Profª. Drª. Josaine C. S. Rappeti Pedrozo Médica Veterinária

Transcrição

1 OVARIOSALPINGOHISTERECTOMIA (OSH) EM PEQUENOS ANIMAIS Ovariosalpingohisterectomia remoção dos ovários, trompas e útero. Indicações: Esterilização eletiva, suspensão de cio, tumores ovarianos, cistos ovarianos, distocias, uteropatias: metrorragias, piometra, torção uterina, hiperplasia endometrial cística localizada ou difusa, ruptura uterina, neoplasia uterina, desequilíbrio hormonal; Terapia adjunta a neoplasia mamária: cadelas castradas antes primeiro cio reduz para 0,5% a incidência dos tumores de mama. Após o primeiro cio o índice sobe para 8% os casos de tumor de mama e após 2 ou mais ciclos estrais o risco se eleva para 26%. Fêmeas diabéticas e epiléticas são indicações para impedir as alterações hormonais que alteram a efetividade das medicações. Período para realização de OSH Antes do primeiro cio Alterações como: vulva infantil, incontinência urinária, não desenvolve as glândulas mamárias. Anestro mais indicado Após parto: esperar até que as mamas diminuam (mamas edemaciadas) ou lactantes (cessar) Início ou final da gestação; no final da gestação cuidar os vasos calibrosos. Evitar fazer cirurgia no período de cio devido à diminuição da função plaquetária. 1

2 Anatomia Cirúrgica: Os ovários, a trompas uterinas e o útero são presos ás paredes dorsolaterais da cavidade abdominal e na parede lateral da cavidade pélvica através de ligamentos lardo direito e esquerdo, eles pregas duplas do peritônio. Cranial ao ligamento largo se prende o ligamento suspensor do ovário. O ligamento largo do útero se divide em três regiões: mesovário, a mesossalpinge e o mesométrio. O ligamento suspensor do ovário está inserido nas últimas costelas. O ligamento próprio do ovário se prende a extremidade cranial do corno uterino ele é a continuação caudal do próprio ligamento. O ligamento redondo do útero se prende na extremidade cranial do corpo uterino e é a continuação caudal do próprio ligamento. Ele se estende caudal e ventralmente ao ligamento largo. Na maioria das vezes ele passa através do canal inguinal e termina próximo a vulva. Complexo arteriovenoso (AV) ovariano vem da aorta e está sobre o lado medial do ligamento largo. Em torno de 2/3 distais do complexo AV são retorcidos semelhante ao plexo pampiniforme nos machos. Em gatas a artéria ovariana é menos torcida comparada a cadelas. A artéria ovariana supre o ovário e a porção cranial do útero na cadela e na gata. Em cadelas ou gatas que não estejam prenhez o suprimento arterial é independente do ovário. A veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda e a veia ovariana direita drena para a veia cava caudal. As veias uterinas e as artérias uterinas andam juntas associadas e terminam nas veias ilíacas interna. 2

3 Pré-operatório: Exame clínico; Exames laboratoriais; Banho; Jejum; Tricotomia; Preparo do campo cirúrgico; Antissepsia; Cateterismo vesical se possível. Quando necessário antibiótico profilático ao fazer acesso venoso (em média 30 minutos antes da cirurgia); TÉCNICA CIRÚRGICA Comprimir a bexiga ou fazer o passeio higiênico para esvaziar o reto e bexiga; Decúbito dorsal; Cadela: incisão abdominal linha média ventral da cicatriz umbilical até o meio do caminho entre este e a borda do púbis (retro-umbilical); Gata: incisão aproximadamente 1cm caudal ao umbigo e se estende de 3 a 5cm caudalmente. Localização do útero mais no centro do abdome; Incisão na linha média na pele, subcutâneo sempre fazendo a hemostasia, Ao localizar a linha média colocar pinças de Allis e tracionar para cima, em estocada fazer uma incisão com bisturi, cuidar os órgãos internos; Tirar as pinças Allis, colocar afastadores de Farabelf; Para localizar os ovários e útero: útero fica dorsal a bexiga, a partir dele localizar os ovários que ficam caudais aos rins, o ovário direito está localizado mais cranial, pois o rim direito está anatomicamente mais cranial; Pode-se puxar o útero com o dedo médio fazendo um gancho com o mesmo e pescá-lo na parte dorso-lateral da cavidade; O ideal é começar pelo mais difícil que é o ovário direito; Tracionar o ovário para cima, através dos cornos uterinos, perfurar o mesovário com pinça hemostáitca, colocar as pinças conforme a técnica de 3 pinças, 3 pinças modificada, duas pinças. Técnica das Três Pinças Na técnica das três pinças são colocadas três pinças hemostáticas no complexo AV ovarariano, (1ª pinça, 2ª pinça e 3ª pinça), podendo ou não envolver o 3

