Objetivo da participação: Contribuir para facilitar o entendimento da prescrição da intensidade do exercício em pacientes pós IAM em programas de reabilitação.
BENEFÍCIOS: Isquemia miocárdica 1- Melhora da angina em repouso (I), 2- Atenuação da isquemia induzida pelo esforço (IIa), 3- Melhora da capacidade funcional (I), 4- Controle dos FR para doença cardiovascular (IIa) 5- Melhora da isquemia miocárdica; aumento do VS (A), 6- Atenuação da taquicardia durante o exercício (B), Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40
BENEFÍCIOS: Isquemia miocárdica 7- Melhora na resposta vasodilatadora dep. do endotélio (B) 8- Aumento de perfusão na microcirculação coronariana (B). 9- Atenuação da dep. do seg ST durante o exercício (IIa, B) 10- Melhora na perfusão miocárdica: cintilografia/ tálio (B) 11- Pode reduzir a progressão da placa aterosclerótica (IIa,B), 12- Pode regredir placa aterosclerótica (B). 13- Pode elevar os limiares isquêmicos (B). Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40
OUTROS BENEFÍCIOS Para cada 1 MET= 12 % na mortalidade; Para cada 1 MET= 0,061mg/dl PCR; Redução dos níves pressóricos em hipertensos; Redução da resistência e intolerância à insulina; Redução da Hb Glicada; Redução do LDL-col; Aumento do HDL-col; Redução de eventos cardíacos; Redução de internações hospitalares; Redução de reestenoses. K. Yancey et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003; 23; e42-e49 J. MYERS et al. N Engl J Med. 2002; 346: 793-801.
EXERCÍCIO AERÓBICO Redução da mortalidade cardiovascular e da mortalidade global (A,I) 1 NNT anual 2 : PRC: 112-187 B-Bloqueadores: 84 Anti-adesivoplaquetário: 306 Sinvastatina: 164 Há a necessidade de mais EVIDÊNCIAS? NÃO, NÃO HÁ 3 1-Arthur Leon et all. Circulation 2005;111;369-376 2-Tales de Carvalho et al: Arq. Br Cardio.2006; 86 Nº 1 3-Sidney C. Smith et al. Circulation 2006;113;2362-72.
RECOMENDAÇÕES RCPM na coronariopatia: grau A- nível 1. RCPM na insuficiência cardíaca: grau A-nível 1. RCPM na pneumopatia crônica: graua-nível 1. RCPM na HAS: grau A-nível 1. RCPM na DAP,obesidade/síndrome metabólica, DM, risco elevado doença cardiovascular, pulmonar e metabólica: grau A-B- nível 2-3. Tales de Carvalho et al: Arq. Br Cardio.2006; 86 Nº 1 K. Yancey et al. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003;23;e42-e49
FASES Fase 1 - Paciente internado: por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica. Fase 2 Primeira etapa extra-hospitalar. Iniciar imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento. Duração prevista: três a seis meses, ou mais tempo. Fase 3 Após ou não a fase 2: Duração prevista: seis a 24 meses. Fase 4 É um programa de longo prazo de duração muito variável Reabilitação não supervisionada - Tendo em vista a escassez de centros estruturados de reabilitação entre nós, o que gera grande demanda reprimida de pacientes Tales de Carvalho et al: DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA: ASPECTOS PRÁTICOS E RESPONSABILIDADES. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, Nº 1, 2006 )
Contra-indicações Absolutas 1. Angina Instável 2. Tromboflebite 3. Embolia recente 4. Infecção sistêmica aguda 5. Bloqueio AV de 3 grau (sem MP) 6. Pericardite ou miocardite aguda 7. Arritmia não-controlada 8. Valvopatia mitral/aórtica graves sem tratamento Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40
Contra-Indicações Absolutas 9. Insuficiência cardíaca descompensada 10. HAS descontrolada (PAS > 200 ou PAD > 110) 11. Depressão do segmento ST > 2mm 12. Problemas ortopédico ou neurológico graves 13. Diabetes mellitus descontrolada 14. Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida 15. Outros problemas metabólicos descompensados Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40
