o risco de insuficiência renal aguda. O procedimento deve ser realizado sob anestesia e pode, se necessário, ser repetido. Se métodos locais falharem, uma embolização transfemoral de uma ou de ambas as artérias ilíacas internas pode ser tentada. Quando da presença de dores localizadas, a RxT paliativa freqüentemente apresenta bons resultados. A terapia deve ser tentada sobretudo em pacientes que ainda não se submeteram à RxT, pois o carcinoma urotelial apresenta sensibilidade à irradiação. Indicações para uma derivação supravesical paliativa são a obstrução do trato alto, hemorragias e sintomas locais, que geralmente podem ser melhorados quando da retirada da bexiga. A seguinte consideração deve ser objeto de análise será que as formas simples de derivação urinária (nefrostomia, ureterocutaneostomia) proporcionam uma qualidade de vida aceitável? Se houver uma expectativa de sobrevida maior que seis meses deve-se preferir uma derivação urinária permanente com o uso de segmentos intestinais. A não-retirada da bexiga está associada a uma morbidade não-desprezível (hemorragia persistente, piocistite, sintomas locais (por exemplo dor). Indicações para a cistectomia paliativa são hemorragias incontroláveis e sintomas locais, que não podem ser dirimidos por uma derivação urinária supravesical simples. Os objetivos são a melhora da qualidade de vida, o controle local do tumor e a diminuição de complicações decorrentes do mesmo. Bibliografia recomendada 1. MILLER K, WEISSBACH L. Leitlinien zur diagnostik und therapie des harnblasenkarzinoms. Urologe [A] 1998; 37 440-57. 2. RÜBBEN H. Uro-onkologie. Springer-Verlag, Berlin, 1997. 3. SROUGI M, SIMON SD.Câncer urológico. São Paulo, 1990. 4. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbell s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998. 185