4 ligamento suspensor do ovário. Para a introdução das pinças é necessário fazer um orifício no mesovário tomando cuidado para não lacerar os vasos; Entre a pinça próxima ao ovário (3ª) e a pinça do meio (2ª) deve-se fazer uma incisão com bisturi, o ligamento largo do útero deve ser seccionado com os dedos ou com o auxílio de uma tesoura, porém deverá ter o cuidado com os vasos calibrosos que devem ser ligados. Uma ligadura do complexo AVO (artério-venoso-ovariano) com fio (categut, náilon, lacre ou outro de preferência do cirurgião) Ao apertar a ligadura, a pinça mais dorsal (posição anatômica em estação), deverá ser aberta para a ligadura ir em direção ao sulco por ela formado, e assim assegurar que a mesma não caia por ficar frouxa; O pedículo é liberado e deve ser inspecionado, se existe sangramento; O mesmo procedimento é realizado no ovário oposto; Exteriorizar o útero, três pinças são colocadas no corpo do útero, imediatamente cranial a cérvix, IMPORTANTE ter o cuidado comas pinças pois elas podem esmagar ou até mesmo cortar os tecidos, Em úteros gravídicos ou aumentados, deve-se realizar a ligadura antes de seccionar; Úteros em anestro ou sem patologias, seccionar o corpo do útero; As artérias uterinas são individualmente ligadas, com suturas de transfixação de cada lado do corpo uterino; Após a inspeção do mesmo se existe hemorragias, omentalizar, tracionando o omento sobre o coto uterino fazendo um ponto com o fio de sutura para fixálo; Sempre inspecionar a cavidade antes de fechá-la; Procurar caudal aos rins, se existe coágulos, ou sangramentos, e novamente o coto uterino; Lavar a cavidade abdominal com solução fisiológica aquecida, aspirar quando existir aspirador cirúrgico, ou secar com compressas estéreis; 4

5 Sutura da cavidade: linha média pontos em X (fio naylon, poliglactina 910, pogliglepaprone), redução do espaço morto com sutura em zig-zague, mesmo tipo de fio com diâmetro menor que de na linha média, pele com fio naylon 4-0, pontos isolados simples ou Wolff. Técnica das Três Pinças Modificada Nessa técnica as pinças hemostáticas são colocadas duas no complexo AVO e uma pinça no ligamento próprio do ovário; Com bisturi é feita incisão, liberando o ovário com uma pinça hemostática e permanecendo as outras duas no paciente. Os outros passos da técnica é igual à descrita anteriormente. Técnica das duas Pinças São utilizadas duas pinças hemostáticas no complexo AVO. Essa técnica é mais arriscada de ser utilizada, pois podemos peder o pedículo ovariano no momento de ligar o mesmo, pois ele poderá ficar frouxo. Lacre ou abraçadeira As abraçadeiras de náilon (lacres) são dispositivos potencialmente promissores para uso em OSH, bem como outras cirurgias que exijam ligaduras vasculares seguras, reduzindo o tempo operatório e mostrando-se inerte ao organismo. São utilizados no lugar dos fios de sutura para ligadura dos pedículos ovarianos e do coto uterino. Em cadelas obesas é contra-indicado. Pós-operatório: Curativo local com solução fisiológica duas vezes ao dia; Antinflamatório como cetoprofeno 2mg.kg OU flunixin neglumine na dose de 1,1 mg.kg, por 3 dias SC. Tamadol também pode ser utilizado duas vezes ao dia por 5 dias na dose de 2mg.kg SC, para analgesia. 5