PROGRAMA AVALIAÇÃO MÉDICA/AVAL. FUNCIONAL AVALIAÇÃO ENFERMAGEM AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA AVALIAÇÃO POR ED. FÍSICOS AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DISCUSSÃO INTERDISCIPLINAR FORMULAÇÃO DOS PROBLEMAS E OBJETIVOS PRESCRIÇÃO FINAL ACOMPANHAMENTO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL Depende das condições do centro avaliador e das condições do indivíduo: 1. Teste ergométrico com análise de gases: limiar anaeróbico entre outros marcadores 2. Teste ergométrico sem análise dos gases com aquisição da FC ou VO2 de pico; 3. Teste de caminhada de 6 minutos.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO ABORDAGEM pode ser INDIVIDUALIZADA, com abrangência interdisciplinar: TIPO DE EXERCÍCIO; INTENSIDADE; DURAÇÃO; FREQÜÊNCIA.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO: PROTOCOLOS sem presença de isquemia INTENSIDADE DURAÇÃO FREQÜÊNCIA American Heart Association (1995) (Circulation, 1995; 91:580) 50 a 80% do VO2máx 50 a 75% FC reserva inicialmente: 50 a 60% VO2 máx inicialmente 20 3x/semana American College of Sports Medicine (2000) Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (Arq. Bras. Cardiol. 69 (4), 1997) 50 a 85% do VO2 máx. 60 a 90% FC máx. inicialmente: 60 a 75% VO2 máx. ou BORG 12 a 13 60% VO2 máx 72% FC máx 20 a 60 30 a 60 3 a 5x/semana 3 a 5x/semana
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO: PROTOCOLOS com presença de isquemia INTENSIDADE DURAÇÃO FREQÜÊNCIA American Heart Association (Circulation, 1995; 91:580) 50 a 60% VO2 máx Inicialmente 20 3x/semana Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (Arq. Bras. Cardiol. 69 (4) 1997) 50% a 70% VO2 máx 70-85% FC limiar de isquemia Subtração de 10 bpm à FC no limiar de isquemia Inicialmente 30 3x/semana III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO IAM (Arq. Bras. Cardiol. 83 (4) 2004) Não ultrapassar de 70 a 80% do VO2 máx 20 a 30 mínimo 3x/semana
RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS TIPO DE EXERCÍCIO: caminhadas de preferência INTENSIDADE: 50 75 % VO2 max. 60 85 % FC max. 3 a 6 METs - 10 batimento/sinais isquemia DURAÇÃO: 30 a 60 minutos FREQUÊNCIA: 3 7 vezes/semana não ficar + 2 dias sem Mirian E Nelson. Circulation. 2007;116:1094-1105.
LIMITES DE INTENSIDADE Sinais e Sintomas Para Estabelecer LI: (maximo da FC: 10 bpm abaixo do inicio) Início de angina ou outros sintomas de ICO; Platô ou queda da PA; PAS > 240 ou PAD > 110 mmhg; Disfunção ventricular : evidência radioisotópica; Maior presença de arritmias ventriculares; Presença de fibrilação atrial aguda ou taqui supra; Depressão do Seg-ST 1mm American College of Sports Medicine, 2002
Prescrição: FC ou VO 2 Amudsen: IT+ VO 2 rep: MET HRmax = 220 Age Tanaka = 208 (0,7 x Age) Jones = 220 (0,65 x Age) Karvonen = %T x (FCmáx FCr) + FCr
PRESCRIÇÃO: FC X VO 2 Comportamento da FC durante treino de exercício com intensidade obtida através do VO 2 indireto em 101 indivíduos, com 61,5 ± 9 anos, durante 18 meses de observação: Comparação com a FC de diferentes equações de FC. 120 FC de Acordo com Diferentes Equações 100 80 102 60 93 96 99 93 40 Observada Measured HR máx Tanaka Jones Karvonen Pequenas variações dentro dos limites fisiológicos: Cirulation: 2008, maio, 17
DETERMINAÇÃO DA INTENSIDADE DO TREINAMENTO VO 2 : % : 10 20 30 50 60 75 BOM SENSO
Mas e dai doutor? Tomando como base: 3 a 6 METs. Sabendo que 1 MET = 1 KM/h 1 Então: deve-se fazer 3 a 6 km/h. Tomando como base 6 km E tempo de 30 a 60 min. Então deve-se fazer de 3 a 6 km. Exemplos do três: 30 minutos percorrendo 3 km, 3 vezes por semana 1-Leite F. Fisiologia do Exerc. 1993.
