Caso clínico Constipação intestinal Sânzio S. Amaral
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- Fernanda Caetano Almada
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1 Caso clínico Constipação intestinal Sânzio S. Amaral Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus HC-FMUSP Presidente Soc.Brasileira de Motilidade Digestiva
2 História clínica MOP, feminina, 28 anos, branca, cabeleireira Natural: S.B. Campo Proced: S.B. Campo (SP) Constipação intestinal e sangra// anal Constipação desde infância Sangramento às evacuações há meses Háb. intest.: 1x por mês, fezes end., c/ esforço Dor/distensão abdominal (epigástrica e baixo ventre) intermitente Preferia alimentação sem sólidos (uso de sopas)
3 História clínica IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Uso crônico: todos os laxantes e procto/gastroenterologistas Atual// em uso de 2 laxantes (com bisacodil) com pouca melhora Tratamentos prévios para Sínd. Intestino irritável com melhora parcial ANT. OBSTÉTRICOS: Nuligesta ISDA: Dificuldade de ato evacuatório. Nega dist. urinários. Demais: ndn AP: Na adolescência consultou 2 psiquiatras (public e part): sem alterações. Internação por constipação e dor abdominal. Nega cirurgias. AFH: Irmão falecido aos 8 meses por infecção intestinal
4 CASO CLÍNICO: CONSTIPAÇÃO IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Índice de Constipação Intestinal (Agachan, 1996) Frequência das evacuações 4 / 4 Esforço evacuatório desconfortável ou doloroso 4 / 4 Sensação de evacuação incompleta 4 / 4 Dor abdominal ao evacuar 4 / 4 Tempo no banheiro para evacuar (minutos) 4 / 4 Uso de laxantes, enemas ou ajuda com as mãos 2 / 2 Tentativas mal-sucedidas para evacuar 2 / 4 Duração da constipação (em anos) 3 / 4 TOTAL 27 / 30 Agachan F, et al. Dis Colon Rectum.1996
5 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP ESCALA DE BRISTOL Lewis SJ et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology,1997
6 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Qualidade de vida-sf 36 Saúde muito ruim Pior que há 1 ano Constipação dificulta realização de atividades comuns Interfere com emocional Sente-se nervosa, deprimida Acredita que a saúde vai melhorar
7 Exame físico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP EXAME FÍSICO GERAL: P: 84 FC: 84 bpm PA: 100 x 70 mmhg IMC: 21,2 BEG, anictérica, acianótica, eupnéica, corada, hidratada. Ausência de edemas. EXAME FÍSICO ESPECIAL: Cabeça e pescoço: ndn Tórax: ndn Abdômen: plano, flácido. Fígado e baço não palpáveis. RHA + sem massas palpáveis. Gênito-urinário: ndn Osteomuscular: ndn EXAME PROCTOLÓGICO: Toque retal: inspeção: normal Toque: Tônus de repouso e contração voluntária: normais. Manobra da evacuação: normal. Ausência de retocele ou descenso perineal. Canal anal e mucosa retal: normais. RTS: Hemorróidas internas grau II.
8 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Conduta a) Dieta laxante / Orientações de hábitos b) Suspenso laxantes antraquinônicos c) Macrogol: 3 envelopes/dia VO 3 meses d) Brometo de pinavério: 100 mg VO 12/12 hs 3 meses e) Bioquímico f) Endoscopia digestiva alta g) Enema opaco h) Trânsito de intestino delgado
9 Exames laboratoriais IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Tipo Exame Resultado Valor Normal Glicemia de jejum 81 mg/dl Hemograma Hb 13, Ht 40, Leucócitos 9,2 mil 4-11 Neut 66,8% Linf 27,4% Mono 5,1% 2-10 Eosino 0,1% 1-2 Baso 0,5% 0-1 Plaquetas 234 mil Uréia Creatinina 0,7 0,6-1,4 Exame Resultado Valor normal T ng% T 4 total 10,6 4,5-11 T 4 livre 1,3 0,7-1,9 TSH 4 0,25-4 TGO TGP Calcio 8, Albumina 4,63 3,5-5 PCR 3 mm < 5 ASLO 198 < 200 VHS 12 mmm < 15 F reumatóide < 20 < 20 Sorol. Chagas negativa negativa
10 Endoscopia digestiva alta IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
11 Enema Opaco IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
12 Enema Opaco IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
13 Trânsito de intestino delgado IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
14 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Evolução (após 1 mês) a) Nenhuma melhora em 1 mês b) Referiu refluxo gastroesofágico c) vômitos pós-prandiais + plenitude + dor abdominal
