Intolerância à lactose: diagnóstico e conduta clínica
Biossíntese da lactase no enterócito do intestino delgado 1- gene RNAm 2- pré-enzima 3- glicosilada 4- forma dímero 5- perde fragmentos 6- expressada na borda em escova enterócito Troelsen JT. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723:19-32.
Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21. Atividade da lactase Menor no duodeno, jejuno distal e íleo Diagnóstico por biópsia jejunal Primeiro método diagnóstico, muito invasivo. Atividade no duodeno menor, pouco confiável. Maior a partir do jejuno proximal
Teste de tolerância à lactose-curva Glicemia de jejum glicêmica Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite) Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min. Aumento menor de 20 mg/dl na glicemiasugere má digestão de lactose, pode se acompanhar de sintomas. Sensibilidade 78%, especificidade 93% Hovde O, Farup PG. BMC Gastroenterol 2009;9:82.
Lactose não digerida pela lactase, chega no intestino grosso Flora intestinal Fermenta lactose em H 2, metano, CO 2 e ácidos orgânicos. SINTOMAS INTOLERÂNCIA Flatulência, borborigmos, distensão, cólica e eventualmente diarreia He T, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. Nutr.J 2006;136: 58-63.
Sintomas- outras causas Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose e estaquiose, o intestino humano não produz enzimas que os digerem; Produtos dietéticos que são usados como adoçantes, sucralose, manitol, sorbitol; Fibras e suplementos de fibras. Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano (inibidores de secreção ácida gástrica, por exemplo omeprazol). É necessário fazer diagnóstico, se a causa dos sintomas é a hipolactasia. Evita a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos com consequências futuras nos ossos. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21; Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.
ppm 120 100 Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à lactose. 1- Preparo, dieta, não pode fumar, jejum 2- desafio 25 g lactose 3- amostras ar expirado 80 60 40 20 Positivo Negativo 4- demorado 5- provoca sintomas 6- laborioso 0 0 60 90 120 150 180 7- realizado por médico
- 9 famílias finlandesas com hipolactasia; - análise de haplótipos com marcadores de microssatélite no intervalo 47kb no 2q21, - identificaram alelo polimórfico LCT-13910C>T distante do gene da lactase associado com a hipolactasia primária. - estudo em diversos grupos populacionais europeus, asiáticos e americanos mostrou associação completa do LCT-13910C>T com hipolactasia e lactase persistente. Enattah NS et al. Nat Genet 2002; 30: 233-7.
Genótipos Teste respiratório - Teste respiratório + Total CC 1 (3.6%) 27 (96.4%) 28 (56%) CT 19 19 (38%) TT 3 3 (6%) Total 23 (46%) 27 (54%) 50 (100%) 50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001). Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.
Genótipos Brancos Mulatos Negros Japoneses Total CC 226 (56,6) 37 (56,9) 40 (80) 53 (100) 356 (62,8) CT 149 (37,3) 26 (40) 8 (16) 183 (32,3) TT 24 (6) 2 (3,1) 2 (4) 28 (4,9) CT e TT 173 (43,4) 28 (43,1) 10 (20) a None a 211 (37,2) Total 399 (100) 65 (100) 50 (100) 53 (100) 567 (100) a p<0,01
Japoneses LCT-22018GA LCT-22018GG Total LCT-13910CC 3 (5.4%) 53 (94.6%) 56 (100%)
Detecção molecular de hipolactasia PCR-RFLP HinfI HhaI
Distribuição dos polimorfismos de persistência da lactase no mundo. LCT- 13910C>T LCT-22018G>A/-13910CC LCT-13915T>G LCT- 14010G>C LCT- 13907C>G Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Stephen P Wooding A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Um novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram independentemente em Europeus e Africanos. NATURE GENETICS VOLUME 39 NUMBER 1 JANUARY 2007
Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients with LCT-13910C>T genotypes. Rejane Mattar, Anibal Basile-Filho, Rafael Kemp, José Sebastião dos Santos FMRP-USP, FMUSP submetido para a publicação 2 Biópsias do duodeno (pós bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva alta.
Questionário alimentar ingestão de alimentos com lactose e presença de sintomas Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas SIM NÃO Leite Leite condensado Creme de leite, chantilly Sorvete e milk shake Pudim Manteiga, margarina Iogurte Queijos Salsicha branca Bolos em geral, bolachas, chocolates Pizzas, massas Sopas cremosas
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de hipolactasia e lactase persistente, p=0,062. Sintomas Genótipo hipolactasia Genótipo lactase persistente Total SIM 9 1 10 NÃO 13 9 22 Total 22 10 32 Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do Quick Test (fenótipo), p<0,05. Sintomas Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa Total SIM 1 1 8 10 (31%) NÃO 8 11 3 22 Total 9 12 11 32
Dados demográficos dos pacientes com sintomas e resultados do Quick Test e genótipos LCT-13910C>T. Idade Gênero Raça Sintomas Hipolactasia Genótipo 27 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC 38 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC 27 M Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC 46 M Africano Leite Severa CC 55 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC 51 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Leve CC 46 F Caucasiano Leite Normolactasia CT 58 F Africano Queijo e massas Severa CC 44 F Caucasiano Leite Severa CC 71 F Africano Leite grande volume Severa CC
Concordância dos genótipos com o Quick Test Quick Test/Genótipos Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa Genótipo CC (Hipolactasia) 11 11 Genótipo CT (Persistente) 6 1 Genótipo TT (Persistente) 3 100% sensibilidade e 90% especificidade. A concordância com o exame genético foi quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).
Conduta clínica- manter os produtos lácteos Restrição inicial, introduzir lactose sintomas. Leite até 1 copo bem tolerado com refeições. Leite com baixo teor de lactose, coalhada e queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados. Lactase com certos alimentos. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21
Obrigada Dra. Rejane Mattar- médica assistente do Laboratório de Provas Funcionais do Aparelho Digestivo do Serviço de Gastroenterologia Clínica Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155, 2 andar, BLOCO 6 São Paulo, SP, 05403-000 E-mail: rkmattar@hotmail.com r.mattar@hc.fm.usp.br rejane-mattar@ig.com.br EQUIPE DE COLABORADORES Telefone: 11-26616150