RELAÇÃO MET/tempo/dist/Kcal Minutos Metros Kcal 3 METs 30 60 1500 3000 110 220 6 METs 30 60 3000 6000 220 440
TREINO MUSCULAR RML Eleger 8-10 exercícios para grande grupos musculares; Carga entre 30 a 60 até 70% RM; De 2 a 3 vezes por semana; De 1 a 3 séries para cada exercício; Mínimo de 10 e no máximo 15 repetições por exercício. Circulation 2006;113;2363-2372; Circulation 2007; 115;2675-2682; Circulation 2007; 116;1094-1105; Arq Bras Cardiol 1997; 69(4);26-91.
CASO CLÍNICO H. Z. F. 73 anos, feminina, branca, eutrófica, hipertensa, hipercolesterolêmica, sedentária, IAM há 15 anos. No decorrer de 2002 vinha sentindo dor pré-cordial aos esforços (caminhar 2 quadras), a qual melhorava com nitrato sub-lingual, que progrediu para dor ao repouso. Procurou auxílio médico, onde fez TE dignóstico que mostrou isquemia com baixa carga. Foi otimizada medicação com atenolol 100 mg e solicitado cinecoronariografia. Identificada como triarterial severa, teve indicação cirúrgica, no entanto se recusou a fazer. Ficou somente com tratamento clínico. Entrou em programa de reabilitação 2 meses após, onde realizou TE para avaliação geral.
ECG Repouso 1 ECG Esforço 1 (1:56 ) Teste limitado por dor e exaustão TESTE COMPATÍVEL COM ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO
TE 1º 2º 3º 4º Dias 0 60 150 240 Duração (min) 1:56 4:21 6:09 7:50 FC máx (bpm) 133 98 94 92 PAS máx (mmhg) PAS pré-esforço (mmhg) VO2 máx (ml.kg.min) Grupo Funcional (CCS) Aptidão Cardiorrespiratór ia Medicação Segmento ST (CM5) 160 160-2,2 7,56 III Muito fraca Isordil AP 40 Sinvastat ina AAS 160 160-2,0 16,00 III Muito fraca Isordil AP 40 Sinvastati na AAS Atenolol Regular Isordil AP 40 Sinvastatin a AAS Atenolol Isordil AP 40 Sinvastatina AAS Atenolol Min: minutos; FC máx: freqüência cardíaca máxima; bpm: batimentos por minutos; PAS máx: pressão arterial máxima; mmhg: milímetros de mercúrio; VO2 máx: consumo de oxigênio máximo; CCS: Canadian Cardiology Society. INÍCIO DA ATIVIDADE FÍSICA 160 140-1,5 21,72 II 160 110-0,4 27,38 I Boa
ECG Repouso 3 Após 3 meses ECG Esforço 3 6:09 Teste interrompido devido exaustão TESTE COMPATÍVEL COM ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO
ECG Repouso 4 Após 6 meses ECG Esforço 4 7:50 Teste interrompido por exaustão TESTE INCONCLUSIVO PARA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
CONCLUINDO COMO EU ORIENTO: 1- Inicie caminhando confortavelmente por 30 minutos: 2- Conte quantas quadras foram caminhadas 3-Então procure ir aumentando até fazer 30 quadras, ou 3 km em 30 minutos. Repita a dose três vezes por semana, em dias alternados, pra sempre. vieciliprn@uol.com.br OBRIGADO