AFECÇÕES TORÁCICAS CIRÚRGICAS EM PEDIATRIA

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João Guilherme Prado Tavares
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1 AFECÇÕES TORÁCICAS CIRÚRGICAS EM PEDIATRIA Diafragma Hérnia diafragmática o Hérnia de Bochdalek o Hérnia de Morgagni o Hérnia do hiato esofágico o Hérnia traumática Eventração ou elevação Ausência congênita Esôfago curto congênito HÉRNIA DE BOCHDALEK o É uma solução de continuidade do diafragma em sua porção postero-lateral, devido a um defeito na prega pleuroperitoneal em desenvolvimento (forame de Bochdalek) através do qual as vísceras abdominais podem sofrer herniação para o tórax. Obs.: Diafragma: origem mesodérmica, a partir da 3ª-4ª sem IU 3 orificios naturais: esofágico, aórtico e para a cava Fisiopatologia: o 8ª a 10ª semana: fechamento do canal pleuroperitoneal e do triangulo lombocostal antes do retorno dos intestinos do cordão umbilical para a cavidade abdominal o caso não ocorra o fechamento, os intestinos passarão através do canal pleuroperitoneal e invadirão a cavidade torácica resultando em hipoplasia pulmonar. o A hipoplasia pulmonar leva a uma menor complacência do pulmão e a um menor volume corrente. A diminuição da complacência pulmonar está relacionada com uma deficiência de surfactantes e aumento de substancias colagenas, que podem predispor a um pneumotórax. Já a diminuição do volume corrente leva a uma diminuição das trocas gasosas, que por sua vez leva a uma retenção de gás carbônico, provocando acidose respiratória na criança e hipertensão pulmonar. Macroscopia:

(forame de Bochdalek) através do qual as vísceras abdominais podem sofrer herniação para o tórax. Obs.

2 o defeito diafragmático póstero-lateral o tamanho variável de 1cm até todo o hemidiafragma o lado esquerdo >>>>> lado direito o hipoplasia pulmonar bilateral o maior no lado afetado Microscopia: o Redução de gerações de vias aéreas o Numero e tamanho dos alvéolos reduzidos o Redução do numero absoluto de ramos arteriais o Hipertrofia da camada muscular arterial o Musculatura presente nas porções arteriais mais distais o Cerca de 15% tem saco herniário o Sexo masculino 1,5 : 1 sexo feminino o Sem componente genético evidente o As hérnias diafragmáticas do lado esquerdo são muito mais freqüentes. Quadro clínico: o Desconforto respiratório ao nascimento A protusão dos órgãos abdominais para o tórax pode deslocar o mediastino para um lado, comprimindo os pulmões e levando a uma insuficiência respiratória grave. Abdome escavado HÉRNIA Ictus deslocado para o lado contralateral DIAFRAGMÁTICA Hipoplasia de pulmão Ruídos hidroaéreos em tórax o Piora progressiva da dispnéia o Distensão gasosa do intestino intra-torácico: aerofagia o Aumento gradual do volume herniado para o tórax: pressão negativa o Cianose em graus variados o Tórax distendido ou assimétrico com retrações o Hipoxemia hipercapnia acidose respiratória progressiva hipertensão pulmonar. Fatores prognósticos: o Mal-formações associadas (cárdica, genitourinaria, gastrointestinal...) o Tempo de inicio dos sintomas o po2 pós-ductal o contagens baixas de Apgar o antes de 25 semanas de gestação o pneumotórax e enfisema intersticial Diagnóstico: o 80% diagnosticados com ultrassom pré-natal o polihidrâmnio obstrução intestinal o 90% sintomático nas primeiras 24h o 80% sintomático nas primeiras 6h

porções arteriais mais distais o Cerca de 15% tem saco herniário o Sexo masculino 1,5 : 1 sexo feminino o Sem componente genético evidente o As hérnias diafragmáticas do lado esquerdo são muito mais