15 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Conduta a) Dieta laxante / Orientações de hábitos b) Pantoprazol 20 mg 2X/dia c) Macrogol: 3 envelopes/dia VO (continuado) d) Brometo de pinavério: 100 mg VO 12/12 hs (continuado)
16 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Evolução (após 3 meses) a) Melhora da dor epigástrica b) Nenhuma melhora da constipação (em 3 meses) c) Utilizava laxantes antraquinônicos para evacuar d) vômitos pós-prandiais ( intermitentes?) + plenitude
17 Laboratório de fisiologia 1- Manometria anorretal: 2- Tempo de trânsito colônico 3- Videodefecografia 4- Defecoressonância 5- Utrassom endoanal 6- Ecodefecografia 7- Teste de expulsão do balão 8- Eletroneuromiografia 9- Tempo de latência pudendo 10- Tempo de esvaziamento gástrico 11- Tempo de trânsito de delgado
18 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Conduta a) Dieta laxante / Orientações de hábitos b) Macrogol: 4 envelopes VO / dia c) Prucaloprida: 2 mg VO 12/12 hs 30 dias d) Manometria + TTC + cinedefecografia e) Tempo de esvaziamento gástrico (cintilografia) e pesquisa RGE SIGLAS: TTC = tempo de trânsito colônico RGE = refluxo gastroesofágico
19 Manometria anorretal IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Comp. canal anal: 2 cm (2 3 cm) P. repouso: 40,4 mmhg (40-70 mmhg) P. cont esfíncter ext.: 77,5 mmhg P. total cont. voluntária: 117,9 mmhg ( ) Reflexo inibitório reto-anal: presente (presente) Sensibilidade retal: 87 ml (10 30 ml) Capacidade retal: 276 ml ( ml) Complacência retal: 16,4 ml/mmhg (2 a 18) Obs.: Houve contração do músc. puborretal durante as manobras de evacuação
20 Tempo de trânsito colônico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP 1º dia 3º dia
21 Tempo de trânsito colônico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP 5º dia 1 0 0
22 Videodefecografia
23 Tempo de esvaziamento gástrico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
24 Pesquisa RGE cintilográfico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
25 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Evolução a) Melhora inicial do hábito intest. Para 1X /3 dias (1ª semana) e após retorno da constipação b) Plenitude
26 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Conduta a) Dieta laxante / Orientações de hábitos / macrogol b) Eritromicina: 500 mg VO 8/8 hs e após 6/6 hs c) Biofeedback anorretal: 10 sessões d) Avaliação psicológica e) Tempo de trânsito de delgado f) Repetido TTC g) Repetido tempo de esvaziamento gástrico (cintilografia) SIGLA: TTC = tempo de trânsito colônico
27 Avaliação psicológica IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Avaliação psicológica: Não detectado componentes de personalidade ou emocionais que podem estar relacionados com a doença física.
28 Tempo de trânsito de delgado â í
29 Tempo de trânsito colônico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP 5º dia
30 Tempo de esvaziamento gástrico IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP
31 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Conduta Eletroestimulação sacral
32 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Evolução a) Melhora do hábito intestinal para 1x/3 dias, fezes pastosa a pouco endurecidas, sem esforço. b) Não teve mais náusea c) Melhorou a motivação
33 ÍNDICE AGACHAN: PÓS-OPERATÓRIO IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP Índice de Constipação Intestinal (Agachan, 1996) Antes Após Frequência das evacuações 4 / 4 1/ 4 Esforço evacuatório desconfortável ou doloroso 4 / 4 2/ 4 Sensação de evacuação incompleta 4 / 4 2 / 4 Dor abdominal ao evacuar 4 / 4 2/ 4 Tempo no banheiro para evacuar (minutos) 4 / 4 2 / 4 Uso de laxantes, enemas ou ajuda com as mãos 2 / 2 0/ 2 Tentativas mal-sucedidas para evacuar 2 / 4 0 / 4 Duração da constipação (em anos) 3 / 4 3 / 4 TOTAL 27/30 12/ 30 Agachan F, et al. Dis Colon Rectum.1996
34 IDENT: MOP, feminina, 28 anos, branca, nuligesta, cabeleireira, Nat. e Proc: SBC/SP ESCALA DE BRISTOL: PÓS OPERTÓRIA Lewis SJ et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology,1997
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