6 Complicações: Tétano devido à falta de cuidados na esterilização de material cirúrgico. Incontinência urinária: Devido ao nível de estrogênio sistêmico baixo após a OSH, por aderências interferindo no esfíncter vesical. Ovário remanescente: Devido a ovário residual remanescente funcional que resulta após a OSH incompleta. Podem estar presentes sinais clínicos associados ao estro e a atividade hormonal ovariana. Poderá ocorrer uma revascularização dos restos ovarianos. Piometra de coto: Ocorre quando não for removido todo o corpo uterino ou porções de qualquer dos cornos uterinos durante a OSH e o animal tiver níveis sanguíneos de progesterona elevados. A progesterona pode ser endógena (tecido ovariano) ou exógena, devido a tratamentos em dermatopatias. Hemorragia: Intra-operatória decorrente de complicações associadas com a OSH. A hemorragia pode ser decorrente do complexo arterio-venoso ovariano quando sai a ligadura, também chamado de perder o pedículo. Também poderá ocorrer devido a lesões (lacerações) de grandes vasos no ligamento largo do útero, dos vasos uterinos devido à tração excessiva no corpo do útero, ou liberação acidental da pinça antes da colocação das ligaduras. Colocação imprópria das suturas pode resultar em hemorragia intra ou pós-operatória. Ligar duplamente os pedículos ovarianos e o coto uterino e avaliá-los quanto a sangramento antes do fechamento da cavidade abdominal. 6

7 Ligadura de ureter: A ligadura acidental de ureter que pode ocorrer durante a ligadura do corpo uterino ou de um complexo AV ovariano resultando em uma hidronefrose e pode predispor a pielonefrite. Pode ser feita a ligadura ou até mesmo o esmagamento de um ureter quando ocorrer um erro ao tentar pinças o complexo AV ou o coto uterino, que por acidente escorregou da pinça, e na tentativa de pinçar novamente ocorrer um pinçamento em massa de tecido, envolvendo o ureter. É mais provável que ocorra a ligadura do ureter ao corpo uterino se a bexiga estiver repleta, pois o trígono e a junção vesiculiuretral se deslocam cranialmente, resultando em uma folga maior nos ureteres. Ganho de peso corporal: A causa de ganho de peso corporal excessivo após OSH é pouco compreendida. Existem algumas teorias como depósito de gordura do corpo que possuem receptores para hormônios esteróides específicos, de maneira que facilite ou bloqueie a deposição de gordura em uma maneira regional em resposta à testosterona, ao estradiol, à progesterona e ao cortisol. O estradiol inibe a lípase lipoproteica nos adipócitos dos depósitos gordurosos acarretando que os ácidos graxos circulantes podendo não esterificar e depositar. Um baixo nível de estradiol sistêmico após uma OSH pode levar a um ganho de peso. Síndrome Eunucóides: Observada em cadelas de trabalho após OSH apresentam redução na agressão, no interesse pelo trabalho e na resistência. Complicações relacionadas à celiotomia: Como em qualquer procedimento cirúrgico abdominal que podem ocorrer uma incisão acidental no baço ou bexiga. Pode ainda ficar tampões de gaze na cavidade abdominal antes do fechamento, uma deiscência, formação de seroma e automutilação. Pode-se evitar a maioria das complicações através de cuidados e atenção estrita a detalhes e 7

8 pela observação estrita a detalhes e pela observação dos princípios básicos de cirurgia asséptica. Referências Bibliográficas: BOJRAB, M. J. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais, terceira edição, editora Roca, p. FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais, segunda edição, editora Roca, 2005, 1390p. OLIVEIRA, M., S. Utilização de abraçadeira de náilon para hemostasia preventiva na ovariosalpingohisterectomia em gatas. Monografia apresentada ao curso de graduação de Medicina Veterinária, Universidade Federal da Bahia, Acesso em: dezembro Disponível em: 8