3 Tratamento: o Cirúrgico Se for mto grande pode usar prótese (tela de teflon) Deixa dreno torácico, sem aspiração continua. HÉRNIA DE MORGAGNI o Trata-se de uma hérnia diafragmática para-esternal anterior ou retroesternal para o espaço de Larrey. FOTO ACIMA o Relativamente rara em lactentes e crianças o 90% do lado direito, apenas 2% bilateral Quadro clinico: o Maioria é assintomática o Angustia respiratória ou dor abdominal ou subesternal proveniente do encarceramento do colon transverso no orifício Diagnostico: o Raio X de tórax em perfil

FOTO ACIMA o Relativamente rara em lactentes e crianças o 90% do lado direito, apenas 2% bilateral Quadro clinico: o Maioria é

4 o US com enema baritado Tratamento o Correção imediata após o diagnostico da doença com abordagem abdominal o Risco de encarceramento, vólvulo ou estrangulamento HÉRNIA DO HIATO ESOFÁGICO o A hérnia hiatal é uma protrusão de uma porção do estômago de sua posição abdominal normal, através do diafragma. Hérnia de Deslizamento - É o tipo mais comum de hérnia hiatal, a porção herniada do estômago desliza para cima do diafragma. Estas hérnias normalmente são pequenas e usualmente não causam problemas ou sintomas. Hérnia Hiatal Fixa ou Paraesofágica - Neste caso a parte superior do estômago está fixada no tórax. A junção esôfago-estomago se encontra no local certo. Mesmo com esta hérnia pode haver poucos sintomas. Entretanto, o potencial de problemas no esôfago é aumentado. Hérnia Hiatal Complicada - Felizmente este tipo de hérnia é incomum. Inclui uma variedade de herniação do estômago, o estômago aloja-se totalmente no tórax. Há uma alta probabilidade que problemas médicos ocorrem e o tratamento freqüentemente envolve cirurgia. o 40% são hérnias de deslizamento Quadro clinico: o Maioria é assintomática o Estrangulamento e/ou encarceramento de estomago o Refluxo gastroesofágico (RGE) o Esofagite: devido a ação irritativa do HCl na mucosa do esôfago o Disfagia o Sangramentos Fisiopatologia: o A junção esôfago-estômago é mais alta do que o diafragma, permitindo que o estomago protua para a cavidade torácica. falha no desenvolvimento embrionário Diagnostico: o Raios X de tórax contrastado

Hérnia de Deslizamento - É o tipo mais comum de hérnia hiatal, a porção herniada do estômago desliza para cima do diafragma.

5 o Endoscopia Tratamento: o Cirúrgico: corrigir o esfíncter esofágico inferior para evitar RGE o Recolocar a junção esôfago-estomago onde ela deve ser, abaixo do diafragma. HÉRNIA TRAUMÁTICA Hérnia causada por iatrogenia ou por um trauma abdominal que aumenta a pressão nessa cavidade em direção à cavidade torácica. EVENTRAÇÃO OU ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA o Elevação anormal do diafragma, cuja cúpula diafragmática é muito fina em sua parte central. Leva a presença de vísceras abdominais na cavidade torácica, mas não há uma conexão, porem há compressão do pulmão. o Diferente da hérnia de Bochdalek: não existe extravasamento de órgãos para a cavidade torácica, mas os órgãos abdominais estão restritos apenas pela cúpula diafragmática, ocupando o espaço torácico. o mais freqüente a esquerda o causa desconhecida quadro clinico: o sinais e sintomas semelhantes a hérnia diafragmatica congênita, mas um quadro mais ameno. o Sintomas respiratórios o Crianças maiores: pneumonias de repetição Diagnostico: o Raio X de tórax

EVENTRAÇÃO OU ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA o Elevação anormal do diafragma, cuja cúpula diafragmática é muito fina em sua parte central.

6 Tratamento: o Cirúrgico: Sintomático Assintomáticos: Eventração grande Alterações no teste de função pulmonar o Plicatura do diafragma com fio inabsorvivel o Via torácica no 7º espaço intercostal AUSENCIA CONGENITA DE DIAFRAGMA Raroooo!!! ESOFAGO CURTO CONGENITO Período neonatal é rara Sintomas de RGE Raio X contrastado de esôfago e estomago para diagnostico Tratamento cirúrgico: fundoplicatura a Nissen

AUSENCIA CONGENITA DE DIAFRAGMA Raroooo!

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