HIPOSPÁDIAS. Herick Bacelar Antonio Macedo Jr INTRODUÇÃO

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1 HIPOSPÁDIAS Herick Bacelar Antonio Macedo Jr INTRODUÇÃO Hipospádia resulta de um desenvolvimento anormal do pênis que é definido como um meato uretral ectópico proximal a sua posição normal na glande, localizado em posição ventral em qualquer lugar ao longo do pênis, escroto ou períneo. Um espectro de anormalidades incluindo curvatura ventral do pênis (chordee), capucho dorsal do prepúcio e um corpo esponjoso incompleto, está comumente associado à hipospádia. Esta patologia é a segunda má formação mais freqüente em recém natos depois do criptorquidismo, com incidência variando conforme a localização geográfica de 1:1000 até 1:100 nascimentos. CLASSIFICAÇÃO Conforme a localização do meato uretral, as hipospádias podem ser classificadas em distais, médio penianas ou proximais (Tabela 1). Lembramos que somente depois da correção da curvatura peniana, é que se tem a real localização do meato uretral. Classificação Localização do Meato Incidência Distal Glandar 50 a 70% Coronal Subcoronal Médio Peniana Pênis distal 20 a 30% Pênis medial Pênis proximal Proximal (ou complexa) Penoescrotal Escrotal Perineal 10 a 20% Tabela 1 - Classificação das hipospádias ANOMALIAS ASSOCIADAS O testículo criptorquídico e a hérnia inguinal estão associados com as hipospádias em aproximadamente 9% dos casos distais até cerca de 30% nos casos de hipospádias penoescrotais ou mais graves. Nestes tipos de hipospádias, também é maior a ocorrência de utrículos, cistos prostáticos e remanescentes müllerianos. Anomalias do trato urinário são incomuns em pacientes com hipospádias isoladas, entretanto, pacientes com outras anormalidades em órgãos e sistemas diferentes associados à hipospádias devem ter uma investigação ultrassonográfica do trato urinário, inicialmente buscando por estenose da junção ureteropiélica, refluxo vesicoureteral grave, agenesia renal, tumor de Wilms, rim pélvico, ectopia renal cruzada e rim em ferradura. 1

2 TRATAMENTO O único tratamento para a correção das hipospádias é a cirurgia. O objetivo do tratamento cirúrgico é tanto estético quanto funcional e deve buscar reconstruir um pênis com um meato uretral reposicionado na glande de forma a permitir o intercurso sexual e ejaculação apropriada bem como um jato urinário adequado e dirigido para frente. Vários aspectos estão envolvidos na tomada de decisão sobre a técnica a ser utilizada no reparo das hipospádias desde o aspecto cultural e vontade dos pais, passando pela localização e complexidade da hipospádia, até a familiarização do cirurgião com as várias técnicas. Não há, portanto, uma técnica única e cada caso deve ser individualizado, a fim de se obter o melhor resultado. Algumas considerações devem ser feitas para o sucesso do tratamento das hipospádias: Atualmente a idade ideal para a cirurgia é em torno dos 6 meses de vida, pois diminui o trauma psicológico para criança, provém uma melhor recuperação e uma melhor cicatrização dos tecidos. Podemos nos deparar com pênis muito pequenos ou uma glande hipotrófica, nestes casos pode ser usado testosterona tópica ou injetável da seguinte forma: Testosterona creme a 2 ou 1%, diariamente, na genitália, por 4 a 6 semanas. Testosterona 25 mg IM, 6 e 3 semanas antes da cirurgia, ou dose única, 30 dias antes do procedimento; Gonadotrofina coriônica, em doses de 250 UI, em meninos com menos de 01 ano, e 500 UI, em meninos entre 1 e 5 anos, aplicados 2 vezes por semana, por 5 semanas. É essencial o uso de fios de sutura (PDS ou Vicryl 6.0 / 7.0) e materiais cirúrgicos adequados e delicados. Se um segundo tempo cirúrgico for necessário, seja pela técnica escolhida, seja por complicações, deve-se esperar a cicatrização dos tecidos que ocorre em cerca de 6 meses. Uma hipospádia glandular ou distal pode ter o esponjoso e a pele uretral de baixa qualidade, e a reconstrução requerer seccionar a uretra saudável, transformando a hipospádia de distal para proximal. A configuração da glande é também um fator importante na cirurgia da hipospádia. Um sulco glandar profundo e largo é aplicável a tubularização preliminar, visto que uma glande rasa requererá um procedimento de retalho ou incisão da placa uretral. CIRURGIA PARA HIPOSPÁDIAS ANTERIORES Muitos pacientes com hipospádias anteriores não têm um defeito funcional da curvatura peniana significativa e poderão ter uma micção com um jato reto. Conseqüentemente, o objetivo de colocar o meato em sua posição normal dentro da glande pode ser essencialmente cosmético. O resultado necessita ser o mais perfeito quanto possível. A técnica escolhida dependerá da anatomia do pênis hipospádico. 2

3 Procedimento de GAP O procedimento de GAP é aplicável em um subconjunto pequeno dos pacientes com hipospádias anteriores que têm um sulco glandular largo e profundo (Figura 1). No Figura 1 - Procedimento de GAP: A- Marcação da pele incorporando a mucosa subcoronal. B- Incisão da placa meatal. C- Aparência antes do fechamento da neouretra. D- Fechamento da uretra com sutura contínua em dois planos. E- Sutura da pele procedimento de GAP, a abertura larga da uretra é tubularizada primeiramente, seguido por uma glanduloplastia formal. Uretroplastia Baseada na Incisão da Placa Tubularizada A uretroplastia baseada na incisão da placa tubularizada é um conceito introduzido por Snodgrass em 1994 e que ganhou popularidade devido aos bons resultados iniciais. Revisões recentes da literatura mostram ótimos resultados deste tipo de uretroplastia para hipospádias distais, entretanto o uso deste procedimento em hipospádias mais proximais ainda precisa ser mais bem estudado. Figura 2 - Incisão da Placa Uretral Tubularizada: A- Placa uretral separada da glande por duas incisões paralelas. B- Incisão mediana relaxante da placa uretral do meato até extensão distal alargando a placa para tubularização. C- Tubularização da placa uretral. D- Retalho de dartos passado para face ventral com uma técnica de casa de botão para recobrir a neouretral. E- Glanduloplastia realizada com sutura subepitalial. F- Aspecto final. 3

4 CIRURGIAS PARA AS HIPOSPÁDIAS POSTERIORES Duckett popularizou o conceito da preservação da placa uretral, que agora é prática padrão para todas as hipospádias mais complexas. A placa uretral serve como parede uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do prepúcio interno cria a uretra ventral. Reparo com retalho ilhado onlay A fonte de sangue do tecido prepucial das hipospádias é confiável e facilmente identificada. A placa dorsal intacta evita complicações como a estenose proximal e a fonte excelente do sangue do prepúcio diminuiu a taxa de fístulas a aproximadamente 5% a 10% para todos os casos dos reparos das hipospádias com retalho ilhado onlay. Figura 3 - Reparo com retalho ilhado onlay. A: Incisão paralela a placa uretral e do retalho de prepúcio. B:Retalho pediculado do prepúcio. C: Sutura entre o retalho onlay e a placa uretral D: Sutura sobre sonda uretral. E: Finalização da anastomose com sutura continua. F: A borda inferolateral do pedículo onlay é avançada e forma um Segundo plano recobrindo a linha de sutura. G: Glandoplastia. H: Aspecto final. Em casos mais graves, quando a placa uretral necessita ressecção, uma técnica em dois estágios pode ser usada (como por exemplo o procedimento de Bracka). Mais recentemente, uma promissora técnica de reconstrução uretral em tempo único para hipospádias proximais foi descrita, apresentando as vantagens de se tratar, definitivamente, o defeito na melhor oportunidade para sua correção, que é a primeira abordagem, pela utilização de forma combinada de tecidos consagrados para a correção das hipospádias: a técnica 3 em 1. Reparo de hipospádias em dois estágios oral de Bracka Para pacientes com cirurgia prévia ou com hipospádias severas, Bracka descreveu um reparo em dois estágios de enxerto livre de mucosa oral, como descrito abaixo. A uretroplastia, no segundo tempo, é empreendida ao menos seis meses após o primeiro estágio. Bracka relatou bons resultados para o tratamento das complexas reoperações de hipospádias e também de hipospádias previamente graves com a abordagem em dois estágios. 4

5 Figura 4 Reparo de hipospádia em dois estágios de Bracka. Primeiro Estagio: A: A placa uretral ou fibrose é incisada e B: O tecido cicatricial ou a placa são rejeitados. C: Aspecto do defeito uretral. D: A mucosa oral é retirada e implantada no leito uretral. E: Um curativo oclusivo é realizado e permanece por 1 semana. Segundo estágio (seis meses após). F: A mucosa bucal é incisada com dois cortes longitudinais paralelos. G: Tubularização da neouretral sob sonda uretral. H: O tecido subcutâneo (Dartos) é mobilizado para formar um segundo plano e recobrir a sutura. I: Aspecto final Correção em tempo único para hipospádias técnica 3 em 1 O procedimento em si consiste em, após a secção da placa e correção do chordee, criar um novo leito uretral com um enxerto ventral de mucosa oral (passo 1), seguido da confecção de uma uretra ventral com um retalho onlay de prepúcio interno (passo 2). Após a construção da neouretra, a mesma é protegida e reforçada por um retalho pediculado de túnica vaginal testicular (passo 3). A aplicação deste procedimento como primeira intervenção em hipospádias proximais, em um período apropriado para esta correção (6 meses a 1 ano de vida), tem demonstrado índices de complicações semelhantes à de outras técnicas para hipospádias distais (20 a 30%) e permitiu que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com apenas um procedimento, Invertendo, assim, a clássica proporção de mais de 80% da necessidade de correção por múltiplas cirurgias para estes tipos de hipospádias. (Figura 5). Figura 4 - Técnica 3 em 1 de reparo de hipospádias complexa com necessidade de secção da placa uretral em tempo único. A: Placa Uretral seccionada com visualização do defeito uretral e com os retalhos de prepúcio e túnica vaginal já reparados. B: Mucosa bucal recobrindo o defeito uretral e retalho do prepúcio sendo suturado a placa e mucosa oral de forma onlay, sobre sonda uretral. C: Túnica vaginal sendo usada patra recobrir a linha de sutura formando um segundo plano. D: Aspecto